Arritmia

La arritmia no es una enfermedad independiente, sino un conjunto de síntomas unidos por un concepto: la alteración del ritmo cardíaco normal. La arritmia, el ritmo cardíaco y los trastornos de la conducción miocárdica representan un peligro significativo para la vida y la salud del paciente, ya que pueden provocar graves trastornos de la hemodinámica central, insuficiencia cardíaca y paro circulatorio.

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¿Qué causa la arritmia?

Algunas arritmias cardíacas y trastornos de la conducción son transitorios y de corta duración. Por ejemplo, la arritmia transitoria benigna, principalmente extrasístoles ventriculares y supraventriculares, es común incluso en personas sanas. Generalmente, esta arritmia no requiere tratamiento. Otros trastornos (taquicardia ventricular paroxística, bloqueo auriculoventricular completo) empeoran drásticamente la hemodinámica cardíaca y pueden provocar rápidamente un paro circulatorio.

La arritmia, la fibrilación auricular y el aleteo auricular suelen ocurrir cuando la presión auricular izquierda aumenta debido a una disfunción ventricular izquierda. Su efecto sobre la hemodinámica depende en gran medida de la frecuencia ventricular.

Las arritmias cardíacas y los trastornos de la conducción pueden producirse como resultado de diversas patologías (infarto de miocardio, cardiopatías, cardioesclerosis, distonía vegetativo-vascular, etc.). Se deben a alteraciones en las principales funciones del corazón (automatismo, excitabilidad, conducción, etc.). Entre los factores que determinan en gran medida el desarrollo de arritmias, los más significativos son: síndrome de dolor incontrolado, desequilibrio electrolítico, aumento de los niveles de catecolaminas y angiotensina, acidosis metabólica, hipotensión e hipertensión arterial. Estos factores no solo predisponen al desarrollo de arritmias, sino que también reducen la actividad de los fármacos antiarrítmicos.

En el sentido amplio de la palabra, la arritmia es cualquier ritmo cardíaco que no sea un ritmo sinusal regular de frecuencia normal.

El ritmo sinusal es el ritmo cardíaco que se origina en el nódulo sinusal (el marcapasos de primer orden) con una frecuencia de 60 a 80 impulsos por minuto. Estos impulsos se propagan a las aurículas y los ventrículos, provocando su contracción (su propagación se registra en el electrocardiograma como las ondas P, QRS y T habituales). Un diagnóstico preciso de arritmia del ritmo cardíaco o trastorno de la conducción de un paciente solo puede realizarse mediante un estudio electrocardiográfico.

Los factores que provocan arritmia pueden ser tanto influencias externas como enfermedades internas y trastornos del funcionamiento de los sistemas orgánicos. Entre las causas más comunes se encuentran las siguientes:

• La miocarditis es una lesión inflamatoria del músculo cardíaco, generalmente de etiología viral;
• La cardiosclerosis es la proliferación del tejido conectivo y la cicatrización del músculo cardíaco;
• Infarto de miocardio;
• Violación de las normas de contenido de magnesio, potasio, calcio en la sangre - equilibrio electrolítico;
• Infección bacteriana;
• Patologías pulmonares, aporte insuficiente de oxígeno a la sangre;
• Estrés, estados neuróticos;
• Lesiones, incluidas lesiones en la cabeza;
• Irregularidades menstruales, menopausia;
• Enfermedades suprarrenales;
• Enfermedades de la tiroides;
• Hipertensión, hipotensión.

De hecho, cualquier cosa puede provocar arritmia si el cuerpo está debilitado y hay problemas con el sistema cardiovascular.

¿Cómo se manifiesta la arritmia?

La arritmia se divide clínicamente en los siguientes tipos:

Taquicardia (sinusal)

El nódulo sinusal es el elemento más importante del miocardio, ya que asegura la transmisión de impulsos eléctricos. Se trata de una contracción excesiva del músculo, que supera las 90 pulsaciones por minuto requeridas. Subjetivamente, esta arritmia se percibe como un aumento del ritmo cardíaco. El estrés y la actividad física intensa e inusual pueden provocar taquicardia. Con menor frecuencia, la taquicardia es causada por enfermedades internas.

