Artritis reumatoidea: diagnóstico

Actualmente, el diagnóstico de artritis reumatoide se basa en criterios de clasificación (1987).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

El cardiólogo muestra los pacientes de edad avanzada, así como la identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de patología cardiovascular en pacientes de cualquier edad.

En el caso de enfermedades intercurrentes y las complicaciones de la enfermedad o tratamiento (infecciones, diabetes, enfermedad renal requerida (biopsia, etc.) es necesario consultar a las enfermedades infecciosas, cirujano purulenta, endocrinólogo, nefrólogo, ENT y otros profesionales.

Si hay una sospecha del desarrollo de manifestaciones sistémicas de la AR que requieren verificación (escleritis, manifestaciones neurológicas, lesiones pulmonares), está indicada la consulta de un oftalmólogo, un neurólogo, un neumólogo.

Para planificar una prótesis u otro tipo de tratamiento quirúrgico, se invita a un cirujano ortopédico.

Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide

[8], [9], [10], [11]

Rigidez matutina

Rigidez matutina en las articulaciones o áreas cercanas a las articulaciones que duran al menos 1 hora hasta la mejoría máxima (durante 6 semanas o más)

Artritis de tres o más regiones articulares

Inflamación del tejido blando o derrame (crecimiento excesivo no ósea), determinada por un médico, en tres o más de los siguientes 14 áreas: interfalángica proximal, metacarpofalángica, muñeca, codo, rodilla, tobillo, las articulaciones metatarsofalángicas (por 6 semanas o más)

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Artritis de las articulaciones de los cepillos

Hinchazón en las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o radiocarpianas (dentro de las 6 semanas o más)

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Derrota simétrica

Simultáneas (ambos lados) de las mismas regiones lesión articulares 14 de estos (interfalángica proximal, articulaciones metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo, metatarsofalángicas) (dentro de 6 semanas o más)

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutáneos localizados por encima de las protuberancias óseas, superficies extensoras de las extremidades o regiones periarticulares, definidas por el médico

Factor reumatoide

Niveles elevados de RF en el suero sanguíneo (la determinación se realiza mediante cualquier método que dé un resultado positivo en no más del 5% de las personas sanas)

Cambios de rayos X

Los cambios típicos de la artritis reumatoide en las radiografías de las manos y articulaciones de la muñeca en una proyección directa, incluida la erosión ósea o descalcificación significativa de los huesos en las articulaciones afectadas o áreas periarticulares (cambios aislados característicos de la osteoartritis, no se tienen en cuenta)

Al paciente se le diagnostica artritis reumatoide, si se identifican al menos 4 de los 7 criterios enumerados anteriormente, se debe enfatizar que los primeros 4 criterios deben estar presentes durante al menos 6 semanas.

Estos criterios fueron desarrollados para estudios epidemiológicos y clínicos. En este sentido, tienen sensibilidad y especificidad insuficientes y no se pueden utilizar para el diagnóstico precoz de la artritis reumatoide.

Cabe señalar que 5 de los 7 criterios son clínicos y se identifican cuando se examina al paciente. Al mismo tiempo, la necesidad de un abordaje objetivo es clara: la hinchazón debe ser distinta, el médico la evalúa, mientras que solo las indicaciones anamnésicas y las quejas del paciente sobre el dolor no son suficientes.

Diagnóstico precoz de la artritis reumatoide

El desarrollo de un proceso inmunopatológico subclínico ocurre por muchos meses (o años) antes de la aparición de signos obvios de la enfermedad. De acuerdo con la biopsia de la membrana sinovial, los signos de sinovitis crónica se revelan ya al comienzo de la enfermedad, no solo inflamadas, sino también articulaciones "normales". Los individuos sanos "condicionales", en los siguientes casos de artritis reumatoide, exhiben diferentes trastornos inmunológicos, característico de la AR (aumento de nivel de RF, anticuerpos anti-CCP CRP), mucho antes de la aparición de los síntomas clínicos.

En 2/3 pacientes, los cambios estructurales (erosiones) ocurren muy rápidamente, ya dentro de los primeros dos años desde el inicio de la enfermedad. Se establece que la prevención del daño estructural en el debut de la AR contribuye a la preservación de la actividad funcional de los pacientes a largo plazo. Sin embargo, el intervalo de tiempo en el que la terapia DMAP activa puede inhibir efectivamente la progresión de la lesión (la denominada "ventana de oportunidad") es muy breve y, a veces, solo unos pocos meses desde el inicio de la enfermedad.

