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Ciclofosfamida
Último revisado: 04.07.2025

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La ciclofosfamida se adsorbe bien en el tracto gastrointestinal y tiene una mínima capacidad de unión a proteínas. Sus metabolitos, tanto activos como inactivos, se eliminan por vía renal. La vida media del fármaco es de aproximadamente 7 horas y la concentración sérica máxima se alcanza una hora después de su administración.
La función renal alterada puede provocar un aumento de la actividad inmunosupresora y tóxica del fármaco.
Los metabolitos de actina de la ciclofosfamida afectan a todas las células de división rápida, especialmente a las que se encuentran en la fase S del ciclo celular. Uno de los metabolitos importantes de la ciclofosfamida es la acroleína, cuya formación causa daño tóxico a la vejiga urinaria.
Tácticas de tratamiento con ciclofosfamida
Existen dos regímenes de tratamiento básicos para la ciclofosfamida: administración oral a dosis de 1-2 mg/kg al día y administración intravenosa intermitente en bolo de dosis altas (terapia de pulso) del fármaco a una dosis de 500-1000 mg/m² durante los primeros 3-6 meses mensualmente, y posteriormente una vez cada 3 meses durante 2 años o más. Con ambos regímenes de tratamiento, es necesario mantener el recuento de leucocitos en los pacientes dentro de los 4000 mm³ . El tratamiento con ciclofosfamida (excepto en la artritis reumatoide) suele combinarse con dosis moderadas o altas de glucocorticosteroides, incluyendo la terapia de pulso.
Ambos regímenes de tratamiento son aproximadamente igual de efectivos, pero con la administración intravenosa intermitente, la frecuencia de reacciones tóxicas es menor que con la administración oral continua, pero este último hecho ha sido probado solo en la nefritis lúpica. Al mismo tiempo, hay evidencia de que en pacientes con granulomatosis de Wegener, la terapia de pulso y la ciclofosfamida oral son igualmente efectivas solo en términos de resultados a corto plazo, pero la remisión a largo plazo solo puede lograrse con la administración diaria oral a largo plazo del fármaco. Por lo tanto, la terapia de pulso difiere de la administración a largo plazo de dosis bajas de ciclofosfamida en su perfil terapéutico. En algunos casos, la administración oral de dosis bajas de ciclofosfamida tiene ventajas sobre la administración intermitente de dosis altas. Por ejemplo, en la fase de inducción, el riesgo de supresión de la médula ósea es mayor en pacientes tratados con terapia de pulso en comparación con pacientes que reciben dosis bajas de ciclofosfamida. Dado que el cambio real en el recuento leucocitario en sangre periférica tras la terapia de pulsos se hace evidente después de 10 a 20 días, la dosis de ciclofosfamida solo puede modificarse después de un mes. En cambio, con la administración diaria del fármaco, la dosis de ciclofosfamida puede seleccionarse en función de la monitorización continua del recuento leucocitario en sangre periférica y de los cambios en la función renal. El riesgo de reacciones tóxicas en las primeras etapas del tratamiento con dosis altas de ciclofosfamida es especialmente alto en pacientes con disfunción multiorgánica, progresión rápida de la insuficiencia renal, isquemia intestinal y en pacientes que reciben dosis altas de glucocorticosteroides.
Durante el tratamiento con ciclofosfamida, es fundamental controlar cuidadosamente los parámetros de laboratorio. Al inicio del tratamiento, se debe realizar un hemograma completo, la determinación del nivel de plaquetas y el sedimento urinario cada 7-14 días, y una vez estabilizado el proceso y la dosis del fármaco, cada 2-3 meses.
¿Cómo actúa la ciclofosfamida?
La ciclofosfamida tiene la capacidad de influir en diversas etapas de la respuesta inmunitaria celular y humoral. Provoca:
- linfopenia absoluta de células T y B con eliminación predominante de linfocitos B;
- supresión de la transformación de blastos de linfocitos en respuesta a estímulos antigénicos, pero no mitogénicos;
- inhibición de la síntesis de anticuerpos e hipersensibilidad cutánea retardada;
- disminución de los niveles de inmunoglobulinas, desarrollo de hipogammaglobulinemia;
- supresión de la actividad funcional de los linfocitos B in vitro.
