Artritis reumatoide: diagnóstico

Actualmente, el diagnóstico de la artritis reumatoide se basa en criterios de clasificación (1987).

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

A los pacientes de edad avanzada, así como cuando se identifican factores de riesgo para el desarrollo de patología cardiovascular en pacientes de cualquier edad, se les aconseja consultar a un cardiólogo.

En caso de enfermedades intercurrentes y complicaciones de la enfermedad o del tratamiento (infecciones, diabetes, patologías renales con necesidad (biopsias, etc.) es necesaria una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas, cirujano purulento, endocrinólogo, nefrólogo, otorrinolaringólogo y otros especialistas.

Si existe sospecha de desarrollo de manifestaciones sistémicas de AR que requieran verificación (escleritis, manifestaciones neurológicas, daño pulmonar), está indicada la consulta con un oftalmólogo, neurólogo o neumólogo.

Se invita a un cirujano ortopédico a planificar prótesis u otros tipos de tratamiento quirúrgico.

Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide

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Rigidez matutina

Rigidez matutina en las articulaciones o zonas periarticulares que dura al menos 1 hora hasta la mejoría máxima (durante 6 semanas o más)

Artritis de tres o más áreas articulares

Hinchazón o derrame de tejidos blandos (pero no crecimientos óseos) determinado por un médico en tres o más de los siguientes 14 sitios: articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas (durante 6 semanas o más)

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Artritis de las articulaciones de las manos

Hinchazón en el área de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o de la muñeca (durante 6 semanas o más)

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Lesión simétrica

Daño simultáneo (en ambos lados) en las mismas áreas articulares de las 14 mencionadas (articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas) (durante 6 semanas o más)

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutáneos ubicados sobre prominencias óseas, superficies extensoras de las extremidades o áreas periarticulares, según lo determine el médico.

Factor reumatoide

Nivel elevado de RF en el suero sanguíneo (determinado por cualquier método que dé un resultado positivo en no más del 5% de las personas sanas)

Cambios radiográficos

Cambios característicos de la artritis reumatoide en las radiografías de las manos y las muñecas en proyección AP, incluidas erosiones óseas o descalcificación significativa de los huesos en las articulaciones afectadas o áreas periarticulares (no se tienen en cuenta los cambios aislados característicos de la osteoartritis)

A un paciente se le diagnostica artritis reumatoide si están presentes al menos 4 de los 7 criterios enumerados anteriormente, y se debe enfatizar que los primeros 4 criterios deben estar presentes durante al menos 6 semanas.

Estos criterios se desarrollaron para estudios epidemiológicos y clínicos. Por lo tanto, carecen de sensibilidad y especificidad, por lo que no pueden utilizarse para el diagnóstico precoz de la artritis reumatoide.

Cabe señalar que 5 de los 7 criterios son clínicos y se identifican durante la exploración del paciente. Al mismo tiempo, es evidente la necesidad de un enfoque objetivo: la inflamación debe ser evidente y debe ser evaluada por un médico, mientras que las indicaciones anamnésicas y las quejas de dolor del paciente claramente no son suficientes.

Diagnóstico precoz de la artritis reumatoide

El desarrollo de un proceso inmunopatológico subclínico ocurre muchos meses (o años) antes de la aparición de signos evidentes de la enfermedad. Según la biopsia de la membrana sinovial, los signos de sinovitis crónica se detectan al inicio de la enfermedad, tanto en articulaciones inflamadas como en articulaciones normales. En personas con una salud condicional que posteriormente desarrollan artritis reumatoide, se detectan diversos trastornos inmunológicos característicos de la AR (niveles elevados de FR, anticuerpos anti-CCP, PCR) mucho antes de la aparición de los primeros síntomas clínicos.

En dos tercios de los pacientes, los cambios estructurales (erosiones) se producen muy rápidamente, ya en los dos primeros años desde el inicio de la enfermedad. Se ha demostrado que prevenir el daño estructural al inicio de la AR ayuda a mantener la actividad funcional de los pacientes a largo plazo. Sin embargo, el período en que el tratamiento activo con FAME puede ralentizar eficazmente la progresión de la lesión (la llamada "ventana de oportunidad") es muy breve y, en ocasiones, solo alcanza unos pocos meses desde el inicio de la enfermedad.

