sibilancias en los pulmones

Sibilancias (roncus): ruidos respiratorios causados por el estrechamiento de las vías respiratorias o la presencia de contenido patológico en ellas. Las sibilancias se producen principalmente en los bronquios, y con menor frecuencia en cavidades con comunicación bronquial (caverna, absceso).

Dado que las sibilancias se producen por el movimiento rápido del aire, se auscultan mejor al principio de la inhalación y al final de la exhalación. El mecanismo de las sibilancias consta de dos componentes.

1. Presencia en la luz de los bronquios de masas más o menos densas puestas en movimiento por la corriente de aire.
2. Cambios en el estado de la pared bronquial y, en consecuencia, de su luz, por ejemplo, el estrechamiento de la luz bronquial, que puede ser consecuencia del proceso inflamatorio y el espasmo. Esta circunstancia puede explicar la frecuente aparición de sibilancias en la bronquitis, el síndrome broncoobstructivo y el asma bronquial.

René Laennec describió el fenómeno que denominó sibilancia de la siguiente manera: «A falta de un término más específico, he empleado esta palabra, designando como sibilancia todos los ruidos producidos durante la respiración por el paso del aire a través de todos los líquidos que puedan estar presentes en los bronquios o el tejido pulmonar. Estos ruidos también acompañan a la tos, cuando esta está presente, pero siempre es más conveniente examinarlos durante la respiración».

Independientemente del tipo, las sibilancias se producen durante la inhalación y la exhalación, y varían al toser. Se distinguen los siguientes tipos de sibilancias.

• Sibilancias secas en los pulmones: bajas, altas.
• Estertores húmedos en los pulmones: de burbuja fina (sonoros y sordos), de burbuja media, de burbuja grande.

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Sibilancias secas en los pulmones

Las sibilancias secas se producen cuando el aire pasa por los bronquios, en cuya luz hay un contenido bastante denso (esputo espeso y viscoso), así como por bronquios con una luz estrecha debido a la inflamación de la membrana mucosa, el espasmo de las células musculares lisas de la pared bronquial o la proliferación de tejido tumoral. Las sibilancias pueden ser agudas o graves, con un carácter silbante o zumbante. Son siempre audibles durante toda la inhalación y la exhalación. El tono de las sibilancias permite evaluar el nivel y el grado de estrechamiento de los bronquios. Un timbre agudo (ronquidos sibilantes) es característico de la obstrucción de los bronquios pequeños, mientras que uno grave (ronquidos sonoros) se observa en la lesión de los bronquios de calibre mediano y grande. Al mismo tiempo, la diferencia en el timbre de las sibilancias al afectar bronquios de diferente calibre se explica por el diferente grado de resistencia al flujo de aire que los atraviesa.

La presencia de sibilancias secas suele reflejar un proceso generalizado en los bronquios (bronquitis, asma bronquial), por lo que suelen auscultarse en ambos pulmones. La detección de sibilancias secas unilaterales en una zona determinada, especialmente en los segmentos superiores, suele indicar la presencia de una cavidad pulmonar (generalmente una caverna).

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Estertores húmedos en los pulmones

Cuando se acumulan masas menos densas (esputo líquido, sangre, líquido edematoso) en los bronquios y la corriente de aire que pasa a través de ellos produce un efecto sonoro característico, tradicionalmente comparado con el sonido de las burbujas que estallan cuando se sopla aire a través de un tubo sumergido en un recipiente con agua, se forma una sibilancia húmeda.

La naturaleza de los estertores húmedos depende del calibre de los bronquios donde se presentan. Existen estertores de burbuja pequeña, burbuja mediana y burbuja grande, que se presentan en bronquios de calibre pequeño, mediano y grande, respectivamente. Cuando se ven afectados bronquios de diferente calibre, se detectan sibilancias de diferente calibre.

Con mayor frecuencia, las sibilancias húmedas se observan en la bronquitis crónica, así como en la etapa de resolución de un ataque de asma; en este caso, las sibilancias de burbujas pequeñas y medianas no son sonoras, ya que su sonoridad disminuye al pasar a través de un ambiente heterogéneo.

Es fundamental la detección de estertores húmedos sonoros, especialmente los de burbujas finas, cuya presencia siempre indica un proceso inflamatorio peribronquial. La mejor transmisión de los sonidos que surgen en los bronquios a la periferia se debe, en este caso, a la compactación (infiltración) del tejido pulmonar. Esto es especialmente importante para identificar focos de infiltración en el ápice pulmonar (por ejemplo, en casos de tuberculosis) y en las partes inferiores de los pulmones (por ejemplo, focos de neumonía en el contexto de estancamiento sanguíneo debido a insuficiencia cardíaca).

Los estertores sonoros de burbuja mediana y burbuja grande se detectan con menos frecuencia. Su aparición indica la presencia de cavidades pulmonares parcialmente llenas de líquido (caverna, absceso) o grandes bronquiectasias que se comunican con las vías respiratorias. Su localización asimétrica en la zona del ápice o los lóbulos inferiores de los pulmones es característica de estas patologías, mientras que las sibilancias simétricas indican estancamiento sanguíneo en los vasos pulmonares y la entrada de la parte líquida de la sangre a los alvéolos.

En caso de edema pulmonar, se pueden escuchar sibilancias húmedas y de burbujas grandes a distancia.

Crepitación

Entre los muchos signos auscultatorios, es muy importante distinguir la crepitación, un fenómeno sonoro peculiar, similar a un crujido o crepitar, que se observa durante la auscultación.

La crepitación se produce en los alvéolos, con mayor frecuencia cuando contienen una pequeña cantidad de exudado inflamatorio. En el momento álgido de la inspiración, muchos alvéolos se separan, y el sonido se percibe como crepitación; se asemeja a un ligero crujido, generalmente comparado con el sonido de frotarse el cabello entre los dedos cerca de la oreja. La crepitación se oye solo en el momento álgido de la inspiración e independientemente del impulso de tos.

• La crepitación es principalmente un signo importante de las etapas inicial y final de la neumonía (crepitación inicial y crepitación redux). Cuando los alvéolos están parcialmente libres, el aire puede entrar en ellos y, en el punto álgido de la inspiración, provocar su dehiscencia. En el punto álgido de la neumonía, cuando los alvéolos están completamente llenos de exudado fibrinoso (etapa de hepatización), la crepitación, al igual que la respiración vesicular, no se oye de forma natural.
• A veces, la crepitación es difícil de distinguir de los estertores sonoros de burbujas finas, que, como se mencionó anteriormente, tienen un mecanismo completamente diferente. Para distinguir estos fenómenos sonoros, que indican diferentes procesos patológicos pulmonares, debe tenerse en cuenta que las sibilancias se escuchan durante la inhalación y la exhalación, y la crepitación solo en el punto álgido de la inhalación; tras toser, las sibilancias pueden desaparecer temporalmente. Es necesario evitar el uso del término incorrecto, lamentablemente aún muy extendido, "sibilancias crepitantes", que confunde la crepitación con las sibilancias, que tienen un origen y lugar de aparición completamente diferentes.

El fenómeno del sonido alveolar, muy similar a la crepitación, también puede presentarse con inspiración profunda y con algunos cambios en los alvéolos que no son de naturaleza neumónica clásica. Se observa en la llamada alveolitis fibrosante. En este caso, el fenómeno del sonido persiste durante un tiempo prolongado (semanas, meses y años) y se acompaña de otros signos de fibrosis pulmonar difusa (insuficiencia respiratoria restrictiva).

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