Patogénesis del prurito cutáneo

El prurito es una sensación sensorial o nocicepción específica de la piel (y de las mucosas adyacentes) que actúa fisiológicamente como un sistema de señal de alerta ante irritaciones por cosquilleo, sensaciones de dolor subumbral y que, en diversas gradaciones cualitativas y cuantitativas, acompaña a numerosas enfermedades de la piel.

El picor es una de las quejas cutáneas más comunes. Se trata de una sensación desagradable que se acompaña de una necesidad continua de una respuesta mecánica cutánea. El picor crónico, al igual que el dolor, puede afectar significativamente el estado general del paciente y, en casos extremos, llegar al riesgo de suicidio. Sin embargo, el picor y el consiguiente rascado se perciben socialmente de forma negativa y, por lo tanto, especialmente en la zona anogenital, los pacientes suelen describirlos como una sensación de ardor o sequedad. El picor, por un lado, es una nocicepción funcional que sirve para eliminar parásitos dañinos y restos vegetales de la piel; por otro, es un síntoma de una enfermedad que puede provocar daños en la piel.

El prurito está estrechamente relacionado con el dolor, pero se diferencia de este en los siguientes puntos: ambas sensaciones son desagradables, pero el dolor activa el reflejo de "evitación", mientras que el prurito, por el contrario, es un reflejo de "procesamiento" casi forzado, cuya activación durante el rascado o la frotación produce un alivio inmediato (aunque breve). Este cambio de sensaciones, de desagradables a placenteras, es una de las razones por las que las enfermedades de la piel se perciben como algo personal. Además, los efectos del rascado debido al prurito se incluyen en el cuadro morfológico de diversas dermatosis y, a su vez, pueden, de nuevo mediante un círculo vicioso, estar involucrados en la patogénesis del prurito y las enfermedades de la piel.

La base estructural común del dolor y el prurito queda ilustrada por numerosas observaciones: la ausencia de estas sensaciones, tanto congénitas como adquiridas, casi siempre se presenta en pares. Sin embargo, el prurito no es idéntico al dolor leve, ya que ambas sensaciones tienen características y espectros de intensidad propios, no se transmiten entre sí y son disociables: calentar la piel a 40 °C bloquea el prurito, pero aumenta la sensación de dolor; la eliminación de la epidermis provoca la pérdida del prurito, pero el dolor persiste; la irritación con corrientes de alta frecuencia produce dolor con escasa irritación por prurito.

En la mediación del prurito y el dolor, las terminaciones libres de las fibras delta tipo A y tipo C desempeñan un papel decisivo. Si bien antes esto solo se confirmaba mediante observaciones clínicas, ahora existen estudios neurofisiológicos que respaldan la teoría de que las fibras del prurito y el dolor constituyen un todo único con diferentes umbrales de actividad.

El espectro de percepción del picor varía desde un ligero cosquilleo, una sensación de calor-quemazón y un corte hasta uno sordo y doloroso. Por lo tanto, las reacciones de procesamiento, similares a reflejos, son completamente diferentes: rascarse, como en el eccema, corresponde a un intento de eliminar focos de picor de la piel (un acto destructivo); frotarse suavemente, como en el liquen plano; con un foco de picor poco localizado o generalizado (por ejemplo, micosis fungoide o urticaria mecánica) o enfriamiento (urticaria aguda). Por lo tanto, rascarse no es una consecuencia evidente del picor. Probablemente, esta diferencia en la percepción del picor se compensa con la variedad de mediadores causales o su cambio.

Además de las funciones de barrera físicas, químicas, bioquímicas, antimicrobianas e inmunológicas de la piel, en su rol como zona límite entre el cuerpo y el entorno, la inervación de la dermis y la epidermis desempeña un papel decisivo en términos de sensibilidad y la respuesta correspondiente. Hoy en día, ya no se acepta que existan receptores específicos separados para diferentes sensaciones. Se asume que existen receptores mixtos para la percepción del calor, el frío, el dolor, el picor y el tacto. Algunos nociceptores reaccionan a estímulos químicos, pero su comportamiento hacia diferentes sustancias químicas también es claramente diferente. Actualmente, no existen sustancias químicas claramente definidas que causen solo picor o solo dolor; incluso la histamina causa picor o dolor, dependiendo de la dosis.

