Causas del dolor torácico

Las principales causas del dolor en el pecho son:

• enfermedades del sistema musculoesquelético: costocondritis, fractura de costillas;
• Enfermedades cardiovasculares: isquemia cardíaca causada por aterosclerosis de los vasos cardíacos; angina inestable/estable; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronario (angina de pecho); síndrome de prolapso de la válvula mitral; arritmia cardíaca; pericarditis.
• enfermedades gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlcera gástrica y úlcera duodenal, enfermedad de la vesícula biliar;
• estados de ansiedad: ansiedad vaga o “estrés”, trastornos de pánico;
• enfermedades pulmonares: pleurodinia (pleuralgia), bronquitis aguda, neumonía;
• enfermedades neurológicas;
• dolor torácico poco característico, específico o atípico.

El dolor torácico no se limita a un grupo de edad específico, pero es más común en adultos que en niños. El mayor porcentaje se observa en adultos mayores de 65 años, seguidos de los varones de entre 45 y 65 años.

Frecuencia de diagnóstico, por edad y género

Piso	Grupo de edad (años)	Los diagnósticos más comunes
Hombres	18-24	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular en la pared torácica.
	2 y 44	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular en la pared torácica.
		3. Costocondritis
	45-64	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular en la pared torácica.
		3. Dolor torácico "atípico"
	65 y más	1. Dolor muscular en la pared torácica
		2. Dolor torácico "atípico" o enfermedad de la arteria coronaria
Mujer	18-24	1. Costocondritis
		2. Ansiedad/estrés
	25-44	1. Dolor muscular en la pared torácica
		2. Costocondritis
		3. Dolor torácico "atípico"
		4. Reflujo gastroesofágico
	45-64	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor torácico "atípico"
		3. Dolor muscular en la pared torácica
	65 y más	1. Angina de pecho, angina de pecho inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular en la pared torácica.
		3. Dolor torácico “atípico” o costocondritis

La posición del médico en la interpretación inicial del dolor no es menos difícil cuando intenta relacionarlo con la patología de un órgano en particular. La observación de los clínicos del siglo pasado les ayudó a formular hipótesis sobre la patogénesis del dolor: si un ataque de dolor ocurre sin motivo y cede por sí solo, es probable que el dolor sea de naturaleza funcional. Son escasos los trabajos dedicados al análisis detallado del dolor torácico; las agrupaciones de dolor propuestas en ellos distan mucho de ser perfectas. Estas deficiencias se deben a las dificultades objetivas para analizar las sensaciones del paciente.

La dificultad en la interpretación del dolor torácico también se debe al hecho de que la patología detectada de un determinado órgano del pecho o de una estructura musculoesquelética no significa que sea la fuente del dolor; en otras palabras, la detección de una enfermedad no significa que se haya determinado con precisión la causa del dolor.

Al evaluar a pacientes con dolor torácico, el médico debe sopesar todas las opciones relevantes para las posibles causas del dolor, determinar cuándo es necesaria una intervención y elegir entre un número prácticamente ilimitado de estrategias diagnósticas y terapéuticas. Todo esto debe hacerse a la vez que se responde a la angustia que experimentan los pacientes, preocupados por la presencia de una enfermedad potencialmente mortal. El desafío diagnóstico se complica aún más por el hecho de que el dolor torácico a menudo representa una compleja interacción de factores psicológicos, patológicos y psicosociales. Esto lo convierte en un problema frecuente en atención primaria.

Al considerar el dolor en el pecho, es necesario considerar (como mínimo) los siguientes cinco elementos: factores predisponentes; características del ataque de dolor; duración de los episodios dolorosos; características del dolor en sí; factores que alivian el dolor.

Con toda la variedad de razones que causan dolor en el pecho, los síndromes de dolor se pueden agrupar.

Los enfoques para las agrupaciones pueden variar, pero se basan principalmente en principios nosológicos u orgánicos.

Convencionalmente se pueden distinguir los siguientes 6 grupos:

1. Dolor causado por una enfermedad cardíaca (el llamado dolor cardíaco). Estas sensaciones dolorosas pueden ser resultado de daño o disfunción de las arterias coronarias (dolor coronario). El componente coronario no influye en el origen del dolor no coronario. En el futuro, utilizaremos los términos "síndrome de dolor cardíaco" y "dolor cardíaco", entendiendo su relación con alguna patología cardíaca.
2. Dolor causado por patología de grandes vasos (aorta, arteria pulmonar y sus ramas).
3. Dolor causado por patología del sistema broncopulmonar y pleura.
4. Dolor asociado a patología de la columna vertebral, pared torácica anterior y músculos de la cintura escapular.
5. Dolor causado por patología de los órganos mediastínicos.
6. Dolor asociado a enfermedades de los órganos abdominales y patología del diafragma.

El dolor también se divide en agudo y prolongado, con y sin causa evidente, "no peligroso" y dolor que es manifestación de afecciones potencialmente mortales. Naturalmente, es necesario determinar primero si el dolor es peligroso o no. El dolor "peligroso" incluye todos los tipos de dolor anginoso (coronario), dolor asociado con embolia pulmonar (EP), aneurisma aórtico disecante y neumotórax espontáneo. El dolor "no peligroso" incluye dolor asociado con patología de los músculos intercostales, nervios y formaciones óseo-cartilaginosas del tórax. El dolor "peligroso" se acompaña de una afección grave repentina o trastornos graves de la función cardíaca o respiratoria, lo que permite delimitar inmediatamente el espectro de posibles enfermedades (infarto agudo de miocardio, EP, aneurisma aórtico disecante y neumotórax espontáneo).

