Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario es el hipotiroidismo que se desarrolla como resultado de una disfunción congénita o adquirida de la glándula tiroides.

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Epidemiología del hipotiroidismo primario.

El tipo más común de hipotiroidismo (ocurre en aproximadamente el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. La prevalencia de hipotiroidismo primario clínicamente significativo en la población es de 0,2-2%, la frecuencia del hipotiroidismo subclínico primario alcanza el 10% en mujeres y el 3% en hombres. El hipotiroidismo primario congénito ocurre con una frecuencia 1: 4,000-5,000 recién nacidos.

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Causas del hipotiroidismo primario

En la mayoría de los casos, el hipotiroidismo primario es el resultado de una tiroiditis autoinmune, y menos a menudo el resultado del tratamiento del síndrome de tirotoxicosis, aunque también es posible un resultado espontáneo de bocio tóxico difuso en el hipotiroidismo. Las causas más comunes del hipotiroidismo congénito son la aplasia y la displasia de la glándula tiroides, así como las enzimopatías congénitas, acompañadas de una biosíntesis deficiente de las hormonas tiroideas.

Con una deficiencia extremadamente grave de yodo, la ingesta de yodo de menos de 25 mcg / día durante mucho tiempo puede desarrollar hipotiroidismo deficiente en yodo. Muchos medicamentos y sustancias químicas (propiltiouracilo, tiocianatos, perclorato de potasio, carbonato de litio) pueden alterar la función de la glándula tiroides. En este caso, el hipotiroidismo debido a la amiodarona generalmente tiene una naturaleza transitoria. En casos raros, hipotiroidismo primario es una consecuencia de sustitución patológica de tejido proceso de tiroides Sarcoidosis, cistinosis, amiloidosis, tiroiditis Riedel). El hipotiroidismo congénito puede ser transitorio. Se desarrolla bajo la acción de varias causas, incluyendo prematuridad, infecciones intrauterinas, transferencia transplacental de anticuerpos a la tiroglobulina y a la tiroperoxidasa, y a la ingesta tirostática de la madre.

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Patogenia del hipotiroidismo primario.

El hipotiroidismo se caracteriza por una disminución en la tasa de procesos metabólicos, que se manifiesta por una disminución significativa en la demanda de oxígeno, una desaceleración en las reacciones redox y una disminución en el metabolismo basal. Se produce una inhibición de la síntesis y el catabolismo. Un síntoma universal del hipotiroidismo grave es el edema mucinoso (mixedema), más pronunciado en las estructuras del tejido conectivo. La acumulación de glicosaminoglicanos, productos de la degradación de proteínas, con un aumento de la hidrofilia, provoca la retención de líquidos y sodio en el espacio extravascular. En la patogenia de la retención de sodio, un exceso de vasopresina y una deficiencia de hormona natriurética juegan un cierto papel.

La deficiencia de hormonas tiroideas en la infancia inhibe el desarrollo físico y mental y, en casos graves, puede conducir al nanismo de hipotiroidismo y al cretinismo.

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Síntomas del hipotiroidismo primario.

Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo incluyen:

