Causas y patogénesis de la alteración de la conciencia

Las causas de los trastornos de la conciencia son extremadamente diversas. Según su patogénesis, todos los trastornos de la conciencia se dividen en orgánicos, metabólicos y psicógenos.

• Las lesiones cerebrales orgánicas capaces de provocar alteración de la consciencia, llegando incluso al coma, incluyen prácticamente todas las enfermedades y afecciones patológicas primarias y secundarias conocidas del sistema nervioso central, tanto focales como difusas. En primer lugar, se incluyen las lesiones cerebrales agudas que conducen a su destrucción y compresión: traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragias intracraneales de diversas etiologías (hematomas intracerebrales, subdurales y epidurales, hemorragias intraventriculares y subaracnoideas). Particularmente peligrosos son los procesos agudos con daño primario del tronco encefálico (hemorragias e infartos del tronco encefálico), así como los procesos acompañados de daño extenso unilateral o bilateral de los hemisferios cerebrales o estructuras subtentoriales, ya que pueden conducir rápidamente al desarrollo de una dislocación cerebral con daño secundario al tronco encefálico. El desarrollo de estados comatosos puede ser causado por formaciones ocupantes de estructuras supra y subtentoriales no diagnosticadas en el tiempo (tumores, abscesos cerebrales). La alteración de la consciencia puede deberse a enfermedades que provocan daño difuso a la sustancia y las membranas cerebrales: enfermedades desmielinizantes, encefalitis específicas e inespecíficas, encefalomielitis, leptomeningitis y vasculitis. Casi todos los trastornos de la consciencia causados por patología orgánica del sistema nervioso central pueden presentarse con ciertos síntomas focales que indican la localización de la lesión primaria o secundaria: síntomas meníngeos, daño de pares craneales, síntomas piramidales, extrapiramidales y del tronco encefálico.
• Los factores metabólicos que provocan trastornos de la consciencia constituyen un grupo amplio. En general, pueden dividirse en internos y externos, o endotóxicos y exotóxicos. En diversas situaciones, esta división puede ser bastante arbitraria. Las causas de las intoxicaciones endógenas son:
  • - patología de los órganos internos que conduce a afecciones como insuficiencia hepática y renal (uremia), eclampsia de mujeres embarazadas;
  • disfunción de las glándulas endocrinas: diabetes mellitus (coma hipo e hiperglucémico), insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo;
  • deficiencia grave de vitaminas (tiamina, ácido fólico, B ₁₂, etc.);
  • desequilibrio hidroelectrolítico (coma hipo e hiperosmolar), incluido daño a la glándula pituitaria (coma pituitario), desequilibrio ácido-base (acidosis o alcalosis respiratoria o metabólica), anemia, infecciones bacterianas y virales graves, intoxicación por cáncer, shock anafiláctico, etc.

Un lugar especial entre los trastornos metabólicos lo ocupan las condiciones que conducen a la hipoxia y anoxia del cerebro: anoxia anóxica (el oxígeno por una u otra razón no entra en la sangre en las cantidades requeridas), anoxia anémica (contenido reducido de hemoglobina), anoxia isquémica (condiciones que conducen a una rápida disminución general del flujo sanguíneo cerebral: disminución del gasto cardíaco durante el infarto de miocardio, arritmia, asistolia, reacciones vasodepresoras en estados de shock, etc.). Las influencias externas incluyen, en primer lugar, varios medicamentos (barbitúricos, tranquilizantes, narcóticos, antidepresivos, salicilatos, etc.), sustancias tóxicas (alcohol, alcohol metílico, venenos naturales e industriales, monóxido de carbono), factores alimentarios (coma alimentario-distrófico), hipo e hipertermia (golpe de calor). Una característica común de todos los trastornos metabólicos de la conciencia es la escasez comparativa de síntomas neurológicos focales, incluso en pacientes en coma.

• En casos raros, los trastornos psicógenos pueden manifestarse como una completa falta de respuesta. Esta afección puede presentarse con histeria, depresión grave y esquizofrenia. La falta de respuesta psicógena se caracteriza por un estado somático y neurológico normal, con conservación de todos los reflejos fisiológicos, ausencia de alteraciones en las pruebas de laboratorio y un electroencefalograma prácticamente normal.

La tasa de desarrollo y la duración de los trastornos de la conciencia varían. La enfermedad puede comenzar con una pérdida repentina y completa de la conciencia (hemorragia del tronco encefálico, hemorragia ventricular) o puede estar precedida por un período de cambios prolongados, a menudo ondulatorios, en la conciencia, como desmayos o confusión (intoxicaciones endógenas), un episodio de agitación psicomotora (hipoxia, traumatismo craneoencefálico), una crisis epiléptica (epilepsia, accidente cerebrovascular) o el desarrollo de síntomas focales (accidente cerebrovascular, tumor). Los trastornos de la conciencia pueden ser de corta duración (desmayos, ausencias) o prolongados indefinidamente. Este último se refiere principalmente a una depresión profunda de la conciencia. Los trastornos prolongados de la conciencia suelen denominarse crónicos. Los trastornos crónicos, por regla general, son el resultado de un estado comatoso. Se propone considerar un período de 2 a 4 semanas como criterio para la transición de un trastorno agudo de la conciencia a uno crónico.

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