Colangitis esclerosante primaria - Causas

Se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. En esta enfermedad, todas las partes del árbol biliar pueden verse afectadas por un proceso inflamatorio crónico con desarrollo de fibrosis, lo que lleva a la obliteración de los conductos biliares y, en última instancia, a la cirrosis biliar. La afectación de las diferentes partes de los conductos biliares no es la misma. La enfermedad puede limitarse a los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos. Con el tiempo, los conductos biliares interlobulillares, septales y segmentarios son reemplazados por cordones fibrosos. La afectación de los conductos más pequeños de los tractos portales (zona 1) se denomina pericolangitis o colangitis esclerosante primaria de conductos pequeños.

Casi el 70% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presentan colitis ulcerosa inespecífica concomitante y, muy raramente, ileítis regional. Sin embargo, del 10-15% de los casos de daño hepático en la colitis ulcerosa inespecífica, los pacientes con colangitis esclerosante representan aproximadamente el 5%. El desarrollo de colangitis puede preceder a la colitis hasta 3 años antes. La colangitis esclerosante primaria y la colitis ulcerosa inespecífica rara vez pueden ser hereditarias. Las personas con los haplotipos Al, B8, DR3, DR4 y DRW52A del sistema HLA son más sensibles a ellos. En los pacientes con hepatitis U con el haplotipo DR4, la enfermedad aparentemente progresa más rápido.

Existen signos de trastorno de la regulación inmunitaria. No se detectan anticuerpos circulantes contra componentes tisulares o se detectan en títulos bajos. Se detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares en al menos dos tercios de los casos. Estos no desaparecen tras el trasplante hepático. Probablemente, estos anticuerpos no intervienen en la patogénesis, sino que constituyen un epifenómeno. Además, se detectan en el suero autoanticuerpos contra un péptido de reacción cruzada producido por el epitelio del colon y las vías biliares. La colangitis esclerosante primaria puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis y la diabetes mellitus tipo 1.

El contenido de inmunocomplejos circulantes puede aumentar y su eliminación puede disminuir. El intercambio del complemento se acelera.

Los mecanismos inmunitarios celulares también se ven alterados. El número de linfocitos T disminuye en la sangre, pero aumenta en los tractos portales. La proporción de linfocitos CD4/CD8 en sangre aumenta, al igual que el número absoluto y relativo de linfocitos B.

No está claro si estos cambios inmunes representan una enfermedad autoinmune primaria o son secundarios al daño del conducto biliar.

Se observan cambios colangiográficos e histológicos similares en el hígado en algunas infecciones, como la criptosporidiosis, y en estados de inmunodeficiencia. Esto sirve como argumento a favor de la suposición de que la colangitis esclerosante primaria tiene una naturaleza infecciosa. Si esta suposición fuera cierta, se podría pensar que la frecuente combinación de colangitis esclerosante primaria con colitis ulcerosa inespecífica es el resultado de bacteriemia, pero esto aún no se ha demostrado. Es posible que los productos de desecho bacterianos sean importantes. Cuando se introdujeron péptidos bacterianos antiinflamatorios en el colon de ratas con colitis inducida experimentalmente, se observó un aumento en su contenido en la bilis y el desarrollo de pericolangitis. Además, en ratas con predisposición hereditaria a la formación de un asa ciega del intestino, se desarrolló daño hepático durante la disbacteriosis, manifestado por proliferación y fibrosis de los conductos biliares y cambios inflamatorios en la zona 1. Finalmente, en conejos, la introducción de microorganismos Escherichia coli no patógenos muertos en la vena porta provocó cambios en el hígado que se parecían en parte a la pericolangitis que se desarrolla en humanos.

En la colitis ulcerosa, la permeabilidad del epitelio intestinal aumenta, lo que facilita la penetración de endotoxinas y productos bacterianos tóxicos en la vena porta y luego en el hígado.

La teoría infecciosa no explica por qué la colitis ulcerosa inespecífica no se detecta en todos los casos de colangitis esclerosante primaria ni por qué la gravedad de la enfermedad no depende de la gravedad de la colitis. Además, sigue sin estar claro por qué la colangitis esclerosante primaria puede preceder a la colitis, por qué los antibióticos son ineficaces y por qué no hay mejoría tras la proctocolectomía.

Patomorfología. Los siguientes cambios patomorfológicos son característicos de la colangitis esclerosante primaria:

• Inflamación inespecífica y engrosamiento fibroso de las paredes de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, estrechamiento de la luz;
• La infiltración inflamatoria y la fibrosis se localizan en las capas subserosas y submucosas de la pared inflamada de los conductos biliares;
• proliferación de conductos biliares en tractos portales significativamente fibróticos;
• obliteración de gran parte de los conductos biliares;
• signos pronunciados de colestasis, distrofia y cambios necrobióticos en los hepatocitos;
• en la etapa tardía: un cuadro característico de la cirrosis biliar del hígado.

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