Colecistitis crónica - Síntomas

Los síntomas de la colecistitis crónica alitiásica son generalizados y se presentan en personas de diferentes edades, pero aún más a menudo en personas de mediana edad (40 a 60 años).

En personas mayores de 75 años, predomina la colecistitis calculosa. Las mujeres padecen colecistitis calculosa y no calculosa con mayor frecuencia que los hombres.

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Síntomas subjetivos de la colecistitis crónica alitiásica

Dolor

El dolor es el principal síntoma subjetivo de la enfermedad. Su localización, intensidad y duración dependen del tipo de discinesia biliar concomitante, enfermedades digestivas concomitantes y complicaciones de la colecistitis crónica.

El dolor en la colecistitis crónica alitiásica suele localizarse en el hipocondrio derecho, a veces en la región epigástrica. La aparición o el aumento del dolor suelen asociarse con comidas copiosas, consumo de alimentos grasos, fritos, picantes, demasiado fríos o demasiado calientes, bebidas carbonatadas o alcohol. El dolor suele ser provocado por la actividad física intensa o situaciones de estrés psicoemocional. La colecistitis crónica alitiásica casi siempre se acompaña de discinesia biliar. En la variante hipotónica de la discinesia, el dolor en el lado derecho suele ser constante y persistente, por lo general sin alcanzar gran intensidad. A veces, no es tanto el dolor lo que molesta, sino la sensación de pesadez en el hipocondrio derecho.

Con discinesia hipertónica vesicular concomitante, el dolor es paroxístico y puede ser bastante intenso, asociado con la contracción espástica de los músculos vesiculares. El dolor extremadamente intenso (un ataque de cólico biliar) suele observarse en la colecistitis calculosa o cervical (localizada predominantemente en el cuello de la vesícula biliar).

El dolor en la colecistitis crónica alitiásica se irradia al hombro derecho, la escápula derecha y, en ocasiones, a la clavícula. El origen del dolor se asocia a un espasmo de los músculos de la vesícula biliar, un aumento de la presión en esta (con discinesia hipertónica) o un estiramiento de la vesícula biliar, que también se acompaña de un aumento de la presión intravesical.

Cuando la colecistitis crónica se complica con pericolecistitis, el dolor adquiere las características del llamado dolor somático. Es causado por la irritación del peritoneo parietal, el tejido subcutáneo y la piel, internalizado por nervios espinales sensitivos. El dolor en la pericolecistitis es constante, pero se intensifica al girar y doblar el cuerpo, o al mover bruscamente la mano derecha. Puede ser más generalizado y localizarse en la zona hepática. Con el desarrollo de pancreatitis crónica, el dolor puede volverse envolvente, irradiando al epigastrio, hipocondrio izquierdo y, en ocasiones, a la región periumbilical; cuando se complica con hepatitis reactiva, el dolor se localiza en toda la zona hepática.

Quejas dispépticas

Durante la exacerbación de la colecistitis crónica, las molestias dispépticas son bastante frecuentes. Se observan vómitos en el 30-50% de los pacientes, que pueden estar causados por gastroduodenitis y pancreatitis concomitantes. En combinación con discinesia hipotónica de la vesícula biliar, los vómitos pueden reducir el dolor y la sensación de pesadez en el hipocondrio derecho; con discinesia hipertónica, los vómitos aumentan el dolor. Se puede encontrar bilis en el vómito. El vómito, al igual que el dolor, es provocado por el consumo de alcohol y errores dietéticos.

Durante la exacerbación de la colecistitis crónica alitiásica, los pacientes suelen presentar náuseas, sensación de amargor en la boca y eructos amargos (especialmente con discinesia hipotónica concomitante de la vesícula biliar). Como resultado del desarrollo de gastroduodenitis secundaria, aparecen gastritis, pancreatitis, enteritis, acidez estomacal, eructos con mal aliento, flatulencia, pérdida de apetito y diarrea.

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Picazón en la piel

Síntoma que refleja una alteración en la secreción biliar y la irritación de las terminaciones nerviosas cutáneas por los ácidos biliares. Es más común en la colelitiasis y el síndrome de colestasis, pero a veces se observa en la colecistitis no litiásica debido al estancamiento biliar.

Aumento de la temperatura corporal

Se observa durante la exacerbación de la colecistitis crónica en el 30-40% de los pacientes. Puede acompañarse de escalofríos.

Trastornos psicoemocionales

La depresión, la debilidad general, la fatiga rápida, la irritabilidad y la labilidad emocional en la colecistitis crónica alitiásica son causadas no solo por la propia enfermedad, sino también por efectos psicotraumáticos, así como por la carga somatogénica en la primera infancia y la adolescencia. Los trastornos psicoemocionales, a su vez, acompañan a la disfunción de las vías biliares.

Cardialgia

En el 25-50% de los pacientes con colecistitis alitiásica crónica es posible que durante una exacerbación se presente dolor en la zona cardíaca de origen reflejo.

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Síntomas de la colecistitis crónica: tipos

Los síntomas de colecistitis crónica del primer grupo (síntomas reflejos segmentarios) son causados por una irritación prolongada de las formaciones segmentarias del sistema nervioso autónomo que internalizan el sistema biliar y se dividen en dos subgrupos.

