¿Cómo se trata la fibrosis quística?

Principios generales del tratamiento de la fibrosis quística

Un paciente con fibrosis quística debe recibir tratamiento inmediatamente después del diagnóstico. El volumen de las intervenciones farmacológicas depende de las manifestaciones clínicas del paciente y de los resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales.

Es preferible tratar a los pacientes con fibrosis quística en centros especializados con la participación de nutricionistas, kinesioterapeutas, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales. También es necesario involucrar activamente a ambos padres del paciente en el proceso de tratamiento y enseñarles las habilidades necesarias para ayudar a un niño enfermo.

Objetivos del tratamiento de la fibrosis quística

• Garantizar la mayor calidad de vida posible al paciente.
• Para prevenir y tratar las exacerbaciones de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos en el sistema broncopulmonar.
• Proporcionar una dieta y nutrición adecuadas.

Componentes esenciales del tratamiento de la fibrosis quística

• Métodos de drenaje del árbol bronquial y ejercicio terapéutico.
• Terapia dietética.
• Terapia mucolítica.
• Terapia antibacteriana.
• Terapia sustitutiva para la insuficiencia pancreática exocrina.
• Terapia con vitaminas.
• Tratamiento de complicaciones.

Métodos de drenaje del árbol bronquial y ejercicio terapéutico

La kinesiterapia es uno de los componentes importantes del tratamiento complejo de la fibrosis quística. Su objetivo principal es depurar el árbol bronquial de las acumulaciones de esputo viscoso que obstruyen los bronquios y predisponen al desarrollo de enfermedades infecciosas del sistema broncopulmonar. Los siguientes métodos de kinesiterapia son los más utilizados:

• drenaje postural;
• masaje de percusión del pecho;
• ciclo de respiración activa;
• tos controlada.

La kinesiterapia está indicada para todos los recién nacidos y niños en los primeros meses de vida que padecen fibrosis quística. En los lactantes, se suelen utilizar técnicas de kinesiterapia pasiva, entre ellas:

• posiciones que mejoran la evacuación de la mucosidad de los pulmones;
• respiración de contacto;
• masaje con ligera vibración y caricias;
• Ejercicios con pelota.

La eficacia de ciertos métodos varía según las características individuales de los pacientes con fibrosis quística. Cuanto más pequeño sea el niño, más métodos pasivos se deben utilizar. A los recién nacidos solo se les administra percusión y compresión torácica. A medida que el niño crece, se deben introducir gradualmente métodos más activos, enseñándoles la técnica de la tos controlada.

La terapia de ejercicio regular le permite:

• tratar y prevenir eficazmente las exacerbaciones de los procesos broncopulmonares crónicos;
• desarrollar una respiración correcta;
• entrenar los músculos respiratorios;
• mejorar la ventilación pulmonar;
• Mejorar el estado emocional del niño.

Desde la primera infancia, es necesario animar a los pacientes a practicar deportes dinámicos que impliquen cargas prolongadas de intensidad media, especialmente aquellos que impliquen estar al aire libre. El ejercicio físico facilita la limpieza de los bronquios y el desarrollo de la musculatura respiratoria. Algunos ejercicios fortalecen el pecho y corrigen la postura. El ejercicio físico regular mejora el bienestar de los niños enfermos y facilita la comunicación con sus compañeros. En raras ocasiones, la gravedad del paciente impide por completo la práctica de ejercicio físico.

Los niños que padecen fibrosis quística no deben practicar deportes particularmente traumáticos (levantamiento de pesas, fútbol, hockey, etc.), ya que la limitación a largo plazo de la actividad física asociada a la recuperación de una lesión afecta negativamente a la función de drenaje de los pulmones.

Terapia dietética

La dieta de los pacientes con fibrosis quística debe ser lo más parecida posible a la normal: debe contener suficientes proteínas y no deben limitarse las grasas ni otros alimentos. El valor energético de la dieta diaria de los pacientes con fibrosis quística debe ser del 120 al 150 % del recomendado para niños sanos de la misma edad, cubriendo las grasas entre el 35 y el 45 % del requerimiento energético total, las proteínas el 15 % y los carbohidratos el 45-50 %. El aumento de la proporción de grasas en la dieta se debe a la necesidad de compensar la esteatorrea.

