Dolor torácico

Diversas afecciones médicas pueden causar dolor torácico, incluyendo enfermedades gastrointestinales y cardiovasculares. El dolor causado por enfermedades esofágicas puede simular una angina de pecho.

Aproximadamente el 50% de los pacientes sometidos a evaluación esofágica por dolor torácico reciben diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Otros trastornos esofágicos asociados con dolor torácico incluyen infecciones (bacterianas, virales o fúngicas), tumores y trastornos de la motilidad (p. ej., trastornos de la motilidad esofágica hipercinética, acalasia y espasmo esofágico difuso).

El dolor torácico esofágico puede ser causado por una mayor sensibilidad de los neurorreceptores del esófago (hipersensibilidad visceral) o por un aumento de los impulsos aferentes normales (alodinia) de la médula espinal o del SNC.

Evaluación del dolor torácico

Debido a que los síntomas son similares, muchos pacientes con enfermedad esofágica se someten a estudios cardíacos (incluida arteriografía coronaria) para descartar enfermedad cardíaca; algunos pacientes con enfermedad de la arteria coronaria se someten a estudios gastrointestinales para descartar enfermedad esofágica.

Anamnesia

El dolor torácico de origen esofágico o cardíaco puede ser muy similar. En ambos casos, el dolor torácico puede ser bastante intenso y estar asociado con el esfuerzo físico. Los episodios de dolor pueden durar desde unos minutos hasta varias horas y repetirse durante varios días.

El dolor urente en la región cardíaca se considera un dolor ascendente urente retroesternal que puede irradiarse al cuello, la garganta o la cara. Suele presentarse después de comer o al agacharse. El ardor en la región cardíaca puede combinarse con regurgitación del contenido gástrico hacia la boca, con la consiguiente acidez estomacal. La acidez estomacal se produce si la parte inferior del esófago se irrita con ácido. El ardor típico en la región cardíaca sugiere reflujo gastroesofágico; sin embargo, algunos pacientes consideran el "dolor urente en el corazón" una molestia insignificante detrás del esternón y pueden dudar de la importancia del síntoma.

El dolor al tragar es un síntoma doloroso que se presenta al pasar alimentos o bebidas calientes o frías por el esófago y sugiere principalmente una enfermedad esofágica. Se presenta con o sin disfagia. El dolor se describe como una sensación de ardor o dolor opresivo en el pecho.

La disfagia es una sensación de dificultad para el paso de alimentos por el esófago y suele estar asociada a su patología. Los pacientes con trastornos de la motilidad esofágica suelen quejarse tanto de disfagia como de dolor al tragar.

Examen físico

Una serie de síntomas caracterizan el dolor torácico como consecuencia de enfermedades esofágicas.

Encuesta

Una sensación de malestar en la zona torácica requiere un ECG de urgencia, una radiografía de tórax y, según la edad, los síntomas y los factores de riesgo del paciente, un ECG con prueba de esfuerzo o estudios instrumentales con prueba de esfuerzo. Si se descarta una cardiopatía, se prescribe un tratamiento sintomático seguido de una exploración más exhaustiva.

La evaluación gastrointestinal debe comenzar con una exploración endoscópica o radiográfica. La pHmetría ambulatoria (para descartar ERGE) y la manometría esofágica pueden ayudar a identificar trastornos de la motilidad esofágica. La prueba de sensibilidad del umbral de barostato con balón, utilizada en algunos centros, puede ayudar a identificar hipersensibilidad visceral. Si se detecta hipersensibilidad, el estado psicosocial y el pronóstico de trastornos psiquiátricos (p. ej., trastorno de pánico, depresión) pueden ser útiles.

Causas del dolor en el pecho

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Dolor torácico neurogénico

En muchos sentidos, principios similares de diagnóstico clínico son aplicables a las llamadas toracalgias (y cardialgias) neurogénicas. Estas, al igual que las abdominalgias, pueden clasificarse en tres categorías principales.

1. Síndromes vertebrales, vertebrogénicos y miofasciales: deformidades espinales escolióticas, cifóticas y otras (enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide y otras); espondilosis; hernia discal; estenosis espinal; síndrome facetario; osteoporosis; osteomalacia; síndromes músculo-tónicos y miofasciales en la zona de los músculos escalenos, pectorales mayores y menores; discopatía; patología de la articulación esternocartilaginosa (síndrome de Tietze); lesiones de los músculos y ligamentos del tórax (incluidas las postoperatorias); polimialgia reumática.
2. Causas neurológicas: hernia discal torácica, radiculopatía; tumores extradurales (metastásicos y primarios) e intradurales, malformaciones vasculares, quistes epidermoides y dermoides, lipomas, ependimomas; ganglionitis herpética; siringomielia; esclerosis múltiple; mielitis transversa; degeneración combinada subaguda de la médula espinal; mielopatía por radiación; mielopatía paraneoplásica; neuropatía intercostal.
3. Dolor torácico psicógeno: en el cuadro de síndrome de hiperventilación (síndrome cardiofóbico), ataque de pánico, depresión enmascarada, trastornos de conversión.
4. Toracálgia causada por enfermedades de órganos viscerales (patología del corazón y grandes vasos; enfermedades del tórax y del mediastino). Este tipo de toracalgia es 9 veces menos frecuente que los tres primeros.

