Drogas antiarrítmicas

En la práctica de anestesia y reanimación, los fármacos antiarrítmicos que tienen un efecto de detención rápida, que pueden administrarse por vía parenteral y que no tienen un gran número de efectos secundarios a largo plazo, han encontrado aplicación en primer lugar.

Las alteraciones del ritmo cardíaco se encuentran a menudo en la práctica cardiológica anestesiológica, algunas de las cuales tienen un importante significado pronóstico y pueden conducir a complicaciones graves. Por lo tanto, comprender la etiología y el tratamiento de las alteraciones del ritmo que ocurren durante la cirugía es de gran importancia para la seguridad del paciente. Las arritmias cardíacas, la más importante de las cuales son las arritmias de origen ventricular, se pueden desarrollar durante la isquemia y el infarto de miocardio, aumento de la excitabilidad del miocardio debido a diversas razones, insuficiencia cardíaca y nivel aún muy superficial de la anestesia y la manipulación en el corazón. En el último caso, para el alivio de arritmia ventricular el anestesista está suficientemente profundizar la anestesia y la analgesia administración de 0,1 o 0,2 mg de fentanilo.

Las condiciones clínicas que predisponen al desarrollo de arritmias son la introducción de anestésicos inhalados, cambiar la ácido-base y el equilibrio de electrolitos (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis), anomalías de temperatura (hipotermia), la hipoxia. Por lo tanto, como resultado de potasio transición intensiva en las células bajo la influencia de los niveles elevados de catecolaminas plasmáticas pueden desarrollar hipopotasemia que la isquemia y el infarto de miocardio agudo y en la insuficiencia cardíaca promueve el desarrollo de arritmias cardíacas. Por lo tanto, es importante para el anestesiólogo identificar y tratar la causa subyacente de las alteraciones del ritmo.

Clasificación de fármacos antiarrítmicos (AAS). Según la clasificación más extendida de Vaughan Williams (Vaughan Williams), asigne 4 clases de AAS. Los AAS se clasifican en función del conjunto de propiedades electrofisiológicas, por lo que causan cambios en la velocidad de despolarización y repolarización de las células del sistema de conducción del corazón.

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Medicamentos antiarrítmicos: un lugar en la terapia

En el tratamiento de las arritmias en la práctica, el anestesiólogo de gran importancia en primer lugar tiene que establecer las razones para el desarrollo de arritmias en unas capacidades del paciente, y luego la elección correcta de un medicamento en particular, así como la estrategia de tratamiento óptima.

Anestesiólogo debe excluir la insuficiencia de la anestesia, la presencia de trastornos del equilibrio electrolítico, la aparición en la insuficiencia cardíaca del paciente, anomalías de la conducción debido a diversas razones (isquemia, una cantidad excesiva de solución cardiopléjica administrado, efectos residuales de cardioplegia fría) y sólo entonces para desarrollar una estrategia de tratamiento.

Cuando la manipulación intracardiaca en pacientes sometidos a cirugía cardíaca puede desarrollar latidos prematuros, a menudo politopnye. El uso profiláctico en estos casos lidocaína combinado con la transfusión de solución de glucosa al 20% con el potasio, el LLAMADOS mezcla de "polarización" permite, si no eliminar su desarrollo (no es posible), entonces, en cualquier caso, reducir el riesgo de VF o aparición de fibrilación arritmias. El mecanismo de la acción estabilizadora de la glucosa en este caso es aumentar el contenido de glucógeno para el potencial de glucosa uso como un material de energía, mejorando la función K se requiere + Na + de la bomba para estabilizar la membrana celular, disminuir la formación de radicales libres, lipolítica metabolismo de desplazamiento para glicolítica, reducir el nivel de grasos libres ácidos y minimizar la alteración de la función mitocondrial. Estas propiedades se complementan con un efecto inotrópico positivo de la insulina añadida a la solución. Su efecto inotrópico positivo equivalente a la infusión de dopamina a una dosis de 4,3 g / kg / min.

Los fármacos más eficaces para el alivio de los que se desarrolló durante la operación de la taquicardia supraventricular paroxística es el uso de corto alcance esmolol bloqueador beta, y en pacientes con enfermedad coronaria en el momento de la administración de adenosina CABG, particularmente en pacientes con condiciones hipovolemia ya que reduce el consumo de oxígeno del miocardio en un 23%. Solo en casos extremos, en ausencia del efecto de la farmacoterapia, recurren a la desfibrilación. Con el desarrollo de la paciente durante la cirugía fibrilación o aleteo auricular estrategia de tratamiento (rara vez) depende del nivel de la presión arterial. Mientras mantiene la presión en la sangre estable en un paciente debe mantener el líquido de corrección y el equilibrio de electrolitos, solución de potasio o de la mezcla "polarización" verter; en presencia de signos de insuficiencia cardíaca para ingresar digoxina. En el caso de una reducción de la presión arterial, la cardioversión debe realizarse de inmediato.

La adenosina es eficaz para la taquicardia supraventricular paroxística causado por la vuelta de pulso, incluyendo con paroxismos en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Anteriormente se pensaba que la adenosina es el fármaco de elección para el tratamiento de emergencia de la taquicardia supraventricular paroxística, pero está actualmente en la práctica anestésica en la mayoría de los casos es recomendable utilizar los de corto alcance beta-bloqueantes tales como esmolol, ya que el uso de la adenosina para este propósito en dosis alivia alteración del ritmo puede causar pronunciado hipotensión, para la corrección de los cuales pueden requerir vasopresores. Una sola administración de adenosina permitir que el origen de la taquicardia con un complejo QRS ancho en ECG (es decir ventricular o la conductividad alterada supraventricular). En el caso de la última adenosina bloqueo AV detecta las ondas beta y permite el diagnóstico.

