Bronquitis obstructiva crónica: síntomas

El cuadro clínico de la EPOC consiste en una combinación diferente de varios síndromes patológicos interrelacionados.

La EPOC se caracteriza por el progreso lento y gradual de la enfermedad, y por lo tanto la mayoría de los pacientes van al médico demasiado tarde, a la edad de 40-50 años, cuando ya no hay suficientes signos clínicos significativos de la inflamación crónica y bronquial 6ronhov síndrome de obstrucción como tos, dificultad para respirar y disminución de la tolerancia a diario actividad física

Resolver

Al preguntar, como regla general, es posible descubrir que la aparición de estos síntomas está precedida por fumar cigarrillos durante al menos 15-20 años y / o una exposición más o menos prolongada a los peligros de producción relevantes. A menudo, el paciente nota infecciones broncopulmonares frecuentes (enfermedades "frías", infecciones virales, "bronquitis aguda", etc.), así como enfermedades crónicas de los órganos otorrinolaringológicos o agravamiento de la herencia.

En la mayoría de los casos, es importante realizar una evaluación semicuantitativa de uno de los factores de riesgo más importantes para la EPOC: el tabaquismo. Para este propósito, se cuenta el llamado índice de un fumador. Para hacer esto, la cantidad promedio de cigarrillos fumados por día se multiplica por el número de meses en un año, es decir a los 12. Si el índice excede 160, fumar en este paciente se considera un factor de riesgo grave de EPOC. Si el índice excede 200, dicho paciente debe clasificarse como un fumador "malicioso".

Se sugieren otros métodos de evaluación cuantitativa del tabaquismo. Por ejemplo, para determinar el número total de los llamados "paquetes / año" fumar el número promedio de cigarrillos fumados por día multiplicado por el número de años durante los cuales el paciente continúa fumando, y dividir el resultado por 20 (el número de cigarrillos en un paquete estándar). Si el número de "paquetes / años" llega a 10, el paciente es considerado un fumador "incondicional". Si esta cifra excede los 25 "paquetes / años", el paciente pertenece a la categoría de fumadores "malintencionados".

Es muy importante conocer en detalle el posible impacto en el paciente de diversos factores ambientales adversos y riesgos de producción, en particular, la residencia a largo plazo en áreas ecológicamente desfavorables, el trabajo en la producción nociva, el contacto con contaminantes volátiles, etc.

Finalmente, no menos importante es la información sobre enfermedades frecuentes "frías", principalmente infecciones virales respiratorias, que tienen un poderoso efecto dañino en la mucosa respiratoria y el parénquima pulmonar.

Quejas

El primer síntoma que aparece en pacientes con EPOC, incluso a una edad temprana, mucho antes de buscar ayuda médica, una tos con una ligera separación de la expectoración mucosa o muco-purulenta, que durante mucho tiempo, existen sólo por la mañana ( "tos matutina del fumador"). Así como en los pacientes con bronquitis crónica neobsturktivnym, la tos es un mecanismo importante de la purificación de los bronquios de la abundancia de secreciones bronquiales, que se forma como resultado de la falta de transporte mucociliar, que se manifiesta en un primer momento sólo de noche. La causa inmediata de la tos es la irritación de las zonas de reflejo de la tos ubicados en áreas que dividen la gran bronquios y en la bifurcación tráquea.

Con el tiempo, la tos se vuelve "habitual" y preocupa al paciente durante el día y especialmente por la noche, cuando los pacientes ocupan una posición horizontal en la cama. La tos generalmente se intensifica durante la estación fría y húmeda, cuando ocurren las exacerbaciones más frecuentes de la EPOC. Como regla general, tales exacerbaciones difieren relativamente poco en los síntomas y se producen con temperatura corporal subfebril normal o ligeramente elevada. Sin embargo, incluso durante este período, los pacientes notaron dificultad para respirar, disnea, así como malestar, debilidad general, fatiga muscular rápida, disminución de la eficiencia. La tos se intensifica, se vuelve más permanente. El esputo se vuelve purulento, la cantidad aumenta. La duración de tales exacerbaciones está aumentando y llega a 3-4 semanas, especialmente si se desarrollan en el contexto de infecciones virales respiratorias.