Obviamente, la artritis reumatoide - un claro ejemplo de una enfermedad en la que el pronóstico distante depende en gran medida de si el diagnóstico correcto y se inició un tratamiento de fármaco activo se llevó a cabo antes de tiempo. En este sentido, RA se parece en cierto modo a enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Sin embargo, si el diagnóstico precoz de la hipertensión y la diabetes en la mayoría de los casos no presenta dificultades, ya que se basa en una evaluación de los médicos generales conocidas manifestaciones clínicas y usando los laboratorios disponibles o métodos instrumentales, el diagnóstico de la artritis reumatoide en la enfermedad de apertura - mucho más difícil (a veces problema insoluble). Esto se debe a una serie de circunstancias objetivas y subjetivas. En primer lugar, los primeros síntomas de la RA a menudo no específica, que se pueden observar con una gama extremadamente amplia de ambas enfermedades reumáticas y no reumáticas, y los criterios de clasificación generalmente aceptados para la AR fiable no son adecuados para el diagnóstico precoz. En segundo lugar, para establecer un diagnóstico de este tipo requiere conocimientos y habilidades especiales para evaluar los signos clínicos y radiográficos de daños, así como la capacidad de interpretar las pruebas de laboratorio (inmunológicos), que son nuevas para los médicos generales.

Por lo tanto, una de las razones del pronóstico desfavorable en la AR es el largo período entre el inicio de la enfermedad y la admisión del paciente bajo la supervisión de un reumatólogo. Obviamente, un factor importante que contribuye a la mejora del pronóstico en pacientes con artritis reumatoidea, el diagnóstico activo de esta enfermedad en la etapa policlínica por parte de médicos generales.

Un grupo de reumatólogos europeos y estadounidenses (bajo los auspicios de la Liga Antirreumática Europea) ha desarrollado un algoritmo que permite una identificación más activa de pacientes con AR temprana en una etapa policlínica. La característica de diagnóstico de la AR temprana (así como índice de actividad de la enfermedad) de tener en cuenta la duración de la rigidez matutina (más de 10 min), y cuando se ve desde los pacientes metacarpofalángicas y metatarsofalángicas articulaciones "prueba de compresión lateral". Los resultados positivos reflejan el inicio de la inflamación articular. A pesar de que la progresión rápida de la lesión es más probable en títulos elevados de factor reumatoide, un aumento en la VSG y el nivel de PCR, debe recordarse que estos indicadores en una etapa temprana de la enfermedad a menudo corresponden a la norma. En este sentido, los resultados negativos del diagnóstico de laboratorio no excluyen el diagnóstico de artritis reumatoide y, por lo tanto, sugieren la necesidad de derivar a los pacientes a un reumatólogo.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Anamnesis

Al recopilar una anamnesis, es necesario aclarar la siguiente información.

• Duración de los síntomas
• La duración de la rigidez matutina (la RA se caracteriza por una duración de 1 hora o más, en la etapa temprana de la enfermedad de 30 minutos o más).
• La presencia de un ritmo diario de dolor en las articulaciones con una mejora característica en las primeras horas de la mañana.
• Persistencia de signos de derrota (6 semanas o más).
• Además, se debe obtener información sobre la patología concomitante, el tratamiento previo, así como los malos hábitos (fumar, abuso de alcohol, etc.). Estos datos pueden influir en la elección de los métodos para tratar la artritis reumatoide y el pronóstico a largo plazo.

[32], [33], [34]

Examen físico

En el examen físico de las articulaciones, se deben evaluar los siguientes parámetros.

• Signos de inflamación (hinchazón, desfoguración por derrame, hipertermia cutánea local).
• Doloroso a la palpación y el movimiento.
• La cantidad de movimiento.
• La aparición de deformaciones persistentes debido a la proliferación de tejidos, subluxaciones, contracturas.

Diagnóstico de laboratorio de la artritis reumatoide

Objetivos de conducir estudios de laboratorio.

• Confirmación del diagnóstico.
• Exclusión de otras enfermedades.
• Evaluación de la actividad de la enfermedad.
• Estimación del pronóstico.
• Evaluación de la efectividad del tratamiento.
• Detección de complicaciones de la enfermedad.

