Cesárea en beneficio del feto

Actualmente, se estudia a fondo el papel de la cesárea en la reducción de la morbilidad y la mortalidad perinatal. Diversos estudios han establecido que, con la expansión de las indicaciones para esta operación, la morbilidad y la mortalidad perinatal disminuyen; sin embargo, estos indicadores dependen en gran medida de la puntualidad con la que se determine el estado del feto y del momento de la operación. Los científicos han contribuido significativamente al desarrollo de este problema. Ya en 1908, N. N. Fenomenov escribió en su manual "Obstetricia Operativa" que, en beneficio del feto, la cesárea debía realizarse lo antes posible desde el inicio del parto. Los científicos señalan que el papel de la cesárea en la reducción de la morbilidad y la mortalidad perinatal puede esclarecerse, en cierta medida, mediante el estudio del curso del parto que culminó en muerte fetal o el nacimiento de niños con asfixia severa. Los autores demostraron que, en el 85 % de las observaciones, estos nacimientos se acompañaron de debilidad de la fuerza de parto, difícilmente tratable con terapia farmacológica. Algunas mujeres en trabajo de parto tuvieron simultáneamente un embarazo prolongado o un feto grande. En los partos de nalgas, la combinación de fuerza de parto débil y un feto grande es especialmente desfavorable. En este caso, la fuerza de parto débil que surgió en la primera etapa del parto se renueva o empeora en la segunda etapa en una de cada dos madres, lo que provoca un estado grave del recién nacido. Cabe destacar que el porcentaje de mujeres primíparas mayores cuyos hijos nacieron en estado grave es insignificante. En consecuencia, los autores concluyen que la morbilidad y la mortalidad perinatal pueden reducirse ampliando las indicaciones de cesárea en mujeres en trabajo de parto con fuerza de parto débil persistente, especialmente en presencia de un feto grande, presentación de nalgas y embarazo prolongado. Sin embargo, el resultado de la cesárea para el feto depende en gran medida de la puntualidad de la operación. Los científicos señalan que la mortalidad perinatal en el caso de la cesárea realizada durante el embarazo fue del 3%, y se detectó el nacimiento de niños con asfixia grave en el 4,3% de los recién nacidos. La gravedad del estado de los niños se debió a formas graves de toxicosis tardía, desprendimiento prematuro de placenta y prematuridad extrema de los niños.

En las cesáreas realizadas durante el parto con una duración de hasta 16-17 horas, la mortalidad perinatal es significativa, y el nacimiento de niños con asfixia es del 7 %. La duración del parto previo a la operación, superior a 17 horas, contribuyó a un aumento de la mortalidad perinatal y de la frecuencia de nacimientos de niños con asfixia grave. En las cesáreas realizadas durante el parto, la gravedad de los recién nacidos se debió con mayor frecuencia a asfixia y traumatismo intracraneal.

El estado del recién nacido depende de la gravedad de la toxicosis tardía en la madre, la puntualidad y el método del parto. En caso de cesárea, el estado de los niños mejoró cuando la operación se realizó de forma planificada, antes del desarrollo de complicaciones graves en la madre. La cesárea, como método de parto en pacientes con toxicosis combinada, no ofrece ventajas sobre el parto vaginal. Sin embargo, en caso de toxicosis grave y ausencia de efecto de la terapia intensiva, la cesárea está justificada, especialmente en mujeres con sospecha de inmunodeficiencia. Al analizar las tácticas de manejo del embarazo y el parto en condiciones de terapia intensiva para formas graves de toxicosis tardía, se considera que el parto abdominal es aconsejable en mujeres embarazadas con el curso más grave de toxicosis, en ausencia de efecto terapéutico y presencia de un feto viable con un cuello uterino inmaduro, así como en caso de deterioro de la condición de la madre o el feto durante el parto espontáneo.

