Causas y patogénesis del hipotiroidismo

En la gran mayoría de los casos (90-95%), el hipotiroidismo es causado por un proceso patológico en la glándula tiroides misma, que reduce el nivel de producción hormonal (hipotiroidismo primario). La interrupción del efecto regulador y estimulante de la tirotropina hipofisaria o del factor liberador hipotalámico (tiroliberina) conduce al hipotiroidismo secundario, que es significativamente menos común que el hipotiroidismo primario. El problema del hipotiroidismo periférico, que ocurre ya sea debido a la interrupción del metabolismo de la hormona tiroidea en la periferia, en particular la formación de T3 inversa inactiva a partir de _{T4, o como resultado de la disminución de la sensibilidad de los receptoresnucleares} de los órganos y tejidos a las hormonas tiroideas, sigue siendo controvertido. El problema de la degradación relacionada con la edad del nivel de hormonas tiroideas activas como resultado del metabolismo periférico interrumpido y de los cambios en la glándula tiroides misma durante el envejecimiento sigue siendo controvertido. Al examinar poblaciones mayores de 60 años, en algunos estudios se detectó hipotiroidismo manifiesto en el 3,4%, hipotiroidismo preclínico en el 5,2% de los sujetos, mientras que en otros la tasa de detección fue significativamente menor.

La evaluación de la función tiroidea y su papel en varios síndromes y enfermedades clínicas puede complicarse por cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas, lo que lleva a una disminución de los niveles de T3 en una serie de enfermedades y afecciones, por ejemplo, en el síndrome nefrótico, en la cirrosis hepática y, a veces, durante el embarazo.

Obviamente, en la práctica clínica real se subestima la importancia del síndrome de insensibilidad periférica a la hormona tiroidea en la génesis del hipotiroidismo.

Actualmente, el hipotiroidismo primario, que se presenta a partir de una tiroiditis autoinmune crónica, es el más común en adultos. En este sentido, la idea del hipotiroidismo idiopático como la principal variante de la insuficiencia tiroidea espontánea ha cambiado significativamente. En la tiroiditis crónica, el tejido tiroideo, tras superar la fase de infiltración linfoide, se atrofia gradualmente y es reemplazado por tejido fibroso. La glándula puede disminuir de tamaño sin experimentar cambios significativos, e hipertrofiarse debido a la hiperestimulación compensatoria de la TSH (bocio de Hashimoto).

El hipotiroidismo primario, en diversas combinaciones con daño a las glándulas suprarrenales, las gónadas, la paratiroides y el páncreas, y en jóvenes y niños con dermatosis fúngicas, alopecia y vitíligo, se conoce como síndrome de deficiencia poliendocrina primaria, cuya naturaleza autoinmune es indiscutible. Al mismo tiempo, junto con el daño al sistema endocrino, los pacientes pueden presentar otras enfermedades inmunitarias (asma bronquial, anemia perniciosa, gastritis atrófica). El hipotiroidismo primario se presenta por diversas razones.

1. Complicaciones del tratamiento después de:
   • Tratamiento quirúrgico de diversas enfermedades de la tiroides;
   • Tratamiento del bocio tóxico con yodo radiactivo;
   • radioterapia para enfermedades malignas de los órganos localizados en el cuello (linfoma, carcinoma laríngeo);
   • tratamiento mal controlado con agentes tirotóxicos (mercazolilo, litio);
   • el uso de medicamentos que contienen yodo, incluidos los agentes de contraste radiográfico;
   • tomando glucocorticoides, estrógenos, andrógenos, sulfonamidas.
2. Lesiones destructivas de la glándula tiroides: tumores, infecciones agudas y crónicas (tiroiditis, abscesos, tuberculosis, actinomicosis y, muy raramente, amiloidosis, sarcoidosis, cistinosis).
3. Disgenesia (aplasia o hipoplasia) de la glándula tiroides debido a defectos del desarrollo intrauterino, generalmente en recién nacidos y niños de 1 a 2 años, a menudo acompañada de sordera y cretinismo. En ocasiones, el tejido tiroideo restante se localiza en la región sublingual-tiroidea y en la raíz de la lengua. La malformación tiroidea puede deberse a deficiencia de yodo ambiental, hipotiroidismo materno no tratado o predisposición hereditaria.