Las principales causas de dolor torácico agudo que ponen en peligro la vida son:

• cardiológicas: angina aguda o inestable, infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante;
• pulmonar: embolia pulmonar; neumotórax a tensión.

Cabe destacar que la interpretación correcta del dolor torácico es perfectamente posible durante una exploración física rutinaria del paciente utilizando un número mínimo de métodos instrumentales (electrocardiografía y radiografía de rutina). Una idea inicial errónea del origen del dolor, además de prolongar la exploración del paciente, suele tener consecuencias graves.

Historial y hallazgos del examen físico para determinar la causa del dolor torácico.

Datos de anamnesis	Categoría de diagnóstico
	Corazón	Gastrointestinal	Músculoesquelético
Factores predisponentes	Hombre. Tabaquismo. Hipertensión. Hiperlipidemia. Antecedentes familiares de infarto de miocardio.	Fumar. Beber alcohol.	Actividad física. Actividad nueva. Abuso. Acciones repetitivas.
Características de un ataque de dolor	Cuando hay un alto nivel de tensión o estrés emocional	Después de las comidas y/o en ayunas	Durante o después de la actividad
Duración del dolor	Minutos	De minutos a horas	De horas a días
Características del dolor	Presión o "ardor"	Dolor por presión o taladramiento	Aguda, local, inducida por el movimiento
Factores, Tiroteo Dolor	Descansar. Preparaciones de nitro sublinguales	Comer. Antiácidos. Antihistamínicos.	Reposo. Analgésicos. Antiinflamatorios no esteroideos.
Datos de apoyo	Durante los ataques de angina de pecho, es posible que se produzcan alteraciones del ritmo o ruidos.	Dolor en la región epigástrica	Dolor a la palpación en los puntos paravertebrales, en los lugares de salida de los nervios intercostales, dolor en el periostio.

Cardialgia (dolor no anginoso). La cardialgia causada por alguna cardiopatía es muy común. En cuanto a su origen, significado y lugar en la estructura de la morbilidad poblacional, este grupo de dolores es extremadamente heterogéneo. Las causas de estos dolores y su patogénesis son muy diversas. Las enfermedades o afecciones en las que se observa cardialgia son las siguientes:

1. Trastornos funcionales cardiovasculares primarios o secundarios: el llamado síndrome cardiovascular de tipo neurótico o distonía neurocirculatoria.
2. Enfermedades del pericardio.
3. Enfermedades inflamatorias del miocardio.
4. Distrofia muscular cardíaca (anemia, distrofia muscular progresiva, alcoholismo, deficiencia de vitaminas o inanición, hipertiroidismo, hipotiroidismo, efectos de las catecolaminas).

Por lo general, los dolores no anginosos son benignos, ya que no se acompañan de insuficiencia coronaria ni provocan isquemia ni necrosis miocárdica. Sin embargo, en pacientes con trastornos funcionales que provocan un aumento (generalmente a corto plazo) de los niveles de sustancias biológicamente activas (catecolaminas), la probabilidad de isquemia persiste.

Dolor torácico de origen neurótico. Se trata de sensaciones dolorosas en la zona cardíaca, una de las manifestaciones de neurosis o distonía neurocirculatoria (distonía vegetativo-vascular). Suelen ser dolores sordos o punzantes, de intensidad variable, a veces de larga duración (horas, días) o, por el contrario, de corta duración, instantáneos y penetrantes. La localización de estos dolores es muy variable, no siempre constantes, casi nunca se localizan detrás del esternón. El dolor puede aumentar con el esfuerzo físico, pero generalmente con estrés psicoemocional y fatiga, sin un efecto claro de la nitroglicerina, no disminuye en reposo y, en ocasiones, los pacientes se sienten mejor al moverse. En el diagnóstico, se tienen en cuenta la presencia de signos de estado neurótico, disfunción vegetativa (sudoración, dermografismo, estado subfebril, fluctuaciones del pulso y la presión arterial), así como la edad joven o mediana de los pacientes, principalmente mujeres. Estos pacientes experimentan mayor fatiga, menor tolerancia a la actividad física, ansiedad, depresión, fobias y fluctuaciones en el pulso y la presión arterial. A diferencia de la gravedad de los trastornos subjetivos, la investigación objetiva, que incluye el uso de diversos métodos adicionales, no revela una patología específica.

En ocasiones, entre estos síntomas de origen neurótico, se presenta el llamado síndrome de hiperventilación. Este síndrome se manifiesta como aceleración y profundización, voluntaria o involuntaria, de los movimientos respiratorios y taquicardia, que surge en relación con efectos psicoemocionales desfavorables. En este caso, pueden presentarse dolor torácico, así como parestesias y espasmos musculares en las extremidades debido a la alcalosis respiratoria emergente. Existen observaciones (no totalmente confirmadas) que indican que la hiperventilación puede provocar una disminución del consumo de oxígeno del miocardio y provocar espasmo coronario con dolor y alteraciones en el ECG. Es posible que la hiperventilación sea la causa de dolor cardíaco durante una prueba de actividad física en personas con distonía vegetativo-vascular.