La nutrición complementaria está indicada para niños con un déficit de masa corporal >10% y adultos con un índice de masa corporal (IMC) <18,5 kg/m² ^. Los niños mayores y los adultos deben consumir adicionalmente productos hipercalóricos, como batidos o bebidas con alto contenido de glucosa. No se deben recetar suplementos dietéticos listos para usar sin necesidad específica. La nutrición complementaria se debe prescribir según el siguiente esquema:

• A los niños de 1 a 2 años se les dan 200 kcal/día adicionales;
• 3-5 años - 400 kcal/día;
• 6-11 años - 600 kcal/día:
• mayores de 12 años - 800 kcal/día.

La alimentación por sonda (sonda nasogástrica, yeyunostomía o gastrostomía) se utiliza si la terapia dietética no es eficaz durante 3 meses (6 meses en adultos) o si el déficit de peso corporal es >15 % en niños y 20 % en adultos (con una terapia de reemplazo enzimático óptima y eliminando todo el posible estrés psicológico). Solo en casos graves es necesario cambiar a nutrición parenteral parcial o completa.

Terapia mucolítica para la fibrosis quística

Cuando aparecen síntomas de obstrucción bronquial, además de la kinesiterapia, se prescriben mucolíticos y broncodilatadores. Se justifica la administración temprana de dornasa alfa, que posee un marcado efecto mucolítico y antiinflamatorio y reduce la concentración de marcadores de inflamación (elastasa de neutrófilos, IL-8) en el líquido broncoalveolar. Las inhalaciones de solución de cloruro de sodio al 0,9 % pueden utilizarse como terapia mucolítica desde los primeros meses de vida del niño.

Los fármacos mucolíticos reducen la viscosidad de las secreciones bronquiales y proporcionan una depuración mucociliar eficaz, previniendo la formación de coágulos de moco y la obstrucción de los bronquiolos. Su efecto más pronunciado sobre la mucosa de las vías respiratorias y las propiedades reológicas del moco bronquial se observa cuando se inhalan.

Los medicamentos y regímenes de dosificación más eficaces

• El ambroxol debe tomarse por vía oral a razón de 1-2 mg/kg de peso corporal del paciente por día en 2-3 dosis, o administrarse por vía intravenosa a razón de 3-5 mg/kg de peso corporal por día.
• La acetilcisteína se toma por vía oral a 30 mg/kg de peso corporal por día en 2-3 dosis, o se administra por vía intravenosa a una velocidad de 30 mg/kg de peso corporal del paciente por día en 2-3 inyecciones, o se inhala una solución al 20% a 2-5 ml 3-4 veces al día.
• La dornasa alfa se inhala a través de un nebulizador a 2,5 mg una vez al día.

Con el uso regular de dornasa alfa, disminuyen la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos en el sistema broncopulmonar, así como el grado de contaminación del tejido pulmonar por S. aureus y P. aeruginosa. En niños menores de 5 años, la dornasa alfa solo es eficaz si se sigue estrictamente la técnica de inhalación correcta a través de una mascarilla.

El uso de agentes mucolíticos debe combinarse con fármacos y métodos que aceleren la evacuación de la mucosidad bronquial y el esputo de las vías respiratorias. Para restaurar y mejorar la depuración mucociliar y acelerar la eliminación de la mucosidad bronquial, se utilizan diversos métodos de drenaje del árbol bronquial y ejercicios terapéuticos.

Terapia antibacteriana

Recientemente, se ha recomendado la terapia antibacteriana para la fibrosis quística:

• comenzar cuando aparecen los primeros signos de exacerbación del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar;
• que debe llevarse a cabo durante un período de tiempo suficientemente largo;
• prescribir con fines profilácticos.

Esta táctica nos permite prevenir o retardar la tasa de desarrollo de la infección crónica del tracto respiratorio inferior y la progresión de los cambios en el tejido pulmonar.

Los medicamentos antibacterianos para la fibrosis quística deben administrarse en dosis altas, únicas y diarias, lo que se debe a algunas características de la enfermedad:

• Debido al alto aclaramiento sistémico y renal y al metabolismo hepático acelerado, la concentración de fármacos antimicrobianos en el suero sanguíneo de pacientes con fibrosis quística permanece relativamente baja;
• Los microorganismos patógenos se localizan intrabronquialmente, lo que, junto con la capacidad bastante pobre de la mayoría de los medicamentos antimicrobianos para acumularse en el esputo, impide la creación de concentraciones bactericidas del principio activo en el sitio de la infección;
• Cada vez se encuentran más cepas de microorganismos resistentes a muchos fármacos antimicrobianos (microflora poliresistente).

