Tratamiento del carcinoma hepatocelular

Es necesario determinar la ubicación exacta del tumor, especialmente al planificar una intervención quirúrgica. El método de elección es la TC, así como su combinación con la angiografía. La TC puede combinarse con el contraste de la arteria hepática con yodolipol, lo que permite detectar el 96 % de los tumores. Sin embargo, este método complica el diagnóstico y no siempre es necesario.

El único método radical para tratar el carcinoma hepatocelular es la cirugía, que implica la resección o el trasplante de hígado.

resección hepática

Tras la resección hepática, aumenta la síntesis de ADN en las células hepáticas, los hepatocitos restantes aumentan de tamaño (hipertrofia ) y las mitosis se vuelven más frecuentes (hiperplasia). Una persona puede sobrevivir tras la extirpación del 90 % del hígado intacto.

La operabilidad del carcinoma hepatocelular es baja y oscila entre el 3 y el 30 %. El éxito de la resección depende del tamaño del tumor (no más de 5 cm de diámetro), su localización, especialmente en relación con los grandes vasos, la presencia de invasión vascular, la presencia de una cápsula, la presencia de otros nódulos tumorales y su número. En caso de múltiples nódulos tumorales, se observa una alta tasa de recurrencia y una baja supervivencia.

La cirrosis no es una contraindicación absoluta para la resección hepática, pero causa una mayor mortalidad operatoria y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias [45]. La mortalidad quirúrgica en presencia de cirrosis alcanza el 23% (en ausencia de cirrosis, es inferior al 3%). La operación está contraindicada en pacientes con Child grupo C y en caso de ictericia. Al considerar las indicaciones para la resección hepática, también se tienen en cuenta la edad y el estado general de los pacientes.

Para buscar metástasis a distancia se realizan radiografías de tórax, tomografía computarizada o resonancia magnética de cabeza y gammagrafía ósea isotópica.

El estudio de la estructura segmentaria del hígado ha mejorado los resultados de su resección. El control ecográfico durante la operación también contribuyó a su mayor efectividad. El lóbulo izquierdo es relativamente fácil de resecar. La resección del lóbulo derecho es más difícil. En el caso de tumores pequeños, la segmentectomía puede ser suficiente, mientras que los tumores más grandes requieren la extirpación de tres segmentos o un lóbulo completo. En estos casos, es importante que la función hepática sea adecuada. El pronóstico postoperatorio es mejor si la resección se realiza en tejido hepático sano, no hay trombos tumorales en la vena hepática ni en la porta, y no hay metástasis intrahepáticas visibles.

Resultados de la resección hepática por carcinoma hepatocelular

País	Autor	Número de pacientes	Mortalidad quirúrgica u hospitalaria, %	Tasa de supervivencia a un año, %	Resecabilidad del tumor, %
África Reino Unido	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francia	Bismuto	270	15.0	66.0	12.9
EE.UU*	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Sotavento	935	20.0	45.0	17.6
Japón	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Porcelana	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwán	Poso	9	6	84.0	9

* Los chino-americanos.

Factores que determinan el éxito de la resección hepática en el carcinoma hepatocelular

• Tamaño menor a 5 cm
• Derrota de un lóbulo
• Presencia de una cápsula
• Sin invasión vascular
• Etapas iniciales de la cirrosis
• Edad relativamente joven y buen estado general de los pacientes.

La probabilidad de recurrencia del carcinoma hepatocelular en el tejido hepático remanente en un plazo de 2 años es del 57 %. En España, la supervivencia en el carcinoma hepatocelular aumentó de 12,4 meses en el grupo control sin tratamiento a 27,1 meses tras la resección hepática; en los casos en los que el tamaño del tumor no superó los 5 cm, la supervivencia fue aún mayor. Estudios recientes indican que la supervivencia al año tras la resección hepática es del 55-80 % y a los 5 años, del 25-39 %.