Para diagnosticar este síndrome, se realiza una prueba de provocación con hiperventilación inducida. Se le pide al paciente que respire más profundamente, de 30 a 40 veces por minuto, durante 3 a 5 minutos o hasta que aparezcan los síntomas habituales (dolor torácico, cefalea, mareos, disnea y, en ocasiones, un estado de semidesmayo). La aparición de estos síntomas durante la prueba o de 3 a 8 minutos después de su finalización, descartando otras causas de dolor, tiene un valor diagnóstico muy claro.

En algunos pacientes, la hiperventilación puede ir acompañada de aerofagia, con la aparición de sensaciones dolorosas o sensación de pesadez en la parte superior de la región epigástrica debido a la distensión del estómago. Estos dolores pueden extenderse hacia arriba, detrás del esternón, hasta el cuello y la zona del omóplato izquierdo, simulando una angina de pecho. Dichos dolores aumentan con la presión sobre la región epigástrica, en decúbito prono, con la respiración profunda, y disminuyen con los eructos. La percusión revela una expansión del espacio de Traube, incluyendo timpanitis sobre la zona de matidez cardíaca absoluta, y la fluoroscopia revela una vejiga gástrica agrandada. Pueden presentarse dolores similares con la distensión del ángulo izquierdo del colon por gases. En este caso, los dolores suelen estar asociados al estreñimiento y se alivian tras la defecación. Una anamnesis completa suele permitir determinar la verdadera naturaleza de los dolores.

La patogenia del dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria no está clara, debido a la imposibilidad de su reproducción experimental y confirmación clínica, a diferencia del dolor anginoso. Quizás, en relación con esta circunstancia, varios investigadores generalmente cuestionan la presencia de dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria. Estas tendencias son más comunes entre los representantes de la corriente psicosomática en medicina. Según sus perspectivas, se trata de la transformación de los trastornos psicoemocionales en dolor.

El origen del dolor cardíaco en afecciones neuróticas también puede explicarse por la teoría corticovisceral, según la cual, cuando el aparato vegetativo del corazón se irrita, se produce una dominancia patológica en el sistema nervioso central, creando un círculo vicioso. Hay razones para creer que el dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria se produce como resultado de una alteración del metabolismo miocárdico debido a una estimulación suprarrenal excesiva. En este caso, se observa una disminución del potasio intracelular, la activación de los procesos de deshidrogenación, un aumento del nivel de ácido láctico y un aumento de la necesidad de oxígeno del miocardio. La hiperlactatemia es un hecho bien demostrado en la distonía neurocirculatoria.

Las observaciones clínicas que indican una estrecha relación entre las sensaciones de dolor en la zona cardíaca y los efectos emocionales confirman el papel de las catecolaminas como desencadenantes del dolor. Esta postura se sustenta en el hecho de que la administración intravenosa de isadrina a pacientes con distonía neurocirculatoria causa dolor cardíaco de tipo cardialgia. Al parecer, la estimulación con catecolaminas también puede explicar la provocación de cardialgia mediante una prueba de hiperventilación, así como su aparición en el punto álgido de los trastornos respiratorios en la distonía neurocirculatoria. Este mecanismo también se confirma con los resultados positivos del tratamiento de la cardialgia con ejercicios respiratorios destinados a eliminar la hiperventilación. El flujo de impulsos patológicos procedentes de las zonas de hiperalgesia en la zona de los músculos de la pared torácica anterior hacia los segmentos correspondientes de la médula espinal desempeña un papel importante en la formación y el mantenimiento del síndrome de dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria. En este caso, se observa un flujo inverso de impulsos, lo que provoca irritación de los ganglios simpáticos torácicos. Por supuesto, el bajo umbral de sensibilidad al dolor en la distonía vegetativo-vascular también es importante.

Factores como los trastornos de la microcirculación, los cambios en las propiedades reológicas de la sangre y el aumento de la actividad del sistema cinina-calicreína podrían influir en el desarrollo del dolor, pero aún no se han estudiado en profundidad. Es posible que, con la existencia prolongada de distonía vegetativo-vascular grave, esta pueda evolucionar hacia una cardiopatía coronaria con arterias coronarias inalteradas, en la que el dolor se debe a un espasmo de las arterias coronarias. En un estudio específico de un grupo de pacientes con cardiopatía coronaria confirmada y arterias coronarias inalteradas, se observó que todos ellos habían padecido distonía neurocirculatoria grave en el pasado.

Además de la distonía vegetativo-vascular, la cardialgia también se observa en otras enfermedades, pero el dolor se expresa en menor grado y por lo general nunca llega a primer plano en el cuadro clínico de la enfermedad.

El origen del dolor en las lesiones pericárdicas es bastante claro, ya que el pericardio contiene terminaciones nerviosas sensitivas. Además, se ha demostrado que la irritación de una u otra zona del pericardio produce diferentes localizaciones del dolor. Por ejemplo, la irritación del pericardio derecho causa dolor a lo largo de la línea medioclavicular derecha, mientras que la irritación del pericardio en la zona del ventrículo izquierdo se acompaña de dolor que se extiende a la cara interna del hombro izquierdo.