La elección del fármaco antimicrobiano depende del tipo de microorganismos aislados del esputo de un paciente con fibrosis quística y de su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos, del estado del paciente y de la presencia de complicaciones.

Terapia antibacteriana cuando se detecta S. aureus en el esputo

La detección de S. aureus en el esputo permite afirmar que esta exacerbación del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar está causada por este tipo de microorganismo. Se deben administrar tratamientos preventivos con antimicrobianos que actúen sobre S. aureus al menos una o dos veces al año. En ocasiones, la evolución de la enfermedad requiere tratamientos repetidos muy frecuentes con intervalos cortos entre ellos. Lamentablemente, no todos los especialistas reconocen la conveniencia de realizar tratamientos preventivos con antimicrobianos en la fibrosis quística.

Para la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones leves, los siguientes medicamentos y regímenes son los más eficaces:

La azitromicina se toma por vía oral una vez al día durante 3 a 5 días a razón de:

• niños mayores de 6 meses - 10 mg/kg de peso corporal del niño;
• niños que pesan entre 15 y 25 kg - 200 mg;
• niños que pesan entre 26 y 35 kg - 300 mg;
• niños que pesan entre 36 y 45 kg - 400 mg;
• adultos - 500 mg.

El amoxicilina se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 50-100 mg/kg de peso corporal del niño por día en 3-4 dosis;
• adultos - 1,0 g 4 veces al día.

La claritromicina se toma por vía oral durante 3 a 5 días a razón de:

• niños que pesan <8 kg - 7,5 mg/kg de peso corporal del niño 2 veces al día;
• Niños de 1 a 2 años - 62,5 mg 2 veces al día:
• niños de 3 a 6 años - 125 mg,
• niños de 7 a 9 años - 187,5 mg 2 veces al día;
• niños mayores de 10 años - 250 mg 2 veces al día;
• adultos - 500 mg 2 veces al día.

La clindamicina se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 20-30 mg/kg de peso corporal del niño por día en 3-4 dosis;
• adultos - 600 mg 4 veces al día.

El cotrimoxazol se toma por vía oral 2 veces al día durante 3-5 días a razón de:

• niños de 6 semanas a 5 meses - 120 mg;
• niños de 6 meses a 5 años - 240 mg;
• niños de 6 a 12 años - 480 mg;
• adultos - 960 mg.

La oxacilina se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 100 mg/kg de peso corporal del niño por día en 4 dosis;
• adultos - 2,0 g 3-4 veces al día.

La rifampicina se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 10-20 mg/kg de peso corporal del niño por día en 1-2 dosis;
• adultos - 0,6-1,2 g/día en 2-4 dosis.

Flucloxacilina vía oral 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis durante 3-5 días (niños); 1,0 g 4 veces al día durante 3-5 días (adultos).

El ácido fusídico se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 40-60 mg/kg de peso corporal por día en 3 dosis;
• adultos - 0,75 g 3 veces al día.

El cefaclor se toma por vía oral durante 3-5 días, 3 veces al día a razón de:

• niños menores de 1 año - 125 mg;
• niños de 1 a 7 años - 250 mg;
• niños mayores de 7 años y adultos - 500 mg.

La cefixima se toma por vía oral durante 3-5 días en 1-2 dosis a razón de:

• niños de 6 meses a 1 año - 75 mg/día;
• niños de 1 a 4 años - 100 mg/día;
• niños de 5 a 10 años - 200 mg/día;
• niños de 11 a 12 años - 300 mg/día;
• adultos - 400 mg/día.

La eritromicina se toma por vía oral durante 3-5 días a razón de:

• niños - 30-50 mg/kg de peso corporal del niño por día, dividiendo la dosis en 2-4 dosis;
• adultos - 1,0 g 2 veces al día.

En caso de exacerbación grave de un proceso infeccioso e inflamatorio crónico en el sistema broncopulmonar, los siguientes medicamentos y regímenes de dosificación son los más eficaces.

La vancomicina se administra por vía intravenosa durante 14 días a razón de:

• niños - 40 mg/kg de peso corporal del niño por día, dividiendo la dosis total en 4 administraciones;
• adultos - 1,0 g 2-4 veces al día.

