Dolor de pecho

Varias afecciones pueden causar dolor en el pecho, incluidas enfermedades gastrointestinales y cardiovasculares. El dolor en las enfermedades del esófago puede simular una angina de pecho.

Aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a un examen esofágico por dolor de pecho son diagnosticados con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Otras enfermedades del esófago con dolor torácico incluyen infecciones (bacterianas, virales o fúngicas), tumores y trastornos de la motilidad (p. Ej., Trastornos hipercinéticos de la motilidad esofágica, acalasia, espasmo esofágico difuso).

El dolor torácico esofágico puede ser causado por un aumento de la sensibilidad del receptor nervioso del esófago (hipersensibilidad visceral) o un aumento de los impulsos aferentes normales (alodinia) de la médula espinal o del sistema nervioso central.

Evaluación del dolor de pecho

Debido a que los síntomas son similares, muchos pacientes con enfermedad esofágica se someten a un examen cardíaco (incluida la arteriografía coronaria) para descartar una enfermedad cardíaca; algunos pacientes con enfermedad de las arterias coronarias se someten a un examen gastrointestinal para descartar enfermedad esofágica.

Anamnesia

El dolor torácico de origen esofágico o cardíaco puede ser muy similar. En ambos casos, el dolor en el pecho puede ser lo suficientemente intenso como para asociarse con el ejercicio. Los episodios de dolor pueden durar desde unos minutos hasta varias horas y pueden repetirse durante varios días.

El dolor ardiente en la región del corazón se considera un dolor ardiente hacia arriba en el pecho que puede irradiarse al cuello, la garganta o la cara. Suele aparecer después de comer o agacharse. Una sensación de ardor en la región del corazón se puede combinar con la regurgitación del contenido del estómago hacia la cavidad oral y la acidez resultante. La acidez estomacal ocurre cuando se produce irritación ácida en la parte inferior del esófago. Una sensación de ardor típica en la región del corazón sugiere reflujo gastroesofágico; sin embargo, algunos pacientes consideran que el "dolor ardiente en el corazón" es una molestia sin importancia detrás del esternón y pueden dudar de la importancia del síntoma.

El dolor al tragar es un síntoma doloroso que ocurre al pasar por el esófago, con mayor frecuencia alimentos o bebidas calientes o fríos y sugiere principalmente una enfermedad esofágica. Se manifiesta con o sin disfagia. El dolor se describe como un dolor de pecho ardoroso o opresivo.

La disfagia es una sensación de dificultad para pasar los alimentos por el esófago y suele estar asociada a su patología. Los pacientes con trastornos de la motilidad esofágica a menudo se quejan de disfagia y dolor al tragar.

Examen físico

Varios signos caracterizan el dolor en el pecho como consecuencia de enfermedades del esófago.

Encuesta

La sensación de malestar en la zona torácica requiere un ECG de emergencia, fluoroscopia torácica y, según la edad del paciente, síntomas y factores de riesgo, un ECG de esfuerzo o estudios instrumentales con pruebas de esfuerzo. Si se excluye la enfermedad cardíaca, se prescribe un tratamiento sintomático, seguido de un examen más detallado.

El examen del tracto gastrointestinal debe comenzar con un examen endoscópico o radiopaco. La monitorización de la HP (para descartar ERGE) de forma ambulatoria y la manometría esofágica pueden ayudar a detectar trastornos de la motilidad esofágica. El umbral del barostato con balón, utilizado en algunos centros, ayuda a identificar la hipersensibilidad visceral. Cuando se identifica hipersensibilidad, puede ser útil la evaluación del estado psicosocial y el pronóstico de la enfermedad mental (p. Ej., Trastorno de pánico, depresión).

Causas del dolor de pecho

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Dolor de pecho neurogénico

En muchos sentidos, los mismos principios de diagnóstico clínico son aplicables a las llamadas toracalgias (y cardialgias) neurogénicas. Al igual que las abdominales, se pueden clasificar en tres categorías principales.

1. Síndromes vertebrales, vertebrogénicos y miofasciales: deformidades espinales escolióticas, cifóticas y otras (enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide y otras); espondilosis; hernia de disco; estenosis espinal; síndrome facetario; osteoporosis; osteomalacia; síndromes tónico muscular y miofascial en los músculos escaleno, pectoral mayor y menor; discopatía patología de la articulación esternocartilaginosa (síndrome de Tietze); lesiones en los músculos y ligamentos del tórax (incluido el posoperatorio); polimialgia reumática.
2. Causas neurológicas: hernia de disco de la columna torácica, radiculopatía; tumores extradurales (metastásicos y primarios) e intradurales, malformaciones vasculares, quistes epidermoides y dermoides, lipomas, ependimomas; gunlionitis herpética; siringomielia; esclerosis múltiple; mielitis transversa; degeneración subaguda combinada de la médula espinal; mielopatía por radiación; mielopatía paraneoplásica; neuropatía intercostal.
3. Toracalgia psicógena: en el cuadro del síndrome de hiperventilación (síndrome cardiófobo), ataque de pánico, depresión enmascarada, trastornos de conversión.
4. Toracalgia causada por una enfermedad de los órganos viscerales (patología del corazón y grandes vasos; enfermedades del tórax y órganos mediastínicos). Esta variante de toracalgia ocurre 9 veces menos que las tres primeras.