•  Síndrome de intercambio hipotérmico: obesidad, temperatura corporal reducida, aumento de triglicéridos y LDL. A pesar de un exceso moderado de peso corporal, el apetito por hipotiroidismo se reduce, lo que, en combinación con la depresión, evita un aumento significativo de peso. La interrupción del metabolismo de los lípidos se acompaña de una desaceleración y la síntesis y degradación de los lípidos con un predominio de una degradación más lenta, lo que finalmente conduce a una progresión acelerada de la aterosclerosis;
• Dermopatía hipotiroidea y síndrome de trastorno ectodérmico: edema mixto del rostro y extremidades, edema periorbital, ictericia de la piel (debido a la hipercarotenemia), fragilidad y pérdida de vello en las partes laterales de las cejas, cabeza, calvicie de nidos y alopecia. Debido al engrosamiento de las características faciales, estos pacientes a veces se vuelven similares a los pacientes con acromegalia;
• síndrome de daño a los órganos sensoriales, dificultad en la respiración nasal (debido a la hinchazón de la mucosa nasal), pérdida de la audición (debido al edema del tubo auditivo y el oído medio), ronquera de la voz (debido a la hinchazón y engrosamiento de las cuerdas vocales), visión nocturna alterada;
• Síndrome de lesiones del sistema nervioso central y periférico: somnolencia, letargo, pérdida de memoria, bradifrenia, dolor muscular, parestesia, disminución de los reflejos tendinosos, polineuropatía. Quizás el desarrollo de depresión, delirio (myxedema delirium), rara vez, paroxismos típicos de ataques de pánico (con ataques de taquicardia);
• signos de síndrome de lesión cardiovascular ("corazón del mixedema") de insuficiencia cardíaca, cambios característicos en el ECG (bradicardia, bajo voltaje del complejo QRS, onda T negativa), aumento de los niveles de CPK, ACT y lactato deshidrogenasa (LDH). Además, son típicas la hipertensión arterial, el derrame en la cavidad pleural, pericárdica y abdominal. Existen variantes atípicas del daño al sistema cardiovascular (con hipertensión arterial, sin bradicardia, con taquicardia en caso de insuficiencia circulatoria);
• lesiones del síndrome del sistema digestivo: hepatomegalia, diskinezinya tracto biliar, dismotilidad colon, tendencia al estreñimiento, disminución del apetito, la atrofia de la mucosa gástrica;
• síndrome anémico: normocítica normocroma, hipocroma férrica o anemia deficiente en vitamina B12 macrocítica. Además, un germen plaquetario característico del hipotiroidismo conduce a una disminución en la agregación plaquetaria que, combinada con una disminución en los niveles plasmáticos de los factores VIII y IX, así como un aumento de la fragilidad capilar, agrava el sangrado;
• Síndrome de hipogonadismo hiperprolactinémico: oligopsomenorrea o amenorrea, galactorrea, ovario poliquístico secundario. La base de este síndrome es la hiperproducción de TRH por parte del hipotálamo con hipotiroxinemia, que contribuye a un aumento en la liberación de adenohipofisis, no solo TSH, sino también prolactina;
• síndrome hipoxémico obstructivo: síndrome de apnea del sueño (debido a la infiltración de las membranas mucosas por el mixedema y la reducción de la sensibilidad del centro respiratorio), lesión mixedematosa de los músculos respiratorios con disminución del volumen respiratorio por hipoventilación alveolar (conduce a la hipercapnia hasta el desarrollo de una coma hipotiroidea).

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Coma hipotiroideo o mixedema

Esta es una complicación peligrosa del hipotiroidismo. Sus causas son la ausencia o la terapia de reemplazo insuficiente. Provocan el desarrollo de coma hipotiroideo, enfriamiento, infecciones, intoxicación, pérdida de sangre, enfermedades intercurrentes graves y toma de tranquilizantes.

Las manifestaciones de coma hipotiroideo incluyen hipotermia, bradicardia, hipotensión, hipercapnia, edema mucinoso de la cara y extremidades, síntomas de daño al SNC (confusión, letargo, estupor y posible retención urinaria u obstrucción intestinal). La causa cardíaca de muerte puede ser un taponamiento cardíaco debido a hidropericardio.

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Clasificación del hipotiroidismo primario.

El hipotiroidismo primario se clasifica por etiología. Asignar

Hipotiroidismo primario debido a la destrucción o falta de actividad funcional del tejido tiroideo:

• tiroiditis autoinmune crónica;
• extirpación quirúrgica de la glándula tiroides;
• hipotiroidismo por terapia radioactiva con yodo;
• Hipotiroidismo transitorio en tiroiditis subaguda, posparto e indolora;
• hipotiroidismo en enfermedades infiltrativas e infecciosas;
• agenesia y disgenesia tiroidea;

Hipotiroidismo primario debido a la síntesis deficiente de hormonas tiroideas:

• defectos de nacimiento en la biosíntesis de hormonas tiroideas;
• deficiencia o exceso severos de yodo;
• Drogas y efectos tóxicos (tirostáticos, perclorato de litio, etc.).