La cefazolina se administra por vía intravenosa o intramuscular durante 14 días a razón de:

• niños - 50-100 mg/kg de peso corporal del niño por día, dividiendo la dosis total en 3-4 administraciones;
• adultos - 4,0 g/día, dividiendo la dosis total en 4 administraciones.

La ceftriaxona se administra por vía intravenosa o intramuscular durante 14 días a razón de:

• niños - 50-80 mg/kg de peso corporal del niño por día, dividiendo la dosis total en 3-4 administraciones;
• adultos - 4,0 g/día, dividiendo la dosis total en 4 administraciones.

La cefuroxima se administra por vía intravenosa o intramuscular durante 14 días a razón de:

• niños - 30-100 mg/kg de peso corporal del niño por día, dividiendo la dosis total en 3-4 administraciones;
• adultos - 750 mg 3-4 veces al día.

Flucloxacilina intravenosa 100 mg/kg/día en 3-4 dosis durante 14 días (niños); 1,0-2,0 g 4 veces al día durante 14 días (adultos).

La vancomicina se prescribe en los casos en que la exacerbación del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar es causada por la infección del paciente con cepas de S. aureus resistentes a la meticilina.

Terapia antibacteriana cuando se detecta H. influenzae en el esputo La terapia antibacteriana con medicamentos antimicrobianos activos contra H. influenzae se prescribe para la prevención (en infecciones virales respiratorias agudas, detección de este microorganismo en el esputo) y el tratamiento de exacerbaciones de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos en el sistema broncopulmonar causados por H. influenzae. La duración del curso estándar de terapia antibacteriana es de 14 días. Azitromicina, amoxicilina, claritromicina, cotrimoxazol, cefaclor, cefixima son los más frecuentemente prescritos. Si persisten los signos de exacerbación del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar y se detecta nuevamente H. influenzae, se debe utilizar la administración intravenosa de medicamentos antimicrobianos (ceftriaxona, cefuroxima).

Terapia antibacteriana cuando se detecta H. aeruginosa en el esputo Indicaciones para prescribir medicamentos antimicrobianos cuando se detectaH. aeruginosa en el esputo:

• exacerbación de un proceso infeccioso e inflamatorio crónico en el sistema broncopulmonar;
• prevención del desarrollo de la infección crónica (en pacientes sin signos de exacerbación cuando se aísla por primera vez H. aeruginosa) y la progresión del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar (en pacientes con colonización crónica del tracto respiratorio inferior por H. aeruginosa).

En caso de exacerbación, el tratamiento antibacteriano comienza con la administración intravenosa de antimicrobianos en el hospital. Si la evolución clínica es positiva, el tratamiento puede continuarse de forma ambulatoria. La duración del tratamiento antibacteriano no debe ser inferior a 14 días.

Los siguientes medicamentos y regímenes son los más eficaces para la erradicación de H. aeruginosa.

La azlocilina se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis diaria en 3-4 administraciones, según el cálculo:

• niños - 300 mg/kg de peso corporal por día;
• adultos - 15 g/día.

La amikacina se administra por vía intravenosa a una velocidad de:

• niños - 30-35 mg/kg de peso corporal del niño una vez al día;
• adultos - 350-450 mg 2 veces al día.

Gentamicina.

• Se utiliza en forma de inyecciones intravenosas, administradas una vez al día, a razón de:
  • niños - 8-12 mg/kg de peso corporal del niño;
  • adultos - 10 mg/kg de peso corporal del paciente.
• En inhalaciones realizadas 2 veces al día, a razón de:
  • niños menores de 5 años - 40 mg;
  • niños de 5 a 10 años - 80 mg;
  • niños mayores de 10 años y adultos - 160 mg.

Colistina.

• Se utiliza en forma de inyecciones intravenosas, dividiendo la dosis total en 3 inyecciones, según el cálculo:
  • niños - 50.000 UI/kg de peso corporal del niño por día;
  • adultos - 2.000.000 UI.
• En inhalaciones realizadas 2 veces al día, a razón de:
  • lactantes - 500.000 UI;
  • niños de 1 a 10 años - 1.000.000 UI;
  • Niños mayores de 10 años y adultos: 2.000.000 UI cada uno.

El meropenem se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis total en 3 administraciones, según el cálculo:

• niños - 60-120 mg/kg de peso corporal del niño por día;
• adultos - 3-6 g/día.

