¿Cuándo se practica una cesárea?

El médico puede recomendar una cesárea mucho antes del nacimiento (cesárea programada) o durante el parto puede tener que tomar la decisión de realizar esta intervención quirúrgica para la seguridad de la madre y del bebé.

Una cesárea no planificada se realiza en caso de:

• trabajo difícil y lento;
• cese repentino del trabajo de parto;
• disminuir o acelerar el ritmo cardíaco del bebé;
• placenta previa;
• discrepancia clínica entre la pelvis de la madre y la cabeza del feto.

Cuando todos estos aspectos estén claros con antelación, el médico programará una cesárea. Se le podría recomendar una cesárea programada si:

• presentación de nalgas del feto al final del embarazo;
• enfermedad cardíaca (la condición de la madre puede empeorar significativamente durante el parto natural);
• infección materna y mayor riesgo de transmisión al bebé durante el parto vaginal;
• embarazo múltiple;
• mayor riesgo de ruptura de la incisión después de una cesárea previa.

En algunos casos, una mujer con experiencia previa en cesáreas puede dar a luz por sí sola. Esto se denomina parto vaginal después de una cesárea. Sin embargo, solo un médico puede determinar si dicho parto es posible.

En los últimos 40 años, la tasa de cesáreas ha aumentado de 1 de cada 20 nacimientos a 1 de cada 4. A los expertos les preocupa que esta cirugía se realice con más frecuencia de la necesaria. Existen riesgos asociados a este procedimiento, por lo que los expertos recomiendan que las cesáreas se realicen solo en situaciones de emergencia y cuando esté clínicamente indicado.

La cesárea ocupa un lugar importante en la obstetricia moderna:

• Su uso correcto puede tener un impacto significativo en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal;
• Para un resultado favorable de la operación, es de gran importancia el carácter planificado y oportuno de la intervención quirúrgica (ausencia de un período anhidro prolongado, signos de infección del canal del parto, parto prolongado);
• El resultado de la operación depende en gran medida de la cualificación y la formación quirúrgica de los médicos. Todo médico de guardia en el hospital obstétrico debe ser competente en la técnica de las intervenciones quirúrgicas, en particular, la técnica de la cesárea en el segmento inferior del útero y la amputación supravaginal del útero.
• El método de elección es la cesárea en el segmento uterino inferior con incisión transversal;
• Se permite la cesárea corporal en ausencia de acceso al segmento inferior del útero, con varices pronunciadas en esta zona, mioma uterino cervical, cesárea repetida y localización de una cicatriz incompleta en el cuerpo del útero, con placenta previa completa;
• En caso de infección o alto riesgo de desarrollo, se recomienda realizar una cesárea transperitoneal con delimitación de la cavidad abdominal o su drenaje. En hospitales con personal altamente cualificado y con formación quirúrgica adecuada, es posible realizar una cesárea extraperitoneal.
• En caso de manifestaciones graves de infección después de la extracción del niño, está indicada la extirpación del útero con trompas, seguida del drenaje de la cavidad abdominal a través de los canales laterales y la vagina.

Indicaciones ampliadas para la cesárea:

• desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada en ausencia de condiciones para un parto rápido y suave;
• placenta previa incompleta (sangrado, falta de condiciones para un parto rápido);
• posición fetal transversal;
• la persistente debilidad de la fuerza laboral y el fracaso del tratamiento farmacológico;
• formas graves de toxicosis tardía del embarazo que no responden a la terapia farmacológica;
• edad avanzada de la primípara y presencia de factores desfavorables adicionales (presentación de nalgas, inserción incorrecta de la cabeza, estrechamiento de la pelvis, fuerza laboral débil, embarazo prolongado, miopía severa);
• presentación de nalgas del feto y parto complicado independientemente de la edad de la madre (fuerzas laborales débiles, estrechamiento de la pelvis, feto grande, embarazo prolongado);
• la presencia de una cicatriz en el útero después de una operación previa;
• la presencia de hipoxia fetal intrauterina que no se puede corregir (insuficiencia fetoplacentaria);
• diabetes mellitus en la madre (feto grande);
• antecedentes prolongados de infertilidad en combinación con otros factores agravantes;
• enfermedades cardiovasculares que no se pueden corregir con medicamentos ni cirugía, especialmente en combinación con patología obstétrica;
• miomas uterinos, si los ganglios son un obstáculo para el nacimiento de un niño, en caso de hipoxia fetal crónica durante el embarazo, así como en presencia de complicaciones adicionales que empeoran el pronóstico del parto.

