Bronquitis crónica - Tratamiento

La bronquitis crónica es un proceso inflamatorio crónico de los bronquios, acompañado de tos con producción de esputo durante al menos 3 meses al año durante 2 o más años, mientras que no existen enfermedades del sistema broncopulmonar y de los órganos otorrinolaringológicos que puedan provocar estos síntomas.

El tratamiento de la bronquitis crónica está determinado en gran medida por la forma clínica de la enfermedad y las características de su evolución.

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Programa de tratamiento para la bronquitis crónica

1. Eliminación de factores etiológicos de la bronquitis crónica.
2. Tratamiento hospitalario y reposo en cama para determinadas indicaciones.
3. Nutrición terapéutica.
4. Terapia antibacteriana durante el período de exacerbación de la bronquitis crónica purulenta, incluidos los métodos de administración endobronquial de medicamentos.
5. Mejorar la función de drenaje de los bronquios: expectorantes, broncodilatadores, drenaje posicional, masaje torácico, fitoterapia, terapia con heparina, tratamiento con calcitrina.
6. Terapia de desintoxicación durante la exacerbación de la bronquitis purulenta.
7. Corrección de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia de bajo flujo a largo plazo, oxigenación hiperbárica, oxigenación de la sangre por membrana extracorpórea, inhalación de oxígeno humidificado.
8. Tratamiento de la hipertensión pulmonar en pacientes con bronquitis obstructiva crónica.
9. Terapia inmunomoduladora y mejora de la función del sistema de defensa broncopulmonar local.
10. Aumento de la resistencia no específica del organismo.
11. Fisioterapia, terapia de ejercicios, ejercicios de respiración, masajes.
12. Tratamientos de sanatorio y resort.

Eliminación de factores etiológicos

La eliminación de los factores etiológicos de la bronquitis crónica ralentiza en gran medida la progresión de la enfermedad, previene la exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones.

En primer lugar, es fundamental dejar de fumar por completo. Se concede gran importancia a la eliminación de riesgos laborales (diversos tipos de polvo, vapores ácidos, álcalis, etc.) y a la desinfección exhaustiva de focos de infección crónica (en órganos otorrinolaringológicos, etc.). Es fundamental crear un microclima óptimo tanto en el lugar de trabajo como en el hogar.

En el caso de una dependencia pronunciada de la aparición de la enfermedad y sus exacerbaciones posteriores de las condiciones climáticas desfavorables, es aconsejable trasladarse a una región con un clima seco y cálido favorable.

A los pacientes con bronquiectasias locales se les suele indicar tratamiento quirúrgico. La eliminación del foco de infección purulenta reduce la frecuencia de exacerbaciones de la bronquitis crónica.

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Tratamiento hospitalario de la bronquitis crónica y reposo en cama.

El tratamiento hospitalario y el reposo en cama están indicados sólo para ciertos grupos de pacientes en presencia de las siguientes condiciones:

• exacerbación grave de la bronquitis crónica con aumento de la insuficiencia respiratoria, a pesar del tratamiento ambulatorio activo;
• desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda;
• neumonía aguda o neumotórax espontáneo;
• manifestación o empeoramiento de la insuficiencia ventricular derecha;
• la necesidad de realizar determinados procedimientos diagnósticos y terapéuticos (en particular, la broncoscopia);
• la necesidad de intervención quirúrgica;
• Intoxicación significativa y deterioro marcado del estado general de los pacientes con bronquitis purulenta.

Los demás pacientes con bronquitis crónica reciben tratamiento ambulatorio.

Nutrición terapéutica para la bronquitis crónica

Se recomienda a los pacientes con bronquitis crónica una dieta equilibrada con un contenido adecuado de vitaminas. Es recomendable incluir verduras y frutas crudas, zumos y bebidas de levadura en la dieta.

En la bronquitis crónica con gran cantidad de esputo, se produce pérdida de proteínas, y en la cardiopatía pulmonar descompensada, se observa una mayor pérdida de albúmina del lecho vascular hacia la luz intestinal. A estos pacientes se les indica una dieta rica en proteínas, así como una transfusión intravenosa de albúmina y preparados de aminoácidos (poliamina, neframina, alvezina).

En caso de cardiopatía pulmonar descompensada, se prescribe la dieta nº 10 con restricción del valor energético, de sal y de líquidos y un mayor contenido de potasio.

En la hipercapnia grave, la sobrecarga de carbohidratos puede causar acidosis respiratoria aguda debido al aumento de la formación de dióxido de carbono y la disminución de la sensibilidad del centro respiratorio. En este caso, se recomienda una dieta hipocalórica de 600 kcal con restricción de carbohidratos (30 g de carbohidratos, 35 g de proteínas, 35 g de grasas) durante 2 a 8 semanas. Se observaron resultados positivos en pacientes con sobrepeso y peso corporal normal. Posteriormente, se prescribe una dieta de 800 kcal al día. El tratamiento dietético para la hipercapnia crónica es bastante eficaz.

