¿Cómo se trata la anemia aplásica?

Tratamiento de las formas congénitas de anemia aplásica

Anemia de Fanconi

• Trasplante de médula ósea.

Es el método de elección en el tratamiento de la anemia de Fanconi.

El trasplante de médula ósea de un hermano con HLA idéntico se realiza mediante acondicionamiento mitigado: irradiación toracoabdominal a una dosis de 6 Gy y ciclofosfamida a una dosis de 20 mg/kg. Este enfoque permite curar a aproximadamente el 70-75 % de los pacientes con anemia de Fanconi.

• En ausencia de un donante para el trasplante de médula ósea, se prescribe un tratamiento conservador: andrógenos (anabólicos esteroides).

Anabólicos esteroides utilizados en pacientes con anemia de Fanconi

Nombre del medicamento	Dosis mg/kg/día	Vía de administración	Frecuencia de administración
Metandrostenolona (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Por vía enteral	A diario
Retabolil (deca-durabolin; nandrolona)	1-1.5	Por vía intramuscular	1 vez en 7-14 días
Fenobolina (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Por vía intramuscular	1 vez en 7-10 días
Oximetolona (dihidrotestosterona)	0,5-2	Por vía enteral	A diario
Enantato de testosterona	4	Por vía intramuscular	1 vez en 7 días
Propionato de testosterona (Oreton)	1-2	Por vía sublingual	A diario

El tratamiento con andrógenos se lleva a cabo durante 3 a 6 meses. Durante los primeros 1,5 a 2 meses se administra la dosis completa del fármaco, y posteriormente se pasa a una dosis de mantenimiento, que equivale a la mitad de la dosis terapéutica completa. La mejora de los parámetros hematológicos se produce entre 6 y 8 semanas después del inicio del tratamiento: aumenta el número de reticulocitos y hemoglobina, y posteriormente el de leucocitos. El número de plaquetas no aumenta durante un tiempo prolongado.

El tratamiento suele iniciarse con oximetolona en dosis de 0,5-2 mg/kg/día por vía oral. La respuesta se observa entre 4 y 8 semanas después del inicio del tratamiento. Aproximadamente el 50 % de los pacientes muestra una mejoría significativa de los parámetros hematológicos. La respuesta a la terapia androgénica tiene importancia pronóstica: la supervivencia media de los pacientes que responden a los andrógenos es de aproximadamente 9 años, y la de los que no responden, de 2,5 años.

• Terapia de hemotransfusión de reemplazo.

Las indicaciones para la terapia sustitutiva están determinadas por los parámetros hematológicos:

• nivel de hemoglobina < 80 g/l;
• recuento absoluto de neutrófilos < 1,0 x 10 ⁹ /l;
• recuento de plaquetas < 20 x 10 ⁹ /l.

Las transfusiones de glóbulos rojos y suspensiones de trombos se inician solo cuando los indicadores alcanzan el nivel especificado. Para diagnosticar una posible hemosiderosis, es necesario determinar el nivel de ferritina cada 6 meses para poder prescribir oportunamente el tratamiento con desferal.

• Factores de crecimiento hematopoyéticos.

Pueden prescribirse como terapia de prueba cuando el tratamiento convencional resulta ineficaz y no se dispone de un donante compatible. Se analiza el uso de factores de crecimiento como el G-CSF y el GM-CSF. Se ha demostrado que el uso de eritropoyetina y G-CSF en pacientes con anemia de Fanconi aumenta el recuento absoluto de neutrófilos, plaquetas, eritrocitos y células CD34+.

• En los últimos años se han reportado intentos de terapia genética para pacientes con anemia de Fanconi.

Tratamiento de la anemia aplásica en la disqueratosis congénita

Se utiliza el trasplante de médula ósea (el régimen de acondicionamiento es el mismo que para la anemia aplásica adquirida), pero la mortalidad tardía después del TMO en este grupo es de alrededor del 90%. La terapia con andrógenos es efectiva en algunos pacientes.

