Colecistectomía: tipos, técnica y complicaciones

Desde su primera aplicación en 1882 (C. Langenbuch) hasta 1987, la colecistectomía fue el único método eficaz para tratar la litiasis biliar. La técnica quirúrgica ha alcanzado su perfección con el paso de los años.

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Colecistectomía tradicional

Numerosas publicaciones en revistas y monografías de prestigio se dedican a la colecistectomía tradicional y a los resultados de su aplicación. Por lo tanto, solo recordaremos brevemente los aspectos principales del problema en cuestión.

Indicaciones: cualquier forma de colelitiasis que requiera tratamiento quirúrgico.

Alivio del dolor: anestesia endotraqueal multicomponente moderna.

Accesos: laparotomía medial superior, incisiones oblicuas transversas y subcostales de Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, etc. Esto proporciona un amplio acceso a la vesícula biliar, las vías biliares extrahepáticas, el hígado, el páncreas y el duodeno. Es posible examinar y palpar prácticamente todos los órganos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal.

Todo el programa de revisión intraoperatoria de las vías biliares extrahepáticas es factible:

• examen y medición del diámetro externo del conducto hepático común y del colédoco;
• palpación de las secciones supraduodenal y (después de utilizar la maniobra de Kocher) retroduodenal e intrapancreática del conducto biliar común;
• transiluminación de la parte supraduodenal del conducto biliar común;
• IOHG;
• IMPUESTO;
• coledocotomía con IOCG, examen de la sección terminal del conducto biliar común con bujías calibradas, colangiomanometría; todas las opciones para completar la coledocotomía son posibles dependiendo de la situación clínica específica y de las indicaciones que surjan de ella;
• Al utilizar el acceso tradicional, es posible realizar intervenciones quirúrgicas combinadas (simultáneas);
• La colecistectomía tradicional es el método quirúrgico más seguro en presencia de cambios inflamatorios o cicatriciales pronunciados en la región subhepática, en la zona del triángulo de Calot y el ligamento hepatoduodenal.

Desventajas del método:

• traumatismo quirúrgico moderado que conduce al desarrollo de la fase catabólica del postoperatorio, paresia intestinal, deterioro de la función respiratoria y limitación de la actividad física del paciente;
• traumatismo significativo en las estructuras de la pared abdominal anterior (con algunas opciones de acceso, hay una interrupción del suministro de sangre y la inervación de los músculos de la pared abdominal anterior), un número significativo de complicaciones tempranas y tardías de la herida, en particular hernias ventrales posoperatorias;
• defecto cosmético significativo;
• un largo período de rehabilitación y discapacidad postanestésica y postoperatoria.

Colecistectomía videolaparoscópica

En principio, las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica no deberían diferir de las de la colecistectomía tradicional, ya que el objetivo de estas operaciones es el mismo: la extirpación de la vesícula biliar. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica presenta varias limitaciones.

Indicaciones:

• colecistitis crónica calculosa;
• colesterosis de la vesícula biliar, poliposis de la vesícula biliar;
• colecistolitiasis asintomática;
• colecistitis aguda (hasta 48 horas desde el inicio de la enfermedad);
• colecistitis crónica alitiásica.

Contraindicaciones:

• trastornos cardiopulmonares graves;
• trastornos de la coagulación sanguínea incorregibles;
• peritonitis difusa;
• cambios inflamatorios en la pared abdominal anterior;
• últimas etapas del embarazo (II-III trimestre);
• obesidad etapa IV;
• colecistitis aguda después de 48 horas desde el inicio de la enfermedad;
• cambios inflamatorios cicatriciales pronunciados en la zona del cuello de la vesícula biliar y del ligamento hepatoduodenal;
• ictericia mecánica;
• pancreatitis aguda;
• fístulas biliodigestivas y biliobiliares;
• cáncer de vesícula biliar;
• Operaciones previas en la cavidad abdominal superior.

Cabe señalar que las contraindicaciones enumeradas son bastante relativas: las contraindicaciones para la imposición de neumoperitoneo se eliminan mediante la realización de colecistectomía laparoscópica a baja presión intraabdominal o tecnologías de elevación sin gas; la mejora de las técnicas quirúrgicas permite operaciones bastante seguras en casos de cambios cicatriciales e inflamatorios graves, síndrome de Mirizzi, fístulas biliodigestivas. Cada vez surge más información sobre las posibilidades de las operaciones videolaparoscópicas en el conducto biliar común. Por lo tanto, la mejora de las técnicas quirúrgicas y la aparición de nuevas tecnologías e instrumentos reducen significativamente la lista de posibles contraindicaciones. El factor subjetivo es muy importante: el propio cirujano debe tomar una decisión, respondiendo a la pregunta de si es capaz y cuán justificado está el uso de la colecistectomía laparoscópica en una situación clínica dada o si otras opciones quirúrgicas son más seguras.

