¿Cómo se diagnostica la infección meningocócica?

El diagnóstico clínico de casos aislados de nasofaringitis meningocócica es poco probable debido a la ausencia de síntomas patognomónicos y siempre requiere confirmación bacteriológica, es decir, la obtención y tipificación de un cultivo meningocócico del moco nasofaríngeo.

El diagnóstico clínico de la infección meningocócica y la meningococemia en casos típicos no es difícil, pero puede presentar una gran similitud con diversas enfermedades que cursan con exantemas hemorrágicos y daño del SNC. La meningitis meningocócica es clínicamente difícil de distinguir de otras meningitis primarias purulentas, por lo que es importante confirmar el diagnóstico de infección meningocócica generalizada mediante pruebas de laboratorio. Los cambios inflamatorios agudos en sangre son de particular importancia para el diagnóstico diferencial con infecciones virales. El análisis del líquido cefalorraquídeo es crucial para el diagnóstico de la meningitis meningocócica.

El diagnóstico de laboratorio de la infección meningocócica se basa en el uso de métodos microbiológicos, RLA y PCR. El meningococo puede detectarse bacterioscópicamente en sangre y líquido cefalorraquídeo, pero los datos de la bacterioscopia son aproximados. El aislamiento del meningococo en cultivo es el método más fiable, pero sus resultados dependen de muchos factores.

• El uso de antibióticos antes de la recolección de líquido cefalorraquídeo y sangre reduce la tasa de siembra de 2 a 3 veces.
• Es importante entregar el material al laboratorio inmediatamente después de su recolección (sin refrigeración).
• Cuando se utilizan medios nutritivos de alta calidad, la frecuencia de resultados positivos en la práctica es del 30-60%.

La RLA, utilizada para detectar el antígeno meningocócico en el líquido cefalorraquídeo, aumenta la frecuencia de resultados positivos al 45-70% y, finalmente, la PCR permite confirmar el diagnóstico en más del 90% de los pacientes y los antibióticos no afectan la frecuencia de resultados positivos.

La obtención de un cultivo del patógeno nos permite determinar su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos y, en caso necesario, corregir la terapia etiotrópica.

El diagnóstico inmunológico de la infección meningocócica (RPHA) es de suma importancia, ya que los anticuerpos se detectan no antes del tercer al quinto día de enfermedad. El estudio de sueros sanguíneos pareados es de importancia fiable, con un aumento de cuatro veces en los títulos detectado en el 40-60% de los pacientes, y en niños menores de tres años, en no más del 20-30%.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Consulta con un neurólogo: para aclarar la naturaleza de la lesión del SNC, si se sospechan complicaciones intracraneales, para aclarar el diagnóstico en casos dudosos.

Consulta con un neurocirujano: si es necesario realizar diagnóstico diferencial con procesos volumétricos en el cerebro (absceso, epiduritis, tumor, etc.).

Consulta con un oftalmólogo: si existe sospecha de daño al órgano visual o formaciones volumétricas en el sistema nervioso central (examen del fondo de ojo).

Consulta con un otoneurólogo - en caso de daño al analizador auditivo (neuritis del VIII par de nervios craneales, laberintitis).

Consulta con un cardiólogo: si hay signos clínicos y electrocardiográficos de daño cardíaco grave (endocarditis, miocarditis, pericarditis).

Consulta con un reanimador: si hay signos de alteración de las funciones vitales, si es necesario un cateterismo venoso central.

Diagnóstico y evaluación de la gravedad de la infección meningocócica y del proceso séptico

Entre las enfermedades infecciosas infantiles que provocan sepsis, destaca la meningococemia. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de una posible sepsis meningocócica ayudan a reducir la mortalidad.

Desde 1966, se han propuesto más de veinticinco sistemas de puntuación específicos para determinar la gravedad de la enfermedad meningocócica. Todos están diseñados para evaluarse en el momento del ingreso de un niño con sospecha de enfermedad meningocócica. La mayoría se han desarrollado y adaptado para una amplia gama de poblaciones pediátricas. Los indicadores utilizados en estas escalas incluyen variables clínicas y de laboratorio, o una combinación de ambas.

A continuación presentamos los criterios clínicos y de laboratorio que fueron significativamente más comunes en el grupo de pacientes fallecidos.