Bradicardia (sinusal)

La frecuencia cardíaca disminuye, llegando en ocasiones a 50 latidos por minuto. La bradicardia no necesariamente indica problemas cardiovasculares; en ocasiones, puede manifestarse en personas completamente sanas durante la relajación total o el sueño. La bradicardia también es típica en pacientes hipotensos y con hipotiroidismo. Las sensaciones subjetivas pueden manifestarse como debilidad, sensación de presión en la zona del corazón y mareos.

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Arritmia sinusal

Típico de niños pequeños y en la pubertad. La alternancia de latidos cardíacos puede estar asociada con el crecimiento activo de órganos y sistemas, así como con la respiración. Este tipo de arritmia no requiere intervención terapéutica.

Extrasístole

Se trata de una interrupción imprevista de la contracción rítmica del músculo. El ritmo parece descontrolado. Este tipo de arritmia se debe a un estilo de vida poco saludable, el tabaquismo y el abuso de alcohol. También suele asociarse con una enfermedad somática subyacente si la causa se elimina, remite o desaparece. Subjetivamente, se manifiesta como latidos cardíacos repentinos o paradas cardíacas igualmente repentinas.

Taquicardia paroxística

Se trata de una actividad excesiva del corazón, que late rítmicamente, pero demasiado rápido. La frecuencia cardíaca a veces supera las 200 pulsaciones por minuto. Suele ir acompañada de reacciones vegetativas, sudoración, mareos y enrojecimiento facial.

Fibrilación auricular (FA)

Este tipo de arritmia es provocada por cardiosclerosis, cardiopatía reumática y enfermedad tiroidea. A menudo, la fibrilación auricular se debe a un defecto cardíaco. Secciones individuales del músculo cardíaco comienzan a contraerse irregularmente en un contexto de contracción incompleta de la aurícula. Las aurículas pueden parecer "aletear", y las sensaciones subjetivas son similares: aleteo y disnea. El principal signo clínico de la fibrilación auricular es un pulso notablemente retrasado con respecto a la frecuencia de contracción del músculo cardíaco. Según los valores pronósticos, esta es la arritmia más peligrosa, que puede provocar pérdida de consciencia, convulsiones y paro cardíaco.

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Bloquear la arritmia

Los bloqueos cardíacos se caracterizan por una pérdida total del pulso. Esto ocurre porque los impulsos dejan de circular por las estructuras miocárdicas con el ritmo adecuado; en ocasiones, este proceso se ralentiza tanto que el pulso del paciente es casi indetectable. Esta arritmia también es potencialmente mortal, ya que, además de convulsiones y desmayos, puede provocar insuficiencia cardíaca e incluso la muerte.

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Arritmia periarresis

Las alteraciones del ritmo cardíaco y de la conducción miocárdica que se producen durante el período periparo (es decir, antes del paro circulatorio y después de su restablecimiento) suponen un riesgo significativo para la vida del paciente (en la literatura anglosajona se denominan arritmias periparo). Esta arritmia puede empeorar drásticamente la hemodinámica central y provocar rápidamente un paro circulatorio.

Las arritmias cardíacas y los trastornos de la conducción pueden ocurrir como resultado de varias condiciones patológicas, pero se basan en cambios en las punciones cardíacas como el automatismo, la excitabilidad y la conducción.

Entre los factores que provocan el desarrollo de arritmias, los más importantes son el síndrome doloroso, la isquemia, el desequilibrio electrolítico, el aumento de los niveles de catecolaminas y angiotensina, la acidosis metabólica y la hipotensión arterial. Estos factores no solo predisponen al desarrollo de arritmias, sino que también reducen la actividad de los fármacos antiarrítmicos.

El dolor, la isquemia y los desequilibrios electrolíticos son causas reversibles de taquiarritmias potencialmente mortales y definen el grupo de riesgo de posibles eventos arrítmicos.

Todas las arritmias que preceden al paro circulatorio y la arritmia que ocurre después de la restauración de la circulación espontánea requieren cuidados intensivos inmediatos para prevenir el paro cardíaco y estabilizar la hemodinámica después de una reanimación exitosa.

La gradación de la arritmia periparo cardíaco se basa en la presencia o ausencia de signos y síntomas adversos en el paciente asociados con la arritmia cardíaca e indicativos de inestabilidad de la afección. Los principales signos se enumeran a continuación.