Tratamiento de la anemia aplásica en el síndrome de Shwachman

No se ha desarrollado un tratamiento para la anemia aplásica en el síndrome de Shwachman. Se prescribe terapia de reemplazo enzimático para tratar el síndrome de malabsorción. El tratamiento antibacteriano es obligatorio si se presentan complicaciones infecciosas. En algunos pacientes, la administración de pequeñas dosis de prednisolona ayuda a aumentar el número de neutrófilos.

Anemia de Blackfan-Diamond (BDA)

• La terapia con corticosteroides es el principal método para tratar la enfermedad arterial periférica (EA); el tratamiento con corticosteroides se inicia al inicio de la enfermedad. Se prescribe prednisolona a una dosis de 2 mg/kg/día en 3 dosis durante 4 semanas; posteriormente, la dosis diaria en pacientes con una respuesta positiva (aumento de la Hb a 100 g/l) debe reducirse gradualmente hasta alcanzar la dosis diaria mínima de mantenimiento (diaria o en días alternos para mantener una respuesta estable).

La respuesta al tratamiento con prednisolona suele aparecer en un plazo de dos semanas, aunque puede retrasarse. En ocasiones, es necesario aumentar la dosis inicial. El tratamiento debe suspenderse tanto en pacientes que no responden como en aquellos con un umbral de respuesta alto, cuando se requiere una dosis superior a 0,5 mg/kg/día durante un tiempo prolongado para mantener una respuesta estable. En niños con TCA que responden al tratamiento, la duración del uso de prednisolona se ve limitada por la aparición de complicaciones graves del tratamiento con esteroides. En todos los pacientes, se debe monitorizar el desarrollo físico (crecimiento) y, si se produce un retraso, se debe suspender temporalmente el tratamiento con esteroides y realizar transfusiones de sangre regulares. Esto puede restaurar el crecimiento del niño. Cabe recordar que los períodos más vulnerables a este respecto son el primer año de vida y la pubertad. Según datos publicados, la proporción de pacientes con una buena respuesta primaria es de alrededor del 70%, pero algunos pacientes se vuelven refractarios durante el curso de la enfermedad o interrumpen el tratamiento debido a un umbral de respuesta alto o a efectos secundarios graves.

Indicadores que caracterizan la respuesta al tratamiento en niños con anemia de Blackfan-Diamond

Respuesta a la terapia	Aumento del recuento de reticulocitos	Independencia transfusional	Reducción de la necesidad de transfusiones de sangre	Necesidad regular de transfusiones de sangre (una vez cada 3 a 6 semanas)
Lleno	+	+	-	-
Parcial	+	-	+	-
Parcial malo	+	-	-	+
No hay respuesta	-	-	-	+

• La terapia de hemotransfusión es una terapia de reemplazo y es una alternativa común en pacientes resistentes a los esteroides o pacientes con un alto umbral de respuesta a la terapia con prednisolona.

Las transfusiones de glóbulos rojos se realizan cada 4-5 semanas, y en los lactantes, cada 2-3 semanas, para mantener los niveles de hemoglobina que garantizan un crecimiento óptimo del niño. Las complicaciones más graves de la terapia transfusional son el desarrollo de hemosiderosis y la aparición de enfermedades virales.

• Trasplante de médula ósea. Es una alternativa terapéutica importante para pacientes con enfermedad de Crohn resistente a esteroides que requieren transfusiones de sangre si se dispone de un donante compatible con HLA. Existen informes de trasplantes exitosos de células de sangre de cordón umbilical de un hermano compatible con HLA, lo que probablemente indica la conveniencia de congelar sangre de cordón umbilical de hermanos de pacientes con enfermedad de Crohn resistente a esteroides.
• La terapia con metilprednisolona en dosis altas (HDMP) es otra alternativa para los pacientes con ABD.

Se recomienda prescribir metilprednisolona a dosis de 100 mg/kg/día por vía intravenosa o según el siguiente esquema:

Días 1-3: 30 mg/kg/día; Días 4-7: 20 mg/kg/día; Días 8-14: 10 mg/kg/día; Días 15-21: 5 mg/kg/día; Días 22-28: 2 mg/kg/día. Administración intravenosa lenta en 20 ml de solución de NaCl al 0,9 %.