La piperacilina se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis total en 3 inyecciones, según el cálculo:

• niños - 200-300 mg/kg de peso corporal por día;
• adultos - 12,0-16,0 g/día.

La piperacilina con tazobactam se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis total en 3 inyecciones, según el cálculo:

• niños - 90 mg/kg de peso corporal del niño por día;
• adultos - 2,25-4,5 g/día.

Tobramicina.

• Se utiliza en forma de inyecciones intravenosas, administradas una vez al día, a razón de:
  • niños - 8,0-12,0 mg/kg de peso corporal del niño por día;
  • adultos - 10 mg/kg de peso corporal del paciente por día.
• En inhalaciones realizadas 2 veces al día, a razón de:
  • niños menores de 5 años - 40 mg,
  • niños de 5 a 10 años - 80 mg:
  • niños mayores de 10 años y adultos - 160 mg.

La cefepima se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis total en 3 administraciones, según el cálculo:

• niños - 150 mg/kg de peso corporal del niño por día;
• adultos - 6,0 g/día.

Ceftazidima.

• o Se utiliza en forma de inyecciones intravenosas, dividiendo la dosis total en 2 inyecciones, según el cálculo:
  • niños - 150-300 mg/kg de peso corporal del niño;
  • adultos - 6-9 g/día.
• Inhalaciones de 1,0-2,0 g 2 veces al día.

Ciprofloxacino.

• Tomar por vía oral, dividiendo la dosis diaria en 2 tomas, según el cálculo:
  • niños - 15-40 mg/kg de peso corporal del niño por día;
  • adultos - 1,5-2,0 g/día.
• Se administra por vía intravenosa, dividiendo la dosis total en 2 inyecciones, según el cálculo:
  • niños - 10 mg/kg de peso corporal del niño por día;
  • adultos - 400 mg/día.

Se prescriben simultáneamente de 2 a 3 antimicrobianos de diferentes grupos, lo que previene el desarrollo de resistencia de H. aeruginosa y ayuda a maximizar el efecto clínico. Con mayor frecuencia, se utilizan combinaciones de aminoglucósidos con cefalosporinas de 3.ª a 4.ª generación. Es recomendable cambiar periódicamente las combinaciones de antibióticos eficaces contra Pseudomonas aeruginosa. Cabe recordar que la determinación de laboratorio de la sensibilidad del microorganismo a los antibióticos no siempre coincide con la respuesta clínica al tratamiento.

Se recomienda determinar la concentración de aminoglucósidos en sangre 48 horas después de la primera administración. Si se utilizan dosis altas de aminoglucósidos, este estudio debe repetirse una o dos veces por semana. El interés especial en los agentes antimicrobianos de la clase de los aminoglucósidos se debe también a que son capaces de restaurar la función de la proteína defectuosa en algunas mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística.

Hasta hace poco, los fármacos antimicrobianos en aerosol se utilizaban únicamente como complemento de la terapia antibacteriana enteral y parenteral principal. Cabe destacar que este método de administración es, de hecho, una alternativa a la administración sistémica, ya que permite alcanzar rápidamente la concentración necesaria del agente antimicrobiano en el foco del proceso infeccioso, además de minimizar el riesgo de efectos tóxicos sistémicos. Al mismo tiempo, los datos experimentales indican que solo entre el 6% y el 10% del antibiótico utilizado llega a las partes distales de los pulmones; por lo tanto, aumentar la dosis de antibióticos por inhalación no solo es seguro para el paciente, sino también recomendable para lograr el máximo efecto terapéutico. Para la inhalación de antibióticos, se deben utilizar nebulizadores de chorro, así como fármacos especiales y sus formas farmacéuticas (Tobi, Bramitob).

Los tratamientos preventivos con antibióticos para la colonización crónica de las vías respiratorias inferiores por H. aeruginosa aumentan la esperanza de vida de los pacientes. Al mismo tiempo, estos tratamientos prácticamente no tienen efecto sobre la resistencia de las cepas de microorganismos, salvo con un cambio oportuno de los fármacos utilizados. Lamentablemente, el coste de estos tratamientos es bastante elevado, por lo que la indicación para su implementación es el deterioro progresivo de la enfermedad vascular frontal.