Los fármacos más eficaces para el tratamiento de latidos prematuros ventriculares es la lidocaína, que era esencialmente los únicos fármacos en la práctica anestésica general, los utilizados para el tratamiento rápido y eficaz de la arritmia ventricular. Un buen efecto preventivo en pacientes con una predilección por arritmias ventriculares es el uso de lidocaína en una solución de preparados de potasio o una mezcla "polarizante". En el caso de extrasístoles ventriculares (durante 5 min), multifocal, grupo necesario para asegurar la adecuación de la anestesia, y si es necesario profundizar en la anestesia y la analgesia administración de fentanilo 0,2-0,3 mg. En presencia de hipocalemia, es necesario corregirlo mediante transfusión de la mezcla de glucosa y potasio con insulina o administración lenta de preparaciones de potasio y magnesio. La lidocaína se administra en una dosis de 1 mg / kg (por lo general 80 mg) en 20 ml de solución salina fisiológica, sin la administración del fármaco efecto se repitió a la misma dosis. Simultáneamente una solución de potasio de glucosa-mezcla o lactato de Ringer (500 ml) se añadieron 200 mg de lidocaína administrada y / goteo a una velocidad de 20 a 30 ug / kg / min para la prevención de "vacío terapéutico", formado como resultado de la rápida redistribución PM.

La lidocaína es el fármaco de elección en el tratamiento de la FV después de la cardioversión. Con los intentos infructuosos de desfibrilación, a menudo se produce un buen efecto con la inyección iv preliminar de lidocaína en una dosis de 80-100 mg en un contexto de transfusión más rápida de la mezcla de glucosa y potasio. La lidocaína se usa con éxito para prevenir la aparición de alteraciones del ritmo ventricular durante operaciones intracardíacas durante la manipulación cardíaca, estudios intracardíacos de diagnóstico y otros.

Actualmente, se recomienda tosilato bretilio para su uso como un segundo fármaco de elección para el tratamiento de TV y FV cuando kontrshok lidocaína e ineficaz, con el desarrollo de re VF pesar de la introducción de la lidocaína. También se puede usar para taquiarritmias ventriculares persistentes. Es cierto que, en estos casos, los fármacos de elección pueden ser betabloqueantes, en particular esmolol. Los fármacos antiarrítmicos se usan como una única dosis IV a una dosis de 5 mg / kg o infusión continua a una velocidad de 1-2 mg / 70 kg / min. El tosilato de Bretilia a menudo es eficaz en las arritmias causadas por la intoxicación con glucósidos.

La amiodarona fármaco antiarrítmico es eficaz en diversos trastornos del ritmo, incluyendo nadzheludoch-kovye y arritmia ventricular, taquicardia supraventricular en refractario, en particular asociado con el síndrome de WPW, y fibrilación ventricular, fibrilación auricular, aleteo auricular. La amiodarona más efectiva en arritmias crónicas. Con la fibrilación auricular, ralentiza el ritmo ventricular y puede restablecer el ritmo sinusal. Se usa para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión con parpadeo o aleteo auricular. El medicamento siempre debe usarse con precaución, ya que incluso un breve uso del mismo puede conducir a una intoxicación grave. En la práctica anestésica, esta droga casi nunca se utiliza en muchos aspectos debido al largo tiempo necesario para lograr el efecto de conservación y los efectos secundarios a largo plazo. Más a menudo se usa en el período postoperatorio en pacientes cardioquirúrgicos.

La propafenona se utiliza para el alivio de la extrasístole ventricular, taquicardia ventricular paroxística, la fibrilación auricular, con el objetivo de prevención de recaídas, taquicardia reciprocante auriculoventricular, taquicardia supraventricular recurrente (síndrome de WPW). En la práctica, esta fármacos anestésicos no encontraron ninguna aplicación debido a la presencia de otra, más eficiente y LAN de alta velocidad.

Nibentan utiliza para la prevención y el alivio de la taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación, supraventricular y trastornos del ritmo ventriculares ventosas, el tratamiento de taquiarritmias ventriculares persistentes, así como para el alivio de la fibrilación auricular y el flúter desarrollo aguda o persistente. Menos eficaz, él estaba en el alivio de la extrasístole auricular. El medicamento se usa principalmente en la práctica de reanimación y cuidados intensivos.

La indicación principal para el uso de la ibutilida es el aleteo agudo o la fibrilación auricular, en los que proporciona recuperación del ritmo sinusal en 80-90% de los pacientes. La principal propiedad limitante de la aplicación es el efecto arritmogénico relativamente frecuente (el 5% desarrolla arritmia ventricular tipo pirueta) y, por lo tanto, la necesidad de monitorizar el ECG durante 4 horas después de la administración del fármaco.