trasplante de hígado

Los resultados del trasplante de hígado suelen ser insatisfactorios. Si el paciente sobrevive a la operación, a menudo se observan recaídas y metástasis, que se ven facilitadas por la terapia inmunosupresora administrada para prevenir el rechazo del injerto. El trasplante se realiza en casos donde la resección es imposible: en cirrosis severa, ganglios tumorales múltiples y grandes con daño a ambos lóbulos del hígado y tumores ubicados centralmente. No es sorprendente que el estado de los pacientes después del trasplante de hígado sea peor que después de su resección; el trasplante de hígado no debe realizarse después de la resección. El trasplante es efectivo para tumores únicos pequeños (no más de 5 cm de diámetro) irresecables y la presencia de no más de tres ganglios tumorales (no más de 3 cm de diámetro). La tasa de supervivencia general a 4 años es del 75% y la tasa de supervivencia de los pacientes sin recaídas es del 83%. Los resultados del trasplante son significativamente peores en pacientes HBsAg-positivos. En la cirrosis hepática, el pronóstico es malo.

Los mejores resultados se obtienen en pacientes en quienes se detectó carcinoma hepatocelular durante una evaluación preventiva o tras un trasplante realizado por otras indicaciones. Desde 1963, se han realizado trasplantes de hígado para carcinoma hepatocelular en más de 300 pacientes. Las tasas de supervivencia a 1 y 5 años fueron del 42-71% y del 20-45%, respectivamente. La tasa de recaída es bastante alta y alcanza el 65%. Depende del tamaño del tumor. Para tumores menores de 5 cm de diámetro, la esperanza de vida es de 55 ± 8 meses, mientras que para tumores más grandes es de 24 ± 6 meses.

Quimioterapia sistémica

El fármaco de elección es la mitoxantrona, que se administra por vía intravenosa cada 3 semanas. Sin embargo, solo se observan resultados positivos en el 27,3 % de los pacientes.

Embolización arterial

La cateterización de la arteria hepática a través de la arteria femoral y el tronco celíaco permite la embolización de los vasos que irrigan el tumor, y la introducción de fármacos quimioterapéuticos a través del catéter genera altas concentraciones de estos en el tumor. Sin embargo, el método de embolización no es lo suficientemente eficaz debido al desarrollo de colaterales arteriales.

La embolización se utiliza en tumores irresecables, recidivas tumorales y, en algunos casos, como etapa preliminar antes de la resección. Este método puede emplearse como medida de emergencia en caso de hemorragia intraabdominal causada por rotura tumoral.

El procedimiento de embolización se realiza bajo anestesia local o general y bajo la protección de un tratamiento antibacteriano. La vena porta debe estar permeable. La rama de la arteria hepática que irriga el tumor se emboliza con espuma de gelatina. En ocasiones, se administran fármacos adicionales, como doxorrubicina, mitomicina o cisplatino. El tumor sufre una necrosis completa o parcial. La embolización con cubos de gelatina, combinada con la introducción de una espiral de acero, mejora ligeramente las tasas de supervivencia, pero se requieren estudios prospectivos controlados para una evaluación final del método.

Los efectos secundarios de la embolización de la arteria hepática incluyen dolor (que puede ser intenso), fiebre, náuseas, encefalopatía, ascitis y aumentos significativos de las transaminasas séricas. Otras complicaciones incluyen la formación de abscesos y la embolización de arterias que irrigan el tejido sano.

La introducción de microcápsulas de mitomicina C en las arterias tumorales permite conseguir resultados positivos en el 43% de los casos.

Las microesferas de vidrio de itrio-90 se pueden utilizar como una potente fuente interna de irradiación tumoral si no se produce una derivación venosa extrahepática de la sangre.

El carcinoma hepatocelular es insensible a la radioterapia.

