¿Cómo se trata el esófago de Barrett en niños?

Los programas de tratamiento para niños con esófago de Barrett suelen combinar el uso de métodos no farmacológicos, farmacológicos y, en algunos casos, quirúrgicos. La lógica detrás de la creación de estos programas radica en comprender el papel patogénico más importante del reflujo gastroesofágico en estos pacientes. En otras palabras, el tratamiento básico del esófago de Barrett y la ERGE es prácticamente idéntico.

Tratamiento no farmacológico del esófago de Barrett. La lista de medidas no farmacológicas para el tratamiento del esófago de Barrett está estandarizada e incluye el régimen tradicional y recomendaciones dietéticas. Cabe recordar que la terapia postural es fundamental para el paciente, especialmente por la noche. Esta sencilla medida previene el reflujo del contenido gástrico (o gastrointestinal) hacia el esófago en posición horizontal. En este sentido, elevar la cabecera de la cama del niño se convierte en una recomendación obligatoria. Intentar lograrlo aumentando el número o el tamaño de las almohadas es un error. Lo ideal es colocar barras de hasta 15 cm de altura debajo de las patas de la cama.

También es necesario seguir otras medidas específicas contra el reflujo: no comer antes de acostarse, no acostarse después de comer, evitar cinturones apretados y no fumar. La dieta debe ser baja en grasas y rica en proteínas; es necesario evitar alimentos irritantes, bebidas carbonatadas, comidas calientes y con contraste, etc.

Al elaborar un programa de dietoterapia para niños con ERGE, se debe tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, esta enfermedad se asocia con gastritis, gastroduodenitis, enfermedades del sistema biliar, páncreas e intestinos. Por lo tanto, como dieta básica, se recomiendan las siguientes tablas dietéticas: 1.ª, 5.ª y 4.ª.

Tratamiento farmacológico del esófago de Barrett. La farmacoterapia para la ERGE y el esófago de Barrett en niños no está completamente desarrollada. No existe consenso entre los terapeutas sobre estos temas.

La mayoría de los investigadores recomiendan el uso de bloqueadores de histamina H2 (H2 _-HB ) o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis entre 1,5 y 2 veces superiores a las dosis estándar y en tratamientos de hasta 3 meses. El uso de dosis altas se debe a la necesidad de una supresión adecuada del reflujo gastroesofágico, es decir, la supresión del ataque ácido al esófago.

Existen datos que indican la aparición de áreas de epitelio escamoso en los segmentos de Barrett al administrar omeprazol a una dosis de 20 mg dos veces al día durante al menos tres meses. Sin embargo, se considera que esta terapia no es eficaz, no promueve la regeneración del epitelio de Barrett ni reduce el riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico. También se recomienda la administración a largo plazo de terapia antisecretora en dosis de mantenimiento después del ciclo principal, lo cual no es recomendable en pediatría.

Se cree que el tratamiento del esófago de Barrett depende principalmente de la presencia y el grado de displasia. En otras palabras, la corrección farmacológica en pacientes con esófago de Barrett solo es eficaz en casos de displasia leve del epitelio esofágico. En casos de displasia grave, el tratamiento farmacológico es más bien paliativo, reduciendo la inflamación y normalizando la motilidad. En estos casos, el método de elección es la corrección quirúrgica.

Junto con los fármacos antisecretores, muchos autores recomiendan el uso de procinéticos, antiácidos y agentes relativos en diversas combinaciones y cursos de diferentes duraciones (en la estructura del algoritmo de tratamiento de la ERGE).

Cabe señalar que las recomendaciones se aplican principalmente a los adultos y no difieren fundamentalmente entre sí.

El tratamiento en niños con ERGE y "transformación de Barrett" no depende de la morfología del esófago de Barrett ni de la presencia de displasia. Sin embargo, ninguno de estos factores es determinante para la evaluación médica y el pronóstico en niños con esta patología. En la práctica, se utiliza el siguiente régimen de tratamiento:

1. fármacos antisecretores - bloqueadores H2 histamínicos o inhibidores de la bomba de protones (en niños mayores de 12 años) - 14 semanas según sistema de reducción gradual;
2. antiácidos, preferiblemente preparados de ácido algínico (topalpan, topal), 3 semanas; en algunos casos, es posible utilizar antiácidos combinados (phosphalugel, maalox);
3. procinéticos - motilium, domperidona - 3-4 semanas con la repetición deseable del curso después de 3-4 semanas (junto con antiácidos);
4. reparadores (para lesiones erosivas y ulcerativas del esófago) - preparaciones de sucralfato, solcoserilo;
5. Medicamentos que normalizan indirectamente la actividad del sistema nervioso autónomo: fármacos vasoactivos, nootrópicos, preparados de belladona.

Tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett. No existen recomendaciones uniformes sobre el momento y las tácticas de corrección quirúrgica del esófago de Barrett en niños. Tampoco existe unanimidad total en las opiniones sobre este problema entre los cirujanos de adultos.

Se considera que la esofagectomía con coloplastia posterior debe realizarse en caso de displasia de alto grado, ya que incluso los resultados de múltiples biopsias no siempre permiten diferenciar entre un adenocarcinoma en etapa temprana y una displasia de alto grado. También se contempla el uso de la funduplicatura. Según otros datos, las operaciones antirreflujo no afectan la regresión del esófago de Barrett ni previenen el desarrollo de metaplasia en el epitelio de células cilíndricas, sino que solo eliminan el reflujo gastroesofágico durante un tiempo.