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Diagnósticos 

El diagnóstico de hipotiroidismo primario incluye establecer el diagnóstico de hipotiroidismo, determinar el nivel de la lesión y aclarar las causas del hipotiroidismo primario.

Diagnóstico del hipotiroidismo y determinación del nivel de la lesión: evaluación del nivel de TSH y T ₄ libre mediante métodos altamente sensibles.

Para el hipotiroidismo primario caracterizado por niveles elevados de TSH y niveles más bajos de T ₄ libre. La determinación del nivel de T ₄ total (es decir, ambas hormonas biológicamente activas unidas a las proteínas) tiene menos valor diagnóstico, ya que el nivel de T total depende en gran medida de la concentración de proteínas transportadoras que lo unen.

Determinar el nivel de T ₃ también _es poco práctico, ya que en el hipotiroidismo, junto con niveles elevados de TSH y una disminución en T ₄, se pueden determinar niveles normales o incluso ligeramente elevados de T ₃ debido a la aceleración compensatoria de la conversión periférica de T ₄ a la hormona más activa T ₃

Aclaración de las causas del hipotiroidismo primario:

• Ultrasonido de la glándula tiroides;
• gammagrafía tiroidea;
• biopsia por punción de la glándula tiroides (si está indicada);
• determinación de anticuerpos contra la tiroperoxidasa (en caso de sospecha de tiroiditis autoinmune).

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Diagnostico diferencial

El hipotiroidismo primario se diferencia principalmente del secundario y terciario. El papel principal en el diagnóstico diferencial se desempeña mediante la determinación del nivel de TSHT T ₄. En pacientes con niveles de TSH normales o ligeramente elevados, es posible realizar una prueba con TRH, que permite la diferenciación del hipotiroidismo primario (un aumento en el nivel de TSH en respuesta a la administración de TRH) con una respuesta secundaria y terciaria (respuesta reducida o retardada a la TRH).

La TC y la RM pueden detectar cambios en la hipófisis e hipotálamo (generalmente un tumor) en pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario.

En pacientes con enfermedades somáticas graves, el hipotiroidismo primario debe diferenciarse de los síndromes de patología eutiroidea caracterizados por una disminución en el nivel de T ₃, y en ocasiones T ₄ y TSH. Estos cambios generalmente se interpretan como adaptativos, dirigidos a conservar energía y prevenir el catabolismo de proteínas en el cuerpo en una condición general severa del paciente. A pesar de la reducción de los niveles de TSH y hormonas tiroideas, la terapia de reemplazo de hormona tiroidea en el síndrome eutiroideo no está indicada.

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Tratamiento del hipotiroidismo primario.

El objetivo del tratamiento del hipotiroidismo es la normalización completa de la enfermedad: la desaparición de los síntomas de la enfermedad y el mantenimiento del nivel de TSH dentro del rango normal (0.4–4 MED / l) En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo primario, esto se logra prescribiendo T ₄ en una dosis de 1.6-1.8 µg / kg de peso corporal. La necesidad de tiroxina en los recién nacidos y los niños debido al aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas es notablemente mayor.

La terapia de reemplazo en el hipotiroidismo primario generalmente se lleva a cabo de por vida.

En pacientes menores de 55 años que no tienen enfermedades cardiovasculares, el T _{4 se} prescribe en una dosis de 1,6-1,8 µg / kg de peso corporal. En obesidad, la dosis de T ₄, calculada en el "ideal" para el peso del paciente. El tratamiento comienza con una dosis completa del medicamento.