Las indicaciones para la cesárea han cambiado significativamente en la última década. Así, según autores extranjeros modernos, utilizando amplio material clínico, se encontró que en el 9,5% de los casos se realizó una primera cesárea y en el 4%, una segunda. Las indicaciones más frecuentes para la cesárea (debilidad del parto, pelvis clínicamente estrecha, presentación de nalgas, reintervención y sufrimiento fetal) se mantuvieron sin cambios durante el período analizado.

A pesar de que la frecuencia de presentación de nalgas se mantiene dentro del 4%, la frecuencia de cesáreas en este caso ha aumentado en los últimos 10 años y alcanzó el 64%. La frecuencia de cesáreas repetidas para los períodos anteriores fue del 2,6, 4 y 5,6%, respectivamente. En los últimos 4 años, se ha observado una estabilización de este indicador. Al mismo tiempo, el papel de la monitorización fetal en el aumento de la frecuencia de cesáreas tanto en los EE. UU. como en otros países sigue siendo controvertido: con el inicio del uso de monitores, se observó un aumento en la frecuencia de operaciones por sufrimiento fetal al 26%, y en los años posteriores hubo una disminución al nivel que existía antes de la monitorización durante el parto. Se observó una disminución en la mortalidad perinatal del 16,2% al 14,6%, a pesar de una disminución paralela en la frecuencia de la primera cesárea. Algunos autores creen que ampliar las indicaciones para la cesárea no siempre conduce a una mejora en los resultados perinatales y posnatales. La ampliación de las indicaciones de la cesárea es necesaria sólo en determinados tipos de patología (presentación de nalgas del feto, cicatriz en el útero, etc.).

Resumiendo la información bibliográfica sobre diversos métodos de parto, cabe destacar varios puntos importantes. Así, la mortalidad perinatal de los niños nacidos por cesárea oscila entre el 3,06 y el 6,39 %. La morbilidad entre los recién nacidos por cesárea, según Beiroteran et al., es del 28,7 %. La patología respiratoria ocupa el primer lugar, seguida de la ictericia, las infecciones y los traumatismos obstétricos. Estos niños presentan un mayor riesgo de desarrollar síndrome de distrés, que, según Goldbeig et al., está asociado a la propia operación; otros factores son secundarios.

Los recién nacidos por cesárea presentan hiperpotasemia asociada a una alteración de la permeabilidad de las membranas celulares bajo la influencia de los fármacos utilizados durante la anestesia. Los procesos metabólicos y endocrinos se ven alterados. Predomina la conexión suprarrenal del sistema simpático-suprarrenal, lo que no excluye la presencia de una situación estresante para el feto asociada a un cambio rápido en las condiciones de vida sin adaptación previa, lo cual sin duda ocurre durante el parto fisiológico. Los recién nacidos por cesárea también presentan un bajo nivel de hormonas esteroides, necesarias para la resíntesis del surfactante, cuyo tiempo de descomposición es de 30 minutos, lo que conduce al desarrollo del síndrome de distrés y la enfermedad de la membrana hialina.

Según Krause et al., se detectó acidosis metabólica en el 8,3% de los niños nacidos por cesárea, lo que es 4,8 veces mayor que en los niños nacidos por vía vaginal.

El impacto de la cesárea en la madre también es desfavorable. Por ello, en los últimos años, diversos profesionales clínicos han insistido cada vez más en la conveniencia de limitar las indicaciones para la cesárea y encontrar métodos racionales para conducir el parto por vía natural. Se cree que la cesárea aumenta la morbilidad y la mortalidad maternas, la duración de la hospitalización materna, es un método de parto costoso y supone un riesgo para los embarazos posteriores. Según científicos suecos, la tasa de mortalidad materna por cesárea fue de 12,7 por cada 100.000 cesáreas, y en el parto vaginal, de 1,1 por cada 100.000 nacimientos.

Así, el riesgo de mortalidad materna tras una cesárea en Suecia es 12 veces mayor que tras un parto vaginal. Todas las muertes, excepto una, se asociaron a cirugía de urgencia. Las causas más comunes de muerte tras una cesárea fueron tromboembolia pulmonar, embolia de líquido amniótico, coagulopatía y peritonitis. Al mismo tiempo, cabe mencionar que, según datos de investigación, el grado de riesgo para la vida y la salud de una mujer durante una cesárea es muy alto, lo que requiere que este tipo de parto se realice solo por indicaciones justificadas, de ser posible, rechazando la operación en caso de un intervalo anhidro prolongado y la presencia de un gran número (10-15) de exploraciones vaginales en el preoperatorio. Según el autor, en los últimos años se ha logrado reducir la frecuencia de cesáreas en la clínica del 12,2% al 7,4%. Se consideran los problemas relacionados con los altos costos económicos de la intervención quirúrgica, cuyo costo en Suiza es casi tres veces mayor que el del parto espontáneo sin complicaciones.