A partir del día 29, a una dosis de 1 mg/kg/día en 3 dosis por vía enteral durante 3-6 meses hasta que la hemoglobina supere los 100 g/l. Es obligatorio supervisar el tratamiento:

1. Punción esternal: antes del curso y al día 30.
2. Análisis de sangre clínico con reticulocitos una vez cada 5 días.
3. Hemoglobina fetal: antes del curso y el día 30.
4. Bioquímica: (ALT, AST, FMPA, azúcar, electrolitos) una vez cada 7 días.
5. Análisis de orina 2 veces por semana (control de glucosuria).
6. ECG: antes del curso, luego una vez cada 14 días.
7. Presión arterial: diariamente durante 45 días.

• En caso de resistencia a los esteroides, se pueden prescribir andrógenos, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, ciclosporina A, ATG/ALG.

Tratamiento de la anemia aplásica adquirida

• Trasplante de médula ósea (TMO)

El trasplante de médula ósea de un donante totalmente histocompatible se considera el tratamiento de elección para la anemia aplásica grave recién diagnosticada y debe realizarse de inmediato, ya que este tipo de tratamiento es más eficaz en niños.

La tasa de supervivencia a largo plazo en niños sometidos a un trasplante de médula ósea en etapas tempranas de la enfermedad de un donante totalmente compatible con HLA es del 65-90%, según la literatura. El tipo más común de trasplante de médula ósea es el alogénico, que utiliza médula ósea de hermanos, es decir, de hermanos o hermanas con la mayor proximidad antigénica con el receptor. Si es imposible obtener médula ósea de hermanos, se intenta utilizar médula ósea de otros familiares o donantes no emparentados con HLA compatibles. Desafortunadamente, solo se puede encontrar un donante adecuado para el 20-30% de los pacientes. El trasplante de células madre incompletamente compatibles de sangre de cordón umbilical de un donante es posible.

El trasplante de médula ósea requiere una preparación cuidadosa para lograr una inmunosupresión eficaz. La preparación («acondicionamiento») previa al trasplante incluye la administración de altas dosis de ciclofosfamida (200 mg/kg) con o sin globulina antitimocítica (ATG) y radioterapia corporal total fraccionada. Una posible complicación del trasplante alogénico de médula ósea es la aparición de una reacción de «injerto contra huésped», cuya frecuencia es del 25 % cuando se utiliza médula ósea de familiares y del 50 % cuando se trasplanta médula ósea de donantes no emparentados.

• Tratamientos alternativos

Incluyen la administración de terapia inmunosupresora (anti-IgG/anti-IgG, ciclosporina A, altas dosis de metilprednisolona) y factores de crecimiento hematopoyético.

• Terapia inmunosupresora

1. Globulina antilinfocítica (antitimocítica) (ALG).

Se utiliza en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica en ausencia de un donante HLA compatible. Se utilizan ALG aislada de linfocitos del conducto torácico y ATG aislada de células del timo humano. En nuestro país, el fármaco más común es la "Antilimfolina", obtenida mediante la inmunización de conejos o cabras con linfocitos humanos.

La ALG se administra por vía intravenosa a través de un catéter central como infusión durante 12 horas, en dosis de 15 mg/kg/día durante 10 días o 40 mg/kg/día durante 4 días. Este último régimen es más fácil de usar y causa una enfermedad del suero menos grave. Se administran dosis moderadas de corticosteroides junto con la ALG para reducir las reacciones alérgicas.

En quienes respondieron al tratamiento, el número de granulocitos aumentó en uno o dos meses y la dependencia transfusional desapareció después de dos o tres meses. La eficacia insuficiente de un ciclo de terapia con ALG indica la necesidad de repetir el tratamiento, pero el fármaco se prescribe en dosis más altas.

2. Ciclosporina A (sandimmune).

Un polipéptido cíclico que consta de 11 aminoácidos; sintetizado por dos cepas de hongos.