Ibutilid se utiliza para el tratamiento y la prevención de alteraciones del ritmo supraventricular, nodal y ventricular, especialmente en casos que no responden a la terapia con lidocaína. Con este fin, el fármaco se inyecta por vía iv lentamente en una dosis de 100 mg (aproximadamente 1,5 mg / kg) a intervalos de 5 minutos hasta que se alcanza el efecto o la dosis total de 1 g, bajo un control constante de la presión arterial y del ECG. También se usa para tratar el flutter auricular y la fibrilación auricular paroxística. En el caso del desarrollo de hipotensión o expansión del complejo QRS en un 50% o más, se interrumpe la administración del medicamento. Si es necesario, para la corrección de la hipotensión se recurrió a la introducción de vasopresores. Para mantener una concentración terapéutica efectiva en plasma (4-8 μg / ml), LS se administra gota a gota a una velocidad de 20-80 μg / kg / min. Sin embargo, debido al pronunciado efecto inotrópico negativo y la reacción a menudo observada de la hipersensibilidad de los pacientes a este fármaco, así como a la disponibilidad de fármacos más fáciles de administrar y menos tóxicos en la práctica anestésica, se utiliza comparativamente en raras ocasiones.

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Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Los mecanismos exactos y los lugares de acción de muchas drogas antiarrítmicas aún no se han aclarado completamente. Sin embargo, la mayoría de ellos funcionan de manera similar. Los fármacos antiarrítmicos se unen a los canales y las puertas que controlan los flujos de iones a través de las membranas de las células cardíacas. Como resultado, la velocidad y la duración de las fases del potencial de acción cambian y, en consecuencia, cambian las propiedades electrofisiológicas básicas del tejido cardíaco: la velocidad de conducción, la refractariedad y el automatismo.

Durante la fase 0, ocurre una despolarización rápida de la membrana celular, debido a la rápida ingesta de iones de sodio a través de canales que pasan selectivamente estos iones.

• La fase 1 se caracteriza por un corto período inicial de rápida repolarización, principalmente debido a la liberación de iones de potasio de la célula.
• La fase 2 refleja un período de repolarización retardada, que se produce principalmente debido al lento flujo de iones de calcio desde el espacio extracelular a la célula a través de los canales de calcio.
• La fase 3 es el segundo período de repolarización rápida, durante el cual los iones de potasio salen de la célula.
• La fase 4 caracteriza el estado de repolarización completa, durante el cual los iones de potasio vuelven a entrar en la célula y los iones de sodio y calcio salen de ella. Durante esta fase, los contenidos de la celda que se descarga automáticamente se vuelven menos negativos hasta que se alcanza un potencial (umbral), lo que permitirá que pase la despolarización rápida (fase 0) y se repita todo el ciclo. Las células, que en sí mismas no tienen automaticidad, dependen de la transición del potencial de acción desde otras células para que comience la despolarización.

La principal característica de AAS clase I es su capacidad para bloquear canales de sodio rápidos. Al mismo tiempo, muchos de ellos tienen un efecto bloqueante sobre los canales de potasio, aunque más débiles que los fármacos antiarrítmicos de tercera clase. De acuerdo con la gravedad del efecto de bloqueo de sodio y potasio de los medicamentos, la clase clase I se divide en 3 subclases: IA, IB y 1C.

Drogas antiarrítmicas de Clase IA, que bloquean los canales de sodio rápidos, reducen la velocidad de la fase 0 del potencial de acción y moderan la velocidad de conducción de los impulsos. Gracias al bloqueo de los canales de potasio, el potencial de acción y la refractariedad se alargan. Estos efectos electrofisiológicos aparecen en los tejidos auriculares y ventriculares, por lo que los antiarrítmicos de la clase IA tienen una eficacia potencial en las taquiarritmias auriculares y ventriculares. Los fármacos antiarrítmicos son capaces de suprimir el automatismo del nodo sinusal, que se manifiesta con mayor frecuencia en su patología.

Los fármacos antiarrítmicos de la clase IB tienen un efecto relativamente pequeño en los canales de sodio rápidos a la frecuencia cardíaca normal y, por lo tanto, en la velocidad de la conducta. Su principal efecto consiste en disminuir la duración del potencial de acción y, como consecuencia, acortar los períodos refractarios. Sin embargo, a una frecuencia cardíaca alta, así como también contra la isquemia, la hipocalemia o la acidosis, algunos fármacos antiarrítmicos, por ejemplo la lidocaína, pueden ralentizar significativamente la despolarización y la velocidad de conducción de los impulsos. Los agentes antiarrítmicos auriculares IB influyen levemente (a excepción de la fenitoína) y, por lo tanto, son útiles solo para el tratamiento de las arritmias ventriculares. Los fármacos antiarrítmicos suprimen el automatismo del nodo sinusal. Por lo tanto, la lidocaína es capaz de suprimir el automatismo normal y anómalo, lo que puede llevar a la asistolia cuando se administra en el contexto de un ritmo de deslizamiento ventricular.

Para drogas clase 1C caracterizada por un efecto pronunciado en canales de sodio rápidos, tk. Tienen una cinética lenta de unión, que determina una disminución significativa en la velocidad de conducción incluso a frecuencias de frecuencia cardíaca normales. El efecto de estos medicamentos sobre la repolarización es insignificante. Los fármacos antiarrítmicos clase 1C tienen un efecto comparable en los tejidos auriculares y ventriculares y son útiles en las taquiarritmias auriculares y ventriculares. Los fármacos antiarrítmicos suprimen el automatismo del nodo sinusal. A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos, la propafenona de clase 1C contribuye a un ligero aumento de los períodos refractarios en todos los tejidos del corazón. Además, la propafenona tiene propiedades betabloqueantes y bloqueo de calcio moderadamente expresadas.

Los fármacos de clase II son los adrenobloqueantes beta, cuyo principal efecto antiarrítmico es suprimir los efectos arritmogénicos de las catecolaminas.