A particularmente difícil exacerbación de fugas purulenta de la bronquitis crónica, caracterizada por la temperatura corporal febril expresó toxicidad de laboratorio y la inflamación (leucocitosis, desplazamiento a la izquierda de hemograma, aumento de la velocidad de sedimentación globular, proteínas de fase aguda aumento en sangre de inflamación, etc.).

Las causas directas exacerbaciones de la bronquitis crónica son el "subenfriamiento" infección viral, enorme impacto irritantes volátiles (por ejemplo, fumar demasiado intensivo o de exposición a contaminantes o la producción de carácter doméstico), así como enfermedades intercurrentes graves, la fatiga física y otros.

El segundo síntoma obligatorio, característico de casi todos los pacientes con EPOC, es la dificultad para respirar, que indica la formación del síndrome obstructivo bronquial y la lesión de las partes respiratorias de los pulmones.

En la mayoría de los casos en pacientes con EPOC, la dificultad para respirar aparece después de varios años desde el inicio de la enfermedad, es decir significativamente después de la aparición de tos con flema. A menudo, las manifestaciones iniciales del síndrome obstructivo y la insuficiencia respiratoria son percibidas por los pacientes solo como una pequeña dificultad para respirar, la comodidad respiratoria surge durante el ejercicio físico. Además, los pacientes durante este período por sí solos no pueden quejarse de falta de aliento o dificultad para respirar, y solo un análisis atento de todos los sentimientos subjetivos del paciente permite al médico las manifestaciones iniciales de insuficiencia respiratoria.

En estos casos, los pacientes con EPOC pueden observar una disminución cada vez mayor de la tolerancia al ejercicio, que se manifiesta por una disminución intuitiva en el ritmo de la caminata, la necesidad de detenerse para descansar, por ejemplo, al subir escaleras, etc. A menudo, hay una sensación de fatiga muscular pronunciada durante la realización del ejercicio habitual para un paciente dado

Con el tiempo, la dificultad para respirar se vuelve cada vez más específica y los pacientes mismos prestan atención a este importante síntoma de la enfermedad. Además, la disnea se convierte en la principal queja de un paciente con EPOC. En la etapa expandida, la disnea se vuelve espiratoria, se intensifica con el esfuerzo físico y las exacerbaciones de la bronquitis crónica. La inhalación de aire frío, la disminución de la presión atmosférica (altas montañas, vuelos en avión) también causa un aumento en la disnea.

Por último, en los casos graves de obstrucción bronquial, tos improductiva ataques de piratas informáticos, valor diagnóstico y pronóstico, que es fundamentalmente diferente de la tos causada por la insuficiencia del transporte mucociliar y la hipersecreción de moco manifestado. Los ataques son a menudo acompañada por el aumento de señales a corto plazo de la insuficiencia respiratoria obstructiva - falta de aire, cianosis, taquicardia, así como hinchazón de las venas del cuello, que pueden estar relacionados con un colapso espiratorio temprana de bronquios pequeños. Como usted sabe, este mecanismo de obstrucción bronquial se basa en dos razones principales:

1. Cuando una pérdida de flujo de aire de bronquios pequeños debido a la presencia allí de esputo, edema de la mucosa o broncoespasmo durante la espiración aumenta la presión intrapulmonar dramáticamente, lo que conduce a una compresión adicional de pequeños bronquios y aumentar aún más su resistencia al flujo de aire. El papel de este mecanismo aumenta con los ataques de tos y enfisema dolorosos e improductivos, acompañado de una marcada disminución en la elasticidad del tejido pulmonar.
2. El fenómeno de Bernoulli es el segundo mecanismo más importante del colapso espiratorio temprano de los bronquios al estrecharlos. La suma de la presión del aire a lo largo del eje longitudinal y la presión lateral en la pared bronquial es constante. Con una luz bronquial normal y un flujo de aire lineal relativamente pequeño durante la exhalación, la presión de aire lateral en la pared bronquial es lo suficientemente grande como para evitar su colapso temprano.

Con la constricción de los bronquios y durante la tos, el flujo de aire lineal aumenta, y la presión lateral disminuye bruscamente, lo que contribuye al colapso temprano de las vías respiratorias pequeñas al comienzo de la exhalación.