Cambios en los indicadores de laboratorio revelados en la artritis reumatoide.

• Anemia (nivel de hemoglobina inferior a 130 g / l en hombres y 120 g / l en mujeres). El índice de actividad de la enfermedad. La anemia se detecta en 30-50% de los casos. Hay cualquier forma de anemia, pero más a menudo anemia de inflamación crónica y, más raramente, anemia por deficiencia de hierro. Si se encuentra esta condición, se debe evitar la hemorragia gastrointestinal.
• Aumento de ESR y el nivel de SRV. Criterio para el diagnóstico diferencial de artritis reumatoide y enfermedades articulares no inflamatorias. Permite evaluar la actividad de la inflamación, la efectividad del tratamiento, la gravedad de la enfermedad, el riesgo de progresión de la destrucción.
• Hipoalbuminemia. A menudo debido a la nefrotoxicidad de los medicamentos utilizados para tratar la AR.
• Aumento del nivel de creatinina. Debido a la nefrotoxicidad de los medicamentos utilizados para tratar la AR.
• Leucocitosis (trombocitosis, eosinofilia). Indicador de AR severa, a menudo con manifestaciones extraarticulares (sistémicas). Observan la combinación con un alto nivel de RF. Considere una indicación para el nombramiento de GC. Al identificar esta condición, es necesario excluir el desarrollo del proceso infeccioso.
• Neutropenia. Signo del desarrollo del síndrome de Felty.
• Aumento en el nivel de enzimas hepáticas. El índice de actividad de la enfermedad. El cambio también puede deberse a la hepatotoxicidad de los medicamentos utilizados para el tratamiento o está asociado a la infección con virus de hepatitis B o C.
• Aumento del nivel de glucosa. Está asociado con el uso de HA.
• Dislipidemia. Se asocia con el uso de HA, pero puede deberse a la actividad de la inflamación.
• Un aumento en el nivel de RF. 70-90% de los pacientes son diagnosticados. Los altos títulos en el debut de la enfermedad se correlacionan con la gravedad, la velocidad de progresión del proceso patológico y el desarrollo de manifestaciones sistémicas. Sin embargo, la dinámica de los títulos no siempre refleja la efectividad del tratamiento. Sin embargo, el nivel de RF no es lo suficientemente sensible y un marcador específico de la etapa inicial de la AR (en el debut se revela en aproximadamente el 50% de los pacientes). La especificidad también es baja entre los ancianos.
• Un aumento en el nivel de anticuerpos anti-CCP. Un marcador más específico de la RA que el nivel de RF. El aumento de títulos y RF, y anticuerpos anti-CCP permite diagnosticar AR con una mayor sensibilidad y especificidad que un aumento en el nivel de solo uno de estos indicadores. La detección de anticuerpos anti-CCP se considera un criterio para el diagnóstico diferencial de la AR en una etapa temprana con otras enfermedades que ocurren con poliartritis (síndrome de Sjogren primario, LES, hepatitis viral B y C, etc.). Además, aumentar el nivel de anticuerpos anti-CCP predice un riesgo de destrucción en pacientes con AR temprana.
• Un aumento en el nivel de ANF. Identificar en 30-40% de los casos, generalmente con RA severa.
• Aumento en el nivel de inmunoglobulinas (^ C. ^ M, 1 & A), concentración de componentes del complemento. CEC. Los cambios no son específicos, por lo tanto, no se recomienda utilizar la definición de estos indicadores como investigación de rutina.
• Definición de HbA CD4. Marcador de corriente pesada de RA y pronóstico desfavorable.
• Identificación de marcadores del virus de la hepatitis B, C y VIH. En este caso, se debe evitar el nombramiento de medicamentos hepatotóxicos.
• Los cambios en el líquido cefalorraquídeo (disminución de la viscosidad, los montones sueltos de mucina, leucocitosis (más de 6 -109l) neutrofilia (25-90%). El estudio es de importancia secundaria. Usos para el diagnóstico diferencial de la AR Je otras enfermedades de las articulaciones. La primera y microcristalina inflamación séptico .
• El cambio y líquido pleural | proteína es más de 3 g / l (exudado), glucosa más S mmol / l de LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF de título superior a 1: 320, el nivel de complemento (CH50) reducida, los linfocitos (neutrófilos, eosinófilos)]. El estudio es necesario para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de los pulmones y la pleura.

