Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario es el hipotiroidismo que se desarrolla como resultado de una disfunción congénita o adquirida de la glándula tiroides.

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Epidemiología del hipotiroidismo primario

El tipo más común de hipotiroidismo (ocurre en aproximadamente el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. La prevalencia del hipotiroidismo primario expresado clínicamente en la población es del 0,2-2%, la frecuencia del hipotiroidismo primario subclínico alcanza el 10% en mujeres y el 3% en hombres. El hipotiroidismo primario congénito ocurre con una frecuencia de 1: 4000-5000 recién nacidos.

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Causas del hipotiroidismo primario

Con mayor frecuencia, el hipotiroidismo primario es consecuencia de una tiroiditis autoinmune, y con menor frecuencia, del tratamiento del síndrome de tirotoxicosis, aunque también es posible la aparición espontánea de bocio tóxico difuso en el hipotiroidismo. Las causas más comunes del hipotiroidismo congénito son la aplasia y la displasia de la glándula tiroides, así como las enzimopatías congénitas acompañadas de una alteración de la biosíntesis de las hormonas tiroideas.

En caso de deficiencia de yodo extremadamente grave (ingesta de yodo inferior a 25 mcg/día durante un tiempo prolongado) puede desarrollarse hipotiroidismo por deficiencia de yodo. Muchos medicamentos y productos químicos (propiltiouracilo, tiocianatos, perclorato de potasio, carbonato de litio) pueden perjudicar la función tiroidea. En este caso, el hipotiroidismo causado por amiodarona suele ser transitorio. En casos raros, el hipotiroidismo primario es una consecuencia del reemplazo de tejido tiroideo por un proceso patológico en sarcoidosis, cistinosis, amiloidosis, tiroiditis de Riedel). El hipotiroidismo congénito puede ser transitorio. Se desarrolla bajo la influencia de varias causas, entre ellas la prematuridad, las infecciones intrauterinas, la transferencia transplacentaria de anticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea y la ingesta de fármacos antitiroideos por parte de la madre.

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Patogenia del hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo se caracteriza por una disminución de la tasa metabólica, que se manifiesta por una disminución significativa de la necesidad de oxígeno, una ralentización de las reacciones de oxido-reducción y una disminución de la tasa metabólica basal. Se produce una inhibición de los procesos de síntesis y catabolismo. Un signo universal de hipotiroidismo grave es el edema mucinoso (mixedema), más pronunciado en las estructuras del tejido conectivo. La acumulación de glicosaminoglicanos (productos de la degradación proteica con mayor hidrofilicidad) provoca retención de líquidos y sodio en el espacio extravascular. En la patogénesis de la retención de sodio, se atribuye un papel específico al exceso de vasopresina y a la deficiencia de hormona natriurética.

La deficiencia de hormona tiroidea en la infancia inhibe el desarrollo físico y mental y, en casos graves, puede provocar enanismo hipotiroideo y cretinismo.

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Síntomas del hipotiroidismo primario

Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo incluyen:

• Síndrome metabólico hipotérmico: obesidad, disminución de la temperatura corporal, aumento de los niveles de triglicéridos y LDL. A pesar de un sobrepeso moderado, el apetito disminuye en el hipotiroidismo, lo que, combinado con la depresión, impide un aumento de peso significativo. El deterioro del metabolismo lipídico se acompaña de una ralentización tanto de la síntesis como de la degradación de lípidos, con predominio de la degradación más lenta, lo que finalmente provoca una progresión acelerada de la aterosclerosis.
• Síndrome de dermopatía hipotiroidea y trastorno ectodérmico: edema mixedematoso facial y de extremidades, edema periorbitario, coloración amarillenta de la piel (debido a hipercarotenemia), fragilidad y pérdida de cabello en las zonas laterales de las cejas y la cabeza, posible alopecia areata y alopecia. Debido al engrosamiento de los rasgos faciales, estos pacientes a veces se asemejan a pacientes con acromegalia.
• síndrome de daño de órganos sensoriales, dificultad para respirar por la nariz (debido a la hinchazón de la mucosa nasal), pérdida de audición (debido a la hinchazón del tubo auditivo y del oído medio), ronquera (debido a la hinchazón y engrosamiento de las cuerdas vocales), visión nocturna deteriorada;
• Síndrome de daño del sistema nervioso central y periférico: somnolencia, letargo, pérdida de memoria, bradifrenia, dolor muscular, parestesia, disminución de los reflejos tendinosos, polineuropatía. Posible desarrollo de depresión, delirio (delirio mixedematoso), raramente, paroxismos típicos de ataques de pánico (con ataques de taquicardia).
• Síndrome de daño cardiovascular ("corazón mixedematoso"): signos de insuficiencia cardíaca, alteraciones características en el ECG (bradicardia, bajo voltaje del complejo QRS, onda T negativa), aumento de las concentraciones de CPK, AST y lactato deshidrogenasa (LDH). Además, son característicos la hipertensión arterial y el derrame pleural, pericárdico y abdominal. Son posibles variantes atípicas de daño cardiovascular (con hipertensión arterial, sin bradicardia, con taquicardia e insuficiencia circulatoria).
• síndrome de daño del sistema digestivo: hepatomegalia, discinesia biliar, alteración de la motilidad del colon, tendencia al estreñimiento, disminución del apetito, atrofia de la mucosa gástrica;
• Síndrome anémico: anemia por deficiencia de hierro normocítica normocrómica o hipocrómica, o anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12. Además, el daño al linaje plaquetario característico del hipotiroidismo provoca una disminución de la agregación plaquetaria, lo cual, en combinación con una disminución de los niveles plasmáticos de los factores VIII y IX, así como una mayor fragilidad capilar, agrava el sangrado.
• Síndrome de hipogonadismo hiperprolactinémico: oligopsomenorrea o amenorrea, galactorrea, enfermedad de ovario poliquístico secundaria. Este síndrome se basa en la hiperproducción de TRH por el hipotálamo durante la hipotiroxinemia, lo que promueve un aumento en la liberación no solo de TSH, sino también de prolactina por la adenohipófisis.
• Síndrome obstructivo-hipoxémico: síndrome de apnea del sueño (debido a la infiltración mixedematosa de las mucosas y disminución de la sensibilidad del centro respiratorio), daño mixedematoso de los músculos respiratorios con disminución del volumen respiratorio por hipoventilación alveolar (conduce a la hipercapnia hasta el desarrollo del coma hipotiroideo).

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Coma hipotiroideo o mixedematoso

Esta es una complicación peligrosa del hipotiroidismo. Sus causas son la ausencia o insuficiencia de terapia sustitutiva. El coma hipotiroideo se desencadena por enfriamiento, infecciones, intoxicación, pérdida de sangre, enfermedades intercurrentes graves y el consumo de tranquilizantes.

Las manifestaciones del coma hipotiroideo incluyen hipotermia, bradicardia, hipotensión arterial, hipercapnia, edema mucinoso facial y de extremidades, y síntomas de daño del SNC (confusión, letargo, estupor y posible retención urinaria u obstrucción intestinal). La causa inmediata de la muerte puede ser un taponamiento cardíaco por hidropericardio.

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Clasificación del hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario se clasifica según su etiología. Existen

Hipotiroidismo primario debido a destrucción o falta de actividad funcional del tejido tiroideo:

• tiroiditis autoinmune crónica;
• extirpación quirúrgica de la glándula tiroides;
• hipotiroidismo debido a la terapia con yodo radiactivo;
• hipotiroidismo transitorio en tiroiditis subaguda, posparto e indolora;
• hipotiroidismo en enfermedades infiltrativas e infecciosas;
• agenesia y disgenesia de la glándula tiroides;

Hipotiroidismo primario debido a una síntesis deficiente de hormonas tiroideas:

• defectos congénitos de la biosíntesis de la hormona tiroidea;
• deficiencia o exceso grave de yodo;
• efectos medicinales y tóxicos (fármacos antitiroideos, perclorato de litio, etc.).