Por lo tanto, el signo más característico de la EPOC es la aparición temprana de tos con flema, y solo después de algunos años, la fijación de la disnea espiratoria. Solo en casos raros, la disnea puede ser un síntoma manifiesto de la enfermedad que ocurre simultáneamente con una tos productiva. Esta característica del desarrollo de manifestaciones clínicas de la EPOC es típica para los pacientes expuestos a la exposición intensa simultánea a varios factores de riesgo, por ejemplo, fumar maliciosamente combinado con el trabajo en la producción peligrosa en la atmósfera de contaminantes volátiles.

Examen físico

Cuando el examen general de pacientes con EPOC en las etapas iniciales de la enfermedad, las diferencias significativas de la norma, por lo general, no se muestran. Con una mayor progresión de la enfermedad, la formación de síndrome obstructivo bronquial y la insuficiencia respiratoria severa en pacientes con EPOC, aparece cianosis. Como consecuencia de la hipoxemia arterial, la reducción de la oxihemoglobina y el aumento de la concentración de hemoglobina reducida en la sangre que fluye desde los pulmones, cianosis generalmente adquiere la naturaleza difusa y tiene un tono grisáceo peculiar (difusa cianosis gris). En su mayoría se nota en la cara, la mitad superior del tronco. La piel está caliente al tacto si no hay signos de descompensación cardíaca en pacientes con corazón pulmonar crónico. Debe recordarse que no existe una correlación directa entre el grado de insuficiencia respiratoria y la gravedad de la cianosis.

En presencia de bronquiectasias concomitante o la bronquitis crónica purulenta, en algunos casos, durante la inspección, es posible identificar un tipo de fiestas como baquetas y cambios en las uñas como ventanas de tiempo (síntoma "palillos" y "relojes de arena").

Por último, el desarrollo de corazón pulmonar crónica descompensada e insuficiencia cardíaca derecha puede ir acompañada de la aparición de edema periférico, así como la naturaleza cambiante de la cianosis - que se mezcla: en el fondo de la tinción difuso de la piel revela una más intensa coloración azulada de los labios, las puntas de los dedos, etc. (acrocianosis).

Prácticamente todos los pacientes con EPOC tienen una marca torácica enfisematosa cuando se los examina. En casos típicos, se observa:

• un aumento en el tamaño transversal y especialmente anteroposterior del tórax (en algunos casos se convierte en "barril");
• "Cuello corto" debido al hecho de que el cofre está congelado a la altura de la inspiración;
• ángulo epigástrico desplegado (más de 90 °);
• suavidad o hinchazón de los hoyos supraclaviculares;
• más dirección horizontal de las costillas y un aumento en los espacios intercostales;
• ajuste apretado de las cuchillas en el cofre, etc.

El temblor de la voz debido al desarrollo de enfisema se debilita, pero igualmente en las áreas simétricas del cofre.

La percusión sobre toda la superficie de los pulmones determina el sonido de la caja de percusión. Los bordes inferiores de los pulmones se desplazan hacia abajo, y los superiores están hacia arriba. La excursión respiratoria del borde inferior del pulmón, normalmente 6-8 cm, se reduce.

Con la auscultación, es más probable que ocurra una respiración vesicular debilitada, adquiriendo un tono particularmente bajo (aliento de algodón), que también se asocia con la presencia de m enfisema de los pulmones. La atenuación de la respiración, como regla, se expresa por igual sobre los sitios simétricos de los pulmones. También hay una extensión de la fase de exhalación debido a la presencia del síndrome obstructivo bronquial (normalmente la relación de inspiración y espiración es 1: 1.1 o 1: 1.2). En las etapas iniciales del desarrollo de la EPOC, cuando predominan los cambios inflamatorios en los bronquios y el enfisema de los pulmones no es tan pronunciado, se pueden escuchar pulmones duros sobre los campos pulmonares.

El signo auscultativo más característico de la bronquitis obstructiva crónica son los sibilantes secos dispersos. Su tonalidad depende del calibre de los bronquios en que se forman. Las sibilancias altas (agudas) indican un estrechamiento significativo de los bronquios distales (pequeños) debido a la presencia de una gran cantidad de esputos viscosos, edema de la mucosa o espasmo de pequeños bronquios. Los chryps se escuchan mejor durante la exhalación y cambian cuando tose (el tazón desaparece o disminuye). La exhalación forzada, por el contrario, conduce a la intensificación o aparición de sibilancias en seco de alto tono.