Los pacientes mayores de 55 años y aquellos con enfermedades cardiovasculares tienen un mayor riesgo de efectos secundarios de T ₄. Por lo tanto, se les prescribe T ₄ a una dosis de 12.5-25 μg / día y aumentan lentamente la dosis del medicamento hasta que el nivel de TSH se normaliza (en promedio, la dosis requerida es de 0.9 μg / kg de peso corporal). Si es imposible compensar perfectamente el hipotiroidismo en un paciente anciano, el nivel de TSH puede permanecer dentro de 10 UI / l.

Se debe prestar especial atención a compensar el hipotiroidismo durante el embarazo. Durante este período, la necesidad de T ₄ en promedio aumenta en un 45-50%, lo que requiere una corrección adecuada de la dosis del fármaco. Inmediatamente después del nacimiento, la dosis se reduce al estándar.

Teniendo en cuenta la alta sensibilidad del cerebro del recién nacido a la deficiencia de hormona tiroidea, que posteriormente conduce a una disminución irreversible de la inteligencia, es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para comenzar el tratamiento del hipotiroidismo congénito T ₄ desde los primeros días de vida.

En la gran mayoría de los casos, la monoterapia con levotiroxina sódica es efectiva.

El isómero levogirato sintético de la tiroxina Bagotiroks estimula el crecimiento y el desarrollo de los tejidos, aumenta la demanda de oxígeno en los tejidos, estimula el metabolismo de las proteínas, las grasas y los carbohidratos, aumenta la actividad funcional de los sistemas cardiovascular y nervioso central. El efecto terapéutico se observa después de 7 a 12 días, mientras que el efecto permanece después de la interrupción del fármaco. El bocio difuso disminuye o desaparece en 3-6 meses. Las tabletas de Bagotirox de 50, 100 y 150 mcg se producen mediante tecnología patentada "Flexidosis", que permite obtener "pasos de dosificación" de 12.5 mcg.

Se prescriben pacientes menores de 55 años que no tienen enfermedades cardiovasculares:

• Levotiroxina sódica en el interior 1.6-1.8 mg / kg 1 vez al día por la mañana con el estómago vacío, durante un tiempo prolongado (en la mayoría de los casos, de por vida).

En este caso, la dosis inicial estimada para las mujeres es de 75-100 mcg / día, para los hombres: 100-150 mcg / día.

Se prescriben pacientes mayores de 55 años y / o en presencia de enfermedad cardiovascular.

• Levothyroxane sodium inside12.5-25 µg 1 vez al día por la mañana con el estómago vacío, durante mucho tiempo (cada 2 meses, la dosis debe aumentarse en 25 µg / día para normalizar el nivel de TSH en la sangre o para alcanzar la dosis deseada de 0.9 µg / kg / día).

Si los síntomas de la enfermedad cardiovascular aparecen o empeoran, es necesario corregir la terapia junto con un cardiólogo.

Si es imposible compensar perfectamente el hipotiroidismo en un paciente anciano, el nivel TTT puede permanecer dentro de 10 UI / l.

Se prescribe un recién nacido inmediatamente después de la identificación del hipotiroidismo primario:

• Levothyroxine sodium dentro de 10-15 mkg / kg una vez al día por la mañana con el estómago vacío durante mucho tiempo.

A los niños se les prescribe:

• Levothyroxine sodium dentro de 2 mkg / kg (y más si es necesario) una vez al día por la mañana con el estómago vacío, de por vida.

Con la edad, la dosis de levotiroxina debe reducirse en 1 kg de peso corporal.

La edad	Dosis diaria, T4, mcg	Dosis de tiroxina por peso, µg / kg
1-6 meses	25-50	10-15
6-12 meses	50-75	6-8
1-5 años	75-100	5-6
6-12 años de edad	100-150	4-5
Mas de 12 años	100-200	2-3

Coma hipotiroideo

El éxito del tratamiento del coma hipotiroideo depende principalmente de su puntualidad. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato.