También es necesario prestar atención a otra circunstancia. Así, según datos de investigación, durante la última década ha disminuido la mortalidad perinatal en los siguientes tipos de patología obstétrica: pelvis clínicamente estrecha, cicatriz uterina y parto anormal. En estos grupos de embarazadas, no se observó pérdida de hijos. Al mismo tiempo, las tasas de mortalidad perinatal en embarazadas con factores de alto riesgo (mayor de 35 años en primigestas, antecedentes obstétricos agravados, presentación de nalgas del feto, enfermedades extragenitales, toxicosis tardía, etc.) en patología de inserción y desprendimiento de la placenta aún no se han reducido. Se cree que el uso de la cesárea en patología que amenaza la vida del feto y del recién nacido, la organización de un departamento para la enfermería de recién nacidos prematuros y lesionados, así como la disponibilidad de personal especialmente capacitado para realizar medidas de reanimación y cuidados intensivos contribuyen a la reducción de la mortalidad perinatal.

También es importante prestar atención a otro aspecto. Algunos autores creen que ampliar las indicaciones para la cesárea por razones de salud fetal no resuelve el problema de la reducción de la mortalidad perinatal. Un factor más realista en este sentido debería considerarse la introducción generalizada del diagnóstico precoz del sufrimiento intrauterino y la hipoxia fetal, así como su tratamiento, lo que permite reducir la frecuencia de cesáreas por razones de salud fetal. En este sentido, es necesario prestar atención a otros estudios. Así, los científicos han demostrado que un grupo bastante amplio (36,5%) estaba compuesto por mujeres que tuvieron un parto abdominal por razones de salud fetal. Un examen completo del feto en el 26,4% de los casos observados permitió plantear con prontitud la posibilidad de realizar una cesárea exclusivamente por razones de salud fetal. Se cree que la expansión de las indicaciones para la cirugía se debe al uso de medidas complejas para el diagnóstico precoz de la hipoxia fetal y al rechazo de los partos vaginales instrumentados que traumatizan al feto. Al analizar la estructura de las indicaciones para la cesárea en beneficio del feto, los autores indican que, en las últimas tres décadas, la frecuencia de la operación ha aumentado del 19,5% al 51,3%, principalmente debido a la detección temprana de la hipoxia fetal, lo que mejora el resultado del parto y reduce la mortalidad perinatal. Al mismo tiempo, la mortalidad perinatal tras las operaciones programadas es significativamente menor que tras las de urgencia. Asimismo, algunos médicos destacan que la cesárea antes del inicio del parto es un factor de riesgo para el recién nacido. Esto se debe a la ausencia del factor parto, que es una medida fisiológica esencial que influye en el feto, asegurando el inicio oportuno de las reacciones compensatorias y la óptima transición a la vida extrauterina. También destacan que la adaptación de los niños nacidos por cesárea en los primeros días de vida es más difícil que en los partos fisiológicos. Por ello, algunos médicos sugieren la administración de prednisolona en los vasos del cordón umbilical de los niños nacidos por cesárea.

Según algunos médicos, las reservas para reducir la mortalidad perinatal y materna no se asocian con un aumento en la frecuencia de cesáreas, sino que se basan en la gestión racional del embarazo y el parto, el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la patología obstétrica y extragenital en las clínicas prenatales. La mayoría de los científicos señalan que una operación oportuna ayuda a reducir la mortalidad perinatal. Por lo tanto, el estado actual del parto abdominal en beneficio del feto está insuficientemente desarrollado, y no se han desarrollado los indicadores más informativos para realizar la operación al final del embarazo, durante el parto. Por lo tanto, al desarrollar indicaciones y contraindicaciones para la cesárea con base en observaciones clínicas y de seguimiento, se deben distinguir dos aspectos principales de este problema:

• identificación de los signos más informativos de sufrimiento fetal utilizando diversos métodos objetivos;
• un enfoque integral para eliminar las disfunciones fetales y determinar el momento de la cesárea, ya que una operación tardía con cambios irreversibles en los órganos y sistemas del feto da resultados pronósticamente malos tanto a corto como a largo plazo.

En la literatura extranjera, se ha logrado un desarrollo significativo en trabajos que también abordan las indicaciones modernas para la cesárea en beneficio del feto. Sin embargo, un análisis crítico de varios trabajos no permite hablar de una unidad en el desarrollo de este tema, ni siquiera en términos generales. Es la diversidad de posturas y puntos de vista la que da testimonio de la complejidad del problema. En los últimos años se han publicado numerosos estudios específicos sobre este tema. Su valor es indudable. Sin embargo, cabe señalar que aún no se han logrado resultados metodológicos significativos, especialmente en la evaluación integral del estado del feto, accesibles a una amplia gama de médicos en ejercicio, y tales resultados se esperaban con especial esperanza. Al mismo tiempo, el papel de la monitorización fetal en el aumento de la frecuencia de cesáreas en Estados Unidos sigue siendo controvertido. Así, según Mann, Gallant, en los últimos 4 años, la frecuencia de cesáreas en los Estados Unidos ha aumentado del 6,8 al 17,1%, mientras que debido al sufrimiento fetal ha aumentado al 28,2%, y luego en los últimos dos años ha disminuido al 11,7%. Un patrón idéntico también se observa en el trabajo de Gilstrap, Hauth et al.. Un aumento particular en la frecuencia de cesáreas en beneficio del feto se observa en los hospitales que funcionan como centros perinatales. El análisis de las tendencias de desarrollo de este problema de desarrollo de indicaciones para esta operación reveló cambios significativos en la desproporción de la pelvis y la cabeza del feto, sangrado en el tercer trimestre del embarazo y posiciones anormales del feto. Al mismo tiempo, debe decirse que la mayoría de las instituciones estadounidenses desaprueban las operaciones de tracción al vacío y extracción al vacío del feto, fórceps obstétricos. Al mismo tiempo, tras una evaluación exhaustiva del sufrimiento fetal durante el parto mediante cardiotocografía y la determinación del pH real de la piel de la cabeza fetal (prueba de Zaling), las correlaciones identificadas entre el pH fetal y las desaceleraciones fetales permitieron reducir la frecuencia de estado de amenaza fetal del 24,4 al 11,7 %. La tasa de mortalidad perinatal se redujo al 9,8 % por cada 1000 recién nacidos con un peso superior a 1000 g. Diversos autores recomiendan un uso más amplio de la cesárea en casos de hipertensión durante el embarazo, en formas graves de toxicosis tardía y en eclampsia. Algunos autores analizan en detalle el problema del sufrimiento fetal prenatal en mujeres embarazadas de alto riesgo, en particular en complicaciones como hipertensión, toxicosis tardía, diabetes mellitus, hipotrofia fetal y retraso del crecimiento fetal. En estas situaciones, los autores recomiendan realizar una prueba de oxitocina y en caso de desaceleraciones hipóxicas de tipo hipoxia profunda, ya que con estas reacciones, incluso un parto normal puede suponer un riesgo para el feto. Según los autores, estas mujeres embarazadas deberían nacer mediante cesárea.El sufrimiento fetal intranatal se produce en partos complicados. En este caso, el sufrimiento fetal (según la terminología de autores extranjeros, sufrimiento fetal) es posible durante el parto prematuro, la placenta previa y el desprendimiento de placenta, y el uso de agentes oxitóticos. La presencia de meconio en el líquido amniótico durante el parto puede ser un indicador objetivo de una baja presión arterial de oxígeno (PAO) fetal.₂ y, por consiguiente, sufrimiento fetal. Estas complicaciones indican la necesidad de monitorización durante el parto, lo que permite determinar oportunamente la hipoxia fetal, lo que provoca un aumento en la frecuencia de cesáreas y una disminución simultánea de la mortalidad perinatal. En este caso, la asfixia fetal se manifiesta en forma de desaceleraciones hipóxicas. Además, estas desaceleraciones pueden deberse a la compresión del cordón umbilical. En este caso, si el pH de la piel de la cabeza es de 7,25 o inferior, se indica un parto quirúrgico.