1. Los puntos y zonas de dolor reflejo viscerocutáneo se caracterizan por el hecho de que la presión de los dedos sobre puntos específicos de la piel del órgano provoca dolor:
   • El punto de dolor de McKenzie se localiza en la intersección del borde externo del músculo recto abdominal derecho con el arco costal derecho;
   • Punto de dolor de Boas: se localiza en la superficie posterior del pecho a lo largo de la línea paravertebral a la derecha a nivel de las vértebras torácicas X-XI;
   • Las zonas de hipertensión cutánea de Zakharyin-Ged son zonas extensas de dolor intenso e hipersensibilidad, que se extienden en todas las direcciones desde los puntos Mackenzie y Boas.
2. Los síntomas reflejos cutáneo-viscerales se caracterizan porque el impacto sobre determinados puntos o zonas provoca un dolor que se adentra más profundamente hacia la vesícula biliar:
   • Síntoma de Aliyev: la presión en los puntos Mackenzie o Boas provoca no sólo dolor local directamente debajo del dedo que palpa, sino también dolor que se adentra más profundamente en la vesícula biliar;
   • Síntoma 1 de Eisenberg: con un golpe corto o un golpecito con el borde de la palma debajo del ángulo del omóplato derecho, el paciente, junto con el dolor local, siente una irradiación pronunciada hacia la zona profunda de la vesícula biliar.

Los síntomas de colecistitis crónica del primer grupo son naturales y característicos de la exacerbación de la colecistitis crónica. Los más patognomónicos se consideran los síntomas de Mackenzie, Boas y Aliev.

Los síntomas de colecistitis crónica del segundo grupo se deben a la propagación de la irritación del sistema nervioso autónomo, más allá de la inervación segmentaria del sistema biliar, a toda la mitad derecha del cuerpo y las extremidades derechas. En este caso, se forma un síndrome autonómico reactivo derecho, caracterizado por la aparición de dolor a la palpación en los siguientes puntos:

• Punto orbital de Bergman (en el borde superior interno de la órbita);
• Punto occipital de Jonás;
• Punto de Mussi-Georgievsky (entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo derecho): síntoma frénico del lado derecho;
• Punto interescapular de Kharitonov (en el medio de la línea horizontal trazada a través del medio del borde interno del omóplato derecho);
• Punto femoral de Lapinsky (mitad del borde interno del muslo derecho);
• punto de la fosa poplítea derecha;
• punto plantar (en el dorso del pie derecho).

La presión sobre los puntos indicados se aplica con la punta del dedo índice.

Los síntomas de colecistitis crónica del segundo grupo se observan en casos de colecistitis crónica recurrente. La presencia simultánea de dolor en varios puntos o incluso más en todos refleja la gravedad de la enfermedad.

Los síntomas de colecistitis crónica del tercer grupo se manifiestan mediante irritación directa o indirecta (al palpar) de la vesícula biliar (síntomas irritativos). Estos incluyen:

• Síntoma de Murphy: durante la exhalación, el médico coloca cuidadosamente las yemas de los cuatro dedos semiflexionados de la mano derecha bajo el arco costal derecho, en la zona de la vesícula biliar. A continuación, el paciente realiza una respiración profunda. El síntoma se considera positivo si, durante la exhalación, el paciente la interrumpe repentinamente debido al dolor al tocar la vesícula biliar inflamada con las yemas de los dedos. En este caso, puede aparecer una mueca de dolor en el rostro del paciente.
• Síntoma de Kerr: dolor en el hipocondrio derecho en el área de la vesícula biliar durante la palpación profunda;
• Síntoma de Gausmat: aparición de dolor con un golpe corto con el borde de la palma debajo del arco costal derecho a la altura de la inhalación);
• Síntoma de Lepene-Vasilenko: aparición de dolor al aplicar golpes bruscos con las yemas de los dedos mientras se inhala por debajo del arco costal derecho;
• Síntoma de Ortner-Grekov: aparición de dolor al golpear el arco costal derecho con el borde de la palma (el dolor aparece debido al temblor de la vesícula biliar inflamada);
• Síntoma de Eisenberg II: en posición de pie, el paciente se levanta sobre las puntas de los pies y luego rápidamente se baja sobre los talones; con un síntoma positivo, aparece dolor en el hipocondrio derecho debido al temblor de la vesícula biliar inflamada.

Los síntomas de colecistitis crónica del tercer grupo tienen un gran valor diagnóstico, especialmente en la fase de remisión, sobre todo porque en esta fase los síntomas de los dos primeros grupos suelen estar ausentes.

En la colecistitis crónica alitiásica, la vesícula biliar no está agrandada; en el desarrollo de una hepatitis secundaria, la percusión y la palpación revelan un hígado agrandado (levemente expresado).

Síntomas de colecistitis crónica que afectan al plexo solar en el proceso patológico.