El tratamiento integral incluye:

• administración de una dosis adecuada de hormonas tiroideas,
• uso de glucocorticosteroides
• lucha contra la hipoventilación a la hipercapnia;
• Tratamiento de enfermedades que condujeron al desarrollo del coma.

El tratamiento del coma comienza con la introducción de glucocorticosteroides, es difícil para un paciente en coma rechazar la presencia del síndrome de Schmidt y también hacer un diagnóstico diferencial entre el hipotiroidismo primario y secundario. Cuando el hipotiroidismo se combina con la insuficiencia suprarrenal, el uso de hormonas tiroideas solo puede provocar el desarrollo de una crisis de insuficiencia suprarrenal.

Hidrocortisona por vía intravenosa 50-100 mg 1-3 veces por día (hasta una dosis máxima de 200 mg / día), hasta la estabilización.

Levothyroxine sodium 100-500 µg (durante 1 hora), luego 100 µg / día, para mejorar la condición y la posibilidad de transferir al paciente a la administración oral a largo plazo / de por vida del medicamento en la dosis habitual (en ausencia de medicamentos inyectables, las tabletas de levothyroxine sodium pueden administrarse en forma de polvo tubo gástrico).

+

• Dextrosa, solución al 5%, por vía intravenosa 1000 ml / día, hasta que el estado se estabilice o
• Cloruro de sodio. Solución al 0,9% por vía intravenosa hasta 1000 ml / día, hasta que el estado se estabilice.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento del hipotiroidismo primario.

La evaluación de la efectividad del tratamiento se realiza mediante el monitoreo del nivel de TSH, que debe estar en el rango normal (0.4-4). Recientemente, ha habido informes de que el nivel de TGG de 0.5-1.5 UI / l es óptimo, que se observa en la mayoría de las personas sanas. Después de la designación de una dosis de reemplazo total de levotiroxina sódica, se evalúa la idoneidad de la terapia después de 2-3 meses. A un nivel normal de TSH, se recomienda volver a verificar 4-6 meses en relación con la posibilidad de aumentar el aclaramiento de levotiroxina sódica después de alcanzar el estado de eutiroidismo, lo que requerirá un aumento de la dosis del medicamento. En el futuro, el nivel de TIT se determina anualmente.

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Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento del hipotiroidismo primario.

Una sobredosis de levotiroxina sódica, que conduce al desarrollo de tirotoxicosis subclínica, es peligrosa principalmente por dos complicaciones: esta es la distrofia miocárdica con el desarrollo de fibrilación auricular y síndrome de osteopenia.

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Errores y asignaciones irrazonables.

El diagnóstico tardío de hipotiroidismo y la terapia inadecuada están plagados de complicaciones graves; la falta de dosis de levotiroxina sódica conlleva un mayor riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad arterial coronaria debido dislipidemia dislipidemia, así como a la función reproductiva alterada en mujeres jóvenes, depresión.

Prescripción irrazonable de levotiroxina sódica en el síndrome de Wilson (la presencia de signos clínicos de hipotiroidismo en los indicadores normales de laboratorio de la función tiroidea). Los síntomas del hipotiroidismo no son específicos y, a menudo, pueden ser el resultado de otras causas, en particular una disminución de la actividad de las glándulas sexuales en mujeres en la menopausia. En la gran mayoría de los pacientes, en este caso, la terapia con levotiroxina sódica no produce un efecto y, a veces, la mejora observada en la enfermedad es a corto plazo y se explica por el "efecto placebo".

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Pronóstico 

En la mayoría de los casos de hipotiroidismo, el pronóstico es favorable. Depende de la edad del hipotiroidismo (con el hipotiroidismo a largo plazo, las enfermedades cardiovasculares se vuelven importantes para el pronóstico de los pacientes debido al desarrollo acelerado de la aterosclerosis), la adecuación de la terapia y el desarrollo de complicaciones (principalmente el coma hipotiroideo). Incluso con el tratamiento temprano, la mortalidad en el coma hipotiroideo es del 50%.