¿Cómo se trata la dermatomiositis juvenil?

Indicaciones de hospitalización

El examen primario y el tratamiento de los pacientes con dermatomiositis juvenil siempre se realizan en un hospital reumatológico especializado.

Tratamiento no farmacológico de la dermatomiositis juvenil

A los pacientes con dermatomiositis juvenil se les recomienda una activación temprana para prevenir el desarrollo de distrofia muscular grave, contracturas y osteoporosis. A medida que remite la actividad de la enfermedad, se prescribe ejercicio físico dosificado (EFD). El masaje no se realiza hasta que la actividad inflamatoria muscular haya remitido por completo. Durante el período de remisión, es posible realizar terapia de rehabilitación en sanatorios especializados (baños de azufre, radón y salmuera) para reducir la gravedad de las contracturas.

Tratamiento farmacológico de la dermatomiositis juvenil

Está indicada terapia inmunosupresora y antiinflamatoria patogenética (básica).

El principal tratamiento de la dermatomiositis juvenil se centra en suprimir la inflamación autoinmune en la piel, los músculos y otros órganos. La base del tratamiento patogénico para la dermatomiositis juvenil son los glucocorticosteroides; los citostáticos se prescriben según indicación.

La terapia sintomática tiene como objetivo eliminar la microcirculación y los trastornos metabólicos, mantener las funciones de los órganos internos, prevenir las complicaciones de la enfermedad y la terapia.

Principios de la terapia patogénica:

• cita anticipada;
• un enfoque individual para elegir el régimen de tratamiento más racional, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, el grado de actividad y la naturaleza del curso de la enfermedad;
• continuidad (alternancia oportuna de dosis supresoras y de mantenimiento de medicamentos, teniendo en cuenta la fase de la enfermedad);
• seguimiento continuo de la eficacia y seguridad de la terapia;
• duración y continuidad del tratamiento;
• reducción gradual y lenta de la dosis;
• cancelación sólo en el contexto de una remisión clínica y de laboratorio persistente.

El tratamiento de la dermatomiositis juvenil, así como el de muchas otras enfermedades reumáticas, se basa en los glucocorticosteroides sistémicos. Estos se prescriben por vía oral; en caso de disfagia, se pueden administrar por sonda nasogástrica, y en caso de disfagia grave, por vía parenteral. El tratamiento de la dermatomiositis juvenil se realiza con glucocorticosteroides de acción corta (prednisolona, metilprednisolona).

El tratamiento de la dermatomiositis juvenil comienza inmediatamente después del diagnóstico, ya que la aparición temprana conlleva un mejor pronóstico, pudiendo llegar incluso a la regresión completa de la enfermedad. La dosis máxima supresora de prednisolona para la dermatomiositis juvenil es de 1 mg/kg. En caso de alta actividad de la enfermedad o crisis, se puede prescribir una dosis mayor, pero no superior a 1,5 mg/kg. Preferiblemente, se utiliza una combinación de prednisolona a una dosis de 1 mg/kg por vía oral con otros métodos de tratamiento. La dosis diaria del fármaco se divide y se prescribe en la primera mitad del día, con énfasis en las primeras horas de la mañana. La administración alternada (días alternos) no es eficaz para la dermatomiositis juvenil.

La dosis máxima se prescribe entre la sexta y la octava semana (según la actividad de la enfermedad), tras lo cual se inicia una reducción gradual y lenta de la dosis hasta la dosis de mantenimiento (la prednisolona debe sustituirse por metilprednisolona debido a su menor actividad mineralocorticoide; 5 mg de prednisolona equivalen a 4 mg de metilprednisolona). Cuanto menor sea la dosis de prednisolona, más lenta será su reducción, y esto se logra tomándola más tarde. Si la respuesta a los glucocorticosteroides es buena, la dosis de prednisolona se reduce de modo que, tras 6 meses de tratamiento, sea de al menos 0,5 mg/kg y, al final del primer año, de al menos 0,25-0,3 mg/kg respecto a la dosis inicial (1 mg/kg). Si se observan signos de letargo, se reduce la dosis de glucocorticosteroides y se utilizan métodos terapéuticos adicionales para superar la resistencia a los esteroides.