Al igual que con las abdominales neurogénicas, las toracalgias neurogénicas requieren  un diagnóstico diferencial  de las fuentes viscerales de dolor torácico. Estos últimos incluyen: dolor en la región del corazón; dolor de estómago; dolor duodenal; dolor en la pancreatitis, dolor en la vejiga, con apendicitis, en la zona genital, con disección de la aorta.

Finalmente, el dolor de pecho puede estar asociado con el abuso de drogas.

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Tratamiento dolor de pecho

Si se desconoce la etiología del dolor torácico, el tratamiento sintomático incluye bloqueadores de los canales de calcio para los trastornos de la motilidad esofágica, bloqueadores H ₂ o inhibidores de la bomba de protones para una posible ERGE. El tratamiento psicoterapéutico (p. Ej., Técnicas de relajación, hipnosis, terapia cognitivo-conductual) puede ser eficaz en los casos en que la ansiedad es el factor causante. Finalmente, si los síntomas se vuelven más frecuentes o causan discapacidad, pequeñas dosis de antidepresivos pueden ser efectivas, incluso si el mecanismo detrás de los síntomas del dolor torácico no está claro.

Tácticas del médico al tratar a un paciente con dolor en el pecho:

• historia principal;
• examen físico;
• investigación adicional;
• electrocardiograma;
• pruebas de esfuerzo (bicicleta ergométrica, step test);
• prueba de nitroglicerina, prueba de anaprilina;
• análisis de sangre (enzimas, CPK, ALT, ACT, colesterol, índice de protrombina).

Otros exámenes: ecocardiografía; electrocardiografía transesofágica (TEEK); estudios del tracto gastrointestinal; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); pruebas psicológicas.

Algoritmo de diagnóstico:  evalúe la gravedad y la gravedad del dolor; centrarse en los diagnósticos más obvios; realizar una evaluación dirigida del historial médico, examen, investigación, seguida de un diagnóstico más preciso; considere la terapia empírica.

El tratamiento del dolor torácico se lleva a cabo después de completar el conjunto necesario de estudios clínicos: para el dolor de la angina de pecho, es necesario prescribir medicamentos antianginosos (nitratos) para tratar la isquemia, para prevenir el desarrollo de trastornos agudos de la circulación coronaria (enzima convertidora de angiotensina inhibidores, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, etc.)); para el dolor de origen neurogénico y vertebrogénico: AINE, métodos de tratamiento no farmacológicos; para enfermedades de los pulmones, órganos mediastínicos, cavidad abdominal: tratamiento adecuado de la patología revelada.

Errores

Haciendo un diagnóstico incorrecto. Uno de los errores más comunes y graves que cometen los médicos cuando trabajan con pacientes con dolor de pecho es el diagnóstico erróneo de angina de pecho aguda.

Cuando se realiza un diagnóstico erróneo, existen tres escenarios principales para el desarrollo de eventos.

En el primer caso, el médico admite que el dolor en el pecho del paciente es causado por una enfermedad de las arterias coronarias, pero, sin embargo, no se prescribe el tratamiento adecuado. Por ejemplo, a un paciente con síntomas de angina de pecho de reciente aparición o que empeoran se le pueden recetar medicamentos para la angina de pecho, mientras que la derivación al hospital debe ser el curso de acción correcto.

En el segundo caso, en un paciente con síntomas típicos de angina de pecho, el médico descarta la posibilidad de enfermedad arterial coronaria basándose en los resultados de un electrocardiograma tomado en reposo. Como se mencionó anteriormente, el electrocardiograma a menudo no muestra la presencia de anomalías diagnosticadas, incluso en pacientes con isquemia obvia o en desarrollo de un ataque cardíaco.

La tercera opción incluye pacientes con dolor torácico atípico en los que el médico no considera la isquemia coronaria como posible causa de dolor torácico. Estos pacientes generalmente presentan quejas que se parecen más a síntomas de dispepsia o enfermedad pulmonar, y el médico se enfoca en estos diagnósticos sin considerar la posibilidad de enfermedad cardíaca.

Tratamiento insuficiente. A menudo, los médicos no prescriben los medicamentos adecuados a los pacientes que corren el riesgo de sufrir una enfermedad de las arterias coronarias. Este problema, en particular, se aplica a pacientes con enfermedad arterial coronaria persistente, infarto de miocardio en el pasado, a quienes se les recomienda tomar betabloqueantes y aspirina para prevenir nuevos ataques coronarios. Varios estudios han demostrado que los médicos de atención primaria (médicos generales y médicos de familia) no prescriben estos medicamentos a muchos de estos pacientes.

Los estudios han demostrado que las mujeres con enfermedad de las arterias coronarias no son tratadas tan intensamente como los hombres con las mismas quejas clínicas. Esta tendencia hacia el subtratamiento es quizás una de las razones por las que los resultados de los ataques coronarios agudos son peores en las mujeres que en los hombres.

No hacer frente a la respuesta emocional del paciente.  El miedo y la incertidumbre llevan a muchos pacientes y médicos a lidiar con el dolor de pecho. No reconocer y tratar tales enfermedades puede tener consecuencias indeseables. Los pacientes con dolor en el pecho temen tener una enfermedad potencialmente mortal, y cuando los médicos diagnostican una enfermedad que no pone en peligro la vida, deben explicarle al paciente la causa de estos síntomas y convencerlo del diagnóstico correcto. Los médicos que no hacen esto dejan a los pacientes solos con preguntas sin resolver, lo que puede provocar angustia emocional y llevar al uso innecesario de recursos médicos, ya que los pacientes a menudo continúan buscando respuestas a estas preguntas de otros especialistas.