Choque hemorrágico: tratamiento

Tratamiento de choque hemorrágico es tarea extremadamente exigente para los que el ginecólogo debe unir fuerzas con el anestesiólogo, y si es necesario - para dibujar un hematólogo-coagulación.

Para garantizar el éxito de la terapia debe guiarse por la siguiente regla: el tratamiento debe comenzar lo más temprano posible, ser exhaustivo, realizarse teniendo en cuenta la causa que causó la hemorragia y el estado de salud del paciente que lo precedió.

El complejo de medidas terapéuticas incluye lo siguiente:

1. Operaciones ginecológicas para detener el sangrado.
2. Suministro de anestesia.
3. La eliminación inmediata del paciente de un estado de shock.

Todas las actividades enumeradas deben llevarse a cabo en paralelo, clara y rápidamente.

Realice operaciones rápidamente con anestesia adecuada. El alcance de la intervención quirúrgica debe proporcionar una hemostasia confiable. Si necesita extraer el útero para detener el sangrado, entonces no debe ser leve. Los pensamientos sobre la posibilidad de mantener las funciones menstruales o reproductivas en las mujeres jóvenes no deberían obstaculizar las acciones del médico. Por otro lado, cuando el paciente se encuentra en estado grave, no se puede aumentar innecesariamente la cantidad de cirugía. En el estado amenazante del paciente, la intervención quirúrgica se realiza en 3 etapas:

1. hemorragia abdominal, detener el sangrado;
2. medidas de resucitación;
3. continuación de la operación.

El final de la intervención quirúrgica para la hemostasia local no significa la terminación simultánea de la anestesia y la ventilación mecánica, que son componentes esenciales en la terapia compleja en curso de choque, lo que contribuye a la eliminación de una forma mixta de acidosis.

Uno de los principales métodos de tratamiento del shock hemorrágico es la terapia de infusión-transfusión, cuyo objetivo es:

1. Reabastecimiento de bcc y eliminación de hipovolemia.
2. Aumento en la capacidad de oxígeno de la sangre.
3. La normalización de las propiedades reológicas de la sangre y la eliminación de los trastornos de la microcirculación.
4. Corrección de sangre osmótica bioquímica y coloidal.
5. Eliminación de trastornos de la coagulación aguda.

Para la implementación exitosa de la terapia de infusión-transfusión con el fin de reponer BCC y restablecer la perfusión tisular, es importante tener en cuenta la relación cuantitativa de los medios, la tasa volumétrica y la duración de la infusión.

La cuestión del número de medios de infusión necesarios para excretar a un paciente de una condición de shock hemorrágico no es simple. Tentativamente, se decide sobre la base de una estimación de pérdida de sangre registrada y datos de examen clínico. Teniendo en cuenta la deposición y el secuestro de sangre en estado de shock, el volumen de líquidos que se inyectará debe exceder la pérdida de sangre estimada: con una pérdida de sangre de 1000 ml, 1,5 veces; a una pérdida igual a 1500 ml, - 2 veces; con una pérdida de sangre más masiva, 2.5 veces. Cuanto antes comience la compensación por la pérdida de sangre, menos líquida se puede lograr la estabilización del estado. Usualmente, el efecto del tratamiento es más favorable si alrededor del 70% del volumen perdido se reabastece en las primeras 1-2 horas.

Más exactamente, es posible juzgar la cantidad necesaria de medios que se administrarán durante la terapia sobre la base de una evaluación del estado de la circulación sanguínea central y periférica. Los criterios suficientemente simples e informativos son el color y la temperatura de la piel, el pulso, la presión arterial, el índice de choque, la CVP y la diuresis por hora.

La elección de los medios de infusión depende del volumen de pérdida de sangre y de la respuesta fisiopatológica del cuerpo del paciente. B. Su composición necesariamente incluye soluciones coloidales, cristaloides y componentes de la sangre del donante.

Teniendo en cuenta la enorme importancia del factor tiempo para el tratamiento exitoso del shock hemorrágico, en la etapa inicial de la terapia es necesario utilizar soluciones coloidales siempre disponibles con una actividad osmótica y oncótica suficientemente alta. Tal preparación es poliglucina. Al extraer líquido al torrente sanguíneo, estas soluciones ayudan a movilizar las capacidades compensatorias del cuerpo y, por lo tanto, dan tiempo para prepararse para la posterior transfusión de sangre, que debe iniciarse lo antes posible, pero con la observancia obligatoria de todas las normas y reglamentos.

La sangre conservada y sus componentes (masa eritrocítica) siguen siendo los medios de infusión más importantes en el tratamiento del shock hemorrágico, ya que en la actualidad solo con su ayuda es posible restaurar la función perturbada del transporte de oxígeno del organismo.