La terapia antibacteriana se utiliza ampliamente en entornos ambulatorios (en el hogar) debido a las importantes ventajas de esta táctica:

• ausencia de riesgo de infección cruzada y desarrollo de sobreinfección;
• eliminación de problemas psicoemocionales ocasionados por la estancia en una institución médica;
• viabilidad económica.

Para evaluar la posibilidad de realizar un curso de terapia antibacteriana en casa, es necesario considerar:

• la condición del niño;
• lugar y condiciones de residencia familiar;
• la posibilidad de consulta constante del paciente con especialistas; la posibilidad de que la familia proporcione una atención adecuada al paciente;
• El nivel de habilidades comunicativas y educación de los padres del niño. Principios básicos de la administración de tratamientos preventivos con antibióticos para la colonización crónica de las vías respiratorias inferiores por H. aeruginosa.
• Cada 3 meses se debe administrar un tratamiento antibacteriano de 2 semanas de duración mediante vía intravenosa de administración de medicamentos antimicrobianos;
• Es necesario tomar 2-3 medicamentos antimicrobianos en combinación, teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora;
• uso continuo por inhalación de fármacos antimicrobianos.

En caso de exacerbaciones frecuentes del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar, la duración de los cursos de terapia antibacteriana debe aumentarse a 3 semanas, utilizando la vía de administración intravenosa, y (o) los intervalos entre los cursos deben reducirse, y (o) la ciprofloxacina debe tomarse por vía oral entre los cursos.

En caso de cultivo de H. aeruginosa a partir de esputo:

• En la primera siembra, es necesario realizar inhalaciones con colistina durante 3 semanas a 1.000.000 UI 2 veces al día junto con la administración oral de ciprofloxacino a razón de 25-50 mg/kg de peso corporal del paciente por día, dividiendo la dosis total en 2 tomas;
• en caso de resiembra, es necesario realizar inhalaciones con colistina durante 3 semanas a 2.000.000 UI 2 veces al día junto con la administración oral de ciprofloxacino a razón de 25-50 mg/kg de peso corporal del paciente por día, dividiendo la dosis total en 2 tomas;
• más de 3 veces en 6 meses, se deben realizar inhalaciones con colistina durante 12 semanas a 2.000.000 UI 2 veces al día junto con la administración oral de ciprofloxacino a razón de 25-50 mg/kg de peso corporal del paciente por día, dividiendo la dosis total en 2 tomas.

Si se detecta H. aeruginosa en el esputo después de resultados negativos del examen bacteriológico durante varios meses, los pacientes que se hayan sometido previamente a tratamientos antibacterianos mediante la vía de administración intravenosa de medicamentos deben someterse a inhalaciones con colistina a 2.000.000 UI 2 veces al día durante 12 semanas junto con la administración oral de ciprofloxacino a razón de 25-50 mg/kg de peso corporal del paciente por día, dividiendo la dosis total en 2 dosis.

Terapia antibacteriana cuando se detecta B. cepacia en el esputo

Los pacientes con B. cepacia detectada en el esputo deben ser aislados de otros pacientes con fibrosis quística, debido a la falta de capacidad de predecir casos de desarrollo severo y rápido de infección por B. cepacia, debido a la resistencia de este patógeno a la mayoría de los fármacos antimicrobianos.

En caso de una exacerbación leve, los siguientes medicamentos y regímenes son los más eficaces:

La doxiciclina para niños mayores de 12 años y adultos debe tomarse por vía oral a dosis de 100 a 200 mg una vez al día durante 14 días.

El cotrimoxazol se toma por vía oral 2 veces al día durante 14 días a razón de:

• niños de 6 semanas a 5 meses - 120 mg; niños de 6 meses a 5 años - 240 mg;
• niños de 6 a 12 años - 480 mg;
• adultos - 960 mg.

El cloranfenicol se toma por vía oral a 25 mg/kg de peso corporal del paciente 4 veces al día durante 14 días.

La ceftazidima se utiliza en forma de inhalaciones de 1,0-2,0 g 2 veces al día durante 14 días.

En caso de exacerbación grave del proceso infeccioso e inflamatorio en el sistema broncopulmonar causado por B. cepacia, es necesario tomar 2 o 3 medicamentos antimicrobianos en combinación (fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª-4ª generación, carbapenémicos, cloranfenicol).