Durante la colecistectomía laparoscópica, puede ser necesario cambiar a una cirugía tradicional (conversión). Estas operaciones se recurren con mayor frecuencia ante la detección de infiltrado inflamatorio, adherencias densas, fístulas internas, localización incierta de estructuras anatómicas, imposibilidad de realizar una coledocolitotomía o la aparición de complicaciones intraoperatorias (daño a los vasos de la pared abdominal, hemorragia de la arteria cística, perforación de un órgano hueco, daño al conducto hepático común y al conducto biliar común, etc.), cuya eliminación no es posible durante la cirugía laparoscópica. También pueden producirse fallos técnicos del equipo que requieran la conversión a una cirugía tradicional. La frecuencia de conversión oscila entre el 0,1 y el 20 % (cirugía programada: hasta un 10 %; cirugía de emergencia: hasta un 20 %).

Los factores pronósticos parecen ser extremadamente útiles para la posible conversión de la colecistectomía laparoscópica a la cirugía tradicional. Se cree que los factores de riesgo más fiables son la colecistitis aguda destructiva, el engrosamiento significativo de las paredes de la vesícula biliar según la ecografía, la leucocitosis pronunciada y el aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Si el paciente no presenta ninguno de los cuatro criterios de riesgo (factores) mencionados, la probabilidad de una posible transición a la cirugía tradicional es del 1,5 %, pero aumenta al 25 % o más si se presentan todos los factores pronósticos desfavorables mencionados.

Al mismo tiempo, un examen preoperatorio exhaustivo, la determinación correcta de las indicaciones para la cirugía, la consideración cuidadosa de las posibles contraindicaciones en cada caso específico, así como la alta cualificación de los cirujanos que realizan intervenciones laparoscópicas, conducen a una reducción significativa en la proporción de operaciones invertidas.

La anestesia es un punto fundamental en la colecistectomía laparoscópica. Se utiliza anestesia general con intubación traqueal y relajantes musculares. El anestesiólogo debe comprender que se requiere una buena relajación muscular y un nivel adecuado de anestesia durante toda la intervención. La disminución de la profundidad del bloqueo neuromuscular y del nivel de anestesia, la aparición de movimientos independientes del diafragma, la restauración del peristaltismo, etc., no solo dificultan el control visual en el área operatoria, sino que también pueden causar daños graves a los órganos abdominales. Es obligatorio insertar una sonda en el estómago después de la intubación traqueal.

Organización y técnica de realización de las principales etapas de la colecistectomía laparoscópica

La lista de instrumentos básicos utilizados para realizar la colecistectomía laparoscópica incluye:

• monitor en color;
• Fuente de luz con ajuste automático y manual de la intensidad del flujo luminoso;
• insuflador automático;
• unidad electroquirúrgica;
• Dispositivo para aspiración e inyección de líquido.

Para realizar la operación se suelen utilizar las siguientes herramientas:

• trocares (generalmente cuatro);
• pinzas laparoscópicas ("blandas", "duras");
• tijeras;
• gancho y espátula electroquirúrgicos;
• Aplicador para aplicar clips.

El equipo quirúrgico está compuesto por tres cirujanos (un operador y dos auxiliares) y una enfermera quirúrgica. Es recomendable que una enfermera quirúrgica esté presente para controlar la fuente de luz, la unidad eléctrica, el insuflador y el sistema de irrigación.

Las principales etapas de la operación se realizan con la cabecera de la mesa elevada entre 20 y 25° e inclinada entre 15 y 20° hacia la izquierda. Si el paciente se encuentra boca arriba con las piernas juntas, el cirujano y la cámara se ubican a su izquierda. Si el paciente se encuentra boca arriba con las piernas separadas, el cirujano se coloca del lado perineal.