El dolor en la miocarditis de diversos orígenes es un síntoma muy común. Su intensidad suele ser baja, pero en el 20 % de los casos debe diferenciarse del dolor causado por la enfermedad coronaria. El dolor en la miocarditis probablemente se asocia con la irritación de las terminaciones nerviosas del epicardio, así como con el edema inflamatorio del miocardio (en la fase aguda de la enfermedad).

El origen del dolor en distrofias miocárdicas de diversos orígenes es aún más incierto. Probablemente, el síndrome doloroso se deba a una alteración del metabolismo miocárdico; el concepto de hormonas tisulares locales, presentado convincentemente por NR Paleev et al. (1982), también puede esclarecer las causas del dolor. En algunas distrofias miocárdicas (debidas a anemia o intoxicación crónica por monóxido de carbono), el dolor puede tener un origen mixto; en particular, el componente isquémico (coronario) es de gran importancia.

Es necesario profundizar en el análisis de las causas del dolor en pacientes con hipertrofia miocárdica (debida a hipertensión pulmonar o sistémica, valvulopatías), así como en miocardiopatías primarias (hipertróficas y dilatadas). Formalmente, estas enfermedades se clasifican en el segundo grupo de dolores anginosos causados por un aumento de la necesidad de oxígeno del miocardio con arterias coronarias inalteradas (las denominadas formas no coronariogénicas). Sin embargo, en estas patologías, en algunos casos, surgen factores hemodinámicos desfavorables que causan isquemia miocárdica relativa. Se cree que el dolor anginoso observado en la insuficiencia aórtica depende, en primer lugar, de la baja presión diastólica y, en consecuencia, de la baja perfusión coronaria (el flujo sanguíneo coronario se produce durante la diástole).

En la estenosis aórtica o la hipertrofia miocárdica idiopática, la aparición de dolor se asocia a una alteración de la circulación coronaria en las secciones subendocárdicas debido a un aumento significativo de la presión intramiocárdica. Todas las sensaciones dolorosas en estas enfermedades pueden clasificarse como dolor anginoso de origen metabólico o hemodinámico. A pesar de no estar formalmente relacionado con la cardiopatía isquémica, debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar una pequeña necrosis focal. Al mismo tiempo, las características de estos dolores a menudo no se corresponden con la angina clásica, aunque son posibles los ataques típicos. En este último caso, el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica es especialmente difícil.

En todos los casos de detección de causas no coronarias de dolor en el pecho, se tiene en cuenta que su presencia no contradice en absoluto la existencia simultánea de enfermedad cardíaca coronaria y, en consecuencia, requiere un examen del paciente para excluirla o confirmarla.

Dolor torácico causado por patología del aparato broncopulmonar y la pleura. El dolor suele acompañar diversas patologías pulmonares, tanto en enfermedades agudas como crónicas. Sin embargo, no suele ser el síndrome clínico principal y es fácil de diferenciar.

El origen del dolor es la pleura parietal. Desde los receptores del dolor ubicados en la pleura parietal, las fibras aferentes se dirigen como parte de los nervios intercostales, por lo que el dolor se localiza claramente en la mitad afectada del tórax. Otra fuente de dolor es la membrana mucosa de los grandes bronquios (que se comprueba claramente durante la broncoscopia): las fibras aferentes de los grandes bronquios y la tráquea se dirigen como parte del nervio vago. La membrana mucosa de los bronquios pequeños y el parénquima pulmonar probablemente no contienen receptores del dolor, por lo que el dolor en la lesión primaria de estas formaciones aparece solo cuando el proceso patológico (neumonía o tumor) alcanza la pleura parietal o se extiende a los grandes bronquios. El dolor más intenso se observa durante la destrucción del tejido pulmonar, a veces alcanzando alta intensidad.

La naturaleza del dolor depende en cierta medida de su origen. El dolor en las lesiones de la pleura parietal suele ser punzante y se asocia claramente con la tos y la respiración profunda. El dolor sordo se asocia con el estiramiento de la pleura mediastínica. El dolor intenso y constante, que aumenta con la respiración y el movimiento del brazo y la cintura escapular, puede indicar un crecimiento tumoral en el tórax.

Las causas más comunes de dolor pulmonar-pleural son neumonía, absceso pulmonar, tumores bronquiales y pleurales, y pleuresía. En caso de dolor asociado con neumonía, pleuresía seca o exudativa, pueden detectarse sibilancias pulmonares y ruidos de fricción pleural durante la auscultación.

La neumonía grave en adultos presenta los siguientes signos clínicos:

• depresión respiratoria moderada o grave;
• temperatura de 39,5 °C o superior;
• confusión;
• frecuencia respiratoria - 30 por minuto o más;
• pulso de 120 latidos por minuto o más;
• presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg;
• presión arterial diastólica inferior a 60 mmHg;
• cianosis;
• mayores de 60 años - características: neumonía confluente, más grave con enfermedades graves concomitantes (diabetes, insuficiencia cardíaca, epilepsia).