Mecanismo de acción y principales efectos secundarios de los fármacos utilizados en pacientes con anemia aplásica

Grupo de fármacos	Mecanismo de acción	Principales efectos secundarios
Globulina antilinfocítica	Efecto linfocitotóxico sobre los T-supresores activados. Efecto inmunoestimulante sobre la granulocitopoyesis (aumento de la producción de GM-CSF e IL-3) Efecto sobre las células madre	Flebitis química cuando se administra en una vena periférica. Reacciones alérgicas: anafilaxia (en los primeros 1-3 días), enfermedad del suero (entre el 7º y el 10º día después de la primera dosis) SNC: fiebre, convulsiones CVS: hipertensión, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar Complicaciones infecciosas (bacterianas) Complicaciones hematológicas: hemólisis, síndrome de CID, empeoramiento de la neutropenia, trombocitopenia.
Corticosteroides (prednisolona, metilprednisolona)	Efecto inmunosupresor (reducción del contenido de linfocitos T y B, reducción del título de inmunoglobulinas séricas y del título de anticuerpos específicos). Disminución del número de células madre comprometidas con la eritropoyesis y la granulocitopoyesis. Inhibición de la migración de células madre desde la médula ósea al torrente sanguíneo. Efecto hemostático	Sistema endocrino: síndrome de Itsenko-Cushing Metabolismo: trastorno del metabolismo de los carbohidratos, aumento de peso, osteoporosis. Tracto gastrointestinal: úlceras estomacales e intestinales SNC: trastornos mentales, aumento de la presión intraocular CCC: hipertensión Síndrome de inmunodeficiencia
Esteroides anabólicos (andrógenos)	Aumento de la producción de eritropoyetina por los riñones. Efecto sobre células madre en fase G o - G 1 y estimulación de su entrada a fase mitótica, sensibles a la eritropoyetina. Estimulación de la granulocitopoyesis mediante el aumento de la producción de factor estimulante de colonias por los macrófagos de la médula ósea.	Sistema endocrino: virilización, cierre prematuro de las placas de crecimiento óseo, aumento de peso. Tracto gastrointestinal: hepatotoxicidad con posible desarrollo de tumores hepáticos, colestasis.
Ciclosporina A (sandimmune)	Suprime el desarrollo de reacciones celulares y la formación de anticuerpos dependientes de linfocitos T. A nivel celular, bloquea los linfocitos G o y G 1 del ciclo celular, suprime la secreción y producción de linfocinas (interleucinas 1, 2, beta e interferón y) por los linfocitos T activados.	Alteración de la función renal (aumento de las concentraciones séricas de urea y creatinina). Gastrointestinales: hepatotoxicidad, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis. CCC: hipertensión. SNC: cefalea, parestesias, convulsiones. Sistema endocrino: dismenorrea y amenorrea reversibles, hirsutismo. Reacciones alérgicas: reacciones anafilácticas y anafilactoides, erupciones cutáneas, picazón. Hipertrofia gingival. Complicaciones infecciosas

El fármaco está disponible en dos presentaciones: ampollas para administración intravenosa y ampollas para administración oral. Medicamentos para administración oral:

• Solución oral Neoral - solución, 100 mg/ml
• Cápsula Neoral o cápsula Sandimmun nº 10, 25, 50 y 100 mg en cápsula

La solución se puede mezclar con leche o jugo de naranja a temperatura ambiente.

La ciclosporina se prescribe en una dosis de 5 mg/kg/día diariamente durante el tratamiento o en una dosis de 8 mg/kg/día los días 1 a 14 del tratamiento; posteriormente, la dosis se incrementa a 15 mg/kg/día (en 2 dosis) en niños y a 12 mg/kg/día (en 2 dosis) en adultos. La dosis terapéutica en sangre es de 200 a 400 ng/ml. Es obligatorio controlar la terapia: presión arterial diaria, bioquímica (ALT, AST, FMPA, bilirrubina, azúcar, urea, creatinina, colesterol, electrolitos) una vez cada 7 días. El nivel de ciclosporina en suero sanguíneo se determina mediante un método radioinmunológico una vez a la semana durante las dos primeras semanas de tratamiento y, posteriormente, una vez cada 2 semanas.

Es importante monitorizar la creatinina plasmática: un aumento de la creatinina superior al 30 % del valor normal requiere una reducción de la dosis de ciclosporina de 2 mg/kg/día semanales hasta que se normalice. Si el nivel de ciclosporina es > 500 ng/ml, se interrumpe el tratamiento. Una vez que el nivel haya descendido a 200 ng/ml o menos, se reanuda el tratamiento con una dosis un 20 % inferior a la inicial.