Cuando la hemorragia masiva (tasa de hematocrito - 0,2 L / L; hemoglobina - 80 g / l) se reduce drásticamente el volumen de sangre globular que necesita ser repuesto, preferiblemente usando glóbulos rojos empaquetados o suspensión de eritrocitos. Está permitido transfundir sangre fresca en conserva (hasta 3 días de almacenamiento), calentada a 37 ° C.

Actualmente, recomiendan reponer el 60% de la pérdida de sangre con sangre de donantes. En el proceso de tratamiento continuo no debe verter más de 3.000 ml de sangre debido a la posibilidad de desarrollar un síndrome de transfusión masiva o sangre homóloga.

Para cumplir con el régimen de hemodilución, la hemotransfusión debe combinarse con la introducción de soluciones coloidales y cristaloides en una proporción de 1: 1 o 1: 2. Para propósitos de hemodilución, se puede usar cualquier solución disponible para el médico, usando sus características cualitativas en la dirección deseada. Las soluciones de sustitución de sangre mejoran las propiedades reológicas de la sangre, reducen la agregación de los elementos formados y, por lo tanto, devuelven la sangre depositada a la circulación activa, mejoran la circulación periférica. Propiedades similares son poseídas principalmente por preparaciones hechas a base de dextranos: poliglucina y reopoliglucina. El exceso de líquido se elimina al forzar la diuresis.

El tratamiento adecuado del shock hemorrágico requiere no solo una gran cantidad de medios de infusión, sino también una tasa significativa de su introducción, la llamada tasa de infusión volumétrica. En shock hemorrágico grave, la velocidad de infusión de volumen debe corresponder a 250-500 ml / min. II etapa de choque requiere infusión a una velocidad de 100-200 ml / min. Esta velocidad se puede lograr ya sea inyectando soluciones en varias venas periféricas, o mediante cateterismo de las venas centrales. Racionalmente, para ganar tiempo, comience la infusión mediante la punción de la vena cubital e inmediatamente comience a cateterizar una vena grande, una taza de subclavia. La presencia de un catéter en una vena grande permite realizar una terapia de infusión-transfusión durante un tiempo prolongado.

Proporción de selección de infusión de fluido tempo de componentes de la sangre administrados y de productos de la sangre, la eliminación del exceso de líquido debe estar bajo la supervisión constante de la condición general del paciente (el color y la temperatura de la piel, pulso, presión arterial, diuresis por hora), en referencia a una evaluación de la hematocrito, la presión venosa central , CBS, ECG. La duración de la terapia de infusión debe ser estrictamente individualizada.

Cuando la condición de la estabilización del paciente, expresada en la desaparición de cianosis, sudoración severa y palidez de la piel, presión arterial vosstavovlenii (sistólica no por debajo de 11,79 kPa o 90 mm Hg. V.) y el relleno de impulsos normalización disnea desaparición, alcanzando valores diuresis por hora al menos 30--50 ml sin forzar, el aumento del hematocrito hasta el 30% (0,3 l / l), podemos proceder a gotear células rojas de la sangre y el líquido en la relación 2: 1, 3: 1. La administración por goteo de soluciones debe continuar un día o más hasta la estabilización completa de todos los parámetros de la hemodinámica.

La acidosis metabólica choque hemorrágico acompaña, goteo de la administración intravenosa generalmente correlacionada de 150-200 ml de 4-5% de solución de bicarbonato de sodio, en casos graves - infusión de 500 ml de 3,6% (tampón Tris) solución trigidrooksimetil-aminometano.

Para mejorar los procesos redox mostrados administrar a 200-300 ml de solución de glucosa al 10% con cantidades adecuadas de insulina (4 g de una sustancia pura de la insulina 1 U de glucosa), 100 mg cocarboxilasa, vitaminas B y C.

Después de la eliminación de la hipovolemia en la parte posterior de la mejora de las propiedades reológicas de la sangre un componente importante de la normalización de la microcirculación es el uso de fármacos, la eliminación de la vasoconstricción periférica. Un buen efecto es la introducción de la solución de novocaína al 0,5% en una cantidad de 150-200 ml con solución de dextrosa al 20% u otro medio de infusión en la relación 1: 1 o 2: 1. La constricción de los vasos periféricos puede ser eliminada mediante la introducción de fármacos antiespasmódicos: hidrocloruro de papaverina (2% de solución - 2 ml) shpy (solución al 2% - 2,4 ml), aminofilina (2,4% de solución - 5,10 ml) DST tipo ganglioblokatorov pentamina (solución 0,5 - I ml 0,5% solución goteo con solución isotónica de cloruro de sodio) y benzohexonio (1 ml solución goteo al 2,5%).