Debe recordarse que los estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la artritis reumatoide no se han desarrollado.

Diagnóstico instrumental de la artritis reumatoide

El diagnóstico instrumental es importante para confirmar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide.

Diagnóstico de rayos X. La radiografía de cepillos y con gop es necesaria para confirmar el diagnóstico de AR, establecer el estadio y evaluar la progresión de la destrucción. No se observan características para los cambios de la AR en otras articulaciones (al menos en las primeras etapas de la enfermedad). Para evaluar la progresión de la destrucción de la articulación por rayos X, se utilizan el método de Sharpe modificado y el método de Larsen.

Los expertos de la liga antirreumática europea recomiendan el método de Parsen cuando los cambios son evaluados por varios investigadores. Si la evaluación de la destrucción se lleva a cabo por un especialista, es mejor aplicar el método de Sharpe modificado (más sensible).

Para identificar la subluxación en la articulación atlanto-axial o la espondilolistesis cervical, es aconsejable realizar una radiografía de la columna cervical.

Ecografía Doppler. Un método más sensible para la detección de la sinovitis de la rodilla que la radiografía, pero no para el diagnóstico de sinovitis de pequeñas articulaciones de las manos y los pies.

Diagnóstico de MRI. Un método más sensible de detección de sinovitis en el inicio de la AR que la radiografía. Los cambios detectados por la resonancia magnética (sinovitis, edema y erosión del tejido óseo) nos permiten predecir la progresión de la destrucción articular (según el estudio de rayos X). Sin embargo, a veces se encuentran cambios similares en las articulaciones clínicamente "normales", por lo que la importancia de la RM para el diagnóstico precoz y la predicción de los resultados de la AR requiere un estudio adicional. Además, la resonancia magnética se puede utilizar para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis.

Diagnóstico de CT. Para detectar lesiones pulmonares, es aconsejable utilizar una TC con una resolución alta.

Artroscopía. Es necesario para el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide con una sinovitis vinoso-nodular, artrosis, lesiones traumáticas de la articulación y otros.

Radiografía por el órgano del tórax. Se utilizan para detectar y diagnosticar diferencialmente la afectación reumatoide de los órganos del tórax con sarcoidosis, tumores de localización, tuberculosis y otros procesos infecciosos.

Esofagogastroduodenoscopia. Realizado para pacientes que reciben AINE y para detectar anemia.

Ecocardiografía Aplicado para el diagnóstico de la artritis reumatoide, complicada por pericarditis y miocarditis, lesiones cardíacas asociadas con el proceso aterosclerótico.

Biopsia El estudio toma muestras de tejidos (membrana mucosa del tracto gastrointestinal, capas de grasa subcutánea, encías, riñones y otros órganos) con sospecha de amiloidosis.

Absorciometría de rayos X. El método se usa para diagnosticar osteoporosis. Con su ayuda define MGTK. La investigación del IPC es útil para identificar los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis.

• Edad (mujeres mayores de 50 años, hombres: 60 años).
• Alta actividad de la enfermedad (aumento persistente en el nivel de SRV de más de 20 mg / l o ESR de más de 20 mm / h).
• El estado funcional correspondiente es la etapa de Steinbroker III-IV o el índice de HAQ (Cuestionario de evaluación de la salud) de más de 1,25.
• Peso corporal inferior a 60 kg.
• Recepción GK.

La sensibilidad (en la identificación de tres de cinco criterios) para el diagnóstico de osteoporosis en la artritis reumatoide es del 76% en mujeres, el 83% en hombres y el 54% en especificidad, respectivamente.

Artritis reumatoidea: diagnóstico diferencial

La gama de enfermedades con las que es necesario diferenciar la artritis reumatoide es muy amplia.

Muy a menudo, la necesidad de un diagnóstico diferencial ocurre en el inicio de la enfermedad con daño articular en forma de mono y oligoartritis. Es necesario, en primer lugar, prestar atención a estos síntomas típicos de la AR como la artritis simétrica, afectación predominante de las articulaciones de las manos, en violación de sus funciones, el desarrollo de procesos erosivos en las articulaciones de las manos, el descubrimiento de la Federación de Rusia y, en especial, los anticuerpos anti-CCP.