Antibióticos para la bronquitis crónica

El tratamiento antibacteriano se administra durante la exacerbación de la bronquitis crónica purulenta durante 7 a 10 días (en ocasiones, en casos de exacerbación grave y prolongada, hasta 14 días). Además, se prescribe en caso de neumonía aguda en el contexto de bronquitis crónica.

Al elegir un agente antibacteriano, también se tiene en cuenta la eficacia del tratamiento previo. Criterios para la eficacia del tratamiento antibacteriano durante una exacerbación:

• dinámica clínica positiva;
• carácter mucoso del esputo;

Reducción y desaparición de indicadores de un proceso infeccioso e inflamatorio activo (normalización de la VSG, recuento de leucocitos, indicadores bioquímicos de inflamación).

En caso de bronquitis crónica se pueden utilizar los siguientes grupos de agentes antibacterianos: antibióticos, sulfonamidas, nitrofuranos, tricopol (metronidazol), antisépticos (dioxidina), fitoncidas.

Los fármacos antibacterianos pueden administrarse en forma de aerosoles, por vía oral, parenteral, endotraqueal y endobronquial. Estos dos últimos métodos son los más eficaces, ya que permiten que la sustancia antibacteriana penetre directamente en el foco de inflamación.

Los antibióticos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora del esputo a ellos (el esputo debe examinarse mediante el método de Mulder o el esputo obtenido durante la broncoscopia debe examinarse para determinar la flora y la sensibilidad a los antibióticos). Para prescribir un tratamiento antibacteriano antes de obtener los resultados de un estudio bacteriológico, es útil la microscopía de esputo con tinción de Gram. Por lo general, la exacerbación de un proceso infeccioso e inflamatorio en los bronquios no se debe a un solo agente infeccioso, sino a una asociación de microbios que suelen ser resistentes a la mayoría de los fármacos. Con frecuencia, la flora gramnegativa y la infección por micoplasmas se encuentran entre los patógenos.

La elección correcta del antibiótico para la bronquitis crónica está determinada por los siguientes factores:

• espectro microbiano de la infección;
• sensibilidad del agente infeccioso a la infección;
• distribución y penetración del antibiótico en el esputo, en la mucosa bronquial, en las glándulas bronquiales y en el parénquima pulmonar;
• citocinética, es decir, la capacidad del fármaco de acumularse dentro de la célula (esto es importante para el tratamiento de infecciones causadas por “agentes infecciosos intracelulares”: clamidia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) proporcionan los siguientes datos sobre la etiología de la bronquitis aguda y la exacerbación de la bronquitis crónica:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria o Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Otro 3%

Según Yu. Novikov (1995), los principales patógenos en las exacerbaciones de la bronquitis crónica son:

• Estreptococo neumonía 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Micoplasma 4,9%
• Patógeno no identificado 14%

Muy a menudo, en la bronquitis crónica se detecta una infección mixta: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Según ZV Bulatova (1980), la proporción de infección mixta en la exacerbación de la bronquitis crónica es la siguiente:

• microbios y micoplasmas - en el 31% de los casos;
• microbios y virus - en el 21% de los casos;
• microbios, virus micoplasma: en el 11% de los casos.

Los agentes infecciosos liberan toxinas (por ejemplo, H. influenzae - peptidglicanos, lipooligosacáridos; Str. pneumoniae - neumolisina; P. aeruginosae - piocianina, ramnolípidos) que dañan el epitelio ciliado, ralentizan las oscilaciones ciliares e incluso provocan la muerte del epitelio bronquial.

Al prescribir una terapia antibacteriana después de establecer el tipo de patógeno, se tienen en cuenta las siguientes circunstancias.

H. influenzae es resistente a los antibióticos betalactámicos (penicilina y ampicilina), debido a la producción de la enzima TEM-1, que destruye estos antibióticos. La eritromicina también es inactiva contra H. influenzae.

Recientemente, ha habido informes de una propagación significativa de cepas de Str. pneumoniae resistentes a la penicilina y a muchos otros antibióticos betalactámicos, macrólidos y tetraciclinas.

M. catarrhal es una flora saprofita normal, pero a menudo puede causar exacerbación de la bronquitis crónica. Una característica de Moraxella es su alta capacidad para adherirse a las células orofaríngeas, especialmente en personas mayores de 65 años con bronquitis obstructiva crónica. Moraxella es la causa más frecuente de exacerbación de la bronquitis crónica en zonas con alta contaminación atmosférica (centros de las industrias metalúrgica y del carbón). Alrededor del 80% de las cepas de Moraxella producen betalactamasas. Las preparaciones combinadas de ampicilina y amoxicilina con ácido clavulánico y sulbactam no siempre son activas contra las cepas de Moraxella productoras de betalactamasas. Este patógeno es sensible a septrim, bactrim, biseptol y también es muy sensible a las 4-fluoroquinolonas y la eritromicina (sin embargo, el 15% de las cepas de Moraxella no son sensibles a esta última).