Variables clínicas y fisiológicas asociadas con la mortalidad (Leteurtre S. et al., 2001)

Características clínicas	Indicadores de laboratorio
Sin meningitis	BE - bases en exceso ↓
1 año de edad	Proteína C reactiva (PCR) ↓
Prevalencia de petequias	Plaquetas ↓
Intervalo entre elementos de erupción X	Potasio ↑
Necesidad de ventilación mecánica	Leucocitos (4 x 10 9 /l) ↓
Piel fría	Relación plaquetas-neutrófilos < 40
Frecuencia cardíaca T	Glucosa ↓
Coma (GCS < 8)	Fibrinógeno (E5R) ↓
Empeoramiento en las últimas horas	Lactato ↑
Oli guria	TP o TTPA (> 1,5 de lo normal)
Hipotensión refractaria	Procalcitonina ↑
Cianosis	Valores normales del LCR
Gradiente de temperatura central de la piel > 3 °C	Interleucina-6 ↑
PRISM 2 y	Inhibidor del activador de PG I ↑
	Creatina quinasa ↑
	Troponina ↑
	Hormona adrenocorticotrópica ↑

En un análisis comparativo publicado recientemente, se compararon varias escalas y la escala PRISM, comúnmente utilizada, resultó ser la mejor (Leteurtre S. étal, 2001).

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Índice pronóstico de septicemia meningocócica de Glasgow

Escala pronóstica de septicemia meningocócica de Glasgow (GMSPS)

(Leclerc F. y otros, 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

La escala de pronóstico de septicemia meningocócica de Glasgow (GMSPS) puede identificar a niños con meningococemia y un alto riesgo de muerte, que requieren cuidados más intensivos.

Indicador	Significado	Agujas
Presión arterial sistólica	<75 mmHg si < 4 años; <85 mmHg si > 4 años	3
	>75 mmHg si < 4 años; >85 mmHg si > 4 años	0
Diferencia de temperatura entre la piel y el recto	>3°С	3
	<3°С	0

Indicador	Significado	Agujas
Escala de calificación del coma modificada	<8 o empeoramiento >3 puntos por hora	3
	>8 y empeoramiento <3 puntos	0
Empeoramiento en la hora previa a la evaluación	Comer	2
	No (estable una hora antes de la evaluación)	0
Ausencia de meningismo	Comer	2
	No (hay meningismo)	0
Erupción	Púrpura ascendente o equimosis generalizada	1
Deficiencia de base (capilar o suspendida)	>8	1
	<8	0

Puntuación pronóstica de septicemia meningocócica de Glasgow = suma de las puntuaciones de siete parámetros.

Escala de coma modificada

Indicador	Significado	Agujas
Apertura de ojos	Espontáneo	4
	A la voz	3
	Para el dolor	2
	Ausente	1
Mejor respuesta verbal	Totalmente orientado	6
	Palabras	4
	Sonidos	3
	Llorar	2
	Ausente	1
Mejor respuesta motora	Ejecuta comandos	6
	Localiza el dolor	4
	Se mueve hacia un estímulo doloroso.	1
	Ausente	0

Escala de coma modificada = (puntuación de apertura de ojos) + (puntuación de mejor respuesta verbal) + (puntuación de mejor respuesta motora)

Interpretación:

• Indicador OMBRZ mínimo: 0.
• Indicador OMBRE máximo: 15.

¡NB!: Para predecir la probabilidad de un desenlace fatal, la evaluación debe realizarse al ingreso o durante la hospitalización.

Resultado final en caso de desenlace fatal	Sensibilidad	Especificidad	Tasa de conjeturas positivas	Tasa de conjeturas negativa
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Escala de choque séptico meningocócico de Róterdam

Puntuación de Rotterdam (choque séptico meningocócico) (Komelisse RF et al., 1997)

La puntuación de Rotterdam se utiliza para predecir la probabilidad de muerte en niños con shock séptico meningocócico.

Datos de laboratorio:

1. Potasio sérico.
2. Exceso/deficiencia de bases.
3. Nivel de plaquetas.
4. Proteína C reactiva.

Puntuación de Rotterdam = 1,01 + (1,21 x potasio sérico, mol/L) - (0,29 x exceso/déficit de base, mol/L) - (0,024 x nivel de plaquetas) - (3,75 x log10 proteína C reactiva, mg/L), donde

• nivel de plaquetas multiplicado por 109/l;
• El registro mencionado no ilustra el logaritmo de base 10 o logaritmo natural, pero el conjunto de información probado muestra que el logaritmo natural da un valor demasiado bajo.

Probabilidad de muerte = exp(escala de Rotterdam)/(exp(escala de Rotterdam) + 1).