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Diagnóstico

El diagnóstico del hipotiroidismo primario incluye establecer el diagnóstico de hipotiroidismo, determinar el nivel de daño y aclarar las causas del hipotiroidismo primario.

Diagnóstico del hipotiroidismo y determinación del nivel de daño: evaluación de los niveles de TSH y T4 libre _mediante métodos de alta sensibilidad.

El hipotiroidismo primario se caracteriza por un aumento de la concentración de TSH y una disminución de la concentración de T4 libre _. La determinación de la concentración de T4 total ₍ es decir, tanto la hormona biológicamente activa unida a proteínas como la libre) tiene menor valor diagnóstico, ya que la concentración de T total depende en gran medida de la concentración de las proteínas transportadoras que la unen.

La determinación del nivel de T3 también _es inadecuada, ya que en el hipotiroidismo, junto con un nivel elevado de TSH y una disminución de T4, se puede determinar _{un nivel normal o incluso ligeramente elevado de T3debido} a la aceleración compensatoria de la conversión periférica de T4 _en la hormona más activa T3 _.

Aclaración de las causas del hipotiroidismo primario:

• Ecografía de tiroides;
• gammagrafía tiroidea;
• biopsia por punción de la glándula tiroides (según esté indicado);
• determinación de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (si se sospecha tiroiditis autoinmune).

Diagnóstico diferencial

El hipotiroidismo primario se diferencia primero del secundario y terciario. La determinación de los niveles de TSH y T4 es fundamental en el diagnóstico diferencial _. En pacientes con niveles de TSH normales o ligeramente elevados, se puede realizar una prueba de TRH, que permite diferenciar el hipotiroidismo primario (aumento de los niveles de TSH en respuesta a la administración de TRH) del secundario y terciario (respuesta reducida o retardada a la TRH).

La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden detectar cambios en la glándula pituitaria y el hipotálamo (generalmente tumores) en pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario.

En pacientes con enfermedades somáticas graves, el hipotiroidismo primario debe diferenciarse del síndrome del enfermo eutiroideo, que se caracteriza por una disminución de los niveles de T3 _y, en ocasiones, de T4 _y TSH. Estos cambios suelen interpretarse como adaptativos, destinados a conservar energía y prevenir el catabolismo proteico en el organismo en el estado general grave del paciente. A pesar de la reducción de los niveles de TSH y hormonas tiroideas, la terapia de reemplazo con hormonas tiroideas no está indicada en el síndrome del enfermo eutiroideo.

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Tratamiento del hipotiroidismo primario

El objetivo del tratamiento del hipotiroidismo es la normalización completa de la enfermedad: la desaparición de los síntomas y el mantenimiento de los niveles de TSH dentro del rango normal (0,4-4 mUI/l). En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo primario, esto se logra mediante la prescripción de T4 _en dosis de 1,6-1,8 mcg/kg de peso corporal. La necesidad de tiroxina en recién nacidos y niños es significativamente mayor debido al aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas.

La terapia de reemplazo para el hipotiroidismo primario generalmente se realiza de por vida.

En pacientes menores de 55 años sin enfermedades cardiovasculares, se prescribe T4 en una dosis de 1,6-1,8 mcg/kg de peso corporal. En caso de obesidad, la dosis de T4 _secalcula según el peso ideal del paciente. El tratamiento comienza con una dosis completa del fármaco.

Los pacientes mayores de 55 años y aquellos con enfermedades cardiovasculares presentan un mayor riesgo de efectos secundarios de la T4 _. Por lo tanto, se les prescribe T4 _en dosis de 12,5 a 25 mcg/día, aumentando la dosis gradualmente hasta que se normalice el nivel de TSH (la dosis promedio requerida es de 0,9 mcg/kg de peso corporal). Si el hipotiroidismo en un paciente de edad avanzada no se puede compensar completamente, el nivel de TSH puede mantenerse dentro de los 10 mUI/l.

Se debe prestar especial atención a la compensación del hipotiroidismo durante el embarazo. Durante este período, la necesidad de T4 _aumenta en un promedio del 45 al 50 %, lo que requiere una corrección adecuada de la dosis del fármaco. Inmediatamente después del parto, la dosis se reduce a la dosis estándar.

Teniendo en cuenta la alta sensibilidad del cerebro del recién nacido a la deficiencia de la hormona tiroidea, que posteriormente conduce a un declive irreversible de la inteligencia, es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para comenzar el tratamiento del hipotiroidismo congénito T4 _desde los primeros días de vida.

En la gran mayoría de los casos, la monoterapia con levotiroxina sódica es eficaz.

El isómero levógiro sintético de la tiroxina, Bagotirox, estimula el crecimiento y desarrollo tisular, aumenta la demanda tisular de oxígeno, estimula el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, y aumenta la actividad funcional de los sistemas cardiovascular y nervioso central. El efecto terapéutico se observa después de 7-12 días, periodo durante el cual persiste tras la suspensión del fármaco. El bocio difuso disminuye o desaparece en un plazo de 3 a 6 meses. Los comprimidos de Bagotirox de 50, 100 y 150 mcg se elaboran mediante la tecnología patentada Flexidose, que permite dosis de 12,5 mcg.

A los pacientes menores de 55 años que no padecen enfermedades cardiovasculares se les prescribe:

• Levotiroxina sódica por vía oral 1,6-1,8 mg/kg 1 vez al día por la mañana con el estómago vacío, a largo plazo (en la gran mayoría de los casos, de por vida).

La dosis inicial aproximada para mujeres es de 75 a 100 mcg/día, para hombres: 100 a 150 mcg/día.

Prescrito a pacientes mayores de 55 años y/o con enfermedades cardiovasculares.

• Levotiroxano sódico por vía oral 12,5-25 mcg una vez al día por la mañana en ayunas, a largo plazo (cada 2 meses se debe aumentar la dosis en 25 mcg/día hasta que el nivel de TSH en sangre se normalice o se alcance la dosis objetivo de 0,9 mcg/kg/día).

Si aparecen o empeoran síntomas de enfermedad cardiovascular, es necesario ajustar la terapia en conjunto con un cardiólogo.

Si el hipotiroidismo en un paciente de edad avanzada no puede compensarse perfectamente, el nivel de TTT puede permanecer dentro de 10 mIU/L.

Inmediatamente después de la detección del hipotiroidismo primario, a los recién nacidos se les prescribe:

• Levotiroxina sódica por vía oral 10-15 mcg/kg una vez al día por la mañana con el estómago vacío durante un tiempo prolongado.

A los niños se les prescribe:

• Levotiroxina sódica por vía oral 2 mcg/kg (o más si es necesario) una vez al día por la mañana con el estómago vacío, de por vida.

Con la edad, la dosis de levotiroxina por kg de peso corporal disminuye.

Edad	Dosis diaria, T4, mcg	Dosis de tiroxina según el peso, mcg/kg
1-6 meses	25-50	10-15
6-12 meses	50-75	6-8
1-5 años	75-100	5-6
6-12 años	100-150	4-5
Más de 12 años	100-200	2-3

Coma hipotiroideo

El éxito del tratamiento del coma hipotiroideo depende principalmente de su rapidez. El paciente debe ser hospitalizado de inmediato.

El tratamiento complejo incluye:

• administración de una dosis adecuada de hormonas tiroideas,
• uso de glucocorticosteroides
• combatir la hipoventilación y la hipercapnia;
• Tratamiento de enfermedades que llevaron al desarrollo del coma.

El tratamiento del coma comienza con la administración de glucocorticosteroides; en un paciente en coma, es difícil descartar el síndrome de Schmidt, así como realizar el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo primario y secundario. Cuando el hipotiroidismo se combina con insuficiencia suprarrenal, el uso de hormonas tiroideas por sí solo puede provocar una crisis de insuficiencia suprarrenal.

Hidrocortisona por vía intravenosa en chorro 50-100 mg 1-3 veces al día (hasta una dosis máxima de 200 mg/día), hasta estabilización.

Levotiroxina sódica 100-500 mcg (en 1 hora), luego 100 mcg/día, hasta que la condición mejore y el paciente pueda ser transferido a la administración oral a largo plazo/de por vida del medicamento en la dosis habitual (en ausencia de medicamentos inyectables, las tabletas de levotiroxina sódica se pueden administrar trituradas a través de una sonda gástrica).

+

• Dextrosa, solución al 5%, por vía intravenosa por goteo 1000 ml/día, hasta que la condición se estabilice o
• Cloruro de sodio. Solución al 0,9% por vía intravenosa por goteo hasta 1000 ml/día, hasta estabilización del cuadro.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento del hipotiroidismo primario

La eficacia del tratamiento se evalúa mediante la monitorización del nivel de TSH, que debe encontrarse dentro del rango normal (0,4-4). Recientemente, se ha informado que el nivel óptimo de TSH es de 0,5-1,5 mUI/L, lo cual se observa en la mayoría de las personas sanas. Tras prescribir la dosis completa de reemplazo de levotiroxina sódica, se evalúa la idoneidad del tratamiento a los 2-3 meses. Con un nivel normal de TSH, se recomienda repetir la monitorización a los 4-6 meses debido a la posibilidad de un aumento del aclaramiento de levotiroxina sódica tras alcanzar el estado eutiroideo, lo que requerirá un aumento de la dosis del fármaco. Posteriormente, el nivel de TIT se determina anualmente.

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Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento del hipotiroidismo primario

La sobredosis de levotiroxina sódica, que conduce al desarrollo de tirotoxicosis subclínica, es peligrosa principalmente debido a dos complicaciones: distrofia miocárdica con desarrollo de fibrilación auricular y síndrome de osteopenia.

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Errores y nombramientos injustificados

El diagnóstico tardío del hipotiroidismo y una terapia inadecuada están plagados de complicaciones graves; una dosis insuficiente de levotiroxina sódica conduce a un mayor riesgo de desarrollo y progresión de enfermedad cardíaca coronaria debido a dislipidemia, así como a disfunción reproductiva en mujeres jóvenes y depresión.

El uso de levotiroxina sódica en el síndrome de Wilson (presencia de signos clínicos de hipotiroidismo con parámetros de laboratorio normales de la función tiroidea) no está justificado. Los síntomas de hipotiroidismo son inespecíficos y a menudo pueden deberse a otras causas, en particular, a la disminución de la actividad de las glándulas sexuales en las mujeres durante la menopausia. En la gran mayoría de los pacientes con este síndrome, el tratamiento con levotiroxina sódica es ineficaz, y la mejoría observada, en ocasiones, es de corta duración y se explica por el efecto placebo.

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Pronóstico

En la gran mayoría de los casos de hipotiroidismo, el pronóstico es favorable. Depende de la duración del hipotiroidismo (en el hipotiroidismo crónico, las enfermedades cardiovasculares adquieren importancia para el pronóstico de los pacientes debido al desarrollo acelerado de la aterosclerosis), la idoneidad del tratamiento y la aparición de complicaciones (principalmente coma hipotiroideo). Incluso con un tratamiento temprano, la tasa de mortalidad por coma hipotiroideo es del 50%.