Otra dificultad radica en que incluso la cesárea extraperitoneal no siempre es un método quirúrgico para prevenir infecciones. Por lo tanto, los médicos, para comprobar la hipótesis de que la cesárea extraperitoneal puede ser una medida para prevenir infecciones, basándose en sus propios datos, concluyen que la cesárea extraperitoneal por sí sola, incluso realizada por cirujanos experimentados, no previene la infección en comparación con la cesárea transperitoneal. Sin embargo, con esta, la paresia intestinal se observa con menos frecuencia, las mujeres en trabajo de parto retoman una dieta normal más rápidamente, la duración de la hospitalización se reduce y se requieren menos analgésicos en el postoperatorio. Por lo tanto, con la cesárea extraperitoneal, el riesgo de endometritis se reduce de forma fiable solo en caso de tratamiento antibacteriano. Dado que la tasa de cesáreas ha aumentado significativamente en los últimos 5 años, y en muchos hospitales una de cada 4 o 5 embarazadas da a luz por vía abdominal, algunos obstetras consideran este fenómeno positivo y una consecuencia natural del enfoque obstétrico moderno, mientras que los obstetras más conservadores, según Pitkin, consideran este hecho alarmante. Estas tendencias, señala Pitkin, se basan más a menudo en factores emocionales que en subjetivos.

Según investigaciones, la cesárea se asocia con una disminución significativa de la inmunidad celular y una recuperación más lenta que tras un parto fisiológico. La inmunodeficiencia parcial observada en las mujeres durante el trabajo de parto y en el parto después de una cesárea es una de las razones de la mayor sensibilidad de las mujeres durante el trabajo de parto a las infecciones.

A pesar del uso generalizado de antibióticos como profilaxis, un número significativo de mujeres desarrolla infecciones posparto. Entre las complicaciones posteriores de la cesárea, la infertilidad es la más frecuente. El 8,7 % de las mujeres presenta complicaciones sépticas graves tras la cesárea. El 14 % de las mujeres presenta complicaciones postoperatorias tras la cesárea. Un tercio de las complicaciones son procesos inflamatorios e infecciones del tracto urinario.

Por lo tanto, el impacto de la cesárea tanto en la madre como en el feto no es indiferente; por ello, en los últimos años se ha observado una tendencia a limitar las indicaciones para esta operación. La frecuencia general de cesáreas sin daño fetal puede reducirse en un 30 %. Los obstetras deben evaluar cuidadosamente las indicaciones de cada cesárea basándose en el uso de métodos de evaluación fetal, procurando que el parto se realice por vía natural con la mayor frecuencia posible.

En la última década, se han obtenido nuevos datos en muchas áreas de la perinatología clínica, que aún no se habían abordado adecuadamente en el desarrollo de las indicaciones para la cesárea en beneficio del feto. La expansión de las indicaciones para el parto abdominal en beneficio del feto requirió una evaluación exhaustiva y exhaustiva de su estado intrauterino mediante métodos de investigación modernos (cardiotocografía, amnioscopia, amniocentesis, evaluación del equilibrio ácido-base y gases sanguíneos de la madre y el feto, etc.). Anteriormente, el problema de la cesárea en beneficio del feto no se había resuelto adecuadamente, ya que la perinatología clínica comenzó a desarrollarse en las últimas dos décadas.

¿Cuáles son los riesgos de tener una cesárea?

La mayoría de las madres y los bebés evolucionan bien después de una cesárea. Sin embargo, la cesárea es un procedimiento quirúrgico importante, por lo que los riesgos son mucho mayores que en un parto vaginal.

Complicaciones:

• infección de la zona de incisión de la pared uterina;
• pérdida importante de sangre;
• formación de coágulos de sangre;
• trauma a la madre o al niño;
• Efectos negativos de la anestesia: náuseas, vómitos y dolor de cabeza intenso;
• Dificultad para respirar en el bebé si la cesárea se realiza antes de lo programado.

Si una mujer queda embarazada nuevamente después de una cesárea, existe un pequeño riesgo de ruptura de placenta o placenta previa durante un parto vaginal.