Shock hemorrágico - Tratamiento

El tratamiento del shock hemorrágico es una tarea extremadamente importante, para cuya solución el ginecólogo debe combinar esfuerzos con un anestesiólogo-resucitador y, si es necesario, involucrar a un hematólogo-coagulólogo.

Para garantizar el éxito de la terapia, es necesario seguir la siguiente regla: el tratamiento debe comenzar lo antes posible, ser integral y realizarse teniendo en cuenta la causa del sangrado y el estado de salud del paciente anterior.

El complejo de medidas de tratamiento incluye lo siguiente:

1. Operaciones ginecológicas para detener sangrados.
2. Prestación de asistencia anestésica.
3. Sacar al paciente directamente del estado de shock.

Todas las actividades anteriores deben realizarse de forma paralela, clara y rápida.

Las operaciones deben realizarse con rapidez y con un alivio adecuado del dolor. El alcance de la intervención quirúrgica debe garantizar una hemostasia fiable. Si es necesario extirpar el útero para detener el sangrado, debe hacerse sin demora. La posibilidad de preservar la función menstrual o reproductiva en mujeres jóvenes no debe frenar la actuación del médico. Por otro lado, si la condición de la paciente es grave, el alcance de la operación no debe extenderse excesivamente. Si la condición de la paciente es grave, la intervención quirúrgica se realiza en tres etapas:

1. laparotomía, detener el sangrado;
2. medidas de reanimación;
3. continuación de la operación.

El fin de la intervención quirúrgica con fines de hemostasia local no significa el fin simultáneo de la anestesia y de la ventilación mecánica, que son los componentes más importantes en la terapia compleja en curso del shock, ayudando a eliminar la forma mixta de acidosis.

Uno de los principales métodos de tratamiento del shock hemorrágico es la terapia infusión-transfusional, dirigida a:

1. Reposición de BCC y eliminación de hipovolemia.
2. Aumentar la capacidad de oxígeno de la sangre.
3. Normalización de las propiedades reológicas de la sangre y eliminación de trastornos de la microcirculación.
4. Corrección sanguínea bioquímica y coloidosmótica.
5. Eliminación de trastornos agudos de la coagulación.

Para la implementación exitosa de la terapia de infusión-transfusión con el objetivo de reponer el BCC y restaurar la perfusión tisular, es importante tener en cuenta la relación cuantitativa de los medios, la tasa de volumen y la duración de la infusión.

La cantidad de fluidos de infusión necesarios para recuperar al paciente del shock hemorrágico no es sencilla. Se determina aproximadamente basándose en la evaluación de la pérdida de sangre registrada y los datos del examen clínico. Teniendo en cuenta el depósito y el secuestro de sangre durante el shock, el volumen de fluidos infundidos debe superar el volumen de la pérdida de sangre prevista: con una pérdida de sangre de 1000 ml, 1,5 veces; con una pérdida de 1500 ml, 2 veces; con una pérdida de sangre más masiva, 2,5 veces. Cuanto antes se inicie la reposición de la pérdida de sangre, con menos fluidos se podrá estabilizar la afección. Por lo general, el efecto del tratamiento es más favorable si se repone aproximadamente el 70 % del volumen perdido en las primeras 1-2 horas.

Se puede realizar una evaluación más precisa de la cantidad necesaria de medios administrados durante la terapia, basándose en la evaluación del estado de la circulación central y periférica. Criterios sencillos e informativos son el color y la temperatura de la piel, el pulso, la presión arterial, el índice de shock, la presión venosa central y la diuresis horaria.

La elección del medio de infusión depende del volumen de sangre perdida y de la respuesta fisiopatológica del paciente. Su composición incluye necesariamente soluciones coloidales, cristaloides y componentes de la sangre del donante.

Considerando la enorme importancia del factor tiempo para el éxito del tratamiento del shock hemorrágico, en la etapa inicial de la terapia es necesario utilizar soluciones coloidales con actividad osmótica y oncótica suficientemente alta, siempre disponibles. La poliglucina es uno de estos fármacos. Al atraer líquido al torrente sanguíneo, estas soluciones ayudan a movilizar la capacidad compensatoria del organismo y, por lo tanto, brindan tiempo para prepararse para la transfusión sanguínea posterior, que debe iniciarse lo antes posible, pero cumpliendo estrictamente todas las normas e instrucciones.

La sangre conservada y sus componentes (masa eritrocitaria) siguen siendo los medios de infusión más importantes en el tratamiento del shock hemorrágico, ya que en la actualidad solo con su ayuda se puede restaurar la función de transporte de oxígeno del organismo alterada.