En caso de infección mixta (Moraxella + Haemophilus influenzae) productoras de β-lactamasas, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas (ceftriaxona, cefuroxima, cefaclor) pueden no ser eficaces.

Al elegir un antibiótico para pacientes con exacerbación de bronquitis crónica, se pueden seguir las recomendaciones de P. Wilson (1992). Sugiere identificar los siguientes grupos de pacientes y, en consecuencia, los grupos de antibióticos.

• Grupo 1: Personas previamente sanas con bronquitis posvírica. Estos pacientes suelen presentar esputo purulento y viscoso, y los antibióticos no penetran bien en la mucosa bronquial. A este grupo de pacientes se les debe recomendar beber abundante líquido, tomar expectorantes e infusiones de hierbas con propiedades bactericidas. Sin embargo, si no hay efecto, se utilizan antibióticos como amoxicilina, ampicilina, eritromicina y otros macrólidos, y tetraciclinas (doxiciclina).
• Grupo 2: Pacientes con bronquitis crónica y fumadores. Se les aplican las mismas recomendaciones que a las personas del Grupo 1.
• Grupo 3: Pacientes con bronquitis crónica con enfermedades somáticas graves concomitantes y alta probabilidad de presencia de formas resistentes de patógenos (Moraxella, bacilo hemofílico). A este grupo se le recomiendan cefalosporinas estables a betalactamasas (cefaclor, cefixima), fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, etc.) y amoxicilina con ácido clavulánico.
• Grupo 4: Pacientes con bronquitis crónica con bronquiectasias o neumonía crónica que secretan esputo purulento. Se utilizan los mismos fármacos recomendados para los pacientes del grupo 3, además de ampicilina en combinación con sulbactam. Además, se recomiendan terapia de drenaje activo y fisioterapia. En las bronquiectasias, el patógeno más común en los bronquios es Haemophylus influenzae.

En muchos pacientes con bronquitis crónica, la exacerbación de la enfermedad es causada por clamidia, legionella y micoplasma.

En estos casos, los macrólidos y, en menor medida, la doxiciclina son muy activos. Cabe destacar los macrólidos de gran eficacia ozitromicina (Sumamed), roxitromicina (Rulid) y rovamicina (Espiramicina). Tras su administración oral, estos fármacos penetran bien en el sistema bronquial, permanecen en los tejidos durante un tiempo prolongado en concentraciones suficientes y se acumulan en los neutrófilos polimorfonucleares y los macrófagos alveolares. Los fagocitos liberan estos fármacos en el foco del proceso infeccioso e inflamatorio. La roxitromicina (Rulid) se prescribe a dosis de 150 mg dos veces al día, la azitromicina (Sumamed), a dosis de 250 mg una vez al día, y la rovamicina (Espiramicina), a dosis de 3 millones de UI tres veces al día por vía oral. La duración del tratamiento es de 5 a 7 días.

Al prescribir antibióticos se debe tener en cuenta la tolerancia individual a los fármacos, especialmente a la penicilina (no debe prescribirse en caso de síndrome broncoespasmódico grave).

Actualmente, los antibióticos en aerosol se utilizan raramente (pueden provocar broncoespasmo; además, su eficacia es limitada). La mayoría de las veces, se administran por vía interna y parenteral.

Cuando se detecta flora cocal grampositiva, el tratamiento más eficaz es con penicilinas semisintéticas, principalmente combinadas (ampiox 0,5 g 4 veces al día por vía intramuscular u oral), o cefalosporinas (kefzol, cefalexina, claforan 1 g 2 veces al día por vía intramuscular), con flora cocal gramnegativa - aminoglucósidos (gentamicina 0,08 g 2 veces al día por vía intramuscular o amikacina 0,2 g 2 veces al día por vía intramuscular), carbenicilina (1 g por vía intramuscular 4 veces al día) o cefalosporinas de última generación (fortum 1 g 3 veces al día por vía intramuscular).

En algunos casos, pueden ser eficaces los antibióticos de amplio espectro, los macrólidos (eritromicina 0,5 g 4 veces al día por vía oral, oleandomicina 0,5 g 4 veces al día por vía oral o intramuscular, ericiclina -una combinación de eritromicina y tetraciclina- en cápsulas de 0,25 g, 2 cápsulas 4 veces al día por vía oral), las tetraciclinas, especialmente las de liberación prolongada (metaciclina o rondomicina 0,3 g 2 veces al día por vía oral, doxiciclina o vibramicina en cápsulas de 0,1 g 2 veces al día por vía oral).