Es evidente que la artritis reumatoide es un claro ejemplo de una enfermedad cuyo pronóstico a largo plazo depende en gran medida de la precocidad del diagnóstico correcto y del inicio precoz de la farmacoterapia activa. En este sentido, la AR se asemeja en cierta medida a enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Sin embargo, si bien el diagnóstico precoz de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en la gran mayoría de los casos no presenta dificultades, ya que se basa en la evaluación de manifestaciones clínicas bien conocidas por los médicos generales y en el uso de métodos de laboratorio e instrumentales disponibles, el diagnóstico de la artritis reumatoide al inicio de la enfermedad es una tarea mucho más difícil (a veces insoluble). Esto se debe a diversas circunstancias objetivas y subjetivas. En primer lugar, los síntomas de la AR temprana suelen ser inespecíficos, se pueden observar en una amplia gama de enfermedades, tanto reumáticas como no reumáticas, y los criterios de clasificación generalmente aceptados para la AR fiable no son adecuados para el diagnóstico precoz. En segundo lugar, para establecer dicho diagnóstico se requieren conocimientos y habilidades especiales en la evaluación de los signos clínicos y radiológicos del daño, así como la capacidad de interpretar pruebas de laboratorio (inmunológicas), con las que los médicos generales no están muy familiarizados.

Por lo tanto, una de las razones del pronóstico desfavorable en la AR es el largo período transcurrido entre el inicio de la enfermedad y el ingreso del paciente a consulta con el reumatólogo. Es evidente que un factor importante que contribuye a mejorar el pronóstico en pacientes con artritis reumatoide es el diagnóstico activo de esta enfermedad en la consulta externa por parte de médicos generales.

Un grupo de reumatólogos europeos y estadounidenses (bajo el auspicio de la Liga Europea Contra el Reumatismo) ha desarrollado un algoritmo que permite una detección más activa de pacientes con AR temprana en la fase ambulatoria. La duración de la rigidez matutina (más de 10 minutos) se considera un signo diagnóstico de AR temprana (así como un indicador de la actividad de la enfermedad), y al examinar a los pacientes, se realiza la prueba de compresión lateral de las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Los resultados positivos indican la presencia de inflamación articular. Si bien la progresión rápida de la lesión es más probable con títulos elevados de factor reumatoide y un aumento de la VSG y los niveles de PCR, cabe recordar que estos indicadores suelen ser normales en una etapa temprana de la enfermedad. En este sentido, los resultados negativos en los diagnósticos de laboratorio no descartan el diagnóstico de artritis reumatoide y, por lo tanto, sugieren la necesidad de derivar a los pacientes a consulta con un reumatólogo.

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Anamnesia

Al recopilar la anamnesis, es necesario aclarar la siguiente información.

• Duración de los síntomas.
• Duración de la rigidez matutina (en la AR, lo típico es una duración de 1 hora o más; en las primeras etapas de la enfermedad, 30 minutos o más).
• Presencia de un ritmo diario de dolor articular con un aumento característico en las primeras horas de la mañana.
• Persistencia de signos de daño (6 semanas o más).
• Además, se debe obtener información sobre la patología concomitante, el tratamiento previo y los malos hábitos (tabaquismo, alcoholismo, etc.). Estos datos pueden influir en la elección del tratamiento para la artritis reumatoide y en el pronóstico a largo plazo.

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Examen físico

Durante un examen físico de las articulaciones, se deben evaluar los siguientes parámetros.

• Signos de inflamación (hinchazón, deformidad debido al derrame, hipertermia local de la piel).
• Dolor a la palpación y al movimiento.
• Rango de movimiento.
• Aparición de deformación persistente debido a proliferación de tejidos, subluxaciones, contracturas.

Diagnóstico de laboratorio de la artritis reumatoide

Objetivos de la investigación de laboratorio.

• Confirmación del diagnóstico.
• Exclusión de otras enfermedades.
• Evaluación de la actividad de la enfermedad.
• Evaluación de pronóstico.
• Evaluación de la efectividad del tratamiento.
• Identificación de complicaciones de la enfermedad.

Cambios en los parámetros de laboratorio detectados en la artritis reumatoide.