El mecanismo general del efecto antiarrítmico de los fármacos de clase III es extender el potencial de acción mediante el bloqueo de los canales de potasio que median la repolarización y, por lo tanto, aumentan los periodos refractarios del tejido cardíaco. Todos los representantes de esta clase de medicamentos tienen propiedades electrofisiológicas adicionales, lo que contribuye a su eficacia y toxicidad. LS se caracteriza por una dependencia de frecuencia inversa, es decir con una frecuencia cardíaca lenta, la elongación del potencial de acción es más pronunciada, y al aumentar la frecuencia cardíaca, la intensidad del efecto disminuye. Este efecto, sin embargo, se expresa débilmente en amiodarona. A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase III, la amiodorona puede moderar los canales de sodio bloqueados, causar un bloqueo no competitivo de los adrenoreceptores beta y, en cierta medida, causar el bloqueo de los canales de calcio.

Bretilia tosila en sus propiedades farmacodinámicas se refiere a periférico simpaticolítico. Los fármacos antiarrítmicos tiene un efecto bifásico, que estimula la producción de norepinefrina a partir de los terminales nerviosos presinápticos, lo que explica el desarrollo de hipertensión y taquicardia inmediatamente después de su introducción. En la segunda fase de fármacos antiarrítmicos impide el neurotransmisor en la hendidura sináptica de salida, provocando bloqueo adrenérgico periférico y el corazón simpatectomía química. La tercera fase de la acción es bloquear la reabsorción de las catecolaminas. Por esta razón, se utilizó previamente como un fármaco antihipertensivo, pero la tolerancia se desarrolla rápidamente, y en la actualidad, los medicamentos no se usan para tratar la hipertensión. Tosilato bretilio reduce el umbral de fibrilación (desfibrilación reduce la necesidad de descarga de energía) y previene la recurrencia de la fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (VT) en pacientes con enfermedad cardíaca grave.

Sotalol tiene las propiedades de un betabloqueante no cardioselectivo y fármacos antiarrítmicos de clase III, ya que amplía el potencial cardíaco de acción en las aurículas y los ventrículos. Sotalol causa un aumento dependiente de la dosis en el intervalo Q-T.

El nibentan causa un aumento en la duración del potencial de acción de 2 a 3 veces más pronunciado que el del sotalol. En este caso, no tiene un efecto significativo sobre la fuerza de contracción de los músculos papilares. El nibentan reduce la frecuencia de la extrasistolia ventricular, aumenta el umbral de desarrollo de la FV. En este sentido, es 5-10 veces mayor que la de sotalol. Los fármacos antiarrítmicos no afectan el automatismo del nodo sinusal, auricular, AV y la conducción intraventricular. Tiene un efecto antiarrítmico pronunciado en pacientes con flúter o fibrilación auricular. Su eficacia en pacientes con flutter persistente o fibrilación auricular es del 90 y 83%, respectivamente. Tiene un efecto menos pronunciado en el alivio de la extrasístole auricular.

Ibutilid es una nueva droga única de clase III. Extiende el potencial de acción principalmente al bloquear las corrientes de sodio entrantes, en lugar de las potasio salientes. Al igual que el sotalol, la ibutilida causa un alargamiento dependiente de la dosis del intervalo Q-T. La ibutilida reduce moderadamente la frecuencia del ritmo sinusal y ralentiza la conductividad AV.

Los AAS de clase VI son verapamil y diltiazem. Estos fármacos antiarrítmicos inhiben los canales lentos de calcio responsables de la despolarización de las dos estructuras principales: los nodos CA y AB. El verapamilo y el diltiazem suprimen el automatismo, disminuyen la conducción y aumentan la refractariedad en los ganglios CA y AV. Como regla general, el efecto de los bloqueadores de los canales de calcio en el miocardio de las aurículas y los ventrículos es mínimo o inexistente. Sin embargo, los canales lentos de calcio están involucrados en el desarrollo de la despolarización de trazas temprana y tardía. Los antiarrítmicos de clase VI pueden suprimir la traza de despolarización y la arritmia que causan. En casos raros, el verapamilo y el diltiazem se usan para tratar las arritmias ventriculares.

El mecanismo de acción antiarrítmica de la adenosina - LS, no incluido en la clasificación de Vaughan Williams, se asocia con un aumento de la conductividad del potasio y la supresión de la entrada de cAMP inducida por cAMP en la célula. Como resultado, se produce una pronunciada hiperpolarización y supresión de los potenciales de acción dependientes del calcio. Con una sola administración de adenosina se produce una inhibición directa de la conducción en el nodo AV y aumenta su refractariedad, ejerciendo un efecto insignificante sobre el nodo CA.

Efecto arritmogénico Los fármacos antiarrítmicos, además de los fármacos antiarrítmicos, pueden causar un efecto arritmogénico, es decir, pueden ellos mismos provocar arritmias. Esta propiedad de AAS está directamente relacionada con sus mecanismos básicos de acción, a saber, el cambio en la velocidad y duración de los períodos refractarios. Por lo tanto, un cambio en la tasa de conducción o refractariedad en diferentes partes del ciclo de la reentrada puede eliminar las relaciones críticas en las que se produce la iniciación y el mantenimiento de las arritmias recíprocas. Más a menudo, la agravación de las arritmias recíprocas es condicionada por los preparados antiarrítmicos de la clase 1С, tk. Claramente reducen la velocidad del ejercicio. En menor medida, esta propiedad se expresa en los medicamentos de la clase IA, incluso menos en las clases LS de IB y III. Este tipo de arritmia es más común en pacientes con enfermedad cardíaca.