El efecto máximo de la ciclosporina se observa 3-6 meses después del inicio del tratamiento.

3. Terapia con corticosteroides: dosis altas de metilprednisolona (HDMP).

La metilprednisolona se administra por vía intravenosa en una dosis de 20 mg/kg/día durante 3 días, seguida de una reducción gradual de la dosis a lo largo de 1 mes.

Interacciones farmacológicas de la ciclosporina

Farmacocinética

Reduce los niveles séricos de ciclosporina.	Aumenta los niveles séricos de ciclosporina.
Carbamazepina	Eritromicina
Fenobarbital	Fluconazol
Rifampicina	Ketoconazol
Trimetotrieno (intravenoso)	Nifedipina
Metoclopramida (Raglan)	Imipenem-celastina
Fenitoína	Metilprednisolona
	Prednisolona

Interacciones farmacológicas

• Aminoglucósidos, anfotericina B, AINE, trimetoprima: aumentan la nefrotoxicidad.
• Metilprednisolona - convulsiones
• Azatioprina, corticosteroides, ciclofosfamida: aumentan la inmunosupresión, aumentan el riesgo de infección y el riesgo de malignidad.

La metilprednisolona puede administrarse por vía enteral o intravenosa de acuerdo con el siguiente régimen: Días 1-9: 1 mcg/kg/día Días 10-11: 0,66 mg/kg/día Días 12-13: 0,5 mg/kg/día Días 14-16: 0,33 mg/kg/día Días 17-18: 0,16 mg/kg/día Día 19: 0,04 mg/kg/día Día 20: 0,33 mg/kg/día Día 21: no administrado Día 22: 0,16 mg/kg/día Día 23: no administrado Día 24: 0,08 mg/kg/día Día 25: suspender (curso completado).

Además de la metilprednisolona, especialmente en los días de administración de ATG, se prescriben transfusiones de concentrado de plaquetas para asegurar que el recuento de plaquetas sea mayor a 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Altas dosis de ciclofosfamida.

Se prescribe a pacientes con atrofia aórtica grave que no cuentan con un donante histocompatible. El esquema más común es el siguiente:

Días 1-3 - 45 mg/kg/día por vía intravenosa; Días 4-9 - 5 mg/kg/día por vía intravenosa; Días 10-20 - 3,75 mg/kg/día por vía intravenosa; Días 21-27 - 2,5 mg/kg/día por vía intravenosa; Días 28-31 - 1,5 mg/kg/día por vía intravenosa; Día 32 - 5 mg/kg/día por vía oral; Días 33-56 - 10 mg/kg/día por vía oral; Días 57-100 - 7,5 mg/kg/día por vía oral.

• Factores de crecimiento hematopoyético

Los factores de crecimiento hematopoyéticos humanos recombinantes se utilizan solo en el tratamiento complejo de pacientes con anemia aplásica, ya que solo causan un aumento transitorio en el número de leucocitos y no afectan el curso natural de la enfermedad, pero reducen el riesgo de complicaciones infecciosas.

1. Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).

Al usar GM-CSF, aumenta el nivel de neutrófilos, monocitos y eosinófilos, así como la celularidad de la médula ósea. El efecto del tratamiento se observa significativamente después de dos semanas; generalmente, el tratamiento es más prolongado. El efecto es mayor en pacientes con un nivel inicial alto de neutrófilos. Se prescribe en una dosis de 5 mcg/kg/día desde el primer día de terapia inmunosupresora.

2. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

Con su uso, el número de neutrófilos aumenta y el efecto del tratamiento se nota después de dos semanas. Los niños con niveles iniciales bajos de neutrófilos responden peor al tratamiento. La dosis es de 5 mcg/kg/día.