• Anemia (nivel de hemoglobina inferior a 130 g/l en hombres y 120 g/l en mujeres). Es un indicador de actividad de la enfermedad. Se detecta anemia en el 30-50 % de los casos. Se presenta cualquier tipo de anemia, pero con mayor frecuencia se trata de anemia inflamatoria crónica y, con menor frecuencia, anemia ferropénica. Si se detecta esta afección, debe descartarse una hemorragia gastrointestinal.
• Aumento de los niveles de VSG y PCR. Criterio para el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide y las enfermedades articulares no inflamatorias. Permite evaluar la actividad inflamatoria, la eficacia del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de progresión de la enfermedad.
• Hipoalbuminemia. A menudo causada por la nefrotoxicidad de los fármacos utilizados para tratar la AR.
• Aumento de los niveles de creatinina. Causado por la nefrotoxicidad de los fármacos utilizados para tratar la AR.
• Leucocitosis (trombocitosis, eosinofilia). Indicador de AR grave, a menudo con manifestaciones extraarticulares (sistémicas). Se observa una combinación con un alto nivel de FR. Se considera una indicación para la prescripción de GC. Si se detecta esta afección, es necesario descartar el desarrollo de un proceso infeccioso.
• Neutropenia. Un signo del desarrollo del síndrome de Felty.
• Aumento de los niveles de enzimas hepáticas. Un indicador de la actividad de la enfermedad. Este cambio también puede deberse a la hepatotoxicidad de los fármacos utilizados para el tratamiento o estar asociada con la infección por los virus de la hepatitis B o C.
• Aumento de los niveles de glucosa. Asociado al uso de GC.
• Dislipidemia. Asociada al uso de GC, pero puede deberse a actividad inflamatoria.
• Niveles elevados de FR. Detectado en el 70-90% de los pacientes. Los títulos elevados al inicio de la enfermedad se correlacionan con la gravedad, la rapidez de progresión del proceso patológico y el desarrollo de manifestaciones sistémicas. Sin embargo, la dinámica de los títulos no siempre refleja la eficacia del tratamiento. No obstante, el nivel de FR no es un marcador suficientemente sensible y específico de la etapa temprana de la AR (se detecta al inicio en aproximadamente el 50% de los pacientes). La especificidad también es baja en personas mayores.
• Aumento del nivel de anticuerpos anti-CCP. Este es un marcador más específico de AR que el nivel de FR. El aumento de los títulos tanto de FR como de anticuerpos anti-CCP permite diagnosticar la AR con mayor sensibilidad y especificidad que un aumento en el nivel de solo uno de estos indicadores. La detección de anticuerpos anti-CCP se considera un criterio para el diagnóstico diferencial de la AR en una etapa temprana con otras enfermedades que cursan con poliartritis (síndrome de Sjögren primario, LES, hepatitis viral B y C, etc.). Además, el riesgo de desarrollar destrucción en pacientes con AR temprana se predice por un aumento en el nivel de anticuerpos anti-CCP.
• Aumento de los niveles de ANF. Se detecta en el 30-40 % de los casos, generalmente en AR grave.
• Aumento de los niveles de inmunoglobulinas (IgC, IgM, IgA) y de las concentraciones de componentes del complemento. CIC. Los cambios son inespecíficos, por lo que no se recomienda la determinación de estos indicadores como estudios de rutina.
• Determinación de HbA CD4. Un marcador de AR grave y pronóstico desfavorable.
• Detección de marcadores de los virus de la hepatitis B, C y VIH. En este caso, es necesario evitar la prescripción de fármacos hepatotóxicos.
• Cambios en el líquido cefalorraquídeo (disminución de la viscosidad, coágulos de mucina sueltos, leucocitosis (más de 6-109 l), neutrofilia (25-90%). El estudio tiene un valor auxiliar. Se utiliza para el diagnóstico diferencial de la AR y otras enfermedades articulares. En primer lugar, procesos inflamatorios microcristalinos y sépticos.
• Cambios en el líquido pleural | proteínas mayores de 3 g/l (exudado), glucosa mayor de 8 mmol/l, lactato deshidrogenasa mayor de 1000 U/ml, pH = 7,0, título de FR mayor de 1:320, nivel de complemento (CH50) disminuido, linfocitos (neutrófilos, eosinófilos)]. El estudio es necesario para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de los pulmones y la pleura.