En caso de hemorragia masiva (hematocrito: 0,2 l/l; hemoglobina: 80 g/l), el volumen globular sanguíneo disminuye bruscamente y debe reponerse, preferiblemente con masa de eritrocitos o suspensión de eritrocitos. Se acepta la transfusión de sangre fresca conservada (hasta 3 días de almacenamiento), calentada a 37 °C.

Actualmente, se recomienda reponer el 60% de la pérdida sanguínea con sangre de donante. Durante el tratamiento continuo, no se deben infundir más de 3000 ml de sangre debido a la posibilidad de desarrollar síndrome de transfusión masiva o sangre homóloga.

Para cumplir con el régimen de hemodilución controlada, la transfusión sanguínea debe combinarse con la administración de soluciones coloides y cristaloides en una proporción de 1:1 o 1:2. Para la hemodilución, se puede utilizar cualquier solución disponible, aprovechando sus características de calidad en la dirección deseada. Las soluciones de sustitutos sanguíneos mejoran las propiedades reológicas de la sangre, reducen la agregación de elementos formes y, por lo tanto, restituyen la sangre depositada a la circulación activa, mejorando la circulación periférica. Estas propiedades las poseen con mayor frecuencia los fármacos a base de dextranos: poliglucina y reopoliglucina. El exceso de líquido se elimina forzando la diuresis.

El tratamiento adecuado del shock hemorrágico requiere no solo una gran cantidad de medios de infusión, sino también una velocidad significativa de administración, la denominada velocidad de infusión volumétrica. En el shock hemorrágico grave, la velocidad de infusión volumétrica debe ser de 250 a 500 ml/min. El shock en estadio II requiere una velocidad de infusión de 100 a 200 ml/min. Esta velocidad puede lograrse mediante la inyección a chorro de soluciones en varias venas periféricas o mediante la cateterización de venas centrales. Es lógico iniciar la infusión mediante la punción de la vena cubital e inmediatamente proceder a la cateterización de una vena grande, generalmente la subclavia, para ganar tiempo. La presencia de un catéter en una vena grande permite realizar una terapia de infusión-transfusión durante un tiempo prolongado.

La velocidad de infusión de líquidos, la elección de la proporción de sangre administrada, sus componentes y sustitutos sanguíneos, y la eliminación del exceso de líquidos deben realizarse bajo monitorización constante del estado general del paciente (color y temperatura de la piel, pulso, presión arterial, diuresis horaria), basándose en la evaluación del hematocrito, la PVC, el equilibrio ácido-base y el ECG. La duración de la terapia de infusión debe ser estrictamente individualizada.

Cuando el estado del paciente se estabiliza, lo cual se manifiesta por la desaparición de la cianosis, la palidez intensa y la sudoración, la restauración de la presión arterial (sistólica no inferior a 11,79 kPa o 90 mmHg) y la normalización del llenado del pulso, la desaparición de la disnea, el logro de un valor de diuresis horaria no inferior a 30-50 ml sin forzarlo y un aumento del hematocrito al 30 % (0,3 l/l), se puede proceder a la administración por goteo de la masa de glóbulos rojos y líquido en una proporción de 2:1 y 3:1. La administración por goteo de soluciones debe continuar durante un día o más hasta que todos los indicadores hemodinámicos se estabilicen por completo.

La acidosis metabólica que acompaña al shock hemorrágico suele estar relacionada con la administración por goteo intravenoso de 150-200 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4-5% y, en casos graves, con una infusión de 500 ml de solución de trihidroximetilaminometano (Trisbuffer) al 3,6%.

Para mejorar los procesos de óxido-reducción se recomienda administrar 200-300 ml de solución de glucosa al 10% con cantidades adecuadas de insulina (1 U de insulina por cada 4 g de glucosa pura), 100 mg de cocarboxilasa y vitaminas B y C.

Tras eliminar la hipovolemia, en el contexto de una mejora en las propiedades reológicas de la sangre, un componente importante para la normalización de la microcirculación es el uso de fármacos que alivian la vasoconstricción periférica. Se consigue un buen efecto administrando una solución de novocaína al 0,5% en una cantidad de 150-200 ml con una solución de glucosa al 20% u otro medio de infusión en una proporción de 1:1 o 2:1. La vasoconstricción periférica puede eliminarse administrando fármacos antiespasmódicos: clorhidrato de papaverina (solución al 2% - 2 ml), no-shpa (solución al 2% - 2-4 ml), euphyllin (solución al 2,4% - 5-10 ml) o bloqueadores ganglionares como pentamina (0,5-1 ml de solución al 0,5% con solución isotónica de cloruro de sodio) y benzohexonio (1 ml de solución al 2,5%).

