Penicilamina

La penicilamina (3,3-dimetilcisteína) es un aminoácido trifuncional que contiene grupos carboxilo, amino y sulfhidrilo, análogo del aminoácido natural cisteína. Debido a la ubicación asimétrica de su átomo de carbono, la penicilamina puede existir como isómeros D y L. La penicilamina, obtenida por hidrólisis controlada de la penicilina, existe únicamente en forma de isómero D, el cual se utiliza actualmente en la práctica clínica.

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Indicaciones de uso y dosificación

Al inicio del tratamiento, se recomienda administrar el fármaco una vez al día, en una dosis de 125-250 mg, 1-2 horas antes del desayuno. En el caso de administración fraccionada, la segunda dosis de penicilamina debe tomarse 2-3 horas antes de la cena. Esto se debe a que los alimentos reducen significativamente la absorción y la biodisponibilidad del fármaco.

La penicilamina se prescribe después de las comidas sólo si tomarla antes de las comidas provoca el desarrollo de síntomas de lesiones gastrointestinales.

Después de 8 semanas, la dosis se aumenta en 125-250 mg/día. Se considera que 8 semanas es el momento óptimo para evaluar la eficacia clínica del tratamiento con penicilamina. Está indicado un aumento de la dosis en 125 mg/día si se presentan náuseas, vómitos, pérdida de apetito y otros signos de toxicosis. Si la dosis diaria de penicilamina alcanza 1 g, se divide en dos dosis. Durante el tratamiento, no se debe administrar una dosis fija del fármaco, sino que se debe intentar seleccionar la dosis óptima según la eficacia clínica.

En el tratamiento con penicilamina, se recomienda prescribir vitamina B6 (piridoxina) en dosis de 50-100 mg/día y suplementos multivitamínicos, especialmente en pacientes con trastornos nutricionales. Si bien los signos clínicos de deficiencia de piridoxina son extremadamente raros, se han descrito casos de pacientes con neuropatía periférica que solo pudieron controlarse mediante la administración de piridoxina.

Durante el tratamiento es necesario un seguimiento cuidadoso de los pacientes, que incluye un examen clínico, análisis de sangre (incluido el recuento de plaquetas) y análisis de orina cada 2 semanas durante los primeros meses de tratamiento y luego al menos una vez al mes.

Características generales

Al ser una sustancia hidrosoluble, la penicilamina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal superior y se excreta en la orina en forma de metabolitos oxidados. Tiene la capacidad de permanecer en los tejidos durante un tiempo prolongado tras la interrupción del tratamiento.

Mecanismo de acción de la penicilamina

El mecanismo de acción de la penicilamina en enfermedades reumáticas no se comprende completamente. Sin embargo, el fármaco se utiliza en enfermedades reumáticas inflamatorias, ya que proporciona diversos efectos inmunológicos y antiinflamatorios en el tratamiento in vitro.

1. Los grupos sulfhidrilo activos insolubles en agua de la D-penicilamina son capaces de quelar metales pesados, como el cobre, el zinc y el mercurio, y de participar en la reacción de intercambio de disulfuro de sulfhidrilo. Se cree que este mecanismo es responsable de la capacidad de la D-penicilamina para reducir los niveles de cobre en la enfermedad de Wilson.
2. La interacción de la D-penicilamina con los grupos aldehído del colágeno conduce a la interrupción de la reticulación de las moléculas de colágeno y a un aumento del contenido de colágeno soluble en agua.
3. El intercambio entre cadenas de grupos sulfhidrilo (SH) de la molécula de D-penicilamina y enlaces disulfuro conduce a la formación de moléculas de polímero RF IgM, cuyas subunidades individuales están unidas por puentes SS.

Los efectos antiinflamatorios de la penicilamina se deben a:

• inhibición selectiva de la actividad de los linfocitos T CD4 (T-helpers); supresión de la síntesis de interferones gamma e IL-2 por los linfocitos T CD4;
• supresión de la síntesis de RF, formación de CIC y disociación de complejos inmunes que contienen RF;
• efecto antiproliferativo sobre los fibroblastos.

Efectos secundarios de la penicilamina

Durante el tratamiento con penicilamina pueden aparecer diversos efectos secundarios.

Frecuentes, leves (no requieren la suspensión del medicamento):

• disminución de la sensibilidad gustativa;
• dermatitis;
• estomatitis;
• náuseas;
• pérdida de apetito.

Frecuentes graves (requieren la interrupción del tratamiento):

• trombocitopenia;
• leucopenia; proteinuria/síndrome nefrótico.

Raro pesado:

• anemia aplásica;
• síndromes autoinmunes (miastenia gravis, pénfigo, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Goodpasture, polimiositis, síndrome de Sjögren seco).

El principal factor que limita el uso de penicilamina en reumatología son los frecuentes efectos secundarios. Algunos son dosis-dependientes y pueden remitir mediante una breve interrupción del tratamiento o una reducción de la dosis del fármaco. Otros efectos secundarios se asocian con la idiosincrasia y no son dosis-dependientes. La mayoría de los efectos secundarios de la penicilamina se presentan durante los primeros 18 meses de tratamiento; son menos frecuentes durante otros períodos.

Eficacia clínica de la penicilamina

La penicilamina se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide activa, incluidas aquellas con diversas manifestaciones sistémicas (vasculitis, síndrome de Felty, amiloidosis, enfermedad pulmonar reumatoide); reumatismo palindrómico; algunas formas de artritis juvenil como fármaco de reserva.

El uso del fármaco también es eficaz en la esclerodermia difusa.

El medicamento no es eficaz en la EA.

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