Ni la microscopía óptica ni la electrónica permiten diferenciar de forma completa e inequívoca las neuronas sensoriales epidérmicas. Solo la técnica de inmunohistoquímica, combinada con la microscopía inmunoelectrónica y el uso de anticuerpos contra neuropéptidos, permitió una mayor diferenciación. Dentro de las fibras nerviosas cutáneas, fue posible localizar sustancias como la sustancia P, el péptido del gen de la calcitonina, la neurotrofina y el péptido intestinal vasoactivo (VIP). También se sabe que algunas fibras contienen una combinación de estos neuropéptidos.

Desde el punto de vista de la fisiología sensorial, el desarrollo del prurito como síntoma depende de la inervación de la piel. Diversos receptores cutáneos transmiten la sensación de prurito, principalmente a través de fibras nerviosas polimodales C y A. Entre los receptores cutáneos, se distinguen los siguientes:

• Receptores táctiles: (discos de Merkel, fibras A, corpúsculos táctiles de Meissner, corpúsculos lamelares de Vater-Pacini y corpúsculos de Golgi-Mazzoni).
• Receptores de temperatura: (la red nerviosa superficial de la dermis contiene receptores para la percepción del frío - los corpúsculos de Krause, y para la percepción del calor - los corpúsculos de Ruffini).
• Los receptores del dolor están representados por terminaciones nerviosas libres.

El prurito se transmite predominantemente al sistema nervioso central a través de fibras C amielínicas de conducción lenta. El prurito es causado por la estimulación mecánica, térmica, eléctrica o química de las fibras nerviosas C polimodales. Las terminaciones nerviosas libres de estas fibras nerviosas amielínicas en la unión epidérmica-dermal actúan como nociceptores y se excitan directa o indirectamente mediante la liberación de diversos mediadores. Entre las sustancias que causan prurito se incluyen aminas (histamina, serotonina), proteasas (papaína exógena, calicreína, tripsina) y diversos péptidos (bradicinina, secretina), neuropéptidos (sustancia P, polipéptido intestinal vasoactivo), la hormona tiroidea calcitonina, así como metabolitos del ácido araquidónico, interleucina-2, factores de crecimiento y diversas sustancias biológicamente activas de eosinófilos y plaquetas. Las prostaglandinas y las endorfinas actúan como moduladores de los sistemas nerviosos periférico y central. Muchas de estas sustancias son potenciales liberadores de histamina; otras, como la papaína y la calicreína, causan picazón directamente. La histamina es un mediador importante del picazón, pero no el único, lo que explica la respuesta terapéutica, a veces insatisfactoria, a los antihistamínicos.

Los impulsos nerviosos que producen la sensación de picazón se transmiten a través de fibras nerviosas aferentes a los cuernos posteriores de la médula espinal, donde se transfieren a las neuronas del tracto espinotalámico, a través del cual se transmiten al tálamo y luego a la zona sensorial de la corteza cerebral.

Debido a la excitabilidad cruzada de las fibras C polimodales, el prurito adquiere diferentes cualidades. Por ejemplo, la mucanaína, aislada de las vainas de la planta Mycina pruriens, causa prurito puro, mientras que la sensación típica de histamina consiste en aproximadamente un 60% de prurito y un 40% de dolor. En cambio, el aceite de mostaza causa un ardor puro. La estimulación de los receptores nociceptivos por la bradicinina y, posiblemente, el entorno tisular ácido en las dermatosis inflamatorias hacen que la acción electroforética de la histamina se perciba como ardor.

Los mediadores individuales o una combinación de ellos son capaces de activar receptores individuales en las fibras C mencionadas anteriormente, como resultado de lo cual se supera un determinado umbral de irritación o se inicia una cascada que, durante la estimulación nerviosa, se procesa en el sistema nervioso central como una señal interpretativa de picazón.