Para reducir la resistencia de los vasos renales y aumentar el flujo sanguíneo, es necesario administrar dopamina (dopamina, dopmin) lo antes posible y durante el mayor tiempo posible: se diluyen 25 mg del fármaco (5 ml de solución al 0,5%) en 125 mg de solución de glucosa al 5% y se infunde por vía intravenosa a una velocidad de 5-10 gotas/min. La dosis diaria es de 200-400 mg. Para mejorar el flujo sanguíneo renal, está indicado administrar una solución de manitol al 10% en una cantidad de 150-200 ml o sorbitol en una cantidad de 400 ml. Para un efecto diurético rápido, la solución de manitol se infunde a una velocidad de 80-100 gotas/min. La administración de todos estos agentes debe realizarse bajo monitorización obligatoria de la presión arterial, la presión venosa central y la diuresis. Si es necesario, además de los diuréticos osmóticos, se prescriben saluréticos: 40-60 mg de lasix.

No se debe olvidar la administración de antihistamínicos: 2 ml de solución de difenhidramina al 1%, 2 ml de solución de dilrazina (pipolfep) al 2,5% o 2 ml de solución de suprastina al 2%, que no solo tienen un efecto positivo en los procesos metabólicos, sino que también contribuyen a la normalización de la microcirculación. Un componente importante de las medidas terapéuticas es la administración de dosis significativas de corticosteroides, que mejoran la función contráctil del miocardio y afectan el tono vascular periférico. Una dosis única de hidrocortisona es de 125-250 mg, y de prednisolona, de 30-50 mg; la dosis diaria de hidrocortisona es de 1-1,5 g. Los fármacos cardíacos se incluyen en el complejo de la terapia de choque después de la reposición suficiente del BCC. Con mayor frecuencia se utilizan 0,5-1 ml de una solución de estrofantina al 0,5% o 1 ml de una solución de corglicón al 0,06% con 10-20 ml de una solución de glucosa al 40%.

Los trastornos de la coagulación sanguínea que acompañan al desarrollo del shock hemorrágico deben corregirse mediante coagulograma debido a la gran diversidad de estos trastornos. Así, en los estadios I y II del shock, se observa un aumento de las propiedades de coagulación sanguínea. En el estadio III (a veces en el estadio II), puede desarrollarse una coagulopatía por consumo, con una marcada disminución del contenido de procoagulantes y una marcada activación de la fibrinólisis. El uso de soluciones de infusión carentes de factores de coagulación y plaquetas conlleva una pérdida creciente de estos factores, cuyo nivel se reduce como consecuencia del sangrado. Por lo tanto, junto con la coagulopatía por consumo, el shock hemorrágico se complica por una coagulopatía por deficiencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario restablecer la capacidad de coagulación sanguínea mediante la administración de los procoagulantes faltantes con sangre "caliente" o "recién citrada", plasma seco o nativo, plasma antihemofílico, fibrinógeno o preparaciones de criol recipitado. Si es necesario neutralizar la trombina, se puede utilizar heparina, un anticoagulante de acción directa, y para reducir la fibrinólisis, fármacos antifibrinolíticos como Contrical o Gordonx. El tratamiento del síndrome de CID se realiza mediante coagulograma.

Como se mencionó anteriormente, el factor tiempo en el tratamiento del shock hemorrágico suele ser decisivo. Cuanto antes se inicie el tratamiento, menor será el esfuerzo y los recursos necesarios para recuperar al paciente del shock, y mejor será el pronóstico inmediato y a largo plazo. Por lo tanto, para el tratamiento del shock compensado, basta con restablecer la volemia, prevenir la insuficiencia renal aguda (IRA) y, en algunos casos, normalizar el equilibrio ácido-base. En el tratamiento del shock reversible descompensado, es necesario utilizar todas las medidas terapéuticas disponibles. En el tratamiento del shock en estadio III, los máximos esfuerzos médicos suelen ser infructuosos.

La primera etapa del tratamiento consiste en recuperar al paciente de un estado crítico asociado con shock hemorrágico. En los días siguientes, la terapia continúa para eliminar las consecuencias del sangrado masivo y prevenir nuevas complicaciones. Las medidas médicas durante este período se centran en apoyar las funciones renales, hepáticas y cardíacas, normalizar el metabolismo hidrosalino y proteico, aumentar el volumen globular sanguíneo, prevenir y tratar la anemia, y prevenir infecciones.

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