La mayoría de los operadores utilizan cuatro puntos principales de inserción del trocar en la cavidad abdominal:

1. "umbilical" justo encima o debajo del ombligo;
2. "epigástrico" 2-3 cm por debajo del proceso xifoides a lo largo de la línea media;
3. a lo largo de la línea axilar anterior 3-5 cm por debajo del arco costal;
4. a lo largo de la línea medioclavicular 2-4 cm por debajo del arco costal derecho.

Las principales etapas de la colecistectomía laparoscópica:

• creación de neumoperitoneo;
• Introducción de los primeros trocares y su manipulación;
• aislamiento de la arteria cística y del conducto cístico;
• recorte y transección del conducto cístico y la arteria;
• separación de la vesícula biliar del hígado;
• extirpación de la vesícula biliar de la cavidad abdominal;
• Control de la hemo y colestasis, drenaje de la cavidad abdominal.

La cirugía videolaparoscópica permite la inspección y palpación instrumental de los órganos abdominales, así como la realización de colecistectomías con suficiente seguridad. En un hospital quirúrgico altamente cualificado y bien equipado, si está indicado, es posible implementar un programa de exploración intraoperatoria y saneamiento de las vías biliares no hepáticas:

• realizar un examen y medición del diámetro externo de la sección supraduodenal del conducto biliar común;
• realizar IOC;
• conducta pagarés;
• realizar revisión intraoperatoria de la vía biliar extrahepática y fibrocoledocoscopia a través del conducto cístico, extracción de cálculos;
• realizar coledocotomía, examen del conducto biliar común y de los conductos hepáticos con catéteres y cestas biliares con balón especiales, fibrocoledocoscopia, extracción de cálculos;
• Realizar esfinterotomía transductal anterógrada y dilatación con balón ampular.

Las técnicas videolaparoscópicas permiten completar la coledocotomía con sutura primaria del conducto, drenaje externo o coledocoduodenoanastomosis. Cabe destacar que las intervenciones laparoscópicas en el conducto biliar común son factibles, pero su realización es difícil y no pueden considerarse de disponibilidad general. Deben realizarse únicamente en servicios especializados.

La colecistectomía laparoscópica se ha consolidado como un procedimiento líder en la cirugía de las vías biliares extrahepáticas, con un número de operaciones que supera los miles en algunos equipos quirúrgicos. Al mismo tiempo, es bastante significativo que en casi todos los foros quirúrgicos internacionales y rusos recientes, uno de los temas tratados haya sido las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.

Principales causas de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

Respuesta del cuerpo al neumoperitoneo a tensión:

• Complicaciones trombóticas: flebotrombosis en las extremidades inferiores y la pelvis, con riesgo de desarrollar embolia pulmonar. Cualquier intervención quirúrgica provoca hipercoagulabilidad, pero en la colecistectomía laparoscópica, el aumento de la presión intraabdominal, la posición del paciente con la cabecera elevada y, en algunos casos, la duración prolongada de la intervención tienen mayor relevancia patológica.
• limitación de la excursión pulmonar en el neumoperitoneo;
• inhibición refleja de la función motora del diafragma en el postoperatorio debido a su sobreestiramiento;
• Impacto negativo del dióxido de carbono absorbido;
• disminución del gasto cardíaco debido a la disminución del retorno venoso al corazón a causa del depósito de sangre en las venas de las extremidades inferiores y la pelvis;
• alteraciones de la microcirculación de los órganos abdominales debido a la compresión durante el neumoperitoneo;
• trastornos del flujo sanguíneo portal.

Las reacciones patológicas del organismo mencionadas al aumento de la presión intraabdominal al aplicar carboxiperitoneo durante la colecistectomía laparoscópica estándar en un plazo de 60 minutos son mínimas o fácilmente corregibles por el anestesiólogo. Sin embargo, su gravedad y peligrosidad aumentan significativamente durante la cirugía de larga duración. Por lo tanto, una colecistectomía laparoscópica que dure más de dos horas difícilmente debe considerarse una intervención mínimamente invasiva.

Las complicaciones derivadas de la necesidad de imponer un neumoperitoneo se pueden dividir en dos grupos principales:

• asociado con la inyección de gas extraperitoneal;
• asociado con daño mecánico a diversas estructuras anatómicas.

La insuflación de gas en el tejido subcutáneo, preperitoneal, en el tejido del epiplón mayor no supone un peligro grave. En caso de punción accidental del vaso y entrada de gas en el sistema venoso, puede producirse una embolia gaseosa masiva.