El hipotiroidismo secundario se desarrolla con lesiones inflamatorias, destructivas o traumáticas de la hipófisis o el hipotálamo (tumor, hemorragia, necrosis, hipofisectomía quirúrgica y radioterápica) con secreción insuficiente de TRH y TSH y la consiguiente disminución de la actividad funcional de la glándula tiroides. El trastorno aislado de la síntesis de TSH se observa en muy raras ocasiones. Con mayor frecuencia, el hipotiroidismo secundario se presenta en el marco de una patología hipofisaria general (principalmente del lóbulo anterior) y se combina con hipogonadismo, hipocorticismo y exceso de hormona somatotropa.

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Patogenia del hipotiroidismo

La patogénesis (especialmente la primaria) del hipotiroidismo se debe a una disminución en el nivel de hormonas tiroideas, las cuales influyen de diversas maneras en las funciones fisiológicas y los procesos metabólicos del organismo. Como resultado, se suprimen todos los tipos de metabolismo, se inhibe la utilización de oxígeno por los tejidos, se ralentizan las reacciones oxidativas y se reduce la actividad de diversos sistemas enzimáticos, el intercambio de gases y el metabolismo basal. La ralentización de la síntesis y el catabolismo de proteínas y fracciones proteicas, así como su eliminación, conduce a un aumento significativo de los productos de degradación proteica en los espacios extravasculares de los órganos y tejidos, en la piel y en los músculos esquelético y liso. En particular, el fosfato de creatina se acumula en el miocardio y otros grupos musculares. Al mismo tiempo, disminuye el contenido de ácidos nucleicos (ADN, ARN), el espectro proteico de la sangre se orienta hacia un aumento de las fracciones de globulina, se concentra una cantidad significativa de albúmina en el intersticio y se altera la estructura de la hemoglobina. La patogenia del aumento de la permeabilidad proteica de la membrana y transcapilar, característico del hipotiroidismo, es poco explorada. Se asume la posible participación de sustancias vasoactivas (por ejemplo, la histamina); una conexión más probable es la ralentización del drenaje linfático, que reduce el retorno de proteínas al lecho vascular.

En el corazón, los pulmones, los riñones, las cavidades serosas y, sobre todo, en todas las capas de la piel, se depositan excesivamente glicosaminoglicanos ácidos (GAG), principalmente ácido glucurónico y, en menor medida, ácido condroitín sulfúrico. El nivel de glicosaminoglicanos en los fibroblastos sanguíneos, que están bajo la influencia directa de las hormonas tiroideas, rara vez aumenta. En estudios realizados por los autores junto con A. N. Nazarov, se demostró que el nivel de glicosaminoglicanos aumenta con la duración de la enfermedad.

El exceso de glicosaminoglicanos modifica la estructura coloidal del tejido conectivo, aumenta su hidrofilicidad y se une al sodio, que, en condiciones de drenaje linfático difícil, forma mixedema.

El mecanismo de retención de sodio y agua en los tejidos también puede verse afectado por el exceso de vasopresina, cuya producción es inhibida por las hormonas tiroideas, así como por una disminución del factor natriurético auricular. Junto con la tendencia al aumento del sodio intracelular e intersticial, existe una tendencia a la hiponatremia y una disminución de la concentración de potasio intracelular. La saturación tisular con iones calcio libres también disminuye. La utilización y eliminación de los productos de la lipólisis se ralentiza, y el nivel de colesterol, triglicéridos y beta-lipoproteínas aumenta.

La deficiencia de hormona tiroidea inhibe el desarrollo del tejido cerebral y suprime la actividad nerviosa superior, lo cual es especialmente notorio en la infancia. Sin embargo, la encefalopatía hipotiroidea también se desarrolla en adultos, la cual se caracteriza por una disminución de la actividad mental y la inteligencia, y un debilitamiento de la actividad refleja condicionada e incondicionada. La actividad fisiológica de otras glándulas endocrinas se ve limitada, principalmente la corteza suprarrenal, cuya función se reduce rápidamente en condiciones de hipotermia. El metabolismo periférico de los corticosteroides y las hormonas sexuales también se ve afectado (esto último provoca anovulación). No obstante, el nivel de catecolaminas aumenta compensatoriamente, pero en ausencia de hormonas tiroideas, sus efectos fisiológicos no se manifiestan debido a la disminución de la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos. Una disminución del nivel de hormonas tiroideas en sangre por retroalimentación negativa aumenta la secreción de hormona estimulante de la tiroides y, a menudo, de prolactina. La TSH estimula la hiperplasia compensatoria del tejido tiroideo, la formación de quistes, adenomas, etc.