Las taquiarritmias del tipo "pirueta" son otro tipo de acción arritmogénica de AAS. Este tipo de arritmia se manifiesta por TV polimórfica causada por la prolongación del intervalo Q-T o por otras anomalías de repolarización. La causa de estas arritmias es el desarrollo de la despolarización de trazas temprana, que puede ser una consecuencia del uso de las clases AAS IA y III. Las dosis tóxicas de digoxina también pueden causar TV polimórfica, pero debido a la formación de trazas de despolarización tardía. Para la manifestación de este tipo de arritmias, la presencia de enfermedad cardíaca no es necesaria. Se desarrollan si algún factor, por ejemplo, fármacos antiarrítmicos, alarga el potencial de acción. La taquicardia, como la "pirueta", a menudo se produce en los primeros 3-4 días de tratamiento, lo que requiere monitorización del ECG.

Efectos hemodinámicos. La mayoría de los EAA afectan a los parámetros hemodinámicos, que, dependiendo de su gravedad, limitan las posibilidades de su uso, actuando como efectos secundarios. La lidocaína tiene el menor efecto sobre la presión arterial y la contractilidad miocárdica. La introducción de lidocaína en una dosis de 1 mg / kg se acompaña solo de una disminución a corto plazo (en el minuto 1-3) en UOS y MOS, el trabajo del VI a 15, 19 y 21% del nivel basal. Se observa cierta disminución en la frecuencia cardíaca (5 ± 2) solo en el tercer minuto. Ya en el quinto minuto los indicadores anteriores no difieren de los iniciales.

El efecto pronunciado antihipertensivo es poseído por las preparaciones antiarrítmicas de la clase IA, especialmente con la introducción iv, y tostilo brethilia, en un grado menor es característico de las drogas de otras clases. La adenosina dilata las arterias coronarias y periféricas, causando una disminución de la presión arterial, pero estos efectos son de corta duración.

La disopiramida tiene el efecto inotrópico negativo más pronunciado, por lo que no se recomienda su prescripción a pacientes con insuficiencia cardíaca. La procainamida tiene un efecto significativamente más débil sobre la contractilidad del miocardio. La propafenona tiene un efecto moderado. La amiodarona causa la expansión de los vasos periféricos, probablemente debido a una acción adrenobloqueante y al bloqueo de los canales de calcio. El sobre / en la introducción (5-10 mg / kg) amiodarona causa una reducción en la contractilidad del miocardio, se expresa en la reducción de valores de fracción de eyección ventricular izquierda de la primera derivada de la tasa de aumento de presión en la aorta (dP / dUDK), de presión media en la aorta, KDDLZH, NSO y CB .

Farmacocinética

La procainamida se absorbe fácilmente en el estómago, su efecto se manifiesta en una hora. Con la inyección iv, el medicamento comienza a actuar casi de inmediato. El nivel terapéutico de drogas en el plasma suele ser de 4 a 10 μg / ml. Menos del 20% de los medicamentos se unen a las proteínas plasmáticas. T1 / 2 es 3 horas. La metabolización de los fármacos en el hígado se lleva a cabo por acetilación. El principal metabolito N-acetilprocainamida tiene acción antiarrítmica (prolonga la repolarización), tiene un efecto tóxico y es secretada por los riñones. T1 / 2 N-acetilprocainamida es de 6-8 horas. En pacientes con función hepática o renal o la disminución del suministro de sangre a estos órganos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca) aislar inamida proc y su metabolito excretado significativamente reduce la velocidad, lo que requiere la reducción de la dosis utilizada PM . La intoxicación se desarrolla cuando la concentración de drogas en el plasma es más de 12 μg / ml.

El efecto antiarrítmico de la lidocaína determina en gran medida su concentración en el miocardio isquémico, mientras que su contenido en la sangre venosa o arterial y en áreas sanas del miocardio no es significativo. La reducción de la concentración de lidocaína en el plasma sanguíneo después de su introducción iv, así como con la introducción de muchas otras drogas, tiene un carácter de dos fases. Inmediatamente después de la administración intravenosa, el medicamento se encuentra principalmente en el plasma sanguíneo y luego se transfiere a los tejidos. El período durante el cual el medicamento se transfiere al tejido se denomina fase de redistribución, su duración en lidocaína es de 30 minutos. Al final de este período, hay una disminución lenta en el nivel de la droga, llamada fase de equilibrio, o eliminación, durante la cual los niveles de la droga en el plasma sanguíneo y los tejidos están en equilibrio. Por lo tanto, la acción del fármaco será óptima si su contenido en las células del miocardio estará cerca de su concentración en el plasma sanguíneo. Entonces, después de la administración de una dosis de lidocaína, su efecto antiarrítmico se manifiesta en la fase temprana de la fase de distribución y cesa cuando su contenido cae por debajo del mínimo efectivo. Por lo tanto, para lograr un efecto que persistiría incluso durante la fase de equilibrio, se debe administrar una dosis inicial grande o iniciarse la administración repetida de pequeñas dosis de fármacos. T1 / 2 lidocaína es 100 min. Aproximadamente el 70% de los medicamentos están asociados con proteínas plasmáticas, el 70-90% de la lidocaína administrada se metaboliza en el hígado con la formación de monoetil glicina-xilidida y glicina-xilidida con acción antiarrítmica. Alrededor del 10% de lidocaína se excreta en la orina sin cambios. Los productos del metabolismo también son excretados por los riñones. El efecto tóxico de la lidocaína después de la administración intravenosa se debe a la acumulación de monoetil glicina-xilidida en el cuerpo. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia hepática o función renal (pacientes con IRC), así como en pacientes con insuficiencia cardíaca, personas de edad avanzada, la dosis de fármaco intravenoso debe ser de aproximadamente la mitad en personas sanas. La concentración terapéutica de lidocaína en el plasma varía de 1.5 a 5 μg / ml, los signos clínicos de intoxicación se manifiestan cuando su contenido en el plasma es superior a 9 μg / ml.