Sin embargo, junto con la inmunosupresión, se ha descrito un efecto inmunoestimulante de la ciclofosfamida, que se cree que está asociado con diferentes sensibilidades de los linfocitos T y B a los efectos del fármaco. Los efectos de la ciclofosfamida sobre el sistema inmunitario dependen en cierta medida de las características de la terapia. Por ejemplo, existe evidencia de que la administración continua a largo plazo de dosis bajas de ciclofosfamida causa una mayor depresión de la inmunidad celular, mientras que la administración intermitente de dosis altas se asocia principalmente con la supresión de la inmunidad humoral. Estudios experimentales recientes sobre enfermedades autoinmunes de desarrollo espontáneo realizados en ratones transgénicos han demostrado que la ciclofosfamida tiene un efecto desigual en varias subpoblaciones de linfocitos T que controlan la síntesis de anticuerpos y autoanticuerpos. Se ha establecido que la ciclofosfamida suprime las reacciones inmunes dependientes de Th1 en mayor medida que las dependientes de Th2, lo que explica las razones de la supresión más pronunciada de la síntesis de autoanticuerpos durante el tratamiento con ciclofosfamida en enfermedades autoinmunes.
Aplicación clínica
La ciclofosfamida se utiliza ampliamente en el tratamiento de diversas enfermedades reumáticas:
- Lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis, trombocitopenia, neumonitis, cerebrovasculitis, miositis.
- Vasculitis sistémica: granulomatosis de Wegener, periarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu, síndrome de Churg-Strauss, criolobulinemia mixta esencial, enfermedad de Behçet, vasculitis hemorrágica, vasculitis reumatoide.
- Artritis reumatoide.
- Miopatías inflamatorias idiopáticas.
- Esclerodermia sistémica.
Efectos secundarios
Potencialmente reversible:
- Supresión de la hematopoyesis de la médula ósea (leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia).
- Daño en la vejiga (cistitis hemorrágica).
- Daños en el tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
- Infecciones intercurrentes.
- Alopecia.
Potencialmente irreversible:
- Carcinogénesis.
- Esterilidad.
- Complicaciones infecciosas graves.
- Efectos cardiotóxicos.
- Fibrosis pulmonar intersticial.
- Necrosis hepática.
La complicación más común durante el tratamiento con ciclofosfamida es la cistitis hemorrágica, que se describe en casi el 30% de los pacientes. La frecuencia de cistitis hemorrágica es algo menor con la administración parenteral de ciclofosfamida que con la oral. Si bien se considera una complicación reversible, en algunos casos precede al desarrollo de fibrosis e incluso cáncer de vejiga. Para prevenir la cistitis hemorrágica, se recomienda tomar mesna, un agente desintoxicante que reduce el riesgo de cistitis hemorrágica causada por la ciclofosfamida.
El componente activo del mesna es el sulfhidrilo sintético 2-mercaptoetanosulfonato. Se produce en forma de solución estéril que contiene 100 mg/ml de mesna y 0,025 mg/ml de edetato (pH 6,6-8,5). Tras la administración intravenosa, el mesna se oxida rápidamente a su metabolito principal, el disulfuro de mesna (dimesna), que se elimina por vía renal. En los riñones, el disulfuro de mesna se reduce a grupos tiol libres (mesna), que pueden reaccionar químicamente con los metabolitos urotóxicos de la ciclofosfamida: acroleína y 4-hidroxiciclofosfamida.
Mesna se administra por vía intravenosa al 20 % de la dosis de ciclofosfamida (volumen/volumen) antes y 4 y 8 horas después de la administración de ciclofosfamida. La dosis total de mesna es del 60 % de la dosis de ciclofosfamida.
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