Junto con la opinión sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico de pacientes con un alto grado de displasia, existe evidencia de que el tratamiento quirúrgico no previene el desarrollo posterior de cambios neoplásicos en la sección restante del esófago y el adenocarcinoma del esófago puede desarrollarse incluso después de la cirugía del esófago de Barrett.

Dado el alto riesgo de malignidad, muchos autores sugieren un método de tratamiento más radical: la esofagogastrectomía. Según los autores, las indicaciones absolutas para esta operación son:

1. displasia de alto grado
2. penetración profunda de las úlceras;
3. sospecha convincente de malignidad;
4. Múltiples tratamientos antirreflujo previos sin éxito.

También se distinguen indicaciones relativas:

1. estenosis que no responden al sondaje;
2. pacientes jóvenes que rechazan el seguimiento a largo plazo.

Varias publicaciones presentan un punto de vista aún más radical, según el cual es necesario realizar el tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett, independientemente de la presencia o ausencia de displasia, mediante esofagogastrectomía, debido al alto riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico en el epitelio de células cilíndricas. Según H. Othersen et al., se recomienda la cirugía radical (resección de una sección del esófago de Barrett) si el tratamiento conservador no produce resultados en un plazo de 4 meses.

En la literatura nacional se recomienda la extirpación esofágica mediante coloesofagoplastia en un solo tiempo en niños con esófago de Barrett en caso de metaplasia esofágica de tipo intestino delgado con estenosis esofágica extensa. En ausencia de estenosis extensas, se puede realizar una funduplicatura junto con tratamiento farmacológico.

Según algunos investigadores, la presencia de esófago de Barrett en un niño es una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico, que consiste en la resección de la sección alterada del esófago seguida de cirugía plástica o un trasplante de colon o tejidos locales con protección antireflujo simultánea (sin Nissen ni Beisi),

Algunos médicos creen que ni el tratamiento conservador ni el quirúrgico excluyen la progresión de la enfermedad y la probabilidad de desarrollar adenocarcinoma de esófago no depende del tamaño del segmento afectado ni del grado de displasia.

Los tratamientos alternativos para el esófago de Barrett, incluyendo la llamada terapia experimental, tienen como objetivo eliminar el epitelio ectópico. Una de sus variantes es la terapia térmica, que utiliza un rayo láser que destruye el epitelio superficial mediante ablación o coagulación. Los primeros intentos de eliminar el epitelio displásico con láser de neodimio YAG o electrocauterio no tuvieron éxito debido a la posterior recaída de la enfermedad. La destrucción transendoscópica de la mucosa metaplásica con láser de argón, en combinación con la supresión ácida, puede conducir a la restauración epitelial. En estos casos, la terapia antisecretora debe realizarse tanto antes como después de la ablación térmica, ya que la ausencia de ácido clorhídrico permite que la superficie expuesta del esófago se doble con el epitelio normal en casi el 80% de los casos. Sin embargo, también deben tenerse en cuenta las complicaciones de este procedimiento, como la odinofagia y la perforación esofágica.

Otro tipo de tratamiento con láser es la terapia fotodinámica. Su uso clínico comenzó en la década de los ochenta. El paciente recibe un tratamiento previo con una porfirina fotosensible, que se acumula de forma no selectiva en el epitelio displásico. Un haz de luz con una longitud de onda especial incide en la mucosa, interactuando con la porfirina y, como resultado de una reacción fotoquímica, se destruye el epitelio de Barrett en la zona expuesta a la luz.

Esta terapia se ha probado en algunas clínicas de Estados Unidos y Francia con distintos grados de éxito.

No existen enfoques uniformes para el uso de la terapia fotodinámica. Algunos científicos creen que esta terapia solo debe utilizarse para la displasia de alto grado o el adenocarcinoma de esófago en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. El uso de la terapia fotodinámica para la displasia de bajo grado ofrece mejores resultados. Sin embargo, actualmente no se puede afirmar con certeza que el uso de ambas formas de terapia láser reduzca el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago. También es necesario recordar las consecuencias de la terapia láser, ya que se sabe que el daño corrosivo es un factor de riesgo para el carcinoma de células escamosas.

Una de las principales desventajas de la terapia fotodinámica es su alto costo. El precio de una dosis de porfirina de alta sensibilidad ronda los 3 mil dólares, y el de un láser especializado, 375 mil dólares. Esto, sin duda, limita el uso generalizado de este método.

Examen clínico

Una de las principales tareas del examen clínico de los pacientes con esófago de Barrett es la prevención del desarrollo de adenocarcinoma esofágico. Solo la observación endoscópica dinámica con múltiples biopsias permite el diagnóstico oportuno de cambios displásicos en el epitelio metaplásico y la determinación de las estrategias de tratamiento.

La naturaleza de la observación dinámica, en nuestra opinión, debe estar determinada por los siguientes puntos: la presencia de displasia, su grado, la longitud del área metaplásica (segmento corto o largo).

Si se detecta un segmento corto sin displasia, la frecuencia del examen endoscópico no debe ser mayor que una vez cada 2 años; la detección de un segmento largo requiere un examen endoscópico con biopsia una vez al año.

En caso de displasia de bajo grado, la FEGDS se realiza cada 6 a 12 meses, en el contexto de la terapia activa. La displasia de alto grado en el esófago de Barrett requiere una exploración endoscópica con biopsia cada 3 a 6 meses si el tratamiento quirúrgico es imposible o indeseable.

También vale la pena citar la opinión de los pesimistas que afirman que no existen diferencias significativas en la esperanza de vida media de los pacientes independientemente de la regularidad del seguimiento endoscópico.

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