1. Síntomas clínicos de disminución del gasto cardíaco. Signos de activación del sistema simpático suprarrenal: palidez, aumento de la sudoración, extremidades frías y húmedas, aumento de los signos de alteración de la consciencia debido a la disminución del flujo sanguíneo cerebral, síndrome de Morgagni-Adams-Stokes, hipotensión arterial (presión sistólica inferior a 90 mmHg).
2. Taquicardia grave. Una frecuencia cardíaca excesivamente rápida (más de 150 latidos por minuto) reduce el flujo sanguíneo coronario y puede causar isquemia miocárdica.
3. Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia ventricular izquierda se manifiesta por edema pulmonar, y el aumento de la presión en las venas yugulares (distensión venosa yugular) y la hepatomegalia indican insuficiencia ventricular derecha.
4. Síndrome doloroso. La presencia de dolor torácico indica que la arritmia, especialmente la taquiarritmia, se debe a isquemia miocárdica. El paciente puede o no quejarse de aumento de la frecuencia cardíaca.

Arritmia amenazante

La arritmia amenazante es una alteración del ritmo cardíaco que precede inmediatamente a la fibrilación ventricular y la asistolia, y se transforma en ellas. La monitorización electrocardiográfica a largo plazo ha demostrado que la fibrilación ventricular suele ir precedida de paroxismos de taquicardia ventricular con un aumento gradual del ritmo que deriva en aleteo ventricular. Un tipo peligroso de taquicardia ventricular es la «taquicardia del período vulnerable», cuyo rasgo característico es la aparición de una extrasístole ventricular precoz.

Los episodios más peligrosos son los de taquicardia ventricular politópica, en particular la taquicardia ventricular bidireccional fusiforme (torsades de pointes, que se presenta con bastante poca frecuencia). Este tipo de arritmia ventricular polimórfica, dependiente de pausas, se presenta en condiciones de un intervalo QT prolongado. Existen dos formas principales de esta taquiarritmia: la arritmia adquirida (provocada por fármacos) y la arritmia congénita. Los fármacos antiarrítmicos en estas formas pueden actuar como agentes causantes y contribuyentes de la proarritmia. Por ejemplo, la taquicardia ventricular con torsades de pointes puede ser provocada por fármacos que aumentan la duración del potencial de acción de membrana de los cardiomiocitos (antiarrítmicos de clase IA, III y otros). Sin embargo, la prolongación del intervalo QT por sí sola no causa necesariamente arritmia.

Entre los factores que influyen en el desarrollo de torsades de pointes se encuentran:

• tratamiento diurético;
• aumento de las concentraciones plasmáticas de fármacos antiarrítmicos (excepto quinidina);
• administración intravenosa rápida del fármaco;
• conversión de fibrilación auricular a ritmo sinusal con aparición de pausa o bradicardia;
• prolongación del intervalo QT, labilidad de la onda de Gili o sus cambios morfológicos, aumento de la dispersión del QT durante la terapia;
• síndrome de QT largo congénito.

La sobrecarga de calcio intracelular puede aumentar significativamente el riesgo de torsades de pointes. Las anomalías genéticas en la codificación de los canales iónicos transmembrana aumentan el riesgo de torsades de pointes al alterar el metabolismo de los fármacos.

El uso de cordarona, que promueve la prolongación del intervalo QT, no produce torsades de pointes. En pacientes con hipopotasemia, hipomagnesemia y bradicardia (especialmente en mujeres), aumenta la heterogeneidad del efecto farmacológico de los antiarrítmicos a diferentes niveles del miocardio. Existe evidencia de que esta heterogeneidad puede reducirse bloqueando las corrientes arritmogénicas con cordarona.

Tipos de arritmia

Existen diversas clasificaciones de los trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción. Una de las más convenientes, en nuestra opinión, es la clasificación de V. N. Orlov [2004], que se basa en signos electrocardiográficos.

A. Arritmia causada por alteraciones en la función automática del nódulo sinusal (taquicardia y bradicardia sinusales, arritmia sinusal, paro cardíaco del nódulo sinusal, asistolia auricular y síndrome del seno enfermo).

B. Ritmos ectópicos.

I. Complejos o ritmos pasivos (auricular, auriculoventricular, ventricular, etc.).

II. Activo:

1. extrasístole (auricular, auriculoventricular, ventricular);
2. parasístole;
3. taquicardia paroxística y no paroxística (auricular, auriculoventricular, ventricular).