Los resultados de la embolización son ambiguos. En algunos pacientes no produce un efecto significativo, mientras que en otros prolonga la vida. El pronóstico depende de la forma del tumor, su tamaño, la invasión de la vena porta, la presencia de ascitis e ictericia. Los tumores sin cápsula son resistentes a la embolización. Este método de tratamiento es más eficaz para los tumores carcinoides hepáticos, donde es posible lograr una mejoría clínica significativa y una disminución de su tamaño.

aceite yodado

El yodolipol, que es aceite de semilla de amapola yodado, permanece en el tumor durante 7 días o más tras su introducción en la arteria hepática, pero no permanece en el tejido sano. El yodolipol se utiliza para diagnosticar tumores muy pequeños. El grado de contraste tumoral y su duración constituyen un factor pronóstico importante. El yodolipol se utiliza para la administración selectiva de citostáticos lipofílicos al tumor: epirubicina, cisplatino o ¹³¹ I-yodolipol. Estos fármacos aumentan la esperanza de vida de los pacientes, sin que exista una diferencia significativa en su eficacia. Los fármacos pueden volver a administrarse después de 3 a 6 meses. Esta terapia es eficaz para tumores pequeños.

La embolización arterial con yodolipol, en combinación con un fármaco quimioterapéutico, puede servir como terapia adyuvante tras la resección hepática. A pesar de la mejoría en el estado de los pacientes, el método no reduce la frecuencia de recaídas ni prolonga la vida de los pacientes.

Desafortunadamente, las células tumorales viables a menudo permanecen dentro del tumor y en el tejido circundante, por lo que una cura completa es imposible.

Inyección percutánea de alcohol etílico

Los nódulos tumorales pequeños (de un diámetro no mayor a 5 cm), si no hay más de tres, pueden tratarse mediante la administración percutánea de alcohol puro bajo control visual con ultrasonido o tomografía computarizada. Este tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. El fármaco se administra dos veces por semana, de 2 a 12 ml cada vez. El tratamiento incluye de 3 a 15 procedimientos. En el caso de tumores grandes, es posible una sola administración de 57 ml de alcohol bajo anestesia general. Sin embargo, este tratamiento no se recomienda en casos de cirrosis hepática avanzada. El alcohol causa trombosis de las arterias que irrigan el tumor, su isquemia y necrosis por coagulación del tejido tumoral. Este método se utiliza solo en tumores encapsulados. En casos excepcionales, se observa necrosis tumoral completa. La eficacia del tratamiento se controla mediante resonancia magnética.

El etanol puede administrarse antes de la próxima resección hepática y, en caso de recurrencia tumoral, puede repetirse. La alcoholización se utiliza en presencia de múltiples focos tumorales, así como para detener el sangrado en caso de ruptura tumoral.

Inyecciones percutáneas de etanol en el carcinoma hepatocelular

• Tumores con un diámetro no mayor de 5 cm
• No más de tres focos tumorales
• Anestesia local
• Control visual mediante ecografía o TC
• Introducción de 2-12 ml de etanol sin diluir

Los efectos secundarios son similares a los observados tras la embolización. La supervivencia a tres años en pacientes con cirrosis hepática del grupo A de Child es del 71 %, y en pacientes del grupo B, del 41 %.

Uso de anticuerpos marcados

Se administra por vía intravenosa o en la arteria hepática un radioisótopo ligado a anticuerpos monoclonales contra antígenos presentes en la superficie de una célula tumoral. Mediante la conjugación de estos anticuerpos, se pueden administrar selectivamente agentes antitumorales, como ^{la 131I} -ferritina, al tejido tumoral. Actualmente no existen pruebas concluyentes de la eficacia de este tratamiento.

Inmunoterapia

El crecimiento tumoral puede deberse a la incapacidad del huésped para generar una respuesta inmunitaria suficiente para lisar un número significativo de células tumorales. La estimulación de la respuesta inmunitaria con células asesinas autólogas activadas por linfocinas, en combinación con interleucina-2, provoca la lisis tumoral. El tratamiento es bien tolerado, pero su eficacia aún no se ha demostrado.

Uso de medicamentos hormonales

Estudios experimentales han demostrado que las hormonas sexuales masculinas y femeninas afectan a los carcinomas inducidos químicamente. Los pacientes con carcinoma hepatocelular presentan receptores de estrógenos y andrógenos en la superficie de las células tumorales. Se ha informado que el tamoxifeno (10 mg dos veces al día) aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes con carcinoma hepatocelular, pero estudios posteriores no lo han confirmado.

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