La propafenona casi por completo (85 97%) se une a las proteínas de la sangre y los tejidos. El volumen de distribución es de 3-4 l / kg. El metabolismo de los fármacos se lleva a cabo en el hígado con la participación del sistema del citocromo P450 con la formación de productos de escisión activa: 5-hidroxipropafenona, N-depropilpropafenona. La inmensa mayoría de las personas tiene un tipo rápido de metabolismo (oxidación) de esta droga. T1 / 2 para ellos es de 2-10 horas (un promedio de 5.5 horas). Aproximadamente el 7% de los pacientes tienen oxidación a un ritmo lento. T1 / 2 en estas personas es de 10-32 horas (un promedio de 17,2 horas). Por lo tanto, con la introducción de dosis equivalentes, la concentración de drogas en el plasma en ellas es mayor que la del resto. 15-35% de los metabolitos se excretan por los riñones, la mayoría de los medicamentos se excretan con bilis en forma de glucurónidos y sulfatos.

La peculiaridad de la farmacocinética de la amiodarona es una T1 / 2 larga, que varía de 14 a 107 días. La concentración plasmática efectiva es de aproximadamente 1-2 μg / ml, mientras que la concentración en el corazón es aproximadamente 30 veces mayor. Un gran volumen de distribución (1.3-70 l / kg) indica que una pequeña cantidad de medicamentos permanece en la sangre, lo que requiere la administración de una dosis de carga. Debido a la alta solubilidad del amido-Daron en las grasas, tiene lugar su acumulación en los tejidos grasos y otros del cuerpo. El logro lento de la concentración terapéutica efectiva de fármacos en la sangre, incluso con la introducción iv (5 mg / kg durante 30 minutos) limita su uso efectivo durante la cirugía. Incluso con grandes dosis de carga, se necesitan 15-30 días para saturar los depósitos de tejido con amiodarona. Si se presentan efectos secundarios, permanecen mucho tiempo después de la cancelación del medicamento. La amiodarona se metaboliza casi por completo en el hígado y se excreta del cuerpo con bilis y a través del intestino.

El tosilato de Brethilia se administra solo por vía intravenosa, ya que se absorbe poco en el intestino. Las drogas antiarrítmicas son activamente capturadas por los tejidos. Pocas horas después de la administración, la concentración de tosilato de brethil en el miocardio puede ser 10 veces mayor que su nivel sérico. La concentración máxima en la sangre se alcanza después de 1 hora, y el efecto máximo después de 6-9 horas. La droga se excreta por los riñones en un 80% sin cambios. T1 / 2 es de 9 horas. La duración de la acción del tosilato de brethil después de una sola administración varía de 6 a 24 horas.

T1 / 2 nibentana después de i / v de inyección fue de 4 horas, su aclaramiento es igual a 4,6 ml / min, y el tiempo de circulación en el cuerpo -. 5,7 horas Los pacientes con taquicardia supraventricular T1 / 2 de las drogas vasculares cuando se administra a una dosis de 0,25 mg / kg es de aproximadamente 2 horas, el aclaramiento es de 0,9 l / min y el volumen de distribución es de 125 l / kg. Nibentan metaboliza en el hígado con la formación de dos metabolitos, uno de los cuales tiene un efecto antiarrítmico significativa similar a la de nibentana. LS se excreta con bilis y a través del intestino.

Debido a la baja absorción de la ingesta de ibutilida se usa exclusivamente en / in. Alrededor del 40% de los medicamentos en el plasma sanguíneo se unen a las proteínas plasmáticas. Un pequeño volumen de distribución (11 l / kg) indica la conservación primaria de la misma en el lecho vascular. T1 / 2 es aproximadamente 6 horas (de 2 a 12 horas). El aclaramiento plasmático de los fármacos es cercano al índice de flujo sanguíneo hepático (aproximadamente 29 ml / min / kg de peso corporal). La metabolización de los fármacos se lleva a cabo principalmente en el hígado por omega-oxidación seguida de beta-oxidación de la cadena lateral de heptilo de la ibutilida. De los 8 metabolitos, solo el metabolito omega-hidroxilo de la ibutilida tiene actividad antiarrítmica. El 82% de los productos metabólicos de las drogas se asignan principalmente a los riñones (7% sin cambios) y alrededor del 19% con las heces.

La adenosina después de / en las células rojas de la sangre atrapados y células endoteliales vasculares, donde es metabolizado rápidamente por la acción de adeno-zindezaminazy para formar electro-fisiológicamente metabolitos inactivos inosina y adenosina. Dado que el metabolismo de los medicamentos no está asociado con el hígado, la presencia de insuficiencia hepática no afecta a la adenosina T1 / 2, que es de aproximadamente 10 segundos. La adenosina se excreta por los riñones en forma de compuestos inactivos.