¡NOTA! Todos los pacientes con signos de neumonía grave deben ser derivados inmediatamente al hospital. Derivación al hospital:

• forma grave de neumonía;
• pacientes con neumonía procedentes de entornos socioeconómicamente desfavorecidos o que probablemente no seguirán las órdenes del médico en casa; que viven muy lejos de un centro médico;
• neumonía en combinación con otras enfermedades;
• sospecha de neumonía atípica;
• pacientes que no responden positivamente al tratamiento.

La neumonía en niños se describe de la siguiente manera:

• La retracción de los espacios intercostales del tórax, la cianosis y la incapacidad para beber en niños pequeños (de 2 meses a 5 años) también sirven como signo de una forma grave de neumonía, que requiere una derivación urgente a un hospital;
• Es necesario distinguir la neumonía de la bronquitis: el signo más valioso en el caso de la neumonía es la taquipnea.

Las sensaciones dolorosas en las lesiones pleurales son prácticamente idénticas a las de la miositis intercostal aguda o el traumatismo muscular intercostal. En el neumotórax espontáneo, se observa un dolor torácico agudo e insoportable, asociado a daño del aparato broncopulmonar.

El dolor torácico, difícil de interpretar debido a su vaguedad y aislamiento, se observa en las etapas iniciales del cáncer de pulmón broncogénico. El dolor más intenso es característico de la localización apical del cáncer de pulmón, cuando la lesión del tronco común de los nervios CVII y ThI y del plexo braquial se desarrolla casi inevitable y rápidamente. El dolor se localiza principalmente en el plexo braquial y se irradia a lo largo de la superficie externa del brazo. El síndrome de Horner (estrechamiento pupilar, ptosis, enoftalmos) suele desarrollarse en el lado afectado.

Los síndromes dolorosos también se presentan con la localización mediastínica del cáncer, cuando la compresión de los troncos y plexos nerviosos causa dolor neurálgico agudo en la cintura escapular, la extremidad superior y el tórax. Este dolor da lugar a diagnósticos erróneos de angina de pecho, infarto de miocardio, neuralgia y plexitis.

La necesidad de realizar un diagnóstico diferencial del dolor causado por daño a la pleura y al aparato broncopulmonar con la cardiopatía isquémica surge en casos en los que la enfermedad subyacente no está clara y el dolor se vuelve evidente. Además, dicha diferenciación (especialmente en el dolor agudo insoportable) también debe realizarse con enfermedades causadas por procesos patológicos en grandes vasos, como la embolia pulmonar y el aneurisma disecante de diversas partes de la aorta. La dificultad para identificar el neumotórax como causa de dolor agudo se debe a que, en muchos casos, el cuadro clínico de esta afección aguda se borra.

El dolor asociado a la patología de los órganos mediastínicos es causado por enfermedades del esófago (espasmo, esofagitis por reflujo, divertículos), tumores del mediastino y mediastinitis.

El dolor en las enfermedades del esófago suele ser urente, se localiza detrás del estómago, aparece después de comer y se intensifica en posición horizontal. Síntomas comunes como acidez, eructos y dificultad para tragar pueden estar ausentes o ser leves, y los dolores retroesternales se intensifican, a menudo durante el esfuerzo físico y ceden a la acción de la nitroglicerina. La similitud de estos dolores con la angina de pecho se complementa con el hecho de que pueden irradiarse al tórax izquierdo, hombros y brazos. Sin embargo, tras un examen más detallado, se observa que los dolores se asocian con mayor frecuencia a la comida, especialmente a comidas copiosas, que al esfuerzo físico; suelen aparecer en decúbito supino y remiten o se alivian al sentarse o ponerse de pie, al caminar o después de tomar antiácidos, como refrescos, lo cual no es típico de la cardiopatía isquémica. A menudo, la palpación de la región epigástrica intensifica estos dolores.

El dolor retroesternal también es sospechoso de reflujo gastroesofágico y esofagitis. Para confirmar su presencia, son importantes tres tipos de pruebas: endoscopia y biopsia; infusión intraesofágica de solución de ácido clorhídrico al 0,1 %; y monitorización del pH intraesofágico. La endoscopia es importante para detectar reflujo, esofagitis y descartar otras patologías. La radiografía del esófago con bario revela alteraciones anatómicas, pero su valor diagnóstico se considera relativamente bajo debido a la alta frecuencia de falsos positivos de reflujo. Con la perfusión de ácido clorhídrico (120 gotas por minuto a través de un tubo), la aparición del dolor habitual del paciente es importante. La prueba se considera muy sensible (80 %), pero no lo suficientemente específica, lo que requiere estudios repetidos en caso de resultados dudosos.

Si los resultados de la endoscopia y la perfusión de ácido clorhídrico no son claros, se puede monitorizar el pH intraesofágico mediante una cápsula de radiotelemetría colocada en la parte inferior del esófago durante 24-72 horas. La coincidencia temporal entre el inicio del dolor y la disminución del pH es un buen signo diagnóstico de esofagitis, es decir, un criterio fiable para determinar el origen esofágico del dolor.