3. Interleucina 3 (IL-3).

Desde 1990, se han reportado informes sobre la eficacia de la IL-3 en pacientes con anemia aplásica. Dado que la IL-3 afecta a las células pluripotentes, se esperaba un efecto bilineal o trilineal al prescribir el fármaco. Sin embargo, el efecto hematológico se limitó al componente mieloide, y la IL-3 fue menos eficaz para corregir la neutropenia que el GM-CSF y el G-CSF. El fármaco presenta una toxicidad pronunciada; los efectos secundarios más comunes son fiebre, sangrado y cefalea. Actualmente, se ha concluido que la IL-3 tiene un bajo valor terapéutico.

4. Otros factores de crecimiento hematopoyéticos.

Existen informes en la literatura sobre el uso de la interleucina 1 (IL-1), pero se ha demostrado una alta toxicidad del fármaco y un efecto hematológico insuficiente. La eritropoyetina suele administrarse en combinación con G-CSF; la respuesta al tratamiento se observa después de 10 días o más. Los ensayos clínicos con trombopoyetina (factor de crecimiento de megacariocitos) se encuentran en sus primeras etapas y no incluyen pacientes con anemia aplásica.

El uso combinado de terapia inmunosupresora y factores de crecimiento previene la mortalidad precoz por infecciones en la agranulocitosis. El aumento del nivel de neutrófilos desde el inicio del tratamiento con factores de crecimiento permite prolongar la supervivencia de los pacientes hasta la recuperación de la médula ósea con inmunosupresores (o hasta el trasplante de médula ósea).

Actualmente, los mejores resultados se han obtenido con el uso combinado de ATG, ciclosporina A y G-CSF. Los resultados inmediatos de la terapia inmunosupresora combinada no difieren de los del trasplante de médula ósea, pero se ha observado que, tras una inmunosupresión exitosa, el riesgo de recurrencia de la aplasia y el riesgo de desarrollar (hasta un 32%) anomalías clonales tardías (síndrome mielodisplásico y leucemia mieloide aguda) son elevados.

Factores de crecimiento hematopoyético

Nombre del factor	Mecanismo de acción	Formulario de autorización	Fabricante	Principales efectos secundarios
Granocitos (lenograstim)	G-CSF	Vial de 33,6 millones de UI (263 mcg)	Ródano-Poulenc Rorer, Francia	Anafilaxia gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Vial o tubo de jeringa de 30 millones de UI (300 mcg) y 48 millones de VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Suiza	CCC: hipotensión arterial, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca, pericarditis. SNC: fiebre, accidente cerebrovascular, confusión, convulsiones, aumento de la presión intracraneal.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Vial de 150, 300, 400 mcg de principio activo	Schering-Plough, EE. UU.	Reacciones en el lugar de la inyección (con administración subcutánea). Agrandamiento de los órganos parenquimatosos, edema (cuando se utiliza GM-CSF en dosis altas)

• Andrógenos

No se utilizan de forma independiente, pero son parcialmente eficaces cuando se utilizan junto con ALG.

• Terapia sintomática

Incluye la prescripción de terapia de hemocomponentes (reemplazo), terapia antibacteriana, terapia hemostática sintomática y desferal a pacientes con anemia aplásica.

• Terapia con hemocomponentes

Se utiliza para tratar síndromes anémicos y hemorrágicos. Se utilizan eritrocitos lavados (EMOLT) o descongelados, tromboconcentrado y plasma fresco congelado.

Actualmente, la hemoterapia para pacientes con anemia aplásica se basa en los siguientes principios:

• negativa a utilizar sangre almacenada;
• Indicaciones estrictamente diferenciadas para el uso de componentes sanguíneos;
• utilización de dosis efectivas de componentes sanguíneos;
• máxima observancia de la compatibilidad inmunológica de la sangre del donante y del receptor;
• la utilización de componentes obtenidos principalmente de donantes que sean familiares del paciente;
• cumplimiento de la disposición “un donante – un receptor”.

Los glóbulos rojos lavados o descongelados se utilizan para tratar el síndrome anémico. Se caracterizan por un bajo contenido de leucocitos, antígenos de proteínas plasmáticas, anticuerpos, citrato de sodio y plaquetas, lo que reduce significativamente el riesgo de complicaciones postransfusionales. La frecuencia de su administración depende del estado del paciente y de la gravedad de la anemia. Para aliviar el síndrome anémico grave (hemoglobina inferior a 60 g/l, glóbulos rojos inferior a 2,0 x 10¹² ^/ l), se transfunden glóbulos rojos lavados o descongelados a una tasa de 10 ml/kg de peso corporal al día. Posteriormente, al mejorar el recuento de glóbulos rojos, se realizan transfusiones dos veces por semana para mantener el nivel de hemoglobina en sangre al menos en 90 g/l, suficiente para eliminar la hipoxia tisular.