Así, según los conceptos modernos, los fármacos de primera línea en el tratamiento de la exacerbación de la bronquitis crónica son la ampicilina (amoxicilina), incluso en combinación con inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico, Augmentin, Amoxiclav o sulbactam, Unasin, Sulacilina), cefalosporinas orales de segunda o tercera generación y fluoroquinolonas. Si se sospecha la participación de micoplasmas, clamidia o legionela en la exacerbación de la bronquitis crónica, se recomienda el uso de antibióticos macrólidos (especialmente azitromicina - Sumamed, roxitromicina - Rulid) o tetraciclinas (doxiciclina, etc.). También es posible el uso combinado de macrólidos y tetraciclinas.

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Medicamentos de sulfanilamida para la bronquitis crónica

Las sulfanilamidas se utilizan ampliamente en casos agudos de bronquitis crónica. Presentan actividad quimioterapéutica contra la flora grampositiva y no negativa. Generalmente se prescriben fármacos de liberación prolongada.

Biseptol en comprimidos de 0,48 g. Se prescribe por vía oral, 2 comprimidos 2 veces al día.

Sulfatón en comprimidos de 0,35 g. El primer día se prescriben 2 comprimidos por la mañana y por la noche; los días siguientes, 1 comprimido por la mañana y por la noche.

Sulfamonometoxina en comprimidos de 0,5 g. El primer día se prescribe 1 g por la mañana y por la noche; los días siguientes, 0,5 g por la mañana y por la noche.

La sulfadimetoxina se prescribe de la misma manera que la sulfamonometoxina.

Recientemente se ha establecido un efecto negativo de las sulfonamidas sobre la función del epitelio ciliado.

Medicamentos de nitrofurano

Los fármacos de nitrofurano tienen un amplio espectro de acción. La furazolidona se prescribe principalmente en dosis de 0,15 g, 4 veces al día, después de las comidas. El metronidazol (Trichopolum), un fármaco de amplio espectro, también puede administrarse en comprimidos de 0,25 g, 4 veces al día.

Antisépticos

Entre los antisépticos de amplio espectro, la dioxidina y la furacilina merecen la mayor atención.

La dioxidina (solución al 0,5 % en 10 y 20 ml para administración intravenosa, solución al 1 % en ampollas de 10 ml para administración cavitaria y endobronquial) es un fármaco con una amplia acción antibacteriana. Se administran lentamente por vía intravenosa 10 ml de solución al 0,5 % en 10-20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. La dioxidina también se utiliza ampliamente en inhalaciones de aerosol: 10 ml de solución al 1 % por inhalación.

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Preparaciones fitoncidas

Los fitoncidas incluyen el clorofilipt, un preparado a base de hojas de eucalipto con un marcado efecto antiestafilocócico. Se administra por vía oral una solución de alcohol al 1%, 25 gotas tres veces al día. También se puede administrar por vía intravenosa lenta, 2 ml de una solución al 0,25% en 38 ml de solución isotónica estéril de cloruro de sodio.

Los fitoncidas también incluyen el ajo (inhalado) o tomado por vía oral.

Saneamiento endobronquial

La higienización endobronquial se realiza mediante infusiones endotraqueales y fibrobroncoscopia. Las infusiones endotraqueales con jeringa laríngea o catéter de goma son el método más sencillo. El número de infusiones se determina según la eficacia del procedimiento, la cantidad de esputo y la gravedad de la supuración. Generalmente, se infunden inicialmente en la tráquea de 30 a 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio calentada a 37 °C. Tras expectorar el esputo, se administran antisépticos:

• solución de furacilina 1:5000 - en pequeñas porciones de 3-5 ml durante la inhalación (50-150 ml en total);
• solución de dioxidina - solución al 0,5%;
• Jugo de Kalanchoe diluido 1:2;
• Si hay broncoecnosis se pueden administrar 3-5 ml de solución antibiótica.

La fibrobroncoscopia con anestesia local también es eficaz. Para la higienización del árbol bronquial se utilizan: solución de furacilina 1:5000; solución de furagina al 0,1 %; solución de rivanol al 1 %; solución de clorofilipt al 1 % en dilución 1:1; solución de dimexido.

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Aerosolterapia

La aerosolterapia con fitoncidas y antisépticos puede realizarse mediante inhaladores ultrasónicos. Estos generan aerosoles uniformes con un tamaño de partícula óptimo que penetran en las secciones periféricas del árbol bronquial. El uso de fármacos en aerosol garantiza una alta concentración local y una distribución uniforme del fármaco en el árbol bronquial. Con la ayuda de aerosoles, se pueden inhalar antisépticos como furacilina, rivanol, clorofilipt, jugo de cebolla o ajo (diluido con una solución de novocaína al 0,25 % en una proporción de 1:30), infusión de abeto, condensado de hoja de arándano rojo y dioxidina. Tras la aerosolterapia, se realiza drenaje postural y masaje vibratorio.