Al igual que en el caso de la abdominalgia neurogénica, el dolor torácico neurogénico requiere diagnóstico diferencial con dolor torácico de origen visceral. Estos últimos incluyen: dolor en la región cardíaca; dolor en la región abdominal; dolor duodenal; dolor en la pancreatitis; dolor en la región vesical; dolor en la apendicitis; dolor en la región genital; y dolor en la disección aórtica.

Finalmente, el dolor en el pecho puede estar asociado con el abuso de drogas.

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Tratamiento dolores de pecho

Si se desconoce la etiología del dolor torácico, el tratamiento sintomático incluye bloqueadores de los canales de calcio en caso de dismotilidad esofágica, _bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones en caso de posible ERGE. El tratamiento psicoterapéutico (p. ej., técnicas de relajación, hipnosis, terapia cognitivo-conductual) puede ser eficaz en casos donde la ansiedad sea un factor etiológico. Finalmente, si los síntomas se vuelven más frecuentes o incapacitantes, los antidepresivos a dosis bajas pueden ser eficaces, incluso si se desconoce el mecanismo del dolor torácico.

La táctica de un médico cuando un paciente acude a él con dolor en el pecho:

• anamnesis básica;
• examen físico;
• investigación adicional;
• electrocardiograma;
• pruebas de esfuerzo (bicicleta ergométrica, prueba de paso);
• prueba de nitroglicerina, prueba de anaprilina;
• análisis de sangre (enzimas, CPK, ALT, AST, colesterol, índice de protrombina).

Otros estudios: ecocardiografía; electrocardiografía transesofágica (TEC); estudios del tracto gastrointestinal; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); pruebas psicológicas.

Algoritmo diagnóstico: evaluar la gravedad y la agudeza del dolor; centrarse en los diagnósticos más obvios; realizar una evaluación específica de la historia clínica, el examen y los estudios con posterior aclaración del diagnóstico; considerar la posibilidad de una terapia empírica.

El tratamiento del dolor en el pecho se lleva a cabo después del conjunto necesario de estudios clínicos: en caso de dolor de angina de pecho, es necesario prescribir medicamentos antianginosos (nitratos) para el tratamiento de la isquemia, prevención del desarrollo del trastorno agudo de la circulación coronaria (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, etc.); en caso de dolor de origen neurogénico y vertebrogénico: AINE, métodos de tratamiento no farmacológicos; en caso de enfermedades de los pulmones, órganos mediastínicos, cavidad abdominal: tratamiento adecuado de la patología identificada.

Errores

Diagnóstico erróneo: Uno de los errores más comunes y graves que cometen los médicos al tratar a pacientes con dolor en el pecho es el diagnóstico erróneo de angina aguda.

Cuando ocurre un diagnóstico erróneo hay tres escenarios principales que pueden ocurrir:

En el primer caso, el médico reconoce que el dolor torácico del paciente se debe a una enfermedad coronaria, pero aun así no prescribe el tratamiento adecuado. Por ejemplo, a un paciente con síntomas de angina nuevos o que empeoran, se le pueden recetar medicamentos antianginosos, cuando lo correcto sería derivarlo al hospital.

En el segundo caso, en un paciente con síntomas típicos de angina, el médico descarta la enfermedad coronaria basándose en los resultados de un electrocardiograma en reposo. Como se mencionó anteriormente, el electrocardiograma a menudo no muestra anomalías diagnosticables, incluso en pacientes con isquemia evidente o infarto en desarrollo.

El tercer tipo se refiere a pacientes con dolor torácico atípico en quienes el médico no considera la isquemia coronaria como posible causa del dolor torácico. Estos pacientes suelen presentar síntomas más similares a los de dispepsia o enfermedad pulmonar, y el médico se centra en estos diagnósticos sin considerar la posibilidad de una cardiopatía.

Tratamiento insuficiente. Con frecuencia, los médicos no recetan los medicamentos adecuados a pacientes con riesgo de enfermedad coronaria. Este problema se observa especialmente en pacientes con enfermedad coronaria persistente y antecedentes de infarto de miocardio, a quienes se les recomienda tomar betabloqueantes y aspirina para prevenir futuros infartos. Diversos estudios han demostrado que los médicos de atención primaria (internistas y médicos de familia) no recetan estos medicamentos a muchos de estos pacientes.

Estudios han demostrado que las mujeres con enfermedad coronaria reciben un tratamiento menos intensivo que los hombres con las mismas molestias clínicas. Esta tendencia al tratamiento insuficiente puede ser una de las razones por las que los resultados de los eventos coronarios agudos son peores en las mujeres que en los hombres.

Falta de gestión de la respuesta emocional del paciente. Muchos pacientes y médicos reaccionan al dolor torácico por miedo e incertidumbre. No reconocer ni tratar el dolor torácico puede tener consecuencias imprevistas. Los pacientes con dolor torácico temen padecer una enfermedad potencialmente mortal, y cuando los médicos diagnostican una enfermedad leve, deben explicar la causa de los síntomas y asegurarle al paciente que el diagnóstico es correcto. Los médicos que no lo hacen dejan a los pacientes con preguntas sin resolver que pueden causar angustia emocional y conducir a un uso innecesario de recursos médicos, ya que los pacientes a menudo siguen buscando respuestas de otros especialistas.