Opinión:

• La tasa de mortalidad prevista fue del 71% y la de supervivencia del 90%;
• El resultado obtenido fue reconocido correctamente en el 86% de los pacientes; 3.

Evaluación del riesgo de meningitis bacteriana en niños con síntomas meníngeos

Puntuación de riesgo de meningitis bacteriana para niños con signos meníngeos (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) desarrollaron una escala de evaluación de riesgos para niños con síntomas meníngeos basada en parámetros clínicos y de laboratorio. Esta escala ayuda a determinar si es necesaria una punción lumbar en un niño.

Parámetros:

• duración de las quejas en días;
• vomitar;
• signos de irritación meníngea;
• cianosis;
• petequias;
• alteración de la conciencia (reacciona sólo al dolor o no hay reacción alguna);
• Proteína C reactiva (PCR) sérica.

Indicador	Significado	Agujas
Duración de las quejas, días		Número de días; punto por cada uno
Vomitar	Sí	1
	No	0
Signos de irritación meníngea	Sí	1
	No	0
Cianosis	Sí	1
	No	0
Petequias	Sí	1
	No	0
Alteración de la conciencia	Sí	1
	No	0
Proteína C reactiva (PCR), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Notas:

• Los signos de irritación meníngea en niños menores de un año incluyen una fontanela tensa, irritabilidad al examen, signos de Brudzinski y Kernig positivos, signo del trípode o rigidez nucal.
• Los signos de irritación meníngea en niños mayores de un año incluyen dolor de cuello, signos positivos de Brudzinski y Kernig, signo del trípode y/o rigidez de nuca.

Puntuación total = (Puntos por duración de las molestias) + (2 x Puntos por vómitos) + (7,5 x Puntos por signos de irritación meníngea) + (6,5 x Puntos por cianosis) + (4 x Puntos por petequias) + (8 x Puntos por alteración de la conciencia) + (Puntos por BRC).

Interpretación:

• Puntuación mínima: 0,5.
• Puntuación máxima: 31.

El riesgo de meningitis bacteriana se consideró improbable si la puntuación era inferior a 9,5, mientras que si la puntuación era superior o igual a 9,5, el riesgo de meningitis era del 44 %. Cuanto mayor era la puntuación en la escala, mayor era el riesgo de meningitis.

Puntuación general	Índice de meningitis bacteriana
<9.5	0%
9.5-14.9	15-16%
15.0-19.9	44-63%
>20	73-98%

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Escala pronóstica de meningococemia en niños

(Puntuación pronóstica de Leclerc et al. en meningococemia pediátrica) (Leclerc F. et al., 1985)

La escala pronóstica de Leclerc et al. (1985) permite predecir la supervivencia en niños en shock séptico causado por meningococemia grave.

Los factores asociados con una mayor mortalidad en la meningococemia incluyen:

• Choque.
• Coma.
• Púrpura equimatosa o necrótica.
• Temperatura corporal < 36 °C.
• Ausencia de meningismo.
• Recuento de leucocitos < 10.000/µl.
• Recuento de plaquetas < 100.000/µL.
• Fibrinógeno < 150 mg/dL.
• Potasio > 5,0 meq/L.
• El nivel de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo es < 20 por µl.

Dado que el shock es uno de los principales factores pronósticos en la meningococemia (el 42% de los pacientes fallecieron con shock frente al 6% en los que la enfermedad evolucionó sin shock), se desarrolló una escala pronóstica para niños en estado de shock, que se basó en la evaluación de los siguientes parámetros:

• Edad.
• Nivel de potasio.
• El nivel de leucocitos en la sangre.
• Signos clínicos del meningismo.
• Nivel de plaquetas.

Indicador	Significado	Agujas
Edad	<1 año	1
	1-2 años	2
	>2 años	3
Nivel de potasio	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Nivel de leucocitos	>10.000	0
	<10.000	1
Signos de meningismo	No	0
	Sí	1
Nivel de plaquetas	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Índice pronóstico para niños en shock = (1,7 x Nivel de potasio) - (Edad) + (0,7 x Recuento de glóbulos blancos) - (1,3 x Signos de meningismo) + (Nivel de plaquetas) + 1,9.

Interpretación:

• El 88% con una puntuación < -1 sobrevivió.
• El 75% con una puntuación < 0 sobrevivió.
• El 39% con una puntuación > 0 sobrevivió.
• El 24% con una puntuación > 1 sobrevivió.