En los últimos años, el aerosol bioparoxocobtal se ha recomendado para el tratamiento de la bronquitis crónica. Contiene un componente activo, fusafungina, un preparado de origen fúngico con efectos antibacterianos y antiinflamatorios. La fusafungina es activa contra cocos predominantemente grampositivos (estafilococos, estreptococos, neumococos), así como contra microorganismos intracelulares (micoplasma, legionella). Además, posee actividad antifúngica. Según White (1983), el efecto antiinflamatorio de la fusafungina se asocia a la supresión de la producción de radicales de oxígeno por los macrófagos. Bioparox se utiliza en inhalaciones dosificadas: 4 inhalaciones cada 4 horas durante 8-10 días.

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Mejorar la función de drenaje de los bronquios.

La restauración o mejora de la función de drenaje bronquial es fundamental, ya que promueve la remisión clínica. En pacientes con bronquitis crónica, aumenta la cantidad de células formadoras de moco y el esputo en los bronquios, su naturaleza cambia y se vuelve más viscoso y espeso. Una gran cantidad de esputo y el aumento de su viscosidad alteran la función de drenaje bronquial y las relaciones ventilación-perfusión, y reducen la actividad del sistema de defensa broncopulmonar local, incluyendo los procesos inmunológicos locales.

Para mejorar la función de drenaje de los bronquios se utilizan expectorantes, drenaje postural, broncodilatadores (en presencia de síndrome broncoespástico) y masajes.

Expectorantes, medicina herbal

Según la definición de BE Votchal, los expectorantes son sustancias que modifican las propiedades del esputo y facilitan su eliminación.

No existe una clasificación generalmente aceptada de los expectorantes. Es recomendable clasificarlos según su mecanismo de acción (V. G. Kukes, 1991).

Clasificación de los expectorantes

1. Medios que favorecen la expectoración:
   • medicamentos que actúan de forma refleja;
   • fármacos reabsortivos.
2. Fármacos mucolíticos (o secretolíticos):
   • fármacos proteolíticos;
   • derivados de aminoácidos con grupo SH;
   • mucorreguladores.
3. Rehidratantes de secreciones mucosas.

El esputo se compone de secreciones bronquiales y saliva. Normalmente, el moco bronquial tiene la siguiente composición:

• agua con iones disueltos de sodio, cloro, fósforo y calcio (89-95%); la consistencia del esputo depende del contenido de agua, la parte líquida del esputo es necesaria para el funcionamiento normal del transporte mucociliar;
• compuestos macromoleculares insolubles (glicoproteínas de alto y bajo peso molecular, neutras y ácidas - mucinas), que determinan la naturaleza viscosa de la secreción - 2-3%;
• proteínas plasmáticas complejas - albúminas, glicoproteínas plasmáticas, inmunoglobulinas de las clases A, G, E;
• enzimas antiproteolíticas - 1-antiquimotrilsina, 1-a-antitripsina;
• lípidos (0,3-0,5%) - fosfolípidos del surfactante de los alvéolos y bronquiolos, glicéridos, colesterol, ácidos grasos libres.

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Broncodilatadores para la bronquitis crónica

Los broncodilatadores se utilizan para la bronquitis obstructiva crónica.

La bronquitis obstructiva crónica es una inflamación difusa crónica no alérgica de los bronquios que provoca un deterioro progresivo de la ventilación pulmonar y del intercambio gaseoso de tipo obstructivo. Se manifiesta con tos, disnea y producción de esputo sin daño a otros órganos y sistemas (Consenso sobre bronquitis obstructiva crónica del Congreso Ruso de Neumólogos, 1995). A medida que progresa, se desarrolla enfisema pulmonar, cuyas causas incluyen el agotamiento y la disminución de la producción de inhibidores de la proteasa.

Los principales mecanismos de obstrucción bronquial:

• broncoespasmo;
• edema inflamatorio, infiltración de la pared bronquial durante la exacerbación de la enfermedad;
• hipertrofia de los músculos bronquiales;
• hipercrinia (aumento de la cantidad de esputo) y discrinia (cambio en las propiedades reológicas del esputo, se vuelve viscoso, espeso);
• colapso de los pequeños bronquios durante la exhalación debido a una disminución de las propiedades elásticas de los pulmones;
• fibrosis de la pared bronquial, obliteración de su luz.

Los broncodilatadores mejoran la permeabilidad bronquial al eliminar el broncoespasmo. Además, las metilxantinas y los agonistas beta2 estimulan la función del epitelio ciliado y aumentan la secreción de esputo.