Los dolores torácicos similares a la angina de pecho también pueden ser consecuencia de un aumento de la función motora del esófago en la acalasia (espasmo) de la sección cardíaca o en un espasmo difuso. Clínicamente, en estos casos suelen presentarse signos de disfagia (especialmente al ingerir alimentos sólidos o líquidos fríos), que, a diferencia de la estenosis orgánica, es de naturaleza inconstante. En ocasiones, se presentan dolores retroesternales de duración variable. La dificultad del diagnóstico diferencial también se debe a que en este tipo de pacientes a veces se alivia la nitroglicerina, que alivia el espasmo y el dolor.

Radiológicamente, en la acalasia esofágica, se detecta dilatación de su porción inferior y retención de bario. Sin embargo, el examen radiológico del esófago en presencia de dolor no es informativo, o más bien no está comprobado: se observan resultados falsos positivos en el 75% de los casos. La manometría esofágica con una sonda de tres luces es más efectiva. La coincidencia en el tiempo del dolor y el aumento de la presión intraesofágica tiene un alto valor diagnóstico. En estos casos, puede manifestarse un efecto positivo de la nitroglicerina y los antagonistas del calcio, que reducen el tono del músculo liso y la presión intraesofágica. Por lo tanto, estos fármacos pueden utilizarse en el tratamiento de estos pacientes, especialmente en combinación con anticolinérgicos.

La experiencia clínica demuestra que, en casos de patología esofágica, la cardiopatía isquémica suele diagnosticarse erróneamente. Para realizar un diagnóstico correcto, el médico debe buscar otros síntomas de trastornos esofágicos en el paciente y comparar las manifestaciones clínicas con los resultados de diversas pruebas diagnósticas.

Los intentos de desarrollar un conjunto de estudios instrumentales que ayuden a diferenciar el dolor anginoso del esofágico no han tenido éxito, ya que esta patología suele asociarse con la angina, lo cual se confirma mediante cicloergómetro. Por lo tanto, a pesar del uso de diversos métodos instrumentales, la diferenciación de las sensaciones dolorosas aún presenta grandes dificultades.

La mediastinitis y los tumores mediastínicos son causas poco frecuentes de dolor torácico. Generalmente, la necesidad de diagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica surge en las etapas avanzadas del desarrollo tumoral, cuando, sin embargo, no hay síntomas pronunciados de compresión. La aparición de otros signos de la enfermedad facilita significativamente el diagnóstico.

Dolor torácico en enfermedades de la columna. El dolor torácico también puede estar asociado con cambios degenerativos en la columna. La enfermedad más común de la columna es la osteocondrosis (espondilosis) de la columna cervical y torácica, que causa dolor que a veces se asemeja a la angina de pecho. Esta patología está muy extendida, ya que después de los 40 años, suelen observarse cambios en la columna. Con daño en la columna cervical y/o torácica superior, se observa a menudo el desarrollo de un síndrome radicular secundario con propagación del dolor a la zona torácica. Estos dolores se asocian con la irritación de los nervios sensoriales por osteofitos y discos intervertebrales engrosados. Generalmente, los dolores bilaterales aparecen en los espacios intercostales correspondientes, pero los pacientes suelen centrar su atención en su localización retroesternal o pericárdica, refiriéndolos al corazón. Estos dolores pueden asemejarse a una angina de pecho por los siguientes signos: se perciben como una sensación de presión y pesadez, que a veces se irradia al hombro, brazo y cuello izquierdos; pueden ser provocados por el esfuerzo físico, acompañados de una sensación de disnea debido a la incapacidad de respirar profundamente. Dada la edad avanzada de los pacientes, en estos casos suele diagnosticarse una enfermedad coronaria, con todas las consecuencias que conlleva.

Al mismo tiempo, los cambios degenerativos en la columna vertebral y el dolor que estos causan también pueden observarse en pacientes con cardiopatía coronaria indudable, lo que requiere una clara distinción del síndrome doloroso. Es posible que, en algunos casos, los ataques de angina de pecho en pacientes con lesiones medulares, en el contexto de la aterosclerosis de las arterias coronarias, también se produzcan de forma refleja. El reconocimiento incondicional de esta posibilidad, a su vez, desplaza el foco hacia la patología de la columna vertebral, reduciendo la importancia del daño independiente a las arterias coronarias.

¿Cómo evitar errores diagnósticos y realizar un diagnóstico correcto? Si bien es importante realizar una radiografía de columna, los cambios detectados son insuficientes para el diagnóstico, ya que pueden acompañar solo a una cardiopatía isquémica o no manifestarse clínicamente. Por lo tanto, es fundamental aclarar todas las características del dolor. Por lo general, el dolor depende menos de la actividad física que de un cambio de postura. El dolor suele intensificarse al toser y respirar profundamente, y puede disminuir en una posición cómoda del paciente, tras tomar analgésicos. Estos dolores se diferencian de la angina de pecho por su inicio más gradual, mayor duración y no desaparecen en reposo ni tras la administración de nitroglicerina. El dolor se irradia al dorso del brazo izquierdo, a los dedos índice y medio, mientras que en la angina de pecho se irradia al cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. Es fundamental detectar la sensibilidad local en las apófisis espinosas de las vértebras correspondientes (zona gatillo) al presionar o golpear paravertebralmente y a lo largo de los espacios intercostales. El dolor también puede deberse a ciertas técnicas: presión fuerte sobre la cabeza hacia la nuca o estirar un brazo mientras se gira la cabeza hacia el otro lado. Durante la ergometría en bicicleta, puede aparecer dolor en la zona del corazón, pero sin cambios característicos en el ECG.