Entre las lesiones mecánicas, las más peligrosas son las de grandes vasos y órganos huecos. Su frecuencia durante la colecistectomía laparoscópica oscila entre el 0,14 y el 2,0 %. Las lesiones de los vasos de la pared abdominal anterior, así como la formación de un hematoma o una hemorragia intraabdominal, se diagnostican durante la laparoscopia y no representan una amenaza para la vida del paciente. Mucho más peligrosas son las lesiones de la aorta, la vena cava y los vasos ilíacos, en las que la demora en la intervención puede provocar la muerte.

Con mayor frecuencia, estas complicaciones ocurren al insertar el primer trócar, y con menos frecuencia, la aguja de Veress. En nuestra consulta, se produjo un daño aórtico al insertar el primer trócar en una paciente joven, sometida a una exploración laparoscópica y posible cirugía por razones ginecológicas. Inmediatamente después de la inserción del primer trócar, se detectó una hemorragia masiva en la cavidad abdominal y el anestesiólogo registró una disminución crítica de la presión arterial. En el quirófano contiguo, uno de los autores de estas líneas, junto con otro cirujano experimentado, se preparaba para realizar otra intervención. Esto nos permitió realizar una laparotomía media amplia casi de inmediato, detectar el daño parietal en la aorta y suturarlo. La paciente se recuperó.

Los especialistas han desarrollado una serie de reglas para la imposición del neumoperitoneo:

• La prueba de palpación aórtica permite determinar la ubicación de la aorta y las arterias ilíacas;
• posición horizontal del bisturí al realizar una incisión en la pared abdominal por encima o por debajo del ombligo;
• Prueba de resorte de aguja de Veresh;
• prueba de vacío;
• prueba de aspiración.

Tras la inserción del laparoscopio, antes de las etapas principales de la operación, es necesario examinar la cavidad abdominal. Resulta de gran interés el mapeo ecográfico del proceso de adherencias en la pared abdominal anterior, especialmente al realizar cirugías laparoscópicas en pacientes previamente operados. El método de prevención más eficaz es la laparocentesis abierta.

La colecistectomía laparoscópica es la cirugía videolaparoscópica más común, con una tasa promedio de complicaciones del 1-5%, según la literatura, y las llamadas complicaciones "mayores" en el 0,7-2% de los casos. En algunos trabajos, el número de complicaciones en personas mayores alcanza el 23%. Existen diversas clasificaciones de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, así como de las causas de su aparición. Desde nuestro punto de vista, la causa más común de complicaciones es la sobreestimación por parte del cirujano de las posibilidades del método y el deseo de completar la operación por vía laparoscópica. El sangrado durante la colecistectomía laparoscópica se produce cuando se daña la arteria cística o el lecho hepático de la vesícula biliar. Además del riesgo de pérdida masiva de sangre, el sangrado de la arteria cística es peligroso debido al traumatismo adicional que se produce en las vías biliares al intentar detener el sangrado en condiciones de exposición insuficiente y visibilidad limitada. En la mayoría de los casos, un cirujano experimentado puede tratar el sangrado de la arteria cística sin recurrir a la laparotomía. Se debe recomendar a los cirujanos principiantes, así como a quienes han fracasado en la hemostasia, que realicen una laparotomía amplia sin dudarlo.

La causa más común de daño a órganos huecos durante la colecistectomía es un proceso de adherencias pronunciado y el incumplimiento de las normas de coagulación y control visual durante la introducción de instrumentos en el área quirúrgica. El mayor peligro lo representan las llamadas lesiones "pasadas por alto". Si se detecta a tiempo una herida en un órgano hueco, la sutura endoscópica del defecto no presenta grandes dificultades.

La complicación más grave de la colecistectomía laparoscópica es la lesión de las vías biliares extrahepáticas. Lamentablemente, se ha generalizado la afirmación de que la frecuencia de lesión de las vías biliares extrahepáticas durante la colecistectomía laparoscópica es de 3 a 10 veces mayor que durante la cirugía tradicional. Sin embargo, algunos autores creen que la frecuencia de lesión de las vías biliares extrahepáticas durante la colecistectomía laparoscópica y la cirugía tradicional es la misma. Al parecer, la verdadera situación en este importante aspecto puede determinarse mediante estudios multicéntricos prospectivos (interclínicos) adicionales.