Puntaje	Supervivencia
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Predictores del pronóstico de la infección meningocócica en pediatría

(Predictores de resultados de Algren et al. en la infección meningocócica pediátrica) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

Los puntos pronósticos de Algren et al. (1993) pueden utilizarse para identificar a niños con enfermedad meningocócica aguda con riesgo de insuficiencia orgánica y muerte. Se observó que la escala de riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM) predice con precisión la mortalidad acumulada.

Criterios de inclusión de pacientes:

• Pacientes pediátricos con enfermedad meningocócica aguda ingresados en el Hospital Infantil Kosair en Louisville, Kentucky, durante un período de 5 años.
• Un estudio prospectivo (planificado) a raíz de uno retrospectivo.
• La edad de los pacientes retrospectivos analizados osciló entre 1 mes y 16 años, y la de los pacientes prospectivos (planificados) osciló entre 3 meses y 16 años.

Factores que predicen la insuficiencia orgánica:

• Insuficiencia circulatoria.
• Recuento de glóbulos blancos bajo o normal (<10 000/µL).

Coagulopatía, donde:

• Insuficiencia circulatoria = frecuencia de pulso disminuida, tiempo de llenado capilar > 3 segundos, presión arterial sistólica baja (< 70 mmHg o < percentil 5 para la edad).
• Coagulopatía = TP > 150% de lo normal, TTP > 150% de lo normal, recuento de plaquetas < 100.000/µL.

Insuficiencia orgánica:

• Sistema cardiovascular: hipotensión persistente o recurrente que requiere bolo de líquido isotónico > 20 mL/kg y/o infusión de inotrópicos o vasopresores en dosis moderadas a altas (p. ej., dopamina > 5 mcg/kg/min).
• Sistema respiratorio: Valor de Pa02/Fi02 < 200 o necesidad de ventilación asistida por más de 24 horas.
• SNC: Puntuación de Glasgow < 5.
• Hematología: leucocitos < 3000/μL, hemoglobina < 5 g/dL o CID (TP y TTP > 150 % de lo normal, plaquetas < 100 000/μL y productos de degradación del fibrinógeno > 20 mcg/mL o prueba de sulfato de protamina positiva).
• Sistema urinario: creatinina > 2 mg/dL o BUN > 100 mg/dL.

Insuficiencia circulatoria	Recuento de glóbulos blancos < 10.000	Coagulopatía	Probabilidad de insuficiencia orgánica
No	No	No	00,001%
No	No	Comer	00,002%
No	Comer	No	25%
No	Comer	Comer	60%
Comer	No	No	99,99%
Comer	No	Comer	99,99%
Comer	Comer	No	100%
Comer	Comer	Comer	100%

Factores asociados a la muerte:

• Presencia de insuficiencia orgánica generalizada.
• El nivel de leucocitos en el LCR es < 20/μl.
• Recuento de leucocitos < 10.000/µl.
• Estupor o coma (8 puntos en la escala de coma de Glasgow).
• Presencia de púrpura.
• Acidosis metabólica (bicarbonato sérico << 15 mEq/L).
• Coagulopatía.

La escala de riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM) puede predecir con precisión la mortalidad acumulada:

• La escala PRISM requiere de 8 a 24 horas de seguimiento antes del cálculo, por lo que puede ser de poca utilidad para tomar decisiones iniciales sobre el manejo del paciente;
• si la puntuación PRISM es > 50%, no habrá supervivientes;
• Si el riesgo de mortalidad según PRISM es del 27-49%, entonces el número de sobrevivientes y muertes será proporcional;
• Al utilizar la tasa de mortalidad PRISM > 50% como indicador de muerte, su sensibilidad fue del 67% y la especificidad del 100%.

Otros hallazgos:

• La erupción petequial presente durante menos de 12 horas no es clínicamente significativa.

Valores de regresión lógica paso a paso:

• X = 4.806 - (10.73 x Insuficiencia circulatoria)

(0,752 x Coagulopatía) - (5,5504 x Leucocitos < 10.000/µl), donde:

• insuficiencia circulatoria = - 1 si está presente, +1 si no;
• coagulopatía = -1 si está presente, +1 si no;
• leucocitos < 10.000 = - 1 si es así, +1 si no.

Probabilidad de disfunción orgánica = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (nivel de leucocitos en LCR))

(7.82 (estupor o coma)), donde:

• Nivel de leucocitos en LCR < 20 = - 1 si es así, +1 si no;
• estupor o coma = - 1 si está presente, +1 si no.