Clasificación de agentes antiarrítmicos

• clase I - bloqueadores de canales de sodio rápidos:
  • 1a (quinidina, procainamida, disopiramida, el primer butartrat);
  • 1c (lidocaína, boekemaine, mexiletina, fenitoína);
  • (1S, propafenona etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• clase II - bloqueadores beta-adrenoreceptor (propranolol, esmolol, etc.);
• clase III - bloqueadores del canal de potasio (amiodarona, tosilato de bretilo, sotalol, ibutilida, nibentano);
• clase IV - bloqueadores del canal de calcio (verapamilo, diltiazem).

Como agentes antiarrítmicos, en la práctica se usan otros medicamentos que no pueden clasificarse en ninguno de los grupos de clasificación de Vaughan Williams por sus propiedades electrofisiológicas. Estos incluyen glucósidos cardíacos, sales de magnesio y potasio, adenosina y algunos otros.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones generales a prácticamente todos los fármacos antiarrítmicos son la presencia de la variación de grado de bloqueo AV, bradicardia, seno, elongación Q-T intervalo de 440 mseg, hipocalemia, hipomagnesemia, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.

El uso de drogas está contraindicado con una mayor sensibilidad a ellas. Con asma bronquial y EPOC, no prescriba procainamida, propafenona, amiodarona y adenosina.

Procainamida está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática y función renal, lupus eritematoso sistémico, miastenia gravis. La lidocaína no está indicada si hay una crisis epileptiforme en un paciente con anamnesis. La propafenona no debe usarse en pacientes con miastenia grave, trastornos electrolíticos marcados, así como alteración de la función hepática y renal.

El tosilato de Brethilia está contraindicado en pacientes con CB fija, hipertensión pulmonar, en pacientes con estenosis valvular aórtica, accidente cerebrovascular agudo, insuficiencia renal grave.

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Tolerancia y efectos secundarios

La menor cantidad de reacciones adversas se observa con la lidocaína. Cuando se usan en dosis terapéuticas, los fármacos antiarrítmicos son generalmente bien tolerados por los pacientes. Intoxicación lidocaína (letargo y desorientación, seguido por el desarrollo en los casos graves, espasmos musculares, alucinaciones auditivas, y convulsiones) prácticamente no se produce en la práctica cardioanesthesiology observa principalmente cuando se utiliza la lidocaína para los propósitos anestesia local. Los efectos secundarios de la adenosina son insignificantes debido a la corta duración de su acción. Los efectos secundarios serios son extremadamente raros.

La mayoría de los efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos están asociados con sus acciones electrofisiológicas básicas. Debido a la prolongación de la conducción AV, muchos fármacos antiarrítmicos pueden causar bradicardia. La probabilidad de su desarrollo aumenta con dosis crecientes. Por lo tanto, la adenosina puede causar una bradicardia pronunciada cuando se aumenta la dosis, que pasa rápidamente después de suspender la infusión del fármaco o en / en la administración de atropina. La bradicardia raramente ocurre con el nombramiento de nibentane. La lidocaína y el tosilato de brethilium no causan bradicardia, ya que no prolongan la conducción AV.

Muchos fármacos antiarrítmicos a una mayor o menor medida, caracterizado efecto arritmogénico que puede manifestarse desarrollo de arritmias ventriculares peligrosas, tales como tipo de taquicardia ventricular "pirueta". Esta arritmia a menudo se desarrolla con el nombramiento de fondos que amplían el intervalo Q-T: LS clases IA y III. Aunque amiodarona, así como otros fármacos de clase III, provoca el bloqueo de los canales de potasio y, en consecuencia, prolonga Q-T intervalo, con su sobre / en un desarrollo VT raramente observada. Por lo tanto, una pequeña elongación de Q-T no es una indicación para detener su administración. La lidocaína, como otros fármacos antiarrítmicos que causan el bloqueo de los canales de sodio, excitación ventricular lenta, y por lo tanto los pacientes con bloqueo AV, depende sólo de la ritmo idioventricular, asistolia puede ocurrir cuando se utiliza la lidocaína. Tal situación se puede observar en el uso profiláctico de lidocaína después de retirar la abrazadera de la aorta con el fin de lograr la restauración del ritmo sinusal después de una sola desfibrilación. La propafenona tiene un efecto depresivo sobre el nódulo sinusal y puede causar debilidad del nódulo sinusal y, con una administración rápida, un paro cardíaco. En casos raros, la disociación AV es posible. El uso de la adenosina en dosis altas puede causar supresión de la actividad de la automaticidad del nodo sinusal y los ventrículos, lo que puede conducir a una pérdida transitoria de ciclos cardíacos.

Todos los medicamentos antiarrítmicos son más o menos capaces de reducir el nivel de presión arterial. En la mayor medida, este efecto se expresa en el bretilo del tosilato, que en su mecanismo de acción es un agente simpaticolítico. El tosilato de Brethilia se acumula en las terminaciones nerviosas adrenérgicas periféricas. Al principio, el efecto simpaticomimético predomina debido a la liberación de norepinefrina. Más tarde, el tosilato de brethilia bloquea la liberación de noradrenalina, que está asociada con el bloqueo adrenérgico de la neurona. Esto puede manifestarse por el desarrollo de hipotensión pronunciada.

Los antiarrítmicos de clase I y la amiodarona pueden agravar o incluso causar insuficiencia cardíaca, especialmente en el contexto de reducción de la contractilidad del VI debido al efecto inotrópico negativo de estos fármacos. En la lidocaína, se observa un efecto inotrópico negativo pronunciado solo a una alta concentración de fármacos en el plasma sanguíneo.