Las transfusiones de concentrado de plaquetas están indicadas para:

• recuento de plaquetas < 5,0 x 10 ⁹ /l, independientemente de la presencia o ausencia de hemorragia;
• recuento de plaquetas 5-10 x 10 ⁹ /l incluso con hemorragias mínimas y/o hipertermia de 38 ^o C o más;
• recuento de plaquetas 20 x 10 ⁹, l con sangrado espontáneo;
• recuento de plaquetas < 30 x 10 ⁹ /l con signos pronunciados de sangrado (sangrado de las membranas mucosas de la boca, nariz, genitales; hemorragias locales viscerales - tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y cerebrales);
• recuento de plaquetas de 20-50 x 10 ⁹ /l o menos en niños antes de punciones (esternales, lumbares y otras), cateterización de grandes troncos venosos y otros procedimientos traumáticos;
• una disminución brusca del recuento de plaquetas de más de 50 x 10 ⁹ /l en 24 horas o 2,5 x 10 ⁹ /l en 1 hora, independientemente de la presencia o ausencia de sangrado.

Para las transfusiones se utiliza 1 dosis de concentrado de plaquetas 0,5-0,7 x 109 ^{células obtenidas de 500 ml de sangre conservada por cada 10 kg de peso corporal o 4 dosis por 1 m2} de superficie corporal del niño.

Durante la transfusión de concentrados de plaquetas, es importante controlar la eficacia terapéutica: alivio del síndrome hemorrágico, determinación del número de plaquetas en la sangre periférica.

Las principales indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado en pacientes con anemia aplásica son las complicaciones hemorrágicas causadas por una deficiencia de factores de coagulación sanguínea observadas en casos de síndrome de CID y disfunción hepática.

• Terapia antibacteriana

Se prescribe para aliviar las complicaciones infecciosas emergentes. El riesgo de infección aumenta significativamente con un recuento de neutrófilos inferior a 0,5 x 109 ^/ l y depende directamente de la duración de la neutropenia. En la neutropenia grave, los signos de infección pueden ser vagos, por lo que se pueden prescribir antibióticos profilácticos a estos pacientes. Las indicaciones absolutas para la terapia antibacteriana en un paciente con anemia aplásica y neutropenia de 0,5 x ¹⁰⁹ /l son el desarrollo de fiebre de hasta 38 ^° C, que debe considerarse una manifestación de infección. Durante la exploración física, es necesario intentar establecer el origen de la infección, prestando especial atención al sitio de inserción del catéter venoso, los senos paranasales, la cavidad oral y el área anorrectal. Antes de iniciar el tratamiento, son obligatorios los hemocultivos de una vena periférica (de dos sitios diferentes), orina, heces, esputo, un frotis de la garganta y la nariz, así como los cultivos de material de posibles focos de infección; se realiza una radiografía de tórax. El tratamiento antibiótico empírico comienza inmediatamente después de obtener el material para el cultivo. Si no se puede identificar el foco de infección, se prescriben antibióticos de amplio espectro eficaces contra bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Se prescribe terapia combinada con aminoglucósidos de tercera generación: amikacina, tobramicina, sisomicina, netilmicina y cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima (claforan), ceftriaxona (rocephin), ceftazidima (fortaz, tazidima, tazicef), ceftizoxima (cefisox, epocilin), etc., o ureidopenicilinamina: azlocilina, mezlocilina, piperacilina. Es posible la monoterapia con cefalosporinas de tercera generación o carbapenémicos: tienam, imipenem, meropinem. Tras recibir los resultados del cultivo o si el tratamiento no es eficaz, puede ser necesario modificar la pauta de antibióticos. Si la fiebre persiste durante más de 72 horas, se recetan antimicóticos (anfotrecina B 0,5-1 mg/kg/día). Una vez remitida la infección, se continúa el tratamiento antibiótico hasta que el recuento de neutrófilos supere 0,5 x ^10⁻¹ /l.