B. Fibrilación auricular y ventricular, aleteo.

G. Trastornos de la conducción (bloqueo sinoatrial, bloqueo intraatrial, bloqueo auriculoventricular, trastornos de la conducción intraventricular, bloqueo de rama del haz de His y bloqueo de rama izquierda del haz de His).

Para facilitar el trabajo práctico, V. V. Ruksin [2004] desarrolló una clasificación de los trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción en función de la atención de emergencia requerida:

1. Arritmia que requiere medidas de reanimación (que causa muerte clínica o síndrome de Morgagni-Adams-Stokes).
2. Arritmia que requiere cuidados intensivos (que provoca shock o edema pulmonar).
3. Arritmia que requiere tratamiento urgente (que causa alteración de la circulación sanguínea sistémica o regional; amenaza con evolucionar a fibrilación ventricular o asistolia; paroxismos repetidos con un método conocido de supresión).
4. Arritmia que requiere no sólo una monitorización intensiva, sino también un tratamiento planificado (arritmias de nueva aparición sin trastornos clínicamente significativos de la circulación sistémica o regional; arritmias en las que el tratamiento primario es la enfermedad o afección subyacente).
5. Arritmias que requieren corrección de la frecuencia ventricular (paroxismos de aceleración con una forma constante de fibrilación o aleteo auricular; arritmias que son mal toleradas subjetivamente).

Los tres primeros grupos de arritmias cardíacas son de mayor interés en la atención de urgencias: fibrilación ventricular, taquiarritmias paroxísticas ventriculares y paroxismos de arritmias auriculares y supraventriculares con alteraciones hemodinámicas centrales pronunciadas.

¿Cómo se reconoce la arritmia?

La arritmia se diagnostica según el esquema estándar:

• Colección de anamnesis;
• Inspección – apariencia, piel;
• Diagnóstico de pulso;
• Electrocardiograma y posiblemente electrocardiograma diario (monitorización Holter)
• Con menor frecuencia se realiza un examen electrofisiológico (se insertan electrosensores en el corazón).

¿Cómo se trata la arritmia?

La arritmia se trata según su tipo:

Taquicardia

Por lo general, no requiere medidas terapéuticas ni recetas serias. El descanso, la tranquilidad, abandonar los malos hábitos, dominar las técnicas de relajación, seguir una dieta equilibrada y un estilo de vida saludable son, en principio, los principales métodos para tratar la taquicardia. Como tratamiento sintomático, se recetan infusiones calmantes, tintura de valeriana (o en comprimidos) y Corvalol. En casos más graves, cuando la taquicardia es consecuencia de procesos patológicos en el sistema cardiovascular, el médico puede recetar medicamentos (verapamilo, propranolol). También es recomendable tomar medicamentos que contengan magnesio y potasio.

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Bradicardia

Si la bradicardia es poco frecuente y leve, se prescribe tratamiento sintomático. En situaciones más graves, cuando la bradicardia se debe a una función muscular cardíaca insuficiente, se prescriben fármacos del grupo del atenolol, la eufilina y la atropina. Si la bradicardia pone en peligro la vida del paciente, se realiza estimulación cardíaca eléctrica, que incluye la implantación.

Extrasístole

El tratamiento sintomático consiste en fármacos relajantes y calmantes. También se indican sesiones de psicoterapia y entrenamiento autógeno. Los betabloqueantes (atenolol, metoprolol y otros) se utilizan para tratar patologías graves. Los antiarrítmicos son seleccionados por un médico; la automedicación en caso de diagnóstico de esta afección es inaceptable.

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Fibrilación auricular

La terapia combinada se prescribe teniendo en cuenta la anamnesis y los resultados de los estudios diagnósticos. Con frecuencia se utiliza la electrocardioversión: el ritmo cardíaco se restablece mediante descargas eléctricas de cierta frecuencia, aplicadas externamente sobre la piel en la zona del corazón. La cardioversión también puede ser interna, cuando se introducen electrodos directamente al corazón a través de las venas.

La arritmia suele acompañar la vida de muchos de nosotros. Lo principal es encontrar su verdadera causa, eliminar la enfermedad subyacente si es posible o lograr una remisión estable. Después, con el cumplimiento de las medidas preventivas y un tratamiento con los medicamentos recetados, las alteraciones del ritmo cardíaco prácticamente desaparecen y solo pueden aparecer en un contexto de estrés emocional positivo, que probablemente no perjudique la salud.

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