Por tanto, el diagnóstico del dolor radicular requiere una combinación de signos radiológicos de osteocondrosis y rasgos característicos del dolor torácico que no corresponden a enfermedad coronaria.

La frecuencia de los síndromes músculo-fasciales (músculo-distónicos, músculo-distróficos) en adultos es del 7-35%, y en ciertos grupos profesionales alcanza el 40-90%. En algunos de ellos, la cardiopatía suele diagnosticarse erróneamente, ya que el síndrome doloroso en esta patología presenta similitudes con el dolor en la cardiopatía.

Existen dos etapas de la enfermedad de los síndromes músculo-fasciales (Zaslavsky ES, 1976): funcional (reversible) y orgánica (musculodistrófica). Existen varios factores etiopatogénicos en el desarrollo de los síndromes músculo-fasciales:

1. Lesiones de tejidos blandos con formación de hemorragias y extravasaciones serofibrinosas. Como resultado, los músculos o haces musculares individuales, así como los ligamentos, se compactan y acortan, y la elasticidad de la fascia disminuye. Como manifestación del proceso inflamatorio aséptico, suele producirse un exceso de tejido conectivo.
2. Microtraumatización de tejidos blandos en algunos tipos de actividad profesional. Los microtraumatismos alteran la circulación sanguínea tisular y causan disfunción tónica muscular con los consiguientes cambios morfológicos y funcionales. Este factor etiológico suele estar asociado a otros.
3. Impulsos patológicos en lesiones viscerales. Este impulso, que surge en caso de daño a órganos internos, causa la formación de diversos fenómenos sensoriales, motores y tróficos en los tejidos tegumentarios inervados por el órgano interno afectado. Los impulsos interoceptivos patológicos, que recorren los segmentos espinales, se dirigen al tejido conectivo y a los segmentos musculares correspondientes al órgano interno afectado. El desarrollo de síndromes músculo-fasciales que acompañan a la patología cardiovascular puede alterar el síndrome doloroso de tal manera que dificulta el diagnóstico.
4. Factores vertebrogénicos. Cuando se irritan los receptores del segmento motor afectado (receptores del anillo fibroso del disco intervertebral, ligamento longitudinal posterior, cápsulas articulares y músculos autóctonos de la columna vertebral), no solo se produce dolor local y trastornos miotónicos, sino también diversas respuestas reflejas a distancia, en la zona de los tejidos tegumentarios inervados por los segmentos vertebrales afectados. Sin embargo, no en todos los casos se observa un paralelismo entre la gravedad de los cambios radiográficos en la columna vertebral y los síntomas clínicos. Por lo tanto, los signos radiográficos de osteocondrosis aún no pueden explicar la causa del desarrollo de síndromes músculo-fasciales exclusivamente por factores vertebrogénicos.

Como resultado de la influencia de diversos factores etiológicos, se desarrollan reacciones tónico-musculares en forma de hipertonía del músculo o grupo muscular afectado, lo cual se confirma mediante un examen electromiográfico. El espasmo muscular es una de las causas del dolor. Además, la alteración de la microcirculación muscular provoca isquemia tisular local, edema tisular y acumulación de cininas, histamina y heparina. Todos estos factores también causan dolor. Si los síndromes músculo-fasciales se observan durante un tiempo prolongado, se produce degeneración fibrosa del tejido muscular.

Las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial de los síndromes músculo-fasciales y el dolor de origen cardíaco se presentan en las siguientes variantes del síndrome: periartritis escapulohumeral, síndrome escapulocostal, síndrome de la pared torácica anterior, síndrome de dolor interescapular, síndrome del pectoral menor y síndrome del escaleno anterior. El síndrome de la pared torácica anterior se observa en pacientes tras un infarto de miocardio, así como en lesiones cardíacas no coronarias. Se supone que, tras un infarto de miocardio, el flujo de impulsos patológicos del corazón se propaga a lo largo de los segmentos de la cadena autonómica y provoca cambios distróficos en las formaciones correspondientes. Este síndrome, en personas con un corazón sano, puede ser causado por miositis traumática.

Los síndromes más raros acompañados de dolor en la pared torácica anterior incluyen: síndrome de Tietze, xifoideo, síndrome manubrioesternal, síndrome del escaleno.

El síndrome de Tietze se caracteriza por dolor agudo en la unión del esternón con los cartílagos de las costillas II-IV, e inflamación de las articulaciones costocondrales. Se observa principalmente en personas de mediana edad. Su etiología y patogénesis no están claras. Se sugiere una inflamación aséptica de los cartílagos costales.

La xifoidia se manifiesta con un dolor agudo en la parte inferior del esternón, que se intensifica al presionar la apófisis xifoides, a veces acompañado de náuseas. La causa del dolor no está clara; posiblemente esté relacionada con una patología de la vesícula biliar, el duodeno o el estómago.

En el síndrome manubrioesternal, el dolor agudo se presenta por encima de la parte superior del esternón o ligeramente lateralmente. Este síndrome se observa en la artritis reumatoide, pero se presenta de forma aislada, por lo que es necesario diferenciarlo de la angina de pecho.