Los broncodilatadores se prescriben teniendo en cuenta los ritmos diarios de permeabilidad bronquial. Se utilizan como broncodilatadores agentes simpaticomiméticos (estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos), anticolinérgicos y derivados de purina (inhibidores de la fosfodiesterasa): las metilxantinas.

Los simpaticomiméticos estimulan los receptores beta-adrenérgicos, lo que aumenta la actividad de la adenilciclasa, la acumulación de AMPc y, posteriormente, un efecto broncodilatador. Se recomienda la administración de efedrina (estimula los receptores beta-adrenérgicos, lo que produce broncodilatación, así como los receptores alfa-adrenérgicos, lo que reduce la inflamación de la mucosa bronquial) 0,025 g 2-3 veces al día; la combinación de teofedrina, 1/2 comprimido 2-3 veces al día; y bronholitina (una combinación de 125 g que contiene 0,125 g de glaucina, 0,1 g de efedrina, aceite de salvia y 0,125 g de ácido cítrico cada uno) 1 cucharada 4 veces al día. La bronholitina tiene un efecto broncodilatador, antitusivo y expectorante.

Es especialmente importante prescribir efedrina, teofedrina y broncolitina en las primeras horas de la mañana, ya que es el momento en que la obstrucción bronquial alcanza su punto máximo.

Al tratar con estos fármacos pueden aparecer efectos secundarios asociados a la estimulación tanto de los receptores beta1 (taquicardia, extrasístole) como de los alfa-adrenérgicos (hipertensión arterial).

En este sentido, se presta especial atención a los estimulantes beta2-adrenérgicos selectivos (estimulan selectivamente los receptores beta2-adrenérgicos y prácticamente no tienen efecto sobre los receptores beta1-adrenérgicos). Se suelen utilizar solbutamol, terbutalina, ventolín, berotek y también el estimulante parcialmente beta2-selectivo astmopent. Estos fármacos se administran en aerosoles dosificados, con una o dos inhalaciones cuatro veces al día.

Con el uso prolongado de estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos, se desarrolla taquifilaxia: una disminución de la sensibilidad de los bronquios a ellos y una disminución del efecto, que se explica por una disminución en la cantidad de receptores beta2-adrenérgicos en las membranas de los músculos lisos de los bronquios.

En los últimos años, se han empezado a utilizar estimulantes beta2-adrenérgicos de acción prolongada (duración de acción de aproximadamente 12 horas): salmeterol y fortemol en aerosoles dosificados (1 o 2 inhalaciones, 2 veces al día) y espiropent 0,02 mg, 2 veces al día por vía oral. Estos fármacos tienen menos probabilidad de causar taquifilaxia.

Los derivados de la purina (metilxantinas) inhiben la fosfodiesterasa (esto promueve la acumulación de AMPc) y los receptores de adenosina de los bronquios, lo que provoca broncodilatación.

En caso de obstrucción bronquial grave, se prescribe euphyllin en una dosis de 10 ml de una solución al 2,4% en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio por vía intravenosa muy lentamente, o por vía intravenosa por goteo para prolongar su acción: 10 ml de una solución al 2,4% de euphyllin en 300 ml de solución isotónica de cloruro de sodio.

En caso de obstrucción bronquial crónica, es posible utilizar preparaciones de euphyllin en tabletas de 0,15 g 3-4 veces al día por vía oral después de las comidas o en forma de soluciones alcohólicas, que se absorben mejor (euphyllin - 5 g, alcohol etílico al 70% - 60 g, agua destilada - hasta 300 ml, tomar 1-2 cucharadas 3-4 veces al día).

De especial interés son las preparaciones de teofilina de acción prolongada, que actúan durante 12 horas (dos veces al día) o 24 horas (una vez al día). Theodur, theolong, theobilong y theotard se prescriben en dosis de 0,3 g dos veces al día. Uniphylline garantiza un nivel uniforme de teofilina en sangre a lo largo del día y se prescribe en dosis de 0,4 g una vez al día.

Además del efecto broncodilatador, las teofilinas de liberación prolongada también provocan los siguientes efectos en la obstrucción bronquial:

• reducir la presión en la arteria pulmonar;
• estimular el aclaramiento mucociliar;
• mejorar la contractilidad del diafragma y otros músculos respiratorios;
• estimular la liberación de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales;
• tienen un efecto diurético.

La dosis diaria promedio de teofilina para no fumadores es de 800 mg, y para fumadores, de 1100 mg. Si el paciente no ha tomado previamente preparaciones de teofilina, el tratamiento debe iniciarse con dosis más bajas, incrementándolas gradualmente (después de 2-3 días).

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Agentes anticolinérgicos

Se utilizan anticolinérgicos M periféricos; estos bloquean los receptores de acetilcolina y, por lo tanto, promueven la broncodilatación. Se prefieren las presentaciones inhaladas de anticolinérgicos.

