¿Cómo se trata la insuficiencia renal crónica?

Antes del tratamiento de un paciente con insuficiencia renal crónica, es necesario determinar la enfermedad que condujo al desarrollo de insuficiencia renal, la etapa y los principales síntomas clínicos y de laboratorio de la función renal alterada. Una interpretación inequívoca de estos indicadores importantes, y por lo tanto el uso de enfoques terminológicos y diagnósticos idénticos, se considera importante para las tácticas de conducción.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica necesitan corrección de la dieta y el tratamiento del síndrome.

Se recomienda una dieta alta en calorías con un bajo contenido de proteína, lo que ayuda a prevenir la deficiencia de proteína y energía.

Dieta baja en proteínas Los productos de metabolismo de proteínas desempeñan un papel importante en los mecanismos inmunitarios y no inmunitarios de la progresión de la insuficiencia renal crónica (un aumento del plasmotok renal, que conduce a trastornos hemodinámicos). La observancia de una dieta baja en proteínas en las primeras etapas de la insuficiencia renal ayuda a reducir el exceso de concentración de fósforo y retarda el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal. Sin embargo, no se recomienda reducir drásticamente el contenido de proteína en la dieta de los niños (a diferencia de los adultos). En los niños, dependiendo de la edad, el sexo y el grado de severidad de la insuficiencia renal crónica, debe ser de 0.6 a 1.7 g / kg de peso corporal por día (70% - proteína animal).

Con el fin de prevenir la malnutrición de proteínas y energía (PEM), que el riesgo de desarrollar la enfermedad renal crónica de los niños es mayor que en los adultos, y la exclusión forzada de la dieta de un número de productos, que necesitan para ser un reemplazo completo por otro, equivalente de comida y valor biológico. Se recomienda utilizar cetoanálogos de aminoácidos, así como la inclusión de productos de soja en la dieta.

Dieta de hipofosfato. Gipofosfatnuyu dieta debe ser observada cuando el FG de menos de 50 ml / min, y el contenido de fósforo en la dieta diaria no debe exceder 800-1000 mg. Los alimentos ricos en fosfatos, incluyen leche y productos lácteos, habas, soja, judías, guisantes, lentejas, alimentos ricos en proteínas (huevos, cordero, aves de corral, carne de órganos, el hígado, el salmón, las sardinas, queso), pan y cereales (pan de maíz , cebada, salvado, obleas), chocolate, nueces.

Dado que es difícil para los niños observar una dieta con hipofosfato, comenzando con las etapas iniciales de la insuficiencia renal crónica, con un contenido diario de alimentos de más de 1 g de fosfato, se prescriben las sustancias que los unen.

Medicación para la insuficiencia renal crónica

• El tratamiento conservador de la insuficiencia renal comienza ya en las primeras etapas de su desarrollo y está determinado por la gravedad de la enfermedad subyacente y la insuficiencia renal crónica, la presencia de complicaciones de otros órganos y sistemas.
• Los niños con enfermedades renales a largo plazo y una disminución en el aclaramiento de creatinina endógena por debajo de 70 ml / min son elegibles para el seguimiento en el nefrólogo.
• Para una pequeña disminución en el contenido de escorias nitrogenadas en el suero, se pueden usar enterosorbentes que se unen a creatinina, urea y otros productos tóxicos secretados en el tracto digestivo. Contraindicación absoluta para el nombramiento de sorbentes: proceso ulcerativo y / o hemorragia en el tracto gastrointestinal.
• Los tratamientos deben incluir la prevención medidas osteodistrofia: seguimiento periódico de la concentración de Ca ² paratagormona, fosfatos de alcalina fosfatazynachinaya las primeras etapas de la enfermedad renal crónica en niños (TFG <60 ml / min), el propósito de la administración de suplementos de calcio en combinación con los metabolitos activos de la vitamina D ₃.
• Las principales medidas para la prevención y el tratamiento de la osteodistrofia en pacientes que reciben terapia sustitutiva renal:
  • mantenimiento de la concentración normal de calcio en la sangre;
  • asegurando un contenido de calcio adecuado en el líquido de diálisis;
  • reducción de la ingesta de fosfato con los alimentos;
  • el uso de sustancias que unen fosfatos;
  • el nombramiento de formas activas de metabolitos de vitamina D ₃;
  • corrección de la acidosis;
  • purificación completa del agua utilizada para preparar una solución para hemodiálisis.
• Propósito de preparados de vitamina D antes de que los signos evidentes de hiperparatiroidismo (hipocalcemia, aumentar la concentración paratagormona de la fosfatasa alcalina en la sangre), osteodistrofia promueve la prevención y el desarrollo satisfactorio del niño. Para el tratamiento y prevención exitosos de la osteodistrofia renal, el contenido de hormona paratiroidea debe estar dentro del rango normal de la etapa de prediálisis y debe ser de 150-250 pg / ml en niños en diálisis.

• El uso de inhibidores de la ECA ayuda a prevenir la progresión de los cambios escleróticos en los riñones debido a una disminución de la hiperperfusión renal y una disminución de la presión arterial. En consecuencia, los inhibidores de la ECA en combinación con antagonistas del receptor de la angiotensina, beta-adrenobloqueadores y bloqueadores lentos del calcio se pueden atribuir a la terapia básica de la hipertensión. Por ejemplo, captopril por vía oral en 0.3-0.5 mg / kg en 2-3 dosis o enalapril oral 0.1-0.5 mg / kg 1 vez por día durante un tiempo prolongado (bajo el control de la presión arterial).
• La corrección temprana de la anemia, que permite proporcionar una disminución en el índice de masa del ventrículo izquierdo en pacientes en las etapas de diálisis y prediálisis de la insuficiencia renal crónica. El tratamiento con erythroletin beta se inicia si la concentración de hemoglobina no supera los 110 g / l cuando se vuelve a examinar. La falta de efecto o la falta de respuesta al tratamiento con eritropoyetina beta generalmente se debe a una deficiencia de hierro absoluta o funcional. Sus medicamentos se recomiendan para designar a todos los pacientes con anemia.
• Los pacientes con insuficiencia renal crónica en el período prediálisis y diálisis cuando es posible el contenido de hemoglobina de menos de 110 g / l para asignar el siguiente régimen de tratamiento: beta eritropoyetina por vía subcutánea 2-3 veces a la semana a una dosis semanal de 50-150 UI / kg bajo el control de la concentración de hemoglobina, hematocrito determinados una vez en 2-4 semanas. Si es necesario, una dosis única se incrementa una vez cada 4 semanas en 25 unidades / kg hasta que se alcanza la concentración óptima de hemoglobina. Luego se prescribe una dosis de mantenimiento: en niños que pesan menos de 10 kg, 75-150 unidades / kg (alrededor de 100 unidades / kg); 10-30 kg - 60-150 unidades / kg (aproximadamente 75 unidades / kg); más de 30 kg - 30-100 unidades / kg (alrededor de 33 unidades / kg). Al mismo tiempo, se prescriben preparaciones de hierro (trivalentes).

El objetivo del tratamiento es aumentar la concentración de hemoglobina en 10-20 g / l por mes. Si después del inicio del tratamiento con eritropoyetina beta o después de la siguiente dosis aumenta, el contenido de hemoglobina aumenta en menos de 7 g / l durante 2-4 semanas, luego la dosis de la droga aumenta en un 50%. Si el aumento absoluto en la concentración de hemoglobina después del inicio del tratamiento supera los 25 g / l por mes o si su contenido excede el objetivo, la dosis semanal de eritropoyetina beta se reduce en un 25-50%.

Terapia de reemplazo renal para la insuficiencia renal crónica

El problema de reemplazar las funciones renales perdidas en los niños es complejo y no se ha resuelto hasta la fecha en el mundo. Esto se debe a la dificultad técnica de realizar un trasplante de riñón para un niño pequeño y la creación de un acceso vascular funcional a largo plazo para la hemodiálisis, así como la dificultad de la sustitución del fármaco de las funciones humorales perdidas de los riñones. La toma de decisiones sobre la terapia de reemplazo renal debe ser oportuna para prevenir los efectos irreversibles de la uremia en el sistema musculoesquelético, la demora en el desarrollo del niño y el daño a los órganos internos.

Indicaciones para el comienzo de la terapia de reemplazo renal en niños con insuficiencia renal crónica:

• GFR menor que 10.5 ml / min;
• síntomas apariencia uremia y sus complicaciones: pericarditis, náuseas, vómitos, resistente al tratamiento de la acidosis grave, trastornos de la coagulación, la neuropatía, la malnutrición grave y la TFG de menos de 15-20 ml / min edema.

El servicio nefrológico debe poder utilizar los tres métodos de terapia de reemplazo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal), lo que permitirá elegir el método óptimo para el paciente.

Para la hemodiálisis de alto grado, se necesitan sesiones de 4 a 5 h 3 veces por semana, siempre que el proceso se controle cuidadosamente, especialmente en niños y pacientes con hemodinámica inestable.

No hay contraindicaciones absolutas para la hemodiálisis, pero hay casos en que la sesión es imposible por razones técnicas.

Contraindicaciones para la hemodiálisis:

• pequeño peso del cuerpo del niño y la imposibilidad a este respecto de ejercer el acceso vascular para garantizar un flujo sanguíneo adecuado;
• falla cardiovascular;
• síndrome hemorrágico (riesgo de hemorragia grave en el contexto de la heparinización).

En estas situaciones, está indicada la diálisis peritoneal. El acceso peritoneal en los niños es fácil de realizar. Las complicaciones asociadas con un catéter generalmente no son potencialmente mortales. La diálisis peritoneal ambulatoria permanente realizada en casa por los padres, el procedimiento es indoloro y toma poco tiempo. Periódicamente (una vez cada 2 semanas) realice una prueba de sangre, así como un examen del paciente en la clínica.

Ventajas de la diálisis peritoneal:

• Hay menos restricciones en la selección de niños enfermos en comparación con la hemodiálisis (especialmente la edad y el peso del niño);
• En pacientes con diálisis peritoneal, la función renal residual estaba mejor preservada que en pacientes en hemodiálisis. Es por eso que la diálisis peritoneal es más adecuada para pacientes con una función residual significativa de los riñones y la posibilidad de su recuperación;
• De acuerdo con la literatura, los mejores resultados del trasplante renal se observaron en pacientes en diálisis peritoneal;
• la diálisis peritoneal proporciona una mejor calidad de vida: los niños pueden vivir en casa, asistir a la escuela, llevar un estilo de vida activo.

Como método inicial de tratamiento, es preferible utilizar diálisis peritoneal, que ayuda a mantener la función renal residual y es más favorable para el sistema cardiovascular.

Contraindicaciones para la diálisis peritoneal:

• filtración de la cavidad abdominal (presencia de ileostomía, drenaje, períodos iniciales después de la laparotomía);
• Proceso adhesivo y formaciones tumorales en la cavidad abdominal, lo que limita su volumen;
• infección purulenta de la pared abdominal o peritonitis.

La diálisis en niños con insuficiencia renal crónica generalmente se inicia solo con el propósito de un trasplante renal posterior, ya que la duración de la estadía del niño en diálisis es limitada. Debe recordarse que, en combinación con el tratamiento farmacológico, no llena las funciones humorales perdidas de los riñones. Es por eso que es deseable que el tiempo de espera para el trasplante no exceda de 1-2 años, y con el retraso creciente en el desarrollo físico, el aumento en los síntomas de la osteodistrofia renal fue significativamente menor.

El trasplante de riñón es el método óptimo para corregir la etapa terminal de la insuficiencia renal crónica en un niño. Las contraindicaciones absolutas para el trasplante en niños no existen. Las contraindicaciones temporales relativas que requieren tratamiento y diálisis incluyen neoplasias malignas y algunas enfermedades acompañadas de un alto riesgo de recurrencia en el trasplante. La principal fuente de órganos para niños son los donantes adultos. El tamaño del riñón de una persona adulta le permite trasplantar a su hijo incluso a una edad más temprana. Los indicadores de umbral del niño, después de los cuales se puede trasplantar el riñón de un donante adulto, se consideran de 70 cm de altura y 7 kg de peso. Para el trasplante de riñón, se usan donantes tanto de cadáver como vivos. Deben ser compatibles con el receptor del grupo sanguíneo, tener una prueba linfocitotóxica cruzada negativa (ausencia de citólisis cuando se combinan los linfocitos del donante y del suero). Es deseable que los antígenos del complejo principal de histocompatibilidad (HLA) coincidan.

Después del trasplante renal, el niño debe recibir terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo durante todo el período de funcionamiento del trasplante. El principio principal del régimen de inmunosupresión es la combinación de 2-3 medicamentos en pequeñas dosis. Su elección depende de la presencia y la gravedad de los efectos secundarios. Con base en estos principios, el niño es seleccionado como un modo de inmunosupresión, no acompañado de efectos secundarios significativos y que no afecta la calidad de vida.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal crónica está indicado por la ausencia de un aumento progresivo en la concentración de creatinina y nitrógeno ureico en la sangre, anemia, osteodistrofia y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica, desarrollo normal y bienestar satisfactorio de los pacientes.

Pronóstico para la insuficiencia renal crónica

Cada uno de los métodos de terapia de reemplazo renal se caracteriza por un cierto período de supervivencia, y el trasplante también se considera no definitivo, sino solo una de las etapas del tratamiento. Después de perder la función del trasplante, es posible volver a la diálisis peritoneal o si se pierde la función peritoneal, transfiriéndose a hemodiálisis seguida de un segundo trasplante. El nivel actual de desarrollo de la terapia de reemplazo renal nos permite predecir varias décadas de vida activa y plena. Sin embargo, la insuficiencia renal crónica se considera una enfermedad progresiva y la mortalidad entre los niños que reciben diálisis es 30-150 veces más alta que en la población general. En la etapa actual, la esperanza de vida de un niño que comenzó a recibir diálisis antes de los 14 años es de aproximadamente 20 años (datos de EE. UU.). Es por eso que el enfoque diagnóstico y terapéutico para la insuficiencia renal crónica debe dirigirse a la prevención primaria, el diagnóstico precoz y el tratamiento activo en todas las etapas.

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