La ceftazidima con ciprofloxacino se administra por vía intravenosa durante 14 días, dividiendo la dosis diaria en 2 administraciones, según el cálculo:

• niños - 150-300 mg/kg de peso corporal del niño por día de ceftazidima y 10 mg/kg por día de ciprofloxacino;
• adultos - 6-9 g/día de ceftazidima y 400 mg/día de ciprofloxacino.

Meropenem se administra por vía intravenosa durante 14 días, dividiendo la dosis total en 3 administraciones, según el cálculo:

• niños - 60-120 mg/kg de peso corporal del niño por día;
• adultos - 3-6 g/día.

El cloranfenicol se toma por vía oral a 25 mg/kg de peso corporal del paciente 4 veces al día durante 14 días.

En caso de exacerbación causada por otros microorganismos, la combinación de medicamentos antibacterianos y el régimen se seleccionan en función de los datos del antibiograma o se prescriben medicamentos tradicionalmente eficaces para estas formas de infección.

Terapia antiinflamatoria

La terapia antibacteriana para la colonización crónica del tracto respiratorio inferior por P. aeruginosa solo conduce a una mejoría clínica y una disminución del grado de contaminación microbiana, pero no suprime la respuesta inmune excesiva del cuerpo del paciente, lo que impide la erradicación de la infección.

El uso prolongado de glucocorticoides sistémicos en pequeñas dosis ayuda no solo a estabilizar la condición del paciente, sino también a mejorar los indicadores funcionales y clínicos. Con mayor frecuencia, se prescribe prednisolona como terapia de mantenimiento a dosis de 0,3-0,5 mg/kg de peso corporal al día. Debe administrarse por vía oral en días alternos (de forma constante). Al usar glucocorticoides inhalados, los efectos secundarios se manifiestan más lentamente y en menor cantidad.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen un efecto antiinflamatorio bastante pronunciado, pero su uso prolongado suele provocar complicaciones graves. Se ha discutido la posibilidad del uso prolongado de AINE que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa-2 en la fibrosis quística, pero su actividad antiinflamatoria es menor que la de sus análogos anteriores.

Los macrólidos no solo tienen efecto antimicrobiano, sino también antiinflamatorio e inmunomodulador. Con el uso prolongado de estos fármacos, se ralentiza la progresión del proceso infeccioso e inflamatorio crónico en el sistema broncopulmonar en la fibrosis quística. Estos fármacos deben prescribirse como complemento al tratamiento básico:

• en la colonización crónica del tracto respiratorio inferior por H. aeruginosa;
• con valores bajos de FVD.

Los siguientes medicamentos y regímenes son los más efectivos:

• La azitromicina se toma por vía oral a 250 mg/día 2 veces por semana durante 6 meses o más.
• La claritromicina se toma por vía oral a 250 mg/día cada dos días durante 6 meses o más.

Terapia de reemplazo para la insuficiencia exocrina pancreática

Se debe administrar terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas en microesferas a todos los neonatos con fibrosis quística que presenten manifestaciones clínicas del síndrome intestinal (49%) o concentraciones bajas de elastasa-1 en heces. Durante la terapia de reemplazo, es necesario controlar:

• indicadores del coprograma; frecuencia y naturaleza de las deposiciones;
• Aumento de peso mensual y dinámica de crecimiento del paciente.

Para restablecer una adecuada asimilación de grasas, se deben utilizar enzimas pancreáticas altamente eficaces. En la mayoría de los casos, esta aplicación permite compensar la esteatorrea y reducir el déficit de peso corporal sin necesidad de suplementos alimenticios biológicamente activos especializados.

Un indicador importante de la idoneidad del tratamiento y la compensación de la condición del paciente es la dinámica del aumento de peso (en niños) y el IMC (en adultos). El déficit de peso se desarrolla como resultado de:

• trastornos en la digestión y absorción de grasas y proteínas causados por insuficiencia de la función exocrina del páncreas;
• consumo insuficiente de alimentos cuando los pacientes se sienten mal;
• tasas relativamente altas de utilización de energía, lo que se debe a la mayor carga sobre los órganos respiratorios;
• Proceso inflamatorio e infeccioso crónico en los pulmones con exacerbaciones frecuentes.

Al eliminarse el déficit de masa corporal, el pronóstico de la enfermedad en general mejora significativamente. Los pacientes se vuelven más activos, tienen ganas de hacer ejercicio y su apetito mejora.

En caso de síndrome de malabsorción en pacientes con fibrosis quística, se deben prescribir preparados modernos de enzimas pancreáticas. Los preparados modernos para la terapia de reemplazo enzimático, ampliamente utilizados en la práctica médica, consisten en microgránulos o miniesferas que contienen enzimas pancreáticas [la dosis del preparado suele expresarse en actividad lipásica, en unidades de acción (UA)], recubiertos y colocados en cápsulas de gelatina. Estas formas farmacéuticas se disuelven únicamente en el ambiente alcalino del duodeno, sin destruirse en el ambiente ácido del estómago, lo que garantiza la máxima eficacia del preparado.

Las enzimas deben tomarse con las comidas en 2 posibles opciones:

• La dosis completa del medicamento se toma inmediatamente antes de las comidas;
• La dosis total se divide previamente en dos partes: una parte se toma antes de las comidas y la otra entre el primer y el segundo plato.

Las enzimas pancreáticas no deben tomarse después de las comidas. Las cápsulas con pequeños microgránulos recubiertos o miniesferas pueden abrirse y su contenido puede ingerirse con una pequeña cantidad de alimento. Si el paciente con fibrosis quística ya tiene la edad suficiente, puede tragarlas enteras sin abrirlas. La dosis de los preparados enzimáticos para la terapia de reemplazo de la insuficiencia pancreática exocrina debe seleccionarse individualmente. Al seleccionar la dosis de enzimas pancreáticas en microesferas para la fibrosis quística, es recomendable seguir las siguientes recomendaciones:

• los bebés deben tomar alrededor de 4000 UI por cada 100-150 ml de leche;
• Para niños mayores de un año:
• 2000-6000 U/kg de peso corporal del niño por día;
• 500-1000 U/kg de peso corporal del niño antes (o durante) la comida principal;
• 250-500 U/kg del peso corporal del niño antes (o durante) comidas adicionales.

El aumento de la acidez de los jugos gástricos o pancreáticos puede provocar la ausencia de efecto clínico de la terapia de reemplazo enzimático (las dosis de fármacos administradas durante las comidas que superan las 3000 U/kg de peso corporal del paciente son ineficaces). En este caso, la cubierta de microgránulos o miniesferas no se disuelve en el ambiente ácido del duodeno y el intestino delgado, y la enzima no funciona. En este caso, se deben tomar fármacos que inhiben la secreción de ácido clorhídrico en la mucosa gástrica durante un tiempo prolongado, como antagonistas del receptor H2 de la histamina _o inhibidores de la bomba de protones.

Lamentablemente, la farmacoterapia moderna no puede eliminar por completo los signos de insuficiencia pancreática en la fibrosis quística; es inapropiado e incluso peligroso aumentar constantemente la dosis de enzimas si solo persiste la esteatorrea. Si la terapia de reemplazo enzimático es ineficaz y persisten signos clínicos pronunciados de síndrome de malabsorción durante un tiempo prolongado, es necesario realizar una evaluación adicional exhaustiva.

Además de los preparados de enzimas pancreáticas, es necesario tomar constantemente vitaminas liposolubles (A, D, E y K). En pacientes con fibrosis quística que no toman vitaminas, es frecuente que se desarrolle hipovitaminosis A. Los niveles bajos de vitamina E en plasma pueden no manifestarse clínicamente durante un tiempo prolongado. Se debe prescribir vitamina K a los pacientes cuando aparezcan signos de daño hepático y con el uso prolongado de antimicrobianos. Al seleccionar la dosis diaria de vitaminas liposolubles para pacientes con fibrosis quística, se debe tener en cuenta que debe duplicar o más la dosis estándar para la edad.

Ingestas diarias recomendadas de vitaminas liposolubles para personas con fibrosis quística

Vitamina	Edad	Dosis diaria
A	-	5000-10 000 U
D	-	400-800 U
Mi	0-6 meses 6-12 meses 1-4 años 4-10 años 10 años	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
A	0-1 año Más de un año	2-5 mg 5-10 mg

Terapia genética

La investigación sobre el uso de la terapia génica en la fibrosis quística está en curso. Ya se han desarrollado vectores que contienen el gen intacto del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Desafortunadamente, se han presentado efectos secundarios inflamatorios e inmunológicos dependientes de la dosis durante los estudios de administración de estos fármacos. Podrían pasar otros 5 a 10 años antes de que estos métodos de tratamiento de la enfermedad se apliquen en la práctica.

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