El zumbido bajo (bajo) y el zumbido seco del "zumbido" indican una presencia de esputo viscoso en los bronquios proximales (grandes y medianos).

En algunos casos relativamente raros, los pacientes con EPOC también pueden escuchar estertores húmedos de burbujeo pequeño y mediano, lo que indica la presencia de esputo líquido en los bronquios o en la cavidad asociada a los bronquios. En estos casos, con mayor frecuencia estamos hablando de la presencia de bronquiectasias.

Un fenómeno de auscultación importante en pacientes con bronquitis obstructiva crónica y EPOC es remotamente audible a distancia. Suelen tener el carácter de sibilancias largas, prolongadas y multitono, generalmente más pronunciadas en la exhalación.

Cuando se expresa el síndrome de obstrucción bronquial, los estertores distantes a menudo son mucho más audibles que los sibilantes secos que se revelan durante la auscultación del tórax.

En los pacientes con EPOC, es importante para rodear siempre los signos físicos, poluchennnye en el estudio del sistema cardiovascular, que puede indicar la presencia de hipertensión pulmonar y enfermedad cardíaca pulmonar. Entre estos síntomas se intensifican y el ya derramado impulso cardiaco y la pulsación del epigastrio, lo que indica la presencia de marcada hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. Cuando la percusión en estos casos se puede encontrar desplazamiento a la derecha del borde derecho de la falta de brillo relativo del corazón (dilatación del ventrículo derecho y la aurícula derecha), y el tono de auscultación debilitamiento I y soplo sistólico leve de insuficiencia tricúspide, que se desarrolla, por lo general con la dilatación ventricular derecha severa en pacientes con dekompepsirovannym corazón pulmonar El ruido se amplifica a menudo durante la inhalación profunda (Rivero-Korvallo síntoma), porque en este período del ciclo respiratorio es aumentar el flujo de sangre al corazón derecho y, en consecuencia, el volumen de sangre en la aurícula derecha regurgitante.

En la enfermedad grave, acompañado por la formación de la hipertensión arterial pulmonar y enfermedades del corazón pulmonar, pacientes con EPOC pueden revelar un pulso paradójico - reducción de la presión arterial sistólica durante una respiración profunda relajante más de 10 mm Hg. Art. El mecanismo de este fenómeno y su significado diagnóstico se describen en detalle en el Capítulo 13 del primer volumen de este manual.

Cabe señalar que la mayoría de estos síntomas aparecen con el desarrollo de signos pronunciados del corazón pulmonar y la insuficiencia cardíaca crónica. La sensibilidad del signo clínico más característico de la hipertrofia del ventrículo derecho - el aumento del choque cordial y la pulsación epigástrica - hasta en los casos pesados no supera 50-60%.

Los signos más característicos del síndrome broncoobstructivo en pacientes con EPOC son:

• Disnea, predominantemente de naturaleza expiratoria, que aparece o se intensifica con el esfuerzo físico y la tos.
• Ataques de una tos superficial de baja productividad, en la que una pequeña cantidad de esputo requiere una gran cantidad de ataques de tos, cuya intensidad disminuye marcadamente.
• Extensión de la fase de exhalación con calma y respiración especialmente forzada.
• Enfisema secundario de los pulmones.
• Sonidos sibilantes secos y de alto tono dispersos en los pulmones, que se escuchan con respiración tranquila o forzada, y también estertores lejanos.

Por lo tanto, la bronquitis obstructiva crónica es una enfermedad que progresa lentamente con un aumento gradual en la gravedad de los síntomas clínicos y la aparición obligatoria en diferentes etapas de la progresión de la enfermedad:

• síndrome de trastornos del transporte mucociliar (tos, esputo);
• síndrome bronco-obstructivo;
• insuficiencia respiratoria según el tipo obstructivo, acompañada de hipoxemia arterial y luego hipercapnia;
• hipertensión arterial pulmonar;
• corazón pulmonar crónico compensado y descompensado.

La posibilidad de una combinación diferente de manifestaciones clínicas de estos síndromes explica la diversidad del curso clínico individual de la enfermedad.