También es importante tener en cuenta la edad gestacional, ya que una cesárea realizada entre las semanas 37 y 38 del embarazo aumenta el riesgo de desarrollo de membrana hialina en 10 veces. Esto lleva a una conclusión lógica significativa y a una recomendación: determinar la relación lecitina/esfingomielina mediante amniocentesis para decidir el momento de la operación. Algunos autores señalan que la frecuencia de las cesáreas ha aumentado en todo el mundo y, en la mayoría de los casos, este aumento en la frecuencia de la operación está asociado a indicaciones del feto. Según Manuel, Mohan, Sambavi, las cesáreas en interés del feto se realizaron en el 22,5% de las mujeres. Jones, Caire, al analizar las tendencias en el desarrollo de indicaciones para cesáreas basándose en sus propios datos y materiales de otros 50 institutos estadounidenses, demostró que las cesáreas son mejores para la madre y el feto que los fórceps obstétricos pesados. Elert y otros observaron que, debido a la hipoxia fetal, se realizó una cesárea en el 32,1 %. Por lo tanto, en la obstetricia moderna, la frecuencia de cesáreas por motivos fetales oscila entre el 26,1 % según Patek y Larsson y el 61,6 % según Eberhardinger y Hirschfeld, y por motivos maternos solo el 5 %, y en el resto de las mujeres, principalmente con presentación podálica.

Otra dificultad radica en la falta de claridad en la indicación de una cesárea según los resultados de la monitorización del estado del feto durante el embarazo y el parto. En cuanto a los métodos de investigación especializados, se sabe que surgieron posteriormente con el desarrollo de la perinatología clínica. Se cree que, en principio, las indicaciones para una cesárea deben basarse en la exploración fetal más completa posible. Los autores enfatizan que es necesario dominar la capacidad de analizar los datos de la monitorización para poder identificar las indicaciones de una cesárea en las etapas iniciales del sufrimiento fetal. Diversos estudios demuestran que la monitorización no implica un aumento en la frecuencia de cesáreas, sino que evalúa con mayor precisión el estado del feto durante el parto. Dada la complejidad de este problema, los científicos sugieren utilizar la ecografía para determinar el tamaño biparietal y determinar el momento de repetir la cesárea. Por lo tanto, si el tamaño biparietal a las 38 semanas de embarazo era de 9,3 cm o más, la operación podría realizarse sin necesidad de métodos adicionales para determinar el grado de madurez fetal. En estas observaciones, ningún niño presentó membranas hialinas. En la mitad de las observaciones clínicas, los autores realizaron una amniocentesis para determinar la proporción lecitina/esfingomielina, y todos los niños estaban sanos.

En varios trabajos se presta la misma atención a las indicaciones de la cesárea y al riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en algunas complicaciones del embarazo y el parto. Así, Goldberg, Cohen y Friedman consideran que el trabajo de parto previo a la cesárea no redujo el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, y solo el desprendimiento prematuro de placenta lo incrementó. El riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos depende estrictamente de la edad gestacional y posiblemente sea mayor en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por parto vaginal.

Algunos investigadores reportan un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria según las indicaciones para la cesárea, incluyendo hemorragia anteparto, diabetes mellitus, toxicosis tardía y curvas cardiotocográficas anormales. Fedrick y Butler indican que hubo una mayor incidencia de síndrome de dificultad respiratoria entre los recién nacidos por cesárea electiva (sin trabajo de parto) en comparación con los niños nacidos quirúrgicamente con trabajo de parto desarrollado. Por lo tanto, algunos médicos sugieren oxitocina intravenosa con 3-4 contracciones uterinas con 10 minutos de diferencia durante 30-60 minutos antes de la cirugía para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria y las membranas hialinas. Así, se previno el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria en 70 recién nacidos nacidos entre las 34 y 41 semanas de embarazo, y en el 13,3% del grupo control.

El problema del aumento de la frecuencia de cesáreas en casos de monitorización fetal, tanto en mujeres embarazadas como en parturientas, sigue sin resolverse. Al mismo tiempo, Neutra et al. no observaron un aumento en la frecuencia de operaciones con monitorización fetal. Hollmen observó una disminución del 35 % del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso durante las cesáreas con anestesia general. Hollmen et al. detectaron reflejos Sang graves en neonatos durante los dos primeros días de vida al utilizar analgesia epidural prolongada.

Así pues, un análisis de los datos de la literatura reciente muestra que no es posible hablar ni de indicaciones claramente definidas para la cesárea en beneficio del feto, ni de puntos de vista completamente diferentes sobre esta cuestión.

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