Clase IA fármacos antiarrítmicos pueden causar una serie de efectos secundarios causados por efecto anticolinérgico, que aparecen sequedad de boca, trastornos de la acomodación, dificultad para orinar, especialmente en pacientes de edad avanzada con hipertrofia prostática. El efecto anticolinérgico es menos pronunciado con la administración de procainamida.

Propafenona, amiodarona y adenosina pueden causar broncoespasmo. Sin embargo, este mecanismo se basa en diferentes mecanismos. El efecto broncoespástico de la propafenona y la amiodarona se debe a su capacidad para bloquear los receptores beta-adrenérgicos de los bronquios. La adenosina puede provocar (muy raramente) el desarrollo de broncoespasmo principalmente en personas que padecen asma bronquial. La interacción de adenosina en estos pacientes con el subtipo A2b de receptores de adenosina conduce a la liberación de histamina, que luego causa espasmo de los bronquios a través de la estimulación de los receptores H1.

Entre otros efectos secundarios de la adenosina - la capacidad para reducir la resistencia vascular pulmonar, aumentar la saturación cortocircuito intrapulmonar, y reducir arterial de oxígeno en sangre (SaO2) como un resultado de la supresión de la vasoconstricción pulmonar hipóxica como GN NNP y, aunque en un grado mucho menor. La adenosina puede causar el estrechamiento de los vasos renales, que se acompaña de una disminución en el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la diuresis.

El uso de propafenona, así como procainamida, puede estar asociado con el desarrollo de una reacción alérgica.

La lidocaína, que posee las propiedades de los anestésicos locales, puede causar efectos secundarios desde el lado del sistema nervioso central (convulsiones, desmayos, interrupción de la respiración) solo con la introducción de dosis tóxicas.

Interacción

Los fármacos antiarrítmicos tienen una amplia gama de interacciones medicamentosas, tanto farmacodinámicas como farmacocinéticas.

La procainamida potencia el efecto de los agentes antiarrítmicos, anticolinérgicos y citostáticos, así como de los relajantes musculares. LS reduce la actividad de las drogas antiamisténicas. No se observaron interacciones procainamida con warfarina y digoxina.

La introducción de lidocaína con beta-adrenobloqueadores aumenta la probabilidad de desarrollar hipotensión y bradicardia. El propranolol y la cimetidina aumentan la concentración de lidocaína en el plasma, lo desplazan del enlace con las proteínas y ralentizan su inactivación en el hígado. La lidocaína potencia el efecto de los anestésicos intravenosos, hipnóticos y sedantes, así como los relajantes musculares.

La cimetidina inhibe el sistema P450 y puede ralentizar el metabolismo de la propafenona. La propafenona causa un aumento en la concentración de digoxina y warfarina y aumenta su efecto, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes que reciben glucósidos a largo plazo. Propafenona reduce la excreción de metoprolol y propranolol, por lo que su dosis debe reducirse cuando se usa propafenona. La administración conjunta con anestésicos locales aumenta la probabilidad de daño en el sistema nervioso central.

El uso de amiodarona en pacientes que reciben simultáneamente digoxina, promueve el desplazamiento de este último del enlace con las proteínas y aumenta su concentración plasmática. La amiodarona en pacientes que reciben warfarina, teofilina, quinidina, procainamida, reduce su eliminación. Como resultado, el efecto de estas drogas aumenta. El uso simultáneo de amiodarona y betabloqueantes aumenta el riesgo de hipotensión y bradicardia.

El uso de tosilato de brethil con otros medicamentos antiarrítmicos a veces reduce su efectividad. El tosilato de Bretilia aumenta la toxicidad de los glucósidos cardíacos, aumenta el efecto presor de las catecolaminas intravenosas (norepinefrina, dobutamina). El tosilato de Bretilia puede potenciar el efecto hipotensor de los vasodilatadores usados simultáneamente.

El dipiridamol potencia la acción de la adenosina, bloqueando su captura por las células y ralentizando el metabolismo. La acción de la adenosina también se ve reforzada por la carbamazepina. Por el contrario, las metilxantinas (cafeína, eupilina) son antagonistas y debilitan su efecto.

Advertencias

Todos los fármacos antiarrítmicos se deben administrar bajo monitorización continua del ECG y registro directo de la presión arterial, lo que permite la observación oportuna de los posibles efectos secundarios o la sobredosis de medicamentos.

Para corregir la posible hipotensión, el anestesista siempre debe tener vasopresores. Al final de la infusión de ibutilida, la monitorización del ECG debe realizarse durante al menos 4 horas hasta que se restablezca el intervalo Q-T normal. En el caso del desarrollo del efecto arritmogénico de AAS, un paciente con inyecciones IV de preparaciones de potasio y magnesio; llevar a cabo cardioversión o desfibrilación, con ralentización del ritmo, nombrar atropina y beta-adrenostimulyatory.

A pesar de que la lidocaína en una dosis terapéutica no causa una reducción significativa de la contractilidad miocárdica, que debe administrarse con precaución a pacientes con la presencia de hipovolemia (riesgo de hipotensión grave), y pacientes con insuficiencia cardíaca grave con la disminución de la contractilidad miocárdica. Antes de usar propafenona, el paciente debe determinar el estado del equilibrio electrolítico (especialmente el nivel de potasio en la sangre). En el caso de una expansión del complejo en más del 50%, la introducción de medicamentos debe suspenderse.

Los fármacos antiarrítmicos de Clase I con precaución se usan en pacientes con daño hepático y renal, que a menudo desarrollan efectos secundarios y efectos tóxicos.

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