Aún no se ha identificado el centro típico del prurito en el SNC. Mediante tomografía por emisión de positrones funcional, se ha demostrado que el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la corteza cingulada es un signo de activación neuronal en el prurito inducido por histamina. Algunos investigadores sugieren que esta región podría ser responsable del aspecto sensorial del prurito inducido por histamina, mientras que el área premotora probablemente sea responsable de la preparación para el rascado.

La histamina es la sustancia más conocida e investigada en relación con el prurito. Es un componente de los mastocitos y, al liberarse por degranulación y unión a los receptores alfa, se producen tres fenómenos, según Lewis (1927): eritema moteado con dilatación capilar, enrojecimiento sin aumento de la masa tisular, aparición de una roncha después de 60-90 segundos, seguida de la formación de una pequeña zona anémica causada por el edema y la consiguiente compresión de los capilares.

La acción de la histamina puede detenerse total o parcialmente bloqueando los receptores de histamina con antihistamínicos H1. Por lo tanto, los antihistamínicos siempre se han utilizado para suprimir el prurito en diversas enfermedades cutáneas y enfermedades internas. Sin embargo, se ha observado que algunas formas de prurito no responden a los antihistamínicos, por lo que la búsqueda de otros mediadores se ha vuelto aún más necesaria.

Otra amina biógena, la serotonina, también puede causar picazón y habones cuando se inyecta o se somete a electroforesis. Sin embargo, es un pruritógeno más débil que la histamina. La serotonina no se acumula en los mastocitos y puede producir efectos tanto algésicos como analgésicos. Puede desempeñar un papel especial en el prurito urémico o hepático. Los estudios han demostrado que la capsaicina, aunque reduce los habones inducidos por la serotonina, no puede afectar al eritema circundante. Las proteinasas también son pruritogénicas. La tripsina y la quimotripsina causan picazón, pero su efecto se ve abolido por el uso de antihistamínicos; cabe señalar que la modulación se produce a través de la liberación de histamina. La papaína y la calicreína, por el contrario, no causan sus propios efectos dependientes de la histamina.

Recientemente se ha prestado mucha atención a la relación entre los neuropéptidos y el prurito. La sustancia P causa prurito intenso, en parte debido a la histamina. El uso terapéutico de la capsaicina ha aclarado aún más este tema. La aplicación local de capsaicina en la piel provoca una disminución de la sustancia P por parte de los neuropéptidos, hasta el punto de dañar las fibras amielínicas de tipo C. Inicialmente, se produce ardor y dolor intensos, además de prurito; posteriormente, se bloquea la percepción o producción de la sustancia P.

La acción de los opioides ha ayudado a esclarecer la naturaleza del prurito. La morfina alivia el dolor, pero a la vez causa prurito. Si bien opioides como la morfina causan prurito al liberar histamina de los mastocitos, los antihistamínicos no pueden interrumpirlo mediante el bloqueo de los receptores.

Las prostaglandinas y los eicosanoides, presentes en grandes cantidades en la piel como parte de reacciones inmunológicas y alérgicas, aparentemente también influyen en el prurito. Tras la inyección, las prostaglandinas pueden causar un prurito leve, mucho menor que el provocado por la histamina, aunque este, al parecer, está mediado por la histamina o puede verse intensificado por la prostaglandina E2. Los leucotrienos, como el LTB4, causan eritema, pero no producen ampollas tras la inyección cutánea. Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como el ácido acetilsalicílico o la indometacina, no pueden regular este prurito. Por otro lado, el ácido acetilsalicílico desempeña un papel decisivo en el tratamiento del prurito intenso en el tercer trimestre del embarazo y es más eficaz que la clorfeniramina, un antagonista H1.

Se está dilucidando el papel de las citocinas y los factores de crecimiento en cuanto a su posible asociación con el prurito. En este sentido, reviste especial importancia el estudio que demostró que el factor neurotrópico neurotrofina-4 influye en el prurito en la dermatitis atópica.