Los argumentos a favor de un uso más amplio de anticolinérgicos en la bronquitis obstructiva crónica son las siguientes circunstancias:

• Los anticolinérgicos producen broncodilatación en la misma medida que los estimulantes beta2-adrenérgicos, y a veces incluso más pronunciada;
• La eficacia de los anticolinérgicos no disminuye incluso con el uso prolongado;
• Con el aumento de la edad del paciente, así como con el desarrollo de enfisema pulmonar, el número de receptores beta2-adrenérgicos en los bronquios disminuye progresivamente y, en consecuencia, la eficacia de los estimulantes de los receptores beta2-adrenérgicos disminuye, mientras que la sensibilidad de los bronquios al efecto broncodilatador de los anticolinérgicos permanece.

El bromuro de ipratropio (Atrovent) se utiliza en aerosol dosificado, con 1 o 2 inhalaciones 3 veces al día. El bromuro de oxitropio (Oxyvent, Ventilate), un anticolinérgico de acción prolongada, se prescribe en dosis de 1 o 2 inhalaciones 2 veces al día (generalmente por la mañana y antes de acostarse); si no se observa ningún efecto, se administra 3 veces al día. Estos fármacos prácticamente no presentan efectos secundarios. Presentan un efecto broncodilatador después de 30-90 minutos y no están indicados para aliviar un ataque de asfixia.

Los anticolinérgicos pueden prescribirse (en ausencia de efecto broncodilatador) en combinación con estimulantes beta2-adrenérgicos. La combinación de Atrovent con el estimulante beta2-adrenérgico fenoterol (berotek) está disponible en forma de aerosol dosificado berodual, que se administra en 1 o 2 dosis (1 o 2 inhalaciones) de 3 a 4 veces al día. El uso simultáneo de anticolinérgicos y agonistas beta2 aumenta la eficacia del tratamiento broncodilatador.

En la bronquitis obstructiva crónica, es necesario seleccionar individualmente la terapia básica con fármacos broncodilatadores de acuerdo con los siguientes principios:

• Consiguiendo la máxima broncodilatación a lo largo del día, la terapia básica se selecciona teniendo en cuenta los ritmos circadianos de obstrucción bronquial;
• A la hora de seleccionar la terapia básica, se guían por criterios tanto subjetivos como objetivos sobre la eficacia de los broncodilatadores: volumen espiratorio forzado en 1 s o caudal espiratorio máximo en l/min (medido con un medidor de flujo máximo individual);

En caso de obstrucción bronquial moderada, la permeabilidad bronquial se puede mejorar con el fármaco combinado teofedrina (que, junto con otros componentes, incluye teofilina, belladona, efedrina) 1/2, 1 comprimido 3 veces al día o tomando polvos de la siguiente composición: efedrina 0,025 g, platifimina 0,003 g, eufilina 0,15 g, papaverina 0,04 g (1 polvo 3-4 veces al día).

Se recomiendan las siguientes tácticas de tratamiento para la bronquitis obstructiva crónica.

Los fármacos de primera línea son el bromuro de ipratrotum (atrovent) o el bromuro de oxitropio; si no hay efecto del tratamiento con anticolinérgicos inhalados, se añaden estimulantes de los receptores beta2-adrenérgicos (fenoterol, salbutamol, etc.) o se utiliza el fármaco combinado berodual. En el futuro, si no hay efecto, se recomienda agregar secuencialmente teofilinas prolongadas a las etapas anteriores, luego las formas inhaladas de glucocorticoides (Ingacort (flunisolida hemihidrato) es la más efectiva y segura; si no está disponible, se usa Becotide y, finalmente, si las etapas anteriores del tratamiento son ineficaces, se utilizan cursos cortos de glucocorticoides orales. OV Aleksandrov y ZV Vorobyova (1996) consideran que el siguiente esquema es efectivo: se prescribe prednisolona con un aumento gradual de la dosis a 10-15 mg durante 3 días, luego se usa la dosis alcanzada durante 5 días, luego se reduce gradualmente durante 3-5 días. Antes de la etapa de prescripción de glucocorticoides, es aconsejable agregar medicamentos antiinflamatorios (Intal, Tayled) a los broncodilatadores, que reducen la hinchazón de la pared bronquial y la obstrucción bronquial.

La administración de glucocorticoides por vía oral es, por supuesto, indeseable, pero en casos de obstrucción bronquial grave en ausencia del efecto de la terapia broncodilatadora mencionada anteriormente, puede ser necesario utilizarlos.

En estos casos, es preferible usar fármacos de acción corta, como prednisolona o urbazon. Intente administrar pequeñas dosis diarias (3-4 comprimidos al día) durante un periodo corto (7-10 días), con una transición posterior a dosis de mantenimiento, que se recomienda administrar por la mañana de forma intermitente (doble dosis de mantenimiento en días alternos). Parte de la dosis de mantenimiento puede sustituirse por inhalación de becotide o ingacort.