El síndrome escaleno es una compresión del haz neurovascular de la extremidad superior entre los músculos escalenos anterior y medio, así como la primera costilla o la costilla adicional. El dolor en la pared torácica anterior se combina con dolor en el cuello, la cintura escapular y las articulaciones del hombro; en ocasiones, se observa una amplia zona de irradiación. Simultáneamente, se observan trastornos vegetativos en forma de escalofríos y palidez. Se observan dificultad para respirar y síndrome de Raynaud.

Para resumir lo anterior, cabe señalar que se desconoce la frecuencia real del dolor de este origen, por lo que no es posible determinar su peso específico en el diagnóstico diferencial de la angina de pecho.

La diferenciación es necesaria en la fase inicial de la enfermedad (cuando la angina es lo primero que se piensa) o si el dolor causado por los síndromes mencionados no se combina con otros síntomas que permitan identificar correctamente su origen. Asimismo, el dolor de este origen puede asociarse con una enfermedad coronaria, por lo que el médico también debe comprender la estructura de este complejo síndrome doloroso. Su necesidad es evidente, ya que una correcta interpretación influirá tanto en el tratamiento como en el pronóstico.

Dolor torácico causado por enfermedades abdominales y patología del diafragma. Las enfermedades abdominales suelen ir acompañadas de dolor cardíaco en forma de síndrome de angina típico o cardialgia. El dolor en la úlcera gástrica, la úlcera duodenal y la colecistitis crónica a veces puede irradiarse al hemicuerpo izquierdo del tórax, lo que dificulta el diagnóstico, especialmente si aún no se ha establecido la enfermedad subyacente. Esta irradiación del dolor es bastante rara, pero debe tenerse en cuenta al interpretar el dolor en el corazón y detrás del esternón. La aparición de estos dolores se explica por los efectos reflejos sobre el corazón en caso de daño a los órganos internos, que se producen de la siguiente manera: se han descubierto conexiones interorgánicas en los órganos internos, a través de las cuales se llevan a cabo los reflejos axónicos, y, finalmente, se han identificado receptores polivalentes en los vasos y el músculo liso. Además, se sabe que, junto con los principales troncos simpáticos limítrofes, también existen plexos paravertebrales que conectan ambos troncos limítrofes, así como colaterales simpáticas ubicadas paralelas y a los lados del tronco simpático principal. En estas condiciones, la excitación aferente, dirigida desde cualquier órgano a lo largo de un arco reflejo, puede pasar de vías centrípetas a centrífugas y, por lo tanto, transmitirse a diversos órganos y sistemas. Al mismo tiempo, los reflejos víscero-viscerales se llevan a cabo no solo mediante el cierre de los arcos reflejos en diversos niveles del sistema nervioso central, sino también a través de los nódulos nerviosos vegetativos en la periferia.

En cuanto a las causas del dolor reflejo en la región cardíaca, se asume que un foco doloroso de larga duración interrumpe la pulsación aferente primaria de los órganos debido a un cambio en la reactividad de los receptores localizados en ellos, convirtiéndose así en una fuente de aferencia patológica. Los impulsos patológicamente alterados conducen a la formación de focos de irritación dominantes en la corteza y la región subcortical, en particular en la región hipotalámica y en la formación reticular. Por lo tanto, la irradiación de estas irritaciones se logra mediante mecanismos centrales. Desde aquí, los impulsos patológicos se transmiten por vías eferentes a través de las partes inferiores del sistema nervioso central y, a través de las fibras simpáticas, alcanzan los receptores vasomotores del corazón.

Las hernias diafragmáticas también pueden causar dolor retroesternal. El diafragma es un órgano ricamente inervado, principalmente por el nervio frénico. Este discurre a lo largo del borde anterointerno del músculo escaleno anterior. En el mediastino, se une a la vena cava superior y, tras sortear la pleura mediastínica, llega al diafragma, donde se ramifica. Las hernias de la abertura esofágica del diafragma son más comunes. Los síntomas de las hernias diafragmáticas son variados: suelen ser disfagia y dolor en la parte inferior del tórax, eructos y sensación de distensión en el epigastrio. Cuando la hernia penetra temporalmente en la cavidad torácica, se produce un dolor agudo que puede proyectarse a la mitad inferior izquierda del tórax y extenderse a la región interescapular. El espasmo concomitante del diafragma puede causar dolor en la región escapular izquierda y en el hombro izquierdo, debido a la irritación del nervio frénico, lo que permite presumir un dolor cardíaco. Dada la naturaleza paroxística del dolor y su incidencia en personas de mediana edad y mayores (principalmente hombres), se debe realizar el diagnóstico diferencial con un episodio de angina de pecho.

El dolor también puede ser causado por pleuresía diafragmática y, con mucha menos frecuencia, por absceso subdiafragmático.

Además, el examen del tórax puede revelar herpes zóster y la palpación puede revelar una fractura de costilla (dolor local, crepitación).

Por lo tanto, para determinar la causa del dolor en el pecho y hacer un diagnóstico correcto, el médico general debe realizar un examen y una entrevista exhaustivos del paciente y tener en cuenta la posibilidad de la existencia de todas las condiciones anteriores.

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