La duración de los glucocorticosteroides se calcula individualmente en cada caso, dependiendo de la eficacia de este tipo de tratamiento en cada paciente, determinada por el momento de alivio de las manifestaciones clínicas y el logro de la remisión, la presencia de recaídas y la prontitud en el inicio del tratamiento adecuado. Sin embargo, incluso con la administración temprana de glucocorticosteroides, una buena respuesta al tratamiento y la ausencia de recaídas, la duración total del tratamiento es de al menos 3 años (un promedio de 3 a 5 años), con un curso tórpido y/o recurrente, de 3 años o más. Los glucocorticosteroides se suspenden solo si se observa una remisión clínica y de laboratorio persistente y prolongada (> 1 año).

En caso de alta actividad de la enfermedad (grados II-III de actividad, crisis), trastornos potencialmente mortales o indicaciones especiales, el tratamiento se complementa con métodos terapéuticos adicionales. Estos incluyen la terapia en pulsos con glucocorticosteroides, incluso en combinación con plasmaféresis, citostáticos e inmunoglobulinas intravenosas.

La terapia de pulsos consiste en la administración intravenosa de dosis ultraaltas de choque del fármaco. Su uso permite el alivio más rápido posible de la alta actividad inflamatoria de la enfermedad, evitando así el uso de dosis muy altas de glucocorticosteroides orales. La metilprednisolona se utiliza en una dosis única de 10-15 mg/kg, con un promedio de 2-5 procedimientos diarios o en días alternos. El fármaco se diluye en 100-250 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5% y se administra durante 35-45 minutos. Estudios abiertos han demostrado la eficacia de la terapia de pulsos en pacientes con enfermedad aguda y activa; su administración temprana reduce el grado de insuficiencia funcional y la prevalencia de calcificación en el futuro. La terapia de pulsos con metilprednisolona ha demostrado su eficacia en las exacerbaciones leves de la dermatomiositis juvenil, permitiendo el alivio del aumento de la actividad de la enfermedad sin aumentar la dosis de prednisolona. Sin embargo, las exacerbaciones graves de la dermatomiositis juvenil siempre requieren aumentar la dosis máxima de glucocorticosteroides orales.

Estudios clínicos controlados han demostrado la eficacia de la plasmaféresis discreta (DPP) en la dermatomiositis juvenil, especialmente en combinación con terapia de pulsos, la denominada terapia sincrónica. Dependiendo de la actividad de la enfermedad, se utilizan de 3 a 5 procedimientos de DPP en días alternos; 6 horas después de cada sesión, se administra terapia de pulsos a una dosis de 10-12 mg/kg. El uso de DPP sin una inmunosupresión adecuada conlleva un deterioro de la enfermedad debido al desarrollo del síndrome de rebote. La indicación para sincronizar la DPP con la terapia de pulsos con glucocorticosteroides es la alta actividad de la dermatomiositis juvenil (grado III, crisis miopática), incluyendo exacerbaciones graves (en el contexto de un aumento de la dosis de prednisolona hasta 1 mg/kg). Otras indicaciones para la terapia sincrónica en la dermatomiositis juvenil: síndrome cutáneo generalizado pronunciado, proceso prolongado sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, y letargo de los síntomas clínicos en el contexto de la terapia con glucocorticosteroides orales.

Las tácticas modernas de tratamiento de pacientes con dermatomiositis juvenil implican la administración temprana de citostáticos con actividad moderada o alta de la enfermedad, lo que permite lograr una remisión clínica y analítica estable más rápidamente, reduciendo el período de administración de dosis altas de glucocorticosteroides. Es importante recordar que los citostáticos son ineficaces como monoterapia; se prescriben para la dermatomiositis juvenil solo en combinación con glucocorticosteroides.

Tradicionalmente, el metotrexato se utiliza para la dermatomiositis juvenil; en muchas guías para el tratamiento de las miopatías inflamatorias, se lo considera el fármaco de elección entre los fármacos de segunda línea debido a su óptima relación eficacia/toxicidad. El metotrexato se clasifica como un agente antiproliferativo, pero cuando se utiliza en dosis bajas, su efecto es predominantemente antiinflamatorio.