El coma hipotiroideo se basa en la depresión del centro respiratorio y la disminución progresiva del gasto cardíaco, el aumento de la hipoxia cerebral y la hipotermia como resultado del hipometabolismo general, resultado de una disminución en la tasa de reacciones metabólicas básicas y la utilización de oxígeno. Junto con la depresión del centro respiratorio, la ventilación pulmonar se ve obstaculizada por la acumulación de secreciones bronquiales y una disminución del reflejo de la tos. El eslabón más importante en la patogénesis, que determina la gravedad y el pronóstico, es el hipocorticismo. La pérdida de conciencia suele estar precedida por un período precomatoso, cuando los principales síntomas del hipotiroidismo se concentran y agravan. En condiciones de hipotermia severa (30 °C e incluso inferior), las funciones de todos los órganos internos, principalmente las glándulas suprarrenales, se reducen. Sin embargo, la temperatura corporal en el coma hipotiroideo rara vez puede ser normal. El diagnóstico y el diagnóstico diferencial pueden ser difíciles en ausencia de antecedentes de hipotiroidismo o terapia con yodo radiactivo. Es este tipo de terapia la que conduce al hipotiroidismo tardío, cuyos síntomas principales estimulan la involución relacionada con la edad.

Anatomía patológica

La causa más frecuente de la disminución de la función tiroidea son sus cambios atróficos, que se manifiestan en diversos grados. En casos de atrofia severa, la glándula pesa menos de 3-6 g y está representada por una cápsula engrosada con capas de tejido conectivo y vasos bien desarrollados, entre los cuales se encuentran algunos islotes de tejido tiroideo provenientes de pequeños folículos con células coloide gruesas y foliculares planas o células de Hürthle-Ashkenazi. En el estroma se observan algunos infiltrados linfoides con una mezcla de macrófagos y otras células. En ocasiones, se observa una infiltración grasa pronunciada. Estos cambios suelen presentarse en el hipotiroidismo causado por una alteración de la función tirotrópica del hipotálamo o la hipófisis.

Si el hipotiroidismo congénito tiene una causa genética y se acompaña de la incapacidad de la glándula tiroides para producir hormonas, se observa la formación de bocio. La glándula aumenta de tamaño debido a la hiperplasia e hipertrofia del epitelio tiroideo, formando hebras, cúmulos sólidos, estructuras tubulares y, en raras ocasiones, foliculares prácticamente sin contenido. El epitelio tiroideo es grande, a menudo con un citoplasma ligeramente vacuolado. Los núcleos están especialmente hipertrofiados. Pueden ser gigantescos y de aspecto feo. Dicho epitelio prolifera intensamente, lo que conduce al rápido crecimiento del bocio. La resección tiroidea subtotal realizada en estos pacientes a menudo resulta no radical. El bocio recurre rápidamente. La solidificación y los cambios displásicos en el epitelio tiroideo se vuelven aún más pronunciados. A menudo, estos casos se interpretan como cáncer de tiroides. Sin embargo, la ausencia de angioinvasión y fenómenos de crecimiento de la cápsula de la glándula no permite considerar esta patología como una neoplasia maligna. En estos casos, las recaídas y el aumento de la proliferación del epitelio tiroideo se deben a la hiperestimulación de la TSH. En estas glándulas suelen formarse numerosos adenomas de diversas estructuras, especialmente de tipo embrionario.

En el músculo esquelético, el hipotiroidismo se caracteriza por la hipertrofia de algunas fibras musculares con desaparición de las estrías transversales, rotura de miofibrillas, alteración de la integridad del sarcolema, edema de fibras individuales y aumento del número de núcleos con su redistribución a lo largo de la fibra. En ocasiones, se observa infiltración linfoplasmocitaria, como en la polimiositis. Todos estos cambios son característicos del mixedema y se consideran miopatía mixedematosa.

En el corazón de los pacientes con mixedema, se observa con frecuencia edema pericárdico, y en las arterias coronarias, múltiples ateromas. La membrana basal de los capilares miocárdicos suele estar muy engrosada.

La glándula pituitaria a menudo está agrandada y se pueden detectar varios cambios en ella: una fuerte disminución en la granulación de acidófilos, un aumento en el número de basófilos débilmente granulados.

La corteza suprarrenal está atrofiada. El hipotiroidismo autoinmune puede combinarse con daño autoinmune a la corteza suprarrenal (síndrome de Schmidt).

La polineuropatía hipotiroidea es causada principalmente por una degeneración neuroaxonal, que a su vez agrava la miopatía mixedematosa.

El hipotiroidismo puede acompañar a diversos tipos de bocio nodular, principalmente coloide, así como a la amiloidosis generalizada o aislada de la glándula tiroides, en la que se produce una atrofia de su parénquima debido al depósito masivo de amiloide en la membrana basal de los folículos y en el estroma de la glándula.