Para prevenir la infección en pacientes con anemia aplásica con neutropenia, es necesario colocar al paciente en una habitación separada, cuarcitar la habitación, cambiar la ropa de cama diariamente, enjuagar la garganta y realizar una descontaminación selectiva del intestino.

• Terapia hemostática sintomática

Incluye la administración de adroxona, dicinnon, ácido épsilon-aminocaproico en dosis apropiadas para la edad; el uso de agentes hemostáticos locales (esponja hemostática, trombina).

• Terapia de quelación

Se prescribe para reducir las manifestaciones de hemosiderosis en pacientes con anemia aplásica. El desferal (deferoxamina) se une al hierro trivalente de los tejidos y lo elimina mediante la orina. El fármaco separa el hierro de la ferritina, la hemosiderina y la transferrina, pero no lo extrae de los hemocompuestos. Las indicaciones para la prescripción de desferal son niveles elevados de ferritina > 1000 ng/ml y resultados positivos en la prueba de desferal (aumento de la excreción urinaria de hierro). El desferal se prescribe en una dosis de 20 mg/kg/día por vía intravenosa mediante goteo diario durante 30 días. Tras un descanso de cuatro semanas, se repite el tratamiento.

• Esplenectomía

Anteriormente, se realizaba con frecuencia como una "terapia desesperada", pero actualmente carece de valor independiente, siendo un método auxiliar de tratamiento. Prácticamente no se utiliza en la anemia aplásica hereditaria. Las indicaciones para la esplenectomía en pacientes con anemia aplásica adquirida pueden ser trombocitopenia refractaria profunda, síndrome hemorrágico grave, necesidad de transfusiones frecuentes de plaquetas e hiperesplenismo.

Para evaluar los resultados del tratamiento de pacientes con anemia aplásica, se utilizan los siguientes criterios para caracterizar la presencia de remisión.

1. Remisión clínica y hematológica completa.
   • Ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad y manifestaciones del síndrome hemorrágico.
   • El contenido de hemoglobina en la sangre es superior a 110 g/l.
   • El contenido de granulocitos es superior a 2 x 109 ^/ l.
   • El recuento de plaquetas es superior a 100 x 10 ⁹ /l.
   • El hematocrito está por encima de 0,35.
   • Sin riesgo de complicaciones infecciosas.
2. Remisión clínica y hematológica parcial.
   • Ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad y manifestaciones del síndrome hemorrágico.
   • El contenido de hemoglobina en la sangre es superior a 80 g/l.
   • El contenido de granulocitos es superior a 0,5 x 109 ^/ l.
   • El recuento de plaquetas es superior a 20 x 10 ⁹ /l.
   • Ausencia de complicaciones infecciosas.
   • Los pacientes no dependen de transfusiones de componentes sanguíneos.
3. Mejoría clínica y hematológica.
   • Los parámetros sanguíneos periféricos permiten el tratamiento ambulatorio de los pacientes.
   • Ausencia de manifestaciones hemorrágicas pronunciadas.
   • El contenido de granulocitos es superior a 0,5 x 109 ^/ l.
   • El recuento de plaquetas es superior a 20 x 10 ⁹ /l.
   • Sigue existiendo la necesidad de terapia con hemocomponentes.
4. Sin efecto.

Progresión de los síntomas clínicos y hematológicos, aumento de las manifestaciones hemorrágicas, aparición de complicaciones infecciosas.

Observación ambulatoria

El seguimiento ambulatorio de los pacientes con anemia aplásica en fase de remisión lo realiza un hematólogo.

• Análisis de sangre clínico una vez cada 10 días.
• Exención médica permanente de vacunación.
• Exención de clases de educación física.
• Las clases escolares están permitidas, pero, dependiendo de las condiciones, son posibles clases individuales y clases a domicilio.
• Los siguientes medicamentos están contraindicados: cloranfenicol, salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroides, antiagregantes plaquetarios (curantil, etc.); FTL está contraindicado.

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