El metotrexato se prescribe una vez a la semana, ya que su uso más frecuente se asocia con el desarrollo de reacciones tóxicas agudas y crónicas. En niños, el metotrexato se administra por vía oral en una dosis de 10-15 mg/m² ^de superficie corporal una vez a la semana. La dosis se aumenta gradualmente bajo control del hemograma completo y los niveles de transaminasas. Para reducir la toxicidad del fármaco, se prescribe adicionalmente ácido fólico en una dosis de 1 mg/día, excepto el día de la toma de metotrexato. El efecto se desarrolla después de 1-2 meses de tratamiento, y la duración del tratamiento es de 2-3 años hasta lograr una remisión clínica y analítica estable, siempre que no se presenten complicaciones.

Los citostáticos alternativos para la dermatomiositis juvenil (por ejemplo, cuando el metotrexato es ineficaz) son azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A. La azatioprina es menos eficaz que el metotrexato.

La ciclofosfamida se administra por vía oral en dosis de 1-2 mg/kg o como terapia intermitente (10-15 mg/kg al mes) para cambios potencialmente mortales. El fármaco ha demostrado su eficacia en lesiones pulmonares intersticiales en la dermatomiositis juvenil.

En la variante resistente a los esteroides de la enfermedad, la ciclosporina A es eficaz, administrada en dosis de 3-5 mg/kg al día, con una transición posterior a una dosis de mantenimiento de 2-2,5 mg/kg al día durante varios meses o años hasta lograr el efecto clínico. Actualmente, el fármaco se utiliza con éxito para la enfermedad pulmonar intersticial, incluso la de progresión rápida.

Las aminoquinolinas (antipalúdicas) no tienen un valor independiente en el tratamiento de la dermatomiositis juvenil; su eficacia en esta enfermedad es controvertida. En la literatura internacional, se considera que estos fármacos pueden utilizarse para aliviar las exacerbaciones del síndrome cutáneo en la dermatomiositis sin aumentar la dosis de glucocorticosteroides, y en la dermatomiositis sin miositis son eficaces como monoterapia. En algunos casos, se utilizan para mantener la remisión de la enfermedad con una dosis baja de mantenimiento de glucocorticosteroides.

Los datos sobre la eficacia de nuevos fármacos como micofenolato de mofetilo, tacrolimus, fludarabina y agentes biológicos (infliximab, rituximab) en la dermatomiositis adulta y juvenil son contradictorios.

Las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) ocupan un lugar especial en el tratamiento de la dermatomiositis juvenil. En este caso, la eficacia de la IVIG se ha demostrado en varios estudios abiertos, cuyo análisis multicéntrico fue realizado por Rider L. y Miller F. en 1997. Este estudio demostró que el uso de IVIG a una dosis de 2 g/kg al mes durante 3-9 meses (en el contexto de la toma de GC) permitió detener las manifestaciones del síndrome cutáneo en el 29% y las miopáticas en el 30% de 27 pacientes con dermatomiositis juvenil resistente al tratamiento con glucocorticosteroides. En 8 pacientes, se observó una disminución o desaparición de las calcificaciones. Los mecanismos de la acción inmunosupresora de la IVIG se consideran la inhibición de las citocinas proinflamatorias, el bloqueo de la deposición de componentes del sistema del complemento, la unión competitiva a los receptores Fc de macrófagos, linfocitos B y antígenos diana, y la competencia por el reconocimiento de antígenos por parte de los linfocitos T sensibilizados. En la dermatomiositis, lo más importante es la capacidad de la IgIV para bloquear la deposición de complejos de proteína del complemento (MAC) en los capilares endomisiales debido a la unión de C3b, que impide la inclusión de la proteína C3 activada en la convertasa C5.

No se ha desarrollado un esquema claro para el uso de IgIV en la dermatomiositis juvenil. Para lograr un efecto inmunosupresor, se prescribe IgIV a una dosis de 2 mg/kg al mes, dividida en dos dosis durante dos días consecutivos (una opción alternativa es 0,4 mg/kg al día durante cinco días consecutivos). El tratamiento se lleva a cabo durante seis a nueve meses hasta lograr una mejoría clínica significativa, normalizar los niveles de enzimas de degradación muscular y reducir la dosis de glucocorticosteroides. La IgIV no es eficaz como tratamiento inicial ni en monoterapia para la dermatomiositis; se utiliza como tratamiento adicional para las variantes resistentes a los esteroides de la enfermedad.