El picor es el síntoma más frecuente en dermatología y puede presentarse en relación con diversas enfermedades cutáneas o sin una enfermedad cutánea clínicamente visible: xerodermia (piel seca), dermatozoonosis (sarna, pediculosis, picaduras de insectos), dermatitis atópica, dermatitis de contacto, toxicodermia inducida por fármacos, liquen plano, eczema, urticaria, prurigo, dermatosis herpetiforme de Dühring, dermatitis solar.

En las dermatosis, el prurito es síntoma y consecuencia de una enfermedad cutánea. La dermatosis correspondiente se diagnostica mediante erupciones cutáneas típicas. Muchas enfermedades cutáneas se acompañan de prurito. El prurito intenso, que lleva al rascado y sus efectos, se observa en el eccema, la dermatitis atópica, algunas micosis y las enfermedades parasitarias de la piel. En muchas dermatosis (liquen plano, urticaria), a pesar de la intensidad del prurito, no hay efectos del rascado, ya que la piel se frota, no se rasca. Estos pacientes tienen placas ungueales brillantes características. Las crisis de prurito son típicas de la dermatitis atópica. En el prurigo subagudo simple, el rascado causa una erupción cutánea, tras la cual el prurito cesa repentinamente, quedando solo costras hemorrágicas, pero no hay rastros de rascado. El prurito también es un síntoma de urticaria y se intensifica con el rascado, pero no se producen excoriaciones.

Los baños calientes frecuentes o las duchas calientes diarias con jabones bajos en grasa y, sobre todo, aditivos para el baño, pueden resecar la piel, a menudo con descamación apenas visible, y la piel reacciona con picazón intensa. En las personas mayores, las zonas de la piel con escasez de glándulas sebáceas pican, sobre todo en los antebrazos y las espinillas, sobre todo en invierno, cuando la humedad del aire en el apartamento es baja debido a la calefacción.

Todo paciente con picazón debe ser examinado para detectar dermatozoonosis (sarna, picaduras de insectos, pediculosis). La sarna es la enfermedad parasitaria cutánea con picazón más común. El picazón por sarna es especialmente común por la noche. En caso de picazón en el cuero cabelludo y las orejas, se debe descartar la presencia de piojos; en caso de picazón en la zona púbica, perineo, pecho o axilas, se debe descartar la presencia de pediculosis púbica; en caso de picazón en la región lumbar, omóplatos o cuello, se debe descartar la presencia de pediculosis causada por piojos del cuerpo.

El prurito es un acompañante constante de la dermatitis atópica. Su intensidad varía; puede ser difuso o localizado, a veces limitado a la zona de las erupciones individuales. Este último se presenta en pacientes atópicos de edad avanzada con cambios pruriginosos. El prurito puede preceder a una recaída de la dermatitis atópica. Los efectos del rascado causados por el prurito cierran el círculo vicioso, causando inflamación, que conduce a una infección estafilocócica y, por consiguiente, a una inflamación a su vez, lo que contribuye a la persistencia de la enfermedad.

El prurito cutáneo con erupciones urticariales, así como la dermatitis atópica, son causados por el mediador clásico histamina. Muchas otras enfermedades cutáneas también pueden acompañarse de prurito. El diagnóstico de "prurito sin materia" puede establecerse cuando se han agotado todas las posibilidades diagnósticas y no se ha establecido la causa somática del prurito prolongado. El rascado forzado inconsciente produce rayas lineales en la piel. En ocasiones, los dermatólogos hablan de "prurito sin materia" cuando, tras la exploración, la piel está por lo demás sana. El prurito como síntoma depende menos de la histamina que de otros mediadores (serotonina, prostaglandina y otras sustancias vasoactivas). El prurito crónico sin causa aparente afecta con mayor frecuencia a personas mayores, especialmente a hombres. En el diagnóstico diferencial, debe considerarse el prurito senil o la xerosis generalizada (piel seca).

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