En casos de colecistitis crónica de larga evolución, el plexo solar puede verse afectado por el proceso patológico conocido como síndrome solar secundario. Los principales signos del síndrome solar son:

• dolor en la zona del ombligo que se irradia a la espalda (solargia), a veces el dolor es de naturaleza ardiente;
• síntomas dispépticos (son difíciles de distinguir de los síntomas de dispepsia debido a una exacerbación de la propia colecistitis crónica y la patología concomitante del estómago);
• palpación de puntos dolorosos localizados entre el ombligo y el proceso xifoides;
• Síntoma de Pekarsky: dolor al presionar el proceso xifoides.

Algunas mujeres que padecen colecistitis crónica pueden desarrollar síndrome de tensión premenstrual, que se manifiesta con trastornos neuropsíquicos, vegetativo-vasculares y metabólico-endocrinos. Los síntomas del síndrome premenstrual aparecen de 2 a 10 días antes de la menstruación y desaparecen en los primeros días tras su inicio. El desarrollo del síndrome se debe a un desequilibrio hormonal (niveles excesivos de estrógeno, niveles insuficientes de progesterona, activación del sistema renina-angiotensina II-aldosterona, exceso de prolactina, secreción alterada de endorfinas en el cerebro). Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de tensión premenstrual son inestabilidad del estado de ánimo (depresión, irritabilidad, llanto), cefaleas, hinchazón de la cara y las manos, congestión y dolor de las glándulas mamarias, entumecimiento de brazos y piernas, y fluctuaciones de la presión arterial. Durante este mismo período, se observa una exacerbación de la colecistitis crónica.

Con frecuencia, los pacientes con colecistitis crónica desarrollan síndrome colecistocárdico, que se manifiesta con dolor en la zona cardíaca (generalmente leve, que aparece tras el consumo de alcohol, alimentos grasos y fritos; en ocasiones, dolor constante); palpitaciones o interrupciones en la zona cardíaca; bloqueo auriculoventricular transitorio de primer grado; signos electrocardiográficos de cambios difusos en el miocardio (disminución significativa de la amplitud de la onda T en muchas derivaciones). Los reflejos, los efectos infecciosos-tóxicos en el corazón, los trastornos metabólicos en el miocardio y la disfunción del sistema nervioso autónomo son factores importantes en la formación de este síndrome.

En personas que padecen alergias, una exacerbación de la colecistitis acalculosa crónica puede ir acompañada de la aparición de urticaria, edema de Quincke, alergias a medicamentos y alimentos y, a veces, broncoespasmo, artralgia y eosinofilia.

En la práctica, es importante distinguir las "máscaras clínicas" de la colecistitis crónica alitiásica. Estas se caracterizan por la predominancia de un determinado grupo de síntomas en el cuadro clínico, lo que a veces dificulta el diagnóstico correcto de la enfermedad. Se distinguen las siguientes "máscaras clínicas":

• "gastrointestinal" (predominan las molestias dispépticas, no existe síndrome doloroso típico);
• "cardíaca" (la cardialgia y la angina refleja se destacan, especialmente en hombres mayores de 40 años. Esta forma requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso con la enfermedad coronaria);
• "neurasténico" (con síndrome neurótico pronunciado);
• "reumática" (con prevalencia de temperatura subfebril, palpitaciones e interrupciones en la zona cardíaca, artralgias, sudoración, cambios difusos en el ECG en el cuadro clínico de la enfermedad);
• "tirotóxico" (con aumento de la irritabilidad, taquicardia, sudoración, temblores en las manos, pérdida de peso);
• Máscara “solar” (caracterizada por el predominio de síntomas de daño del plexo solar en la clínica).

Examen objetivo del paciente

Inspección

Algunos pacientes pueden presentar coloración amarillenta subictérica (y en ocasiones más pronunciada) en la esclerótica y la piel. En la colecistitis crónica alitiásica, esto se debe a la discinesia hipertónica concomitante de las vías biliares y al espasmo del esfínter de Odzi, lo que resulta en un cese temporal del flujo biliar hacia el duodeno. En algunos pacientes, la coloración amarillenta de la piel y la esclerótica puede deberse a una hepatitis crónica concomitante.

En caso de cirrosis hepática concomitante o hepatitis crónica grave, pueden observarse arañas vasculares (telangiectasias en forma de arañas vasculares, gotitas rojas) en la piel del tórax. En la zona del hipocondrio derecho, a veces se observa una zona de pigmentación (resultados del uso frecuente de una almohadilla térmica) con dolor intenso. Este síntoma es más característico de la colecistitis crónica litiásica.

La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso.

Palpación y percusión del abdomen

La palpación revela dolor localizado en la zona de la vesícula biliar, en la intersección del borde externo del músculo recto abdominal derecho con el arco costal derecho (síndrome de Ker). Este síntoma se observa en la fase aguda de la colecistitis crónica alitiásica, con el desarrollo de pericolecistitis, con la discinesia biliar hipercinética y también con la distensión de la vesícula biliar con hipotensión o atonía.

Si la palpación profunda normal no revela dolor en el área de la vesícula biliar, se recomienda determinar el síntoma de Murphy: dolor durante la palpación del área de la vesícula biliar con una respiración profunda y cierta retracción abdominal.