Probabilidad de muerte = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diagnóstico diferencial de la infección meningocócica

El diagnóstico diferencial de la infección meningocócica se realiza según la forma clínica de la enfermedad. La nasofaringitis meningocócica se diferencia de las infecciones respiratorias agudas, la gripe y la amigdalitis. En algunos casos, la meningococemia debe diferenciarse de otras enfermedades infecciosas caracterizadas por síndrome de intoxicación febril y exantema hemorrágico (rickettsiosis, fiebre hemorrágica, leptospirosis), como la sepsis, la forma hemorrágica de la gripe, la dermatitis toxicoalérgica (inducida por fármacos), la diátesis hemorrágica y la leucemia aguda. La forma combinada de la enfermedad también se diferencia de la sepsis, la leptospirosis y la rickettsiosis.

El diagnóstico diferencial de la meningitis meningocócica se realiza con otras meningitis purulentas primarias y secundarias, meningitis virales serosas, meningitis tuberculosa; meningismo en enfermedades febriles agudas, intoxicaciones exógenas y endógenas, accidentes cerebrovasculares y procesos volumétricos en el sistema nervioso central.

La característica principal de la meningococemia es la aparición de una erupción hemorrágica durante el primer día de la enfermedad, mientras que en otras infecciones no aparece antes del segundo al cuarto día de la enfermedad. En la sepsis, a menudo causada por microorganismos gramnegativos, la erupción puede ser similar a la erupción coccémica y puede presentarse un shock tóxico infeccioso, pero en la mayoría de los casos existe una vía de entrada (por ejemplo, los genitales) y una lesión primaria (vías urinarias, vías biliares, etc.). Los signos característicos incluyen esplenomegalia, lesiones multiorgánicas y la aparición tardía de la erupción (del tercer al quinto día). Hasta la fecha, existen casos en los que la forma hemorrágica de la gripe se diagnostica en la etapa prehospitalaria. Cabe destacar que en caso de gripe no se producen erupciones, incluidas las hemorrágicas, pero son posibles pequeñas petequias en lugares donde roza la ropa y, en caso de tos fuerte en los niños, hemorragias en la esclerótica, los párpados, la frente y el cuello.

El exantema tóxico-alérgico puede, en casos raros, ser hemorrágico o adquirir un carácter hemorrágico entre el segundo y el cuarto día; sin embargo, no se presentan fiebre, escalofríos ni otras manifestaciones de toxicosis. El exantema es abundante, a menudo confluente, especialmente en la zona articular, en las mejillas, el abdomen y la parte convexa de los glúteos. Se observan estomatitis y glositis. La fiebre y la intoxicación no son características de la vasculitis hemorrágica; los elementos del exantema se localizan cerca de las articulaciones grandes, tienen la apariencia de placas y pápulas de forma redonda regular, que adquieren un carácter hemorrágico entre el segundo y el tercer día. La forma fulminante de toxicosis capilar descrita en la literatura no existe; según todos los criterios clínicos y de laboratorio, corresponde a una meningococemia fulminante. La púrpura trombocitopénica (enfermedad de Werlhof) se caracteriza por un aumento del sangrado de las membranas mucosas, hemorragias regulares en la piel y ausencia de síndrome de intoxicación febril.

En la leucemia aguda, puede aparecer una erupción hemorrágica en el contexto de otras manifestaciones de la enfermedad (debilidad general, hemorragia nasal, piel pálida, amigdalitis necrótica, fiebre), que preceden a la aparición de la erupción en la segunda o tercera semana y más allá.

El diagnóstico diferencial de la infección meningocócica combinada con sepsis aguda, con mayor frecuencia estafilocócica, que cursa con endocarditis y tromboembolia cerebral, presenta grandes dificultades. En estos casos, la erupción puede aparecer al segundo o tercer día de la enfermedad, pero a menudo, junto con las hemorragias, se presentan elementos pustulosos y pustuloso-hemorrágicos. Las erupciones hemorrágicas en las palmas de las manos, los pies y los dedos son especialmente características. A menudo se auscultan soplos cardíacos. Además de los síntomas meníngeos, se detectan síntomas focales macroscópicos. Los estudios del líquido cefalorraquídeo revelan pleocitosis neutrofílica o mixta de 2 a 3 dígitos. Cabe destacar que, en las etapas iniciales, la ecografía cardíaca no permite detectar depósitos valvulares.

