¿Cómo prevenir la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores?

Los pacientes con bajo riesgo de trombosis venosa profunda (p. ej., quienes se han sometido a una cirugía menor pero no presentan factores de riesgo clínicos de trombosis venosa profunda; o quienes deben estar inmovilizados temporalmente durante un período prolongado, como durante un vuelo en avión) deben caminar o realizar movimientos intermitentes de piernas. Flexionar las piernas 10 veces por hora parece ser suficiente. No requiere tratamiento.

Los pacientes con mayor riesgo de trombosis venosa profunda (p. ej., aquellos que se han sometido a cirugía menor pero tienen factores de riesgo clínicos para trombosis venosa profunda; aquellos que se han sometido a cirugía mayor, especialmente cirugía ortopédica, incluso sin factores de riesgo; aquellos que están encamados) requieren profilaxis adicional. Dichos pacientes deben ser identificados y tratados antes de que se forme un coágulo. Después de la cirugía, la elevación de las piernas y evitar sentarse en sillas (lo cual impide el retorno venoso al forzar las piernas a una posición) son eficaces. El tratamiento adicional puede incluir HNF de dosis baja, HBPM, warfarina, anticoagulantes más nuevos, dispositivos o medias de compresión, o una combinación de estas medidas, dependiendo del nivel de riesgo, el tipo de cirugía, la duración prevista de la profilaxis, las contraindicaciones, los efectos adversos, el costo relativo, la facilidad de uso y la práctica local.

Se administra HNF a dosis baja (5000 UI) por vía subcutánea 2 horas antes de la cirugía y cada 8-12 horas a partir de entonces durante 7-10 días o hasta que el paciente reciba el alta para recibir atención ambulatoria. A los pacientes encamados que no se han sometido a cirugía se les administran 5000 UI por vía subcutánea cada 12 horas de forma indefinida (o hasta que los factores de riesgo hayan desaparecido por completo).

La HBPM es más eficaz que la HNF a dosis bajas para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero su uso generalizado está limitado por el coste. La enoxaparina sódica 30 mg por vía subcutánea cada 12 horas, la dalteparina sódica 2500 UI una vez al día y la tinzaparina 3500 UI una vez al día son igualmente eficaces.

Generalmente se prescribe warfarina 2-5 mg una vez al día o en una dosis ajustada según el control del INR (1,5-2), pero no se ha demostrado su eficacia ni seguridad.

Los anticoagulantes más recientes (p. ej., hirudina, ximelagatrán, danaparoide, fondaparinox) son eficaces para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero su relación coste-eficacia y seguridad, en comparación con la heparina sódica y la warfarina, requieren más estudios. La eficacia de la aspirina es mayor que la del placebo, pero menor que la de todos los demás fármacos disponibles para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.

La compresión neumática intermitente (CNI) consiste en el uso de una bomba para inflar y desinflar cíclicamente polainas de plástico huecas, lo que proporciona compresión externa en las pantorrillas y, en ocasiones, en los muslos. La CNI puede utilizarse en lugar de anticoagulantes o además de estos antes y durante la cirugía. La CNI es más eficaz para prevenir la TVP en la pantorrilla que en la proximal, por lo que se considera ineficaz después de una cirugía de cadera o rodilla. La CNI suele estar contraindicada en personas obesas y, en teoría, puede causar embolia pulmonar en pacientes inmovilizados que desarrollan TVP asintomática sin profilaxis.

La eficacia de las medias de compresión con presión distribuida es cuestionable, excepto en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Sin embargo, combinar el uso de medias con otras medidas preventivas puede ser más eficaz que cualquiera de ellas por separado.

En cirugías o afecciones con alta incidencia de tromboembolismo venoso (p. ej., ortopedia, algunas neurocirugías, lesión de la médula espinal, politraumatismo), ni la HNF a dosis baja ni la aspirina son beneficiosas. En cirugías ortopédicas de cadera y extremidades inferiores, se recomiendan HBPM o warfarina en dosis ajustadas individualmente. En el reemplazo de rodilla, la HBPM y la CNI tienen una eficacia comparable y se deben usar en combinación si hay factores de riesgo clínicos presentes. En cirugía ortopédica, la profilaxis se inicia preoperatoriamente y continúa durante al menos 7 días después de la operación. En pacientes neuroquirúrgicos, se sugieren medidas físicas (CNI, medias de compresión) debido al riesgo de hemorragia intracerebral; sin embargo, la HBPM puede ser una alternativa aceptable. La combinación de CNI y HBPM a veces es más efectiva que cualquiera de las intervenciones por separado en pacientes de riesgo. La investigación limitada respalda la combinación de CNI, medias de compresión y HBPM en pacientes con lesión de la médula espinal o politraumatismo.

Para los pacientes con un riesgo muy elevado de tromboembolismo venoso, sangrado y que toman anticoagulantes, la instalación de un NVC se convierte en el tratamiento de elección.

El tratamiento profiláctico de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores también se prescribe a pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular isquémico. La HNF a dosis bajas es eficaz en pacientes que ya no reciben heparina intravenosa ni agentes trombolíticos. Se puede utilizar CNI, medias de compresión o una combinación de ambas cuando existen contraindicaciones para el uso de anticoagulantes. Tras un accidente cerebrovascular, se utiliza HNF o HBPM a dosis bajas; la CNI, las medias elásticas o una combinación de ambas también pueden ser útiles. Otras recomendaciones incluyen HNF a dosis bajas para pacientes con insuficiencia cardíaca, warfarina en una dosis ajustada individualmente (INR 1,3-1,9) para pacientes con cáncer de mama metastásico y 1 mg de warfarina una vez al día para pacientes con cáncer con un catéter venoso central.

La prevención primaria de la insuficiencia venosa y del síndrome posflebítico consiste en utilizar medias de compresión hasta la rodilla que proporcionen una presión de 30-40 mmHg.

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