Se ha establecido una correlación bastante clara entre el número de operaciones realizadas y la frecuencia de lesiones de la vía biliar. Este hecho indica un control insuficiente sobre la formación de cirujanos para la LCE y, lamentablemente, la práctica inerradicable de aprender de los propios errores al cruzar una vía biliar ajena.

La falta de posibilidad de revisión manual de estructuras aisladas, las variaciones anatómicas en la configuración de los conductos biliares y vasos, el deseo de una cirugía de alta velocidad, la intersección de estructuras tubulares antes de su identificación completa: esto está lejos de ser una lista completa de las causas de complicaciones graves.

Las razones que conducen al desarrollo de complicaciones intraoperatorias se pueden dividir condicionalmente en tres grupos.

1. "Anatomía peligrosa": una variedad de variantes anatómicas de la estructura de los conductos biliares extrahepáticos.
2. Cambios patológicos peligrosos: colecistitis aguda, vesícula biliar escleroatrófica, síndrome de Mirizzi, cirrosis hepática, enfermedades inflamatorias del ligamento hepatoduodenal y del duodeno.
3. "Cirugía peligrosa": tracción incorrecta que provoca una exposición inadecuada, detención "a ciegas" del sangrado, etc.

La prevención de las lesiones intraoperatorias de la vía biliar es la tarea más importante de la cirugía laparoscópica, lo que se debe al uso cada vez más extendido de la colecistectomía laparoscópica.

Colecistectomía laparoscópica abierta

En 1901, el cirujano ginecólogo ruso Dmitri Oskarovich Ott examinó los órganos abdominales a través de una pequeña incisión en el fórnix vaginal posterior utilizando largos espejos de gancho y un reflector frontal como fuente de iluminación. Para 1907, ya había realizado algunas operaciones en los órganos pélvicos utilizando la técnica descrita. Este principio —una pequeña incisión en la pared abdominal y la creación de una zona mucho más amplia en la cavidad abdominal, accesible para una adecuada exploración y manipulación— constituye la base de la técnica de minilaparotomía con "elementos de laparoscopia 'abierta'", según M. I. Prudkov.

El instrumental desarrollado "Mini-Assistant" se basa en un retractor anular, un juego de espejos de gancho reemplazables, un sistema de iluminación e instrumental quirúrgico especial. El instrumental utilizado (pinzas, tijeras, pinzas, disector, horquilla para ligaduras en la profundidad de la herida, etc.) se diseñó considerando las características del eje de la acción quirúrgica y cuenta con curvas adicionales. Se proporciona un canal especial para visualizar información óptica en el monitor (telelaparoscopia abierta). Al ajustar el ángulo del espejo, fijado con un mecanismo especial, se puede obtener una zona adecuada de examen y manipulación en el espacio subhepático con una incisión de 3 a 5 cm en la pared abdominal, suficiente para realizar colecistectomías e intervenciones en los conductos.

Los autores han dedicado un número importante de publicaciones a este tipo de cirugía, pero aún así consideramos oportuno realizar una descripción detallada de la técnica de la colecistectomía.

Las largas reflexiones sobre el nombre de la técnica quirúrgica según M. I. Prudkov con el instrumental “Mini-Assistant” dieron lugar al desarrollo del término MAC – colecistectomía.

La incisión en la pared abdominal anterior se realiza con una incisión de dos dedos transversales a la derecha de la línea media, comenzando desde el arco costal verticalmente hacia abajo con una longitud de 3-5 cm. Se deben evitar incisiones muy pequeñas, ya que esto produce demasiada tracción con los espejos, lo que aumenta el número de complicaciones de la herida en el período postoperatorio. Se disecan la piel, el tejido subcutáneo y las paredes externa e interna de la vaina del recto, y el músculo se estratifica a lo largo del eje de acceso a la misma longitud. Es importante una hemostasia cuidadosa. El peritoneo generalmente se diseca junto con la pared posterior de la vaina del recto. Es importante acceder a la cavidad abdominal a la derecha del ligamento redondo del hígado.

La etapa principal de la operación es la instalación del sistema de gancho-espejo y el sistema de iluminación (laparoscopia "abierta"). La mayoría de los errores y las referencias insatisfactorias sobre el método se deben a la falta de atención a esta etapa de la operación. Si los espejos se instalan incorrectamente, no se logra una fijación completa del retractor, ni un control visual adecuado ni una iluminación adecuada del espacio subhepático. Las manipulaciones son difíciles y peligrosas, y el cirujano empieza a utilizar instrumental adicional no incluido en el kit, lo que a menudo termina, en el mejor de los casos, en una transición a laparotomía tradicional.