Es importante destacar que, además de la meningitis meningocócica, la meningitis neumocócica y hemofílica puede ser primaria (sin la presencia de un foco inflamatorio purulento). En este caso, las diferencias clínicas son de naturaleza cuantitativa y no permiten el diagnóstico diferencial sin confirmación bacteriológica. Es importante identificar neumonía, otitis y sinusitis, que son características de la meningitis neumocócica secundaria. Además, la meningitis neumocócica puede ser una manifestación de sepsis neumocócica (neumococemia), que se caracteriza por una pequeña erupción hemorrágica, localizada principalmente en las superficies laterales del tórax. Las formas secundarias de meningitis purulenta se desarrollan en presencia de un foco purulento o sepsis, por lo que el diagnóstico diferencial no es difícil.

El diagnóstico diferencial con la meningitis viral serosa a menudo es posible en la etapa prehospitalaria basándose en:

• síntomas clínicos de infección viral (síndrome catarral-respiratorio o dispéptico, paperas);
• la aparición de signos de meningitis en el tercer o quinto día de la enfermedad y posteriormente;
• cuadro benigno de la enfermedad (síndrome meníngeo moderado o leve, fiebre entre 37,5-39 °C, sin alteraciones de la conciencia).

Surgen ciertas dificultades al examinar el líquido cefalorraquídeo en las etapas iniciales de la enfermedad. En estos casos, suele manifestarse pleocitosis neutrofílica (90% de neutrófilos). En este caso, por regla general, el líquido cefalorraquídeo es transparente, el número de células no supera las 200 en 1 μl y el contenido de glucosa se encuentra dentro del límite superior de la norma o está aumentado. En casos dudosos, se debe repetir la punción en 24-48 horas. Si la citosis se vuelve linfocítica, se trata de meningitis viral, pero si la meningitis es bacteriana, se encuentra pus en el líquido cefalorraquídeo o persiste la citosis neutrofílica. En los últimos años, debido al aumento de la tuberculosis, la meningitis tuberculosa se ha vuelto más frecuente. Por regla general, el especialista en enfermedades infecciosas examina a pacientes en quienes no se ha diagnosticado tuberculosis o la meningitis es la única manifestación clínica de la enfermedad. Los rasgos característicos incluyen fiebre alta, aumento gradual de la cefalea a lo largo de varios días, seguido de vómitos y síntomas meníngeos entre el quinto y el séptimo día de enfermedad, y paresia temprana de pares craneales. El análisis del líquido cefalorraquídeo revela una pleocitosis linfocítica baja (hasta 200-300 en 1 μl) o mixta, disminución de los niveles de glucosa a partir de la segunda semana de enfermedad y aumento del contenido proteico. Ante la más mínima sospecha de etiología tuberculosa de meningitis, son necesarios estudios microbiológicos para Mycobacterium tuberculosis, análisis del líquido cefalorraquídeo mediante ELISA y PCR, radiografía pulmonar y examen del fondo de ojo (¡tuberculosis miliar!). Si no se puede descartar clínicamente la etiología tuberculosa de la meningitis, se debe iniciar un tratamiento específico sin esperar la confirmación diagnóstica por laboratorio. El síndrome meníngeo puede desarrollarse en muchas enfermedades febriles (gripe, neumonía, salmonelosis, erisipela, etc.). En estos casos, los pacientes deben ser hospitalizados urgentemente en un hospital de enfermedades infecciosas. El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo. El meningismo es posible en algunas intoxicaciones (por ejemplo, por sucedáneos del alcohol) y comas (diabéticos, urémicos o hepáticos). En todos estos casos, no hay fiebre pronunciada, predomina el síndrome cerebral general y se presentan signos de la patología correspondiente.

En caso de hemorragias subaracnoideas, la meningitis aséptica suele desarrollarse entre el tercer y cuarto día de la enfermedad, acompañada de fiebre y aumento de los síntomas meníngeos. El líquido cefalorraquídeo obtenido por punción espinal se tiñe de sangre y, tras la centrifugación, se revela xantocromía. El examen microscópico revela eritrocitos; el número de leucocitos es de 100 a 400 en 1 μl, y el nivel de proteínas está significativamente aumentado. La principal dificultad radica en que, en la meningitis meningocócica, la inflamación de las membranas también puede ser purulenta-hemorrágica. Por ello, la anamnesis es fundamental: la hemorragia subaracnoidea se caracteriza por cefalea repentina («golpe en la cabeza»), vómitos y aparición temprana de síntomas meníngeos. La fiebre aparece más tarde, entre el segundo y tercer día de la enfermedad. En casos dudosos, se requieren pruebas adicionales (ecoencefalografía, tomografía computarizada, resonancia magnética).

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