Es importante recordar que no se han desarrollado pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de la artritis reumatoide.

Diagnóstico instrumental de la artritis reumatoide

El diagnóstico instrumental es importante para confirmar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide.

Diagnóstico radiográfico. La radiografía de manos y articulaciones es necesaria para confirmar el diagnóstico de AR, determinar el estadio y evaluar la progresión de la destrucción. No se observan cambios característicos de la AR en otras articulaciones (al menos en las primeras etapas de la enfermedad). Para evaluar la progresión de la destrucción articular mediante radiografías, se utilizan los métodos de Sharp modificado y de Larsen.

Expertos de la Liga Europea contra el Reumatismo recomiendan el método Parsen cuando varios investigadores evalúan los cambios. Si la destrucción la evalúa un solo especialista, es mejor utilizar el método de Sharp modificado (más sensible).

Para detectar subluxación de la articulación atlantoaxial o espondilolistesis cervical, es recomendable realizar una radiografía de la columna cervical.

Ecografía Doppler. Es más sensible que la radiografía para detectar sinovitis de rodilla, pero no para diagnosticar sinovitis en pequeñas articulaciones de manos y pies.

Diagnóstico por resonancia magnética. Es un método más sensible que la radiografía para detectar sinovitis al inicio de la AR. Los cambios detectados por resonancia magnética (sinovitis, edema y erosión del tejido óseo) permiten predecir la progresión de la destrucción articular (según los datos de la radiografía). Sin embargo, a veces se detectan cambios similares en articulaciones clínicamente normales, por lo que la utilidad de la resonancia magnética para el diagnóstico precoz y el pronóstico de la AR requiere mayor investigación. Además, la resonancia magnética puede utilizarse para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis.

Diagnóstico por TC. Para detectar lesiones pulmonares, se recomienda utilizar TC de alta resolución.

Artroscopia. Necesaria para el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide con sinovitis nodular, artrosis, traumatismos articulares, etc.

Radiografía de tórax. Se utiliza para detectar y diferenciar lesiones reumatoides de los órganos del tórax de la sarcoidosis, tumores de la misma localización, tuberculosis y otros procesos infecciosos.

Esofagogastroduodenoscopia. Se realiza en pacientes que reciben AINE y cuando se detecta anemia.

Ecocardiograma. Se utiliza para diagnosticar la artritis reumatoide complicada con pericarditis y miocarditis, lesiones cardíacas asociadas con el proceso aterosclerótico.

Biopsia. Si se sospecha amiloidosis, se toman muestras de tejido (mucosa gastrointestinal, grasa subcutánea, encías, riñones y otros órganos) para su análisis.

Absorciometría de rayos X. Este método se utiliza para diagnosticar la osteoporosis. Sirve para determinar el MGTC. El estudio de la DMO es recomendable para identificar los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis.

• Edad (mujeres mayores de 50 años, hombres mayores de 60 años).
• Alta actividad de la enfermedad (aumento persistente del nivel de PCR por encima de 20 mg/l o de VSG por encima de 20 mm/h).
• El estado funcional correspondiente es el estadio III-IV de Steinbrocker o un valor del índice HAQ (Cuestionario de evaluación de la salud) superior a 1,25.
• Peso corporal inferior a 60 kg.
• Recepción de GC.

La sensibilidad (cuando se detectan tres de los cinco criterios) para el diagnóstico de osteoporosis en la artritis reumatoide es del 76% en mujeres y del 83% en hombres, y la especificidad es del 54 y del 50%, respectivamente.

Artritis reumatoide: diagnóstico diferencial

El espectro de enfermedades con las que debe diferenciarse la artritis reumatoide es muy amplio.

Con mayor frecuencia, la necesidad de diagnóstico diferencial surge al inicio de la enfermedad con daño articular en forma de monoartritis y oligoartritis. En este caso, es necesario, en primer lugar, prestar atención a signos típicos de AR como la simetría de la artritis, daño predominante en las articulaciones de las manos con deterioro funcional, desarrollo de un proceso erosivo en las articulaciones de las manos, detección de FR y, especialmente, anticuerpos anti-CCP.