Para disminuir la resistencia vascular renal y aumentar el flujo de sangre en ellos pueden requerir más temprano y administración a largo plazo de la dopamina (dopmina dopamina): 25 mg de la droga (solución 5 ml de 0,5%) diluido en 125 mg de solución de glucosa al 5% y se infunde por vía intravenosa a una velocidad 5-10 cap / min. La dosis diaria es de 200-400 mg. Para mejorar el flujo sanguíneo renal, se indica una solución al 10% de manitol en una cantidad de 150-200 ml o sorbitol en una cantidad de 400 ml. Para un efecto diurético rápido, la solución de manitol se vierte a una velocidad de 80-100 cáps / min. La introducción de todos estos medios debe llevarse a cabo bajo el control obligatorio de la presión arterial, CVP y diuresis. Si es necesario, además de osmodiuréticos se designan saluréticos: 40-60 mg de lasix.

No debemos olvidar la introducción de antihistamínicos: 2 ml de una solución al 1% de difenhidramina, 2,5 ml de 2% dilrazina solución (pipolfepa) o 2 ml de 2% suprastina solución que no sólo tiene un efecto positivo en los procesos metabólicos, uo y contribuir a la normalización de la microcirculación. Un componente importante en el tratamiento es la introducción de dosis significativas de corticosteroides, que mejoran la función contráctil del miocardio y ejercen un efecto sobre el tono de los vasos periféricos. Una dosis única de hidrocortisona - 125-250 mg, prednisona - 30-50 mg; dosis diaria de hidrocortisona: 1-1.5 g. Los fondos cardíacos se incluyen en el complejo de terapia de choque después de una reposición suficiente de BCC. Lo más a menudo utilizado 0.5- 1 ml de solución de 0,5% de strophanthin o 1 ml de solución 0,06% Korglikon con solución de glucosa de 10-20 ml de 40%.

Las violaciones del sistema de coagulación sanguínea que acompañan al desarrollo del shock hemorrágico deben corregirse bajo el control del coagulograma debido a una variedad significativa de estos trastornos. Por lo tanto, durante las etapas I y II de choque, hay un aumento en las propiedades de coagulación de la sangre. En la etapa III (a veces con II), la coagulopatía de consumo puede desarrollarse con una disminución aguda en el contenido de procoagulantes y con una activación pronunciada de la fibrinólisis. El uso de soluciones de infusión, desprovistas de factores de coagulación y plaquetas, conduce a una pérdida creciente de estos factores, cuyo nivel se reduce y como resultado de la hemorragia. Por lo tanto, junto con la coagulopatía de consumo, el choque hemorrágico se complica por una coagulopatía deficiente.

Con que dicho restablecimiento de la capacidad de coagulación de la sangre debe ser realizada por la introducción de los procoagulantes perdidos "caliente" o de sangre "svezhetsitratnoy", plasma seco o nativa, preparaciones de fibrinógeno plasmático antihemofílicos o kriolretsipitata. Si es necesario, neutralizar la trombina se puede utilizar la acción directa de heparina anticoagulante para reducir la fibrinolisis - antifibrinolíticos: contrycal o gordoks. El tratamiento del síndrome de DIC se realiza bajo el control de un coagulograma.

Como se señaló anteriormente, el factor tiempo en el tratamiento del shock hemorrágico suele ser decisivo. Cuanto más temprano comience el tratamiento, menos esfuerzo y dinero se requieren para sacar al paciente de una condición de shock, mejor es el pronóstico inmediato y de largo plazo. Por lo tanto, el shock compensado por terapia es suficiente para restaurar el volumen de sangre, para prevenir la insuficiencia renal aguda (IRA), en algunos casos, para normalizar la CBS. En el tratamiento del shock reversible descompensado, se requiere el uso de todo el arsenal de medidas terapéuticas. Con la terapia del shock en la etapa III, los esfuerzos máximos de los médicos a menudo son infructuosos.

La eliminación de un paciente de una condición crítica asociada con un shock hemorrágico es la primera etapa del tratamiento. En los días siguientes, la terapia continúa, con el objetivo de eliminar las consecuencias del sangrado masivo y prevenir nuevas complicaciones. Las acciones médicas en este período están dirigidas a apoyar las funciones de los riñones, el hígado y el corazón, para normalizar el agua, la sal y el metabolismo de proteínas, aumentar el volumen globular de sangre, prevenir y tratar la anemia, prevenir infecciones.

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