Es aconsejable realizar un tratamiento diferenciado de la bronquitis obstructiva crónica en función del grado de alteración de la función respiratoria externa.

Existen tres grados de gravedad de la bronquitis obstructiva crónica en función del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1):

• leve - FEV1 igual o menor al 70%;
• promedio - FEV1 dentro del 50-69%;
• grave - FEV1 menor del 50%.

Drenaje posicional

El drenaje posicional (postura) consiste en adoptar una posición corporal específica para una mejor expectoración. Se realiza en pacientes con bronquitis crónica (especialmente en formas purulentas) con disminución del reflejo tusígeno o esputo demasiado viscoso. También se recomienda tras infusiones endotraqueales o la administración de expectorantes en aerosol.

Se realiza dos veces al día (mañana y tarde, pero puede hacerse con mayor frecuencia) tras la ingesta preliminar de broncodilatadores y expectorantes (generalmente infusión de termopsis, tusilago, romero silvestre, llantén), así como infusión caliente de tilo. Tras 20-30 minutos, el paciente adopta posiciones alternas que promueven la máxima evacuación del esputo de ciertos segmentos pulmonares por la acción de la gravedad y su flujo hacia las zonas reflexogénicas de la tos. En cada posición, el paciente realiza primero de 4 a 5 respiraciones profundas y lentas, inhalando aire por la nariz y exhalando con los labios fruncidos; luego, tras una respiración lenta y profunda, tose de 3 a 4 veces, y de 4 a 5 veces. Se obtienen buenos resultados combinando las posiciones de drenaje con diversos métodos de vibración del tórax sobre los segmentos drenados o su compresión con las manos al exhalar, o masajes, realizados con suficiente fuerza.

El drenaje postural está contraindicado en casos de hemoptisis, neumotórax o disnea o broncoespasmo significativos que ocurran durante el procedimiento.

Masaje para la bronquitis crónica

El masaje forma parte del tratamiento complejo de la bronquitis crónica. Favorece la expectoración y tiene un efecto relajante bronquial. Se utilizan masajes clásico, segmentario y puntual. Este último tipo de masaje puede producir un efecto relajante bronquial significativo.

Terapia con heparina

La heparina previene la degranulación de los mastocitos, aumenta la actividad de los macrófagos alveolares, tiene efecto antiinflamatorio, antitóxico y diurético, reduce la hipertensión pulmonar y favorece la expectoración.

Las principales indicaciones de la heparina en la bronquitis crónica son:

• presencia de obstrucción bronquial reversible;
• hipertensión pulmonar;
• insuficiencia respiratoria;
• proceso inflamatorio activo en los bronquios;
• ICE-sivdrom;
• aumento significativo de la viscosidad del esputo.

La heparina se prescribe en dosis de 5000 a 10 000 UI, 3 o 4 veces al día, bajo la piel del abdomen. El fármaco está contraindicado en el síndrome hemorrágico, la hemoptisis y la úlcera péptica.

La duración del tratamiento con heparina suele ser de 3-4 semanas, seguida de una retirada progresiva reduciendo la dosis única.

Uso de calcitonina

En 1987, V. V. Namestnikova propuso tratar la bronquitis crónica con colcitrina (la calcitrina es una forma inyectable de calcitonina). Tiene efecto antiinflamatorio, inhibe la liberación de mediadores de los mastocitos y mejora la permeabilidad bronquial. Se utiliza para la bronquitis crónica obstructiva en forma de inhalaciones de aerosol (1-2 U en 1-2 ml de agua por inhalación). El tratamiento consiste en 8-10 inhalaciones.

Terapia de desintoxicación

Para la desintoxicación durante la exacerbación de la bronquitis purulenta, se utiliza una infusión intravenosa de 400 ml de hemodez (contraindicada en caso de alergia grave y síndrome broncoespástico), solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer y solución de glucosa al 5 %. Además, se recomienda beber abundantes líquidos (zumo de arándano, decocción de rosa mosqueta, infusión de tilo, zumos de frutas).

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Corrección de la insuficiencia respiratoria

La progresión de la bronquitis obstructiva crónica y del enfisema pulmonar conduce al desarrollo de insuficiencia respiratoria crónica, que es la principal causa del deterioro de la calidad de vida y la discapacidad del paciente.

La insuficiencia respiratoria crónica es un estado del organismo en el que, debido a un daño en el sistema respiratorio externo, no se asegura el mantenimiento de la composición normal de los gases de la sangre o se logra principalmente activando mecanismos compensatorios del propio sistema respiratorio externo, el sistema cardiovascular, el sistema de transporte sanguíneo y los procesos metabólicos en los tejidos.

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