De importancia práctica son las diferentes combinaciones de signos de bronquitis crónica y enfisema, dependiendo de la base de los principales tipos clínicos de XOBL:

Tipo enfisematosa (tipo A, "odyshechny», «rosa soplador» - «soplar rosa") se caracteriza por un predominio significativo de características morfológicas y funcionales de enfisema, mientras que los síntomas reales de la bronquitis crónica se expresan en un grado mucho menor. La EPOC de tipo enfisematoso se desarrolla con mayor frecuencia en individuos con contextura asténica y peso corporal reducido. El aumento de mecanismo de válvula ligereza de pulmón se proporciona ( "trampa de aire") el flujo de aire inspiratorio entra en los alvéolos, y al principio o en el medio pequeñas vías aéreas espiratoria están cerradas debido al colapso espiratorio de las vías respiratorias pequeñas. Al exhalar, así, la resistencia del tracto respiratorio al flujo de aire aumenta sustancialmente.

La presencia de un enfisema pulmonar pronunciado, generalmente panacinar, y una mayor extensibilidad del tejido pulmonar, que no ejerce una resistencia significativa a la inhalación, causa un aumento significativo en la ventilación alveolar y un volumen minuto de respiración. Por lo tanto, la respiración en reposo, por regla general, es rara y profunda (la hipoventilación está ausente).

Por lo tanto, en pacientes con EPOC tipo enfisematosa retenidos gradiente normal vertical de la ventilación y el flujo de sangre en los pulmones, por lo que solo hay violaciónes significativas de relaciones de ventilación-perfusión y por lo tanto anomalías de intercambio de gases y retenidos los gases en sangre normales.

Sin embargo, la capacidad de difusión de los pulmones y el volumen de ventilación de reserva se reducen drásticamente debido a una disminución en la superficie total de la membrana alveolocapilar y a la reducción de los capilares y alvéolos. En estas condiciones, la menor carga física conduce a una aceleración del flujo sanguíneo pulmonar, mientras que no se produce un aumento correspondiente en la difusividad de los pulmones y el volumen de ventilación. Como resultado, la PaO2 disminuye, se desarrolla hipoxemia arterial y aparece disnea. Por lo tanto, en pacientes con EPOC tipo enfisematoso durante un tiempo prolongado, la falta de aliento aparece solo con esfuerzo físico.

La progresión de la enfermedad y una disminución adicional de la capacidad difusiva de los pulmones se acompaña de la aparición de disnea en reposo. Pero incluso en esta etapa de la enfermedad hay una clara dependencia de la manifestación de disnea en la cantidad de actividad física.

De acuerdo con esta dinámica de los trastornos respiratorios en pacientes con EPOC tipo enfisematoso, se forma una imagen detallada de insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial pulmonar y corazón pulmonar crónica relativamente tarde. La tos con esputo pequeño en estos pacientes generalmente ocurre después del inicio de la disnea. Según Mitchell RS, todos los síntomas de EPOC se desarrollan 5-10 años más tarde que en el tipo bronquial de EPOC.

Disponibilidad de disnea de esfuerzo, después de lo cual los pacientes larga "puff", inflando las mejillas logrando intuitivamente el aumento de la presión intrapulmonar, que reduce en parte el fenómeno de principios colapso bronquial espiratorio y la ausencia prolongada de cianosis y signos de corazón pulmonar fue la base para el hecho de que los pacientes con enfisematosa tipo COPD llamado "rosa soplado" ("rosa soplador").

Tipo Bronhitichesky (tipo B, «bloater azul» - «cianótica edematosa") corresponde generalmente a las manifestaciones descritas anteriormente de la bronquitis obstructiva crónica en combinación con tsentroatsinarnoy enfisema. Así EPOC forma de realización, como resultado de la hipersecreción de moco, edema de la mucosa y broncoespasmo se observa un aumento significativo en la resistencia como la exhalación y la inhalación, lo que determina la aparición de hipoventilación total y alveolar preferiblemente en el pulmón inferior, cambiando la ventilación gradiente vertical y principios de avance de los trastornos de ventilación-perfusión relaciones que conducen a la aparición de hipoxemia arterial y disnea. En etapas posteriores de la enfermedad debido a la fatiga de los músculos respiratorios y el aumento del espacio muerto funcional se incrementaron PaCO2 y giperkapiiya ocurre.