Primero, se instalan dos pequeños ganchos perpendiculares al eje de la herida. Los llamaremos "derecho" e "izquierdo" en relación con el operador. La función principal de estos ganchos es estirar la herida transversalmente y fijar el retractor anular. El ángulo del gancho derecho debe elegirse de forma que no interfiera con la posterior extracción de la vesícula biliar. El gancho izquierdo suele instalarse en un ángulo casi recto. Se inserta una compresa grande en el espacio subhepático. Un tercer gancho, más largo, se inserta en el ángulo inferior de la herida sin fijarlo y, junto con la compresa, se instala en la posición deseada y se fija. El movimiento de este gancho se asemeja a la función de la mano del asistente durante una cirugía estándar y abre el espacio subhepático para el operador.

Se colocan entre los ganchos campos quirúrgicos con largas "colas" hechas de ligaduras gruesas de lavsan. Los campos se insertan completamente en la cavidad abdominal y se colocan entre los espejos, como en la TCE: a la izquierda, debajo del lóbulo hepático izquierdo; a la izquierda y hacia abajo, para retraer el estómago y el epiplón mayor; a la derecha y hacia abajo, para fijar el ángulo hepático del colon y las asas del intestino delgado. Generalmente, basta con tres espejos y campos entre ellos para crear un área quirúrgica adecuada, casi completamente separada del resto de la cavidad abdominal. Se coloca un espejo con guía de luz en la esquina superior de la herida; este actúa simultáneamente como gancho hepático. En caso de un lóbulo hepático derecho grande que sobresale, se requiere un espejo adicional para retraerlo.

Tras la correcta instalación del sistema de ganchos-espejos, servilletas y guía de luz, el operador visualiza con claridad la superficie inferior del lóbulo hepático derecho (la vesícula biliar) cuando se retrae tras la bolsa de Hartman, el ligamento hepatoduodenal y el duodeno. La etapa de laparoscopia abierta puede considerarse completada.

El aislamiento de los elementos del triángulo de Calot (colecistectomía cervical) difiere de la técnica de la TCE únicamente por la necesidad de cirugía a distancia y la imposibilidad de introducir la mano en la cavidad abdominal. Una característica de los instrumentos es el desplazamiento angular de su parte operativa con respecto al mango, de modo que la mano del cirujano no cubre el campo quirúrgico.

Estas características de manipulación requieren cierta adaptación, pero en general la técnica quirúrgica es mucho más cercana a la TCE habitual que a la LCE, lo que simplifica significativamente el proceso de entrenamiento para los cirujanos.

Reglas básicas para la realización de colecistectomía laparoscópica abierta:

• Al aislar los elementos del triángulo de Calot, la pared del conducto hepático común y el conducto colédoco deben ser claramente visibles;
• Las estructuras tubulares aisladas no deben ligarse ni cortarse hasta que estén completamente identificadas;
• Si dentro de los 30 minutos desde el inicio del aislamiento de la vesícula biliar del infiltrado inflamatorio o adherencias cicatriciales las relaciones anatómicas siguen sin estar claras, es aconsejable cambiar a colecistectomía tradicional.

La última regla, desarrollada por los autores a partir de un estudio de las causas de las complicaciones y la conversión, es muy importante. En la práctica, especialmente durante el día, es recomendable consultar con un cirujano experimentado y decidir juntos si se debe continuar la operación o si es necesario realizar la conversión.

Una vez aislado el conducto cístico se procede a su ligadura distal, pudiendo en este punto realizarse una colangiografía intraoperatoria a través del conducto cístico, para lo cual el kit incluye una cánula especial.

A continuación, se cruza el conducto cístico y se liga su muñón con dos ligaduras. El nudo se realiza con una varilla de Vinogradov: el nudo se forma fuera de la cavidad abdominal y se baja y se aprieta con un tenedor. La técnica, así como el propio instrumento, no son nuevos para un cirujano experimentado, ya que se utilizan en la cirugía tradicional en situaciones difíciles.

El siguiente paso es aislar, seccionar y ligar la arteria cística. Se puede utilizar un clip para tratar el muñón de la arteria cística y el conducto cístico.