La IgIV también se utiliza como fármaco de reemplazo en el desarrollo de infecciones intercurrentes. En este caso, la dosis habitual es de 200-400 mg/kg; la mayor eficacia se observa al combinar la IgIV con fármacos antibacterianos.

De gran importancia en el tratamiento de la dermatomiositis juvenil es la terapia sintomática dirigida a corregir los trastornos causados por la propia enfermedad y prevenir y tratar las complicaciones de la terapia.

En el período agudo de la dermatomiositis juvenil, es necesario prescribir infusión, terapia de desintoxicación (soluciones de glucosa y sales), fármacos que mejoran la microcirculación (pentoxifilina, ácido nicotínico), antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. En caso de vasculitis grave con síndrome antifosfolípido concomitante, tras completar un tratamiento con anticoagulantes directos (heparina sódica), se cambia al paciente a anticoagulantes orales (warfarina) con ajuste de dosis según los valores del INR. Es posible el uso prolongado de ácido acetilsalicílico.

Para mejorar la microcirculación cuando la actividad del proceso disminuye, durante el período de remisión incompleta, mientras toma glucocorticoides, el paciente con dermatomiositis juvenil recibe constantemente medicamentos vasculares (pentoxifilina, nicergolina, etc.) y agentes antiplaquetarios.

La prevención más eficaz de la calcinosis es una terapia adecuada que permita un alivio rápido del proceso inflamatorio-necrótico muscular. Sin embargo, el ácido etidrónico, que también tiene un efecto antiosteoporótico moderado, también se utiliza para la prevención y el tratamiento de la calcinosis. El ácido etidrónico se utiliza internamente, mediante aplicaciones con DMSO y electroforesis en las zonas de calcinosis. Desafortunadamente, la calcinosis generalizada de larga duración prácticamente no se puede corregir, pero las calcificaciones relativamente recientes se reducen o incluso se reabsorben por completo.

Es necesario administrar oportunamente medicamentos que prevengan el desarrollo de efectos secundarios graves de los glucocorticosteroides. En primer lugar, se previene la osteoporosis esteroidea: durante todo el tratamiento con glucocorticosteroides, el paciente recibe preparaciones de calcio (pero no más de 500 mg/día) en combinación con colecalciferol y calcitonina. Mientras se toma prednisolona o metilprednisolona, especialmente en dosis altas, es necesaria una prevención casi constante de las lesiones del tracto gastrointestinal superior mediante la alternancia de antiácidos y agentes envolventes. Dada la propiedad de los glucocorticosteroides de aumentar la excreción de potasio y magnesio, el paciente debe recibir constantemente los medicamentos adecuados.

Tratamiento quirúrgico de la dermatomiositis juvenil

Recientemente han aparecido en la literatura datos sobre la posible corrección quirúrgica de las consecuencias graves e incapacitantes de la dermatomiositis juvenil (calcificaciones, contracturas).

Indicaciones de consulta con otros especialistas

A los pacientes con dermatomiositis juvenil, como a todos los pacientes que toman glucocorticosteroides, se les aconseja consultar a un oftalmólogo una vez cada 6 meses debido a que uno de los efectos secundarios raros son las cataratas.

Pronóstico

En los últimos años, gracias a la mejora en el diagnóstico y a la ampliación de la gama de fármacos, el pronóstico de la dermatomiositis juvenil ha mejorado significativamente. Con un inicio oportuno y un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes pueden lograr una remisión clínica y analítica estable. Según L. A. Isaeva y M. A. Zhvania (1978), quienes observaron a 118 pacientes, se observaron desenlaces fatales en el 11 % de los casos y discapacidad profunda en el 16,9 % de los niños. En las últimas décadas, se ha desarrollado insuficiencia funcional grave en la dermatomiositis juvenil en no más del 5 % de los casos, y la proporción de desenlaces fatales no supera el 1,5 %.

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