En pacientes con bronquitis de EPOC, la hipertensión arterial pulmonar se desarrolla antes que con el tipo enfisematoso, aparecen signos de corazón pulmonar crónico descompensado.

En el pulmón auscultación reveló signos de síndrome de obstrucción bronquial (sibilancias seco, el alargamiento de la exhalación), se observa más a menudo cianosis, edema periférico y otros signos de insuficiencia respiratoria y enfermedad cardíaca pulmonar crónica debido a que estos pacientes son a veces llamada en sentido figurado "cianótica edematosa» bloater »).

Las dos variantes clínicas descritas del curso de la enfermedad en forma pura son raras, especialmente la EPOC de tipo enfisematoso. Los médicos a menudo se encuentran con una versión mixta del curso de la enfermedad.

Complicaciones de la bronquitis obstructiva crónica

Las complicaciones más importantes de la bronquitis obstructiva crónica incluyen:

• enfisema de los pulmones;
• insuficiencia respiratoria (crónica, aguda, aguda en el fondo de crónica);
• bronquiectasia;
• hipertensión arterial pulmonar secundaria;
• corazón pulmonar (compensado y descompensado).

Debe prestar atención a la alta incidencia de neumonía aguda en pacientes con bronquitis obstructiva crónica. Esto se debe al bloqueo del esputo viscoso de los bronquios, una violación de su función de drenaje y una fuerte disminución de la función del sistema local de protección broncopulmonar. A su vez, la neumonía aguda, que puede ser grave, agrava las violaciones de la permeabilidad bronquial.

Extremadamente grave complicación de la bronquitis crónica es una insuficiencia respiratoria aguda con el desarrollo de acidosis respiratoria aguda. El desarrollo de la insuficiencia respiratoria aguda es a menudo debido a la influencia de aguda viral, micoplasma o infección bacteriana, rara vez - embolia pulmonar, neumotórax espontáneo, factores iatrogénicos (tratamiento con beta-bloqueantes, hipnóticos, sedantes, narcóticos, deprime el centro respiratorio).

Una de las complicaciones más comunes y pronósticamente desfavorables de la bronquitis crónica obstructiva a largo plazo es el corazón pulmonar crónico.

Corriente y pronóstico

El curso de la EPOC se caracteriza por una progresión constante de obstrucción bronquial e insuficiencia respiratoria. Si los no fumadores normales son individuos sanos mayores de 35-40 años, el FEV1 se reduce anualmente a 25-30 ml, luego la tasa de reducción de esta tasa integral de ventilación pulmonar en pacientes con EPOC y pacientes fumadores es mucho mayor. Se cree que la disminución anual del FEV1 en pacientes con EPOC es de al menos 50 ml.

Los principales factores que determinan el pronóstico desfavorable en pacientes con EPOC son;

• edad mayor de 60 años;
• una larga historia de fumar y una gran cantidad de cigarrillos fumados en la actualidad;
• frecuentes exacerbaciones de la enfermedad;
• valores iniciales bajos y tasas de disminución en FEV1;
• formación de hipertensión arterial pulmonar y corazón pulmonar crónico;
• presencia de enfermedades concomitantes severas;
• sexo masculino;
• bajo nivel social y nivel cultural general de pacientes con EPOC.

Las causas más comunes de muerte en pacientes con EPOC son insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia cardíaca crónica. Con menor frecuencia, los pacientes con EPOC mueren por neumonía grave, neumotórax, alteraciones del ritmo cardíaco y embolia pulmonar.

Se sabe que aproximadamente 2/3 de los pacientes con EPOC grave mueren dentro de los primeros 5 años después de los signos de descompensación de la circulación sanguínea en el contexto del corazón pulmonar crónico formado. Según los datos de investigación, el 7,3% de los pacientes con EPOC con compensación y el 29% de los pacientes con corazón pulmonar descompensado mueren dentro de los 2 años posteriores al seguimiento.

El nombramiento de una terapia adecuada y la implementación de medidas preventivas pueden reducir la tasa de acumulación de obstrucción bronquial y mejorar el pronóstico de la enfermedad. Entonces, solo dejar de fumar en unos pocos meses puede llevar a una disminución significativa en la tasa de aumento de la obstrucción bronquial, especialmente si se debe en gran parte a un componente reversible de la obstrucción, lo que conduce a una mejora en el pronóstico de la enfermedad.

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