La separación de la vesícula biliar del lecho biliar debe realizarse con la máxima precisión. Al igual que en la cirugía clásica, la condición principal es penetrar en la capa biliar y, desde abajo o desde el cuello (después de cruzar el conducto cístico y la arteria, esto no es importante), separar gradualmente la vesícula biliar del lecho biliar. Por lo general, se utilizan un disector y tijeras con una coagulación cuidadosa (el equipo incluye un electrocoagulador especial). La calidad y la seguridad de esta etapa dependen en gran medida de las características del equipo eléctrico.

La extracción de la vesícula biliar extirpada durante una colecistectomía laparoscópica abierta a través de un miniacceso no presenta ninguna dificultad. La operación se completa insertando un drenaje perforado de silicona en el lecho vesicular a través de una contraabertura. La herida de la pared abdominal se sutura firmemente por capas.

Indicaciones para colecistectomía laparoscópica abierta:

• colecistitis crónica calculosa, colecistolitiasis asintomática, poliposis, colesterosis de la vesícula biliar;
• colecistitis aguda calculosa;
• colecistolitiasis, coledocolitiasis, no resuelta endoscópicamente;
• Dificultades técnicas durante LHE.

Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica abierta:

• la necesidad de revisión de los órganos abdominales;
• peritonitis difusa;
• trastornos de la coagulación sanguínea incorregibles;
• cirrosis;
• cáncer de vesícula biliar. 

Alivio del dolor: anestesia balanceada multicomponente con uso de ventilación artificial.

Ventajas de la colecistectomía laparoscópica abierta desde un miniacceso:

• traumatismo mínimo en la pared abdominal anterior;
• acceso adecuado a la vesícula biliar, al conducto hepático común y al conducto biliar común;
• la posibilidad de realizar la intervención en pacientes que hayan sido sometidos previamente a cirugía abdominal;
• la posibilidad de realizar la cirugía en el segundo y tercer trimestre del embarazo;
• bajo traumatismo de la operación, ausencia de neumoperitoneo;
• reducción significativa en el número de complicaciones tempranas y tardías de las heridas;
• ausencia de alteraciones en la función de la respiración externa, paresia intestinal, reducción de la necesidad de analgésicos, restablecimiento temprano de la actividad motora, restablecimiento rápido de la capacidad de trabajo;
• corto período de formación debido a que la tecnología operativa es cercana a la tradicional;
• Costo relativamente bajo del equipo.

La minilaparotomía con elementos de laparoscopia abierta, realizada con el instrumental "Mini-Assistant", permite un alto grado de fiabilidad y seguridad en la realización de colecistectomías en casi todas las formas clínicas de colecistitis litiásica, así como en la revisión intraoperatoria de las vías biliares extrahepáticas, incluyendo:

• inspección y medición del diámetro exterior de la OZP;
• transiluminación de la parte supraduodenal del conducto biliar común;
• IOCG a través del conducto cístico;
• IMPUESTO;
• IOCG a través del conducto cístico.

Si está indicado, es posible realizar una coledocotomía intraoperatoria y extraer los cálculos.

En caso necesario, es posible realizar una coledocoscopia, examen de la sección terminal del conducto biliar común con bujías calibradas y revisión de los conductos con un catéter con manguito inflable.

En caso de combinación de coledocolitiasis y estenosis de la sección terminal del conducto biliar común o de la papila duodenal mayor, es posible realizar fibroduodenoscopia durante la cirugía y realizar papiloesfinterotomía anterógrada o retrógrada controlada endoscópicamente; es técnicamente posible imponer coledocoduodeno y coledocoenteroanastomosis.

La coledocolitotomía puede completarse con sutura primaria del conducto, drenaje según Kehr o Halsted, etc. En otras palabras, al realizar una OLCE desde un miniacceso, se puede lograr una restauración adecuada del flujo de salida biliar en la gran mayoría de las situaciones clínicas.

La acumulación de experiencia en la operación con la técnica descrita anteriormente permitió a los autores realizar operaciones repetidas y reconstructivas en los conductos biliares.

Más del 60% de las operaciones con acceso por minilaparotomía se realizaron por formas complicadas de colelitiasis: colecistitis obstructiva destructiva aguda, coledocolitiasis, ictericia mecánica, fístulas biliodigestivas y biliobiliares.

La colecistectomía laparoscópica abierta con coledocolitotomía y opciones posteriores para completar la coledocotomía (desde la sutura primaria del conducto biliar común hasta la imposición de una coledocoduodenoanastomosis supraduodenal) se realizó en el 17% de los pacientes operados.

Se realizaron reintervenciones tras colecistectomías previas (TCE o LCE), incluyendo la extirpación de los restos del cuello vesicular con cálculos, coledocolitotomía y coledocoduodenostomía. Se realizaron intervenciones reconstructivas por estenosis cicatriciales del hepático-coledoco en 20 pacientes.

La evaluación comparativa de los resultados inmediatos y remotos de la LCE y la OLCE mediante un miniacceso permite hablar de la comparabilidad de ambos métodos quirúrgicos, tanto en términos del nivel de traumatismo como de la calidad de vida de los pacientes operados en el período remoto. Los métodos no solo no compiten, sino que se complementan significativamente: por lo tanto, la OLCE puede utilizarse en caso de dificultades técnicas durante la LCE y permite realizar la operación de forma mínimamente invasiva.

Las condiciones técnicas casi idénticas de la cirugía, excluyendo la palpación, la imposibilidad de examinar toda la cavidad abdominal durante la colecistectomía laparoscópica abierta, indicaciones y contraindicaciones similares, nos permiten recomendar un algoritmo común para el examen preoperatorio de pacientes con colelitiasis para operaciones de pequeño acceso.

NOTAS Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales

Esta es una nueva dirección en la cirugía endoscópica, donde la introducción de un endoscopio flexible en la cavidad abdominal para realizar operaciones se realiza a través de aberturas naturales con posterior viscerotomía. En experimentos con animales, se utilizaron abordajes a través del estómago, el recto, el fórnix vaginal posterior y la vejiga urinaria. La ausencia total o la reducción del número de punciones en la pared abdominal anterior garantiza una disminución del trauma de la operación y un alto efecto estético. La idea de utilizar un endoscopio flexible para operaciones intraabdominales a través de aberturas naturales surgió de la experiencia de cirujanos japoneses que descubrieron la seguridad de la perforación de la pared gástrica durante la extirpación endoscópica de tumores. Esto dio lugar a un nuevo concepto original de acceso transgástrico a órganos de la cavidad abdominal como el hígado, el apéndice, la vesícula biliar, el bazo, las trompas de Falopio, etc., sin realizar una incisión en la pared abdominal anterior. En principio, el acceso a la cavidad abdominal puede realizarse a través de aberturas naturales: la boca, la vagina, el ano o la uretra. Recientemente, el acceso transgástrico mediante la perforación de la pared estomacal con una aguja bisturí se ha utilizado para procedimientos endoscópicos relativamente sencillos, como el drenaje de pseudoquistes y abscesos pancreáticos. Siffert realizó la extirpación completa de un bazo necrótico mediante acceso endoscópico transgástrico en el año 2000. Kantsevoy et al. (2006) informaron que las primeras descripciones de intervenciones quirúrgicas a través de aberturas naturales se dieron en el año 2000, durante la Semana de las Enfermedades Digestivas.

El uso de la endoscopia flexible para realizar operaciones transluminales a través de orificios naturales tiene diversos nombres, como "cirugía sin incisión", pero el término generalmente aceptado es NOTES (Rattner y Kalloo, 2006). Este término se refiere a la introducción de un dispositivo endoscópico flexible a través de orificios naturales, seguida de una viscerotomía para acceder a la cavidad abdominal y realizar la cirugía. Las supuestas ventajas de esta técnica quirúrgica son, en primer lugar, la ausencia de cicatrices en la pared abdominal y la disminución de la necesidad de analgesia postoperatoria. Es posible utilizar la técnica en pacientes con obesidad mórbida y obstrucción tumoral, ya que el acceso a través de la pared abdominal es difícil para ellos y el riesgo de complicaciones de la herida es muy alto. Existen perspectivas de uso en cirugía pediátrica, principalmente asociadas a la ausencia de daño en la pared abdominal.

Por otra parte, la NOTES conlleva el riesgo de muchas complicaciones asociadas a las dificultades de examen y manipulación durante la cirugía a distancia, que son aún más pronunciadas que con las técnicas videolaparoscópicas.

Un análisis de la literatura permite afirmar que, a pesar de la experiencia bastante amplia de operaciones en los países sudamericanos, los métodos aún están en fase de desarrollo y la seguridad comparativa de realizar la operación todavía está del lado de la colecistectomía laparoscópica.