Complicaciones de la broncoscopia y medidas para prevenirlas

Según la mayoría de los autores, la broncoscopia supone un riesgo mínimo para el paciente. Las estadísticas generales más amplias, que resumen 24.521 broncoscopias, indican un número reducido de complicaciones. Los autores dividieron todas las complicaciones en tres grupos: leves (68 casos, 0,2%), graves (22 casos, 0,08%), que requirieron reanimación, y mortales (3 casos, 0,01%).

Según GI Lukomsky et al. (1982), se observaron 82 complicaciones (5,41%) en 1146 procedimientos de broncofibroscopia, sin embargo, se observó un número mínimo de complicaciones graves (3 casos) y no hubo resultados fatales.

S. Kitamura (1990) presentó los resultados de una encuesta a especialistas destacados de 495 grandes hospitales japoneses. Durante un año, se realizaron 47.744 procedimientos de broncofibroscopia. Se observaron complicaciones en 1.381 pacientes (0,49%). El principal grupo de complicaciones consistió en complicaciones asociadas con la biopsia tumoral intrabronquial y la biopsia pulmonar transbronquial (32%). La naturaleza de las complicaciones graves fue la siguiente: 611 casos de neumotórax (0,219%), 169 casos de intoxicación por lidocaína (0,061%), 137 casos de sangrado (más de 300 ml) después de la biopsia (0,049%), 125 casos de fiebre (0,045%), 57 casos de insuficiencia respiratoria (0,020%), 53 casos de extrasístole (0,019%), 41 casos de shock debido a lidocaína (0,015%), 39 casos de disminución de la presión arterial (0,014%), 20 casos de neumonía (0,007%), 16 casos de insuficiencia cardíaca (0,006%), 12 casos de laringoespasmo, 7 casos de infarto de miocardio (0,003%) y 34 muertes (0,012%).

Las causas de muerte fueron: sangrado después de tomar una biopsia de un tumor (13 casos), neumotórax después de una biopsia pulmonar transbronquial (9 casos), después de una cirugía endoscópica láser (4 casos), shock a lidocaína (2 casos), intubación con un broncoscopio (1 caso), insuficiencia respiratoria asociada a la realización de una broncoscopia de saneamiento (3 casos), causa desconocida (2 casos).

De los 34 pacientes, 20 murieron inmediatamente después de la broncoscopia, 5 personas murieron 24 horas después del examen y 4 personas murieron una semana después de la broncoscopia.

Las complicaciones que surgen durante la broncoscopia se pueden dividir en dos grupos:

1. Complicaciones debidas a la premedicación y anestesia local.
2. Complicaciones asociadas con la broncoscopia y las manipulaciones endobronquiales. Un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento moderado de la presión arterial son reacciones comunes a la premedicación y la anestesia local durante la broncofibroscopia.

Complicaciones debidas a la premedicación y la anestesia local

• Efectos tóxicos de los anestