¿Cómo se trata la urolitiasis?

El tratamiento y la prevención de la litiasis urinaria en niños y adultos sigue siendo una tarea difícil. El tratamiento de los pacientes con litiasis urinaria puede ser conservador o quirúrgico. Por lo general, se realiza un tratamiento complejo.

Debido a que muchas preguntas sobre la etiología y patogenia de la litiasis urinaria no se han resuelto, la extirpación quirúrgica de un cálculo renal no significa una cura para el paciente.

Objetivos del tratamiento de la litiasis urinaria

El tratamiento conservador tiene como objetivo corregir los cambios bioquímicos en la sangre y la orina, eliminar el dolor y la inflamación, prevenir las recaídas y complicaciones de la enfermedad, y también favorecer la eliminación de cálculos pequeños de hasta 5 mm. El tratamiento conservador está indicado principalmente en casos en los que el cálculo no causa alteración del flujo urinario, transformación hidronefrótica ni retracción del riñón como resultado del proceso inflamatorio, por ejemplo, con cálculos pequeños en los cálices renales. La terapia conservadora también se realiza si existen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de la nefroureterolitiasis.

La terapia conservadora consiste en medidas generales de fortalecimiento, nutrición dietética, medicación y tratamientos balnearios.

Indicaciones de hospitalización

Indicaciones de hospitalización urgente y cirugía de emergencia por litiasis urinaria:

• cálculos en ambos uréteres;
• cálculo ureteral del único riñón funcional;
• cálculo de la pelvis renal complicado con pielonefritis aguda;
• macrohematuria causada por un cálculo y no susceptible de tratamiento conservador;
• anuria o retención urinaria aguda, cuya causa son cálculos en las vías urinarias.

Las indicaciones de hospitalización pueden incluir un ataque de cólico renal, especialmente uno que no se alivia con antiespasmódicos, la presencia de un cálculo de coral para decidir el tratamiento, y la pielonefritis recurrente frecuente o continua en un paciente con urolitiasis. Además, es necesario hospitalizar a los niños para realizar el diagnóstico diferencial y determinar las causas de la formación de cálculos, en particular para descartar enfermedades hereditarias y endocrinas, y para seleccionar el tratamiento (conservador o quirúrgico).

Tratamiento no farmacológico de la litiasis urinaria

La dietoterapia ayuda a restablecer el metabolismo normal y a mantener la homeostasis. Se prescribe según el tipo de trastorno del metabolismo de la sal. Una dieta que limite los productos oxalógenos (verduras de hoja verde) y los que contienen urato (aves, espadines, vísceras) y un régimen de bebida con alto contenido de líquidos desempeña un papel importante en el tratamiento, especialmente para la prevención de la litiasis urinaria en niños.

Tratamiento farmacológico de la litiasis urinaria

Las vitaminas A y E tienen un efecto hipocalcémico moderado, inhibiendo los procesos de peroxidación lipídica y reduciendo la concentración de radicales libres de oxígeno, mientras que la deficiencia de vitamina E aumenta la calcificación metastásica de la aorta, el corazón y los riñones.

En los últimos años, se han utilizado diversos bisfosfonatos para inhibir la resorción ósea y el desarrollo de hipercalcemia. Estos son análogos sintéticos de pirofosfatos inorgánicos naturales que participan en el metabolismo del calcio y el fósforo. Se ha demostrado que el uso del bisfosfonato doméstico xidífono (etidronato de potasio y sodio) normaliza diversos cambios patológicos en el metabolismo del calcio.

Un lugar especial en el tratamiento de la nefroureterolitiasis lo ocupan las medidas para aliviar el cólico renal y los fármacos litolíticos.

A continuación se presentan los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la litiasis urinaria en niños y adultos.

• Preparaciones para disolver (litolisis) cálculos urinarios y alcalinizar la orina. Los cálculos de urato y mixtos se someten a litólisis medicinal. Dado que los cálculos de urato se forman en el contexto de una disminución del pH urinario, para disolverlos es necesario mantener un pH urinario constantemente elevado (pH 6,2-6,8), lo cual se logra mediante la administración de mezclas de citrato. La litólisis medicinal de cálculos con diferente estructura química se considera solo un método auxiliar de tratamiento (por ejemplo, para lograr una óptima desintegración durante la litotricia o la eliminación de fragmentos residuales). El efecto complejo del citrato sobre el estado fisicoquímico de la orina conduce a la disolución de uratos, microcalcificaciones, principalmente cálculos de oxalato y fosfato mixto de magnesio-amonio, lo que ayuda a inhibir la formación de cálculos. El tratamiento con preparaciones de citrato promueve la formación de complejos altamente solubles con calcio, lo que aumenta la actividad inhibidora de la orina.
• Mezclas de citratos:
  • blemaren;
  • uralita U.
• Preparaciones litolíticas a base de hierbas:
  • ginjaleling;
  • kejibiling;
  • cistón;
  • "Kanefron N";
  • fitolisina;
  • cistenal;
  • espasmocistenal;
  • urolesano;
  • extracto de rubia;
  • avisar;
  • piña.
• Antiespasmódicos. Los fármacos de este grupo se utilizan como terapia para aliviar un ataque de cólico renal. Los analgésicos espasmolíticos mejoran la evacuación de cálculos pequeños y reducen el edema tisular tras la permanencia prolongada del cálculo. Dado que los cambios inflamatorios suelen ir acompañados de dolor y fiebre, en algunos casos es recomendable combinar antiespasmódicos con NGTVP. Tanto los antiespasmódicos neurotrópicos como los miotrópicos se utilizan para tratar la litiasis urinaria. El fármaco más utilizado en Rusia es la drotaverina.
• Los AINE son los analgésicos y antiinflamatorios más utilizados:
  • ketoprofeno;
  • diclofenaco;
  • ketorolaco, etc.
• Los diuréticos tiazídicos (hipotiazida, indapamida) se utilizan para tratar la hipercalciuria idiopática; inhiben la reabsorción de iones de sodio y cloruro en los túbulos proximales de los riñones.
• El citrato de potasio reduce la saturación de la orina con sales de calcio al fijar el calcio y reducir la concentración de iones de calcio. Debido a este efecto alcalinizante, también aumenta la disociación del ácido úrico, reduciendo la cantidad de ácido no disociado poco soluble y la tendencia a la formación de cálculos de urato. El citrato de potasio es preferible al citrato de sodio para prevenir la litiasis urinaria.

Tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria

La extirpación quirúrgica de cálculos del sistema urinario (intervenciones endourológicas radiológicas, cirugías abiertas, litotricia) es el principal método de tratamiento. Sin embargo, tras la extirpación del cálculo, el proceso de formación de cálculos no se detiene, lo que, sin tratamiento farmacológico, suele causar nefrolitiasis secundaria y recurrente.

El tratamiento de la litiasis urinaria implica no solo la extracción del cálculo (o su eliminación espontánea), sino también un tratamiento adicional contra las recaídas. Esto se debe a que, según algunos autores, las recaídas de la enfermedad, dependiendo de la forma específica de litiasis urinaria, se presentan en un 10-40% de los pacientes sin tratamiento antirrecaídas.

La variedad de causas y formas clínicas de la litiasis urinaria hace que el tratamiento antirrecaída sea una tarea compleja, que debe individualizarse al máximo en función de la forma clínica de la enfermedad, la composición química de los cálculos urinarios, los cambios detectados en los parámetros de laboratorio, etc.

El tratamiento anti-recaída se basa en recomendaciones dietéticas, corrección de alteraciones bioquímicas, uso de fármacos estabilizadores de membrana, litólisis medicamentosa (según esté indicado), etc.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Si se sospecha una causa hereditaria o endocrinológica para la formación de cálculos, se recomienda consultar con un genetista y un endocrinólogo; al decidir sobre el tratamiento quirúrgico, se recomienda un urólogo o un especialista en litotricia.

Pronóstico de la litiasis urinaria

El pronóstico depende del proceso subyacente que causó la formación del cálculo. El pronóstico es desfavorable para la mayoría de las enfermedades hereditarias y endocrinológicas. En el caso de cálculos pequeños en el sistema urinario, generalmente es posible eliminarlos de forma conservadora, especialmente con el uso de fármacos litolíticos modernos. Con la metafilaxis posterior, el pronóstico es favorable. En el caso de cálculos grandes (de 10 mm o más) en la pelvis renal o los cálices, especialmente los de forma coral, la terapia conservadora suele ser ineficaz y el pronóstico suele ser desfavorable. El cálculo renal aumenta gradualmente de tamaño, creando las condiciones para la interrupción del flujo urinario y la aparición y progresión de la pielonefritis. Con un tratamiento quirúrgico oportuno, el pronóstico es favorable, pero siempre existe el riesgo de una recaída de la formación de cálculos, ya que la nefrolitiasis es una enfermedad que afecta no solo al riñón, sino a todo el organismo, y la eliminación del cálculo no implica la erradicación de la enfermedad. En niños, la recaída de la formación de cálculos se registra en un 3-10% de los casos, y en adultos, en un 11-28,5%. Para prevenir la recurrencia de la formación de cálculos, se recomienda un tratamiento complejo (antiinflamatorio, litolítico, dietético, etc.).

En caso de cálculos vesicales, el pronóstico depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad que altera el flujo urinario y de la causa subyacente de la formación de los cálculos (estenosis uretral, tumores prostáticos, etc.). Si se elimina esta enfermedad, el pronóstico es favorable; de lo contrario, es muy probable que se produzca una recaída de los cálculos vesicales.

Siempre que se extraiga urgentemente el cálculo de la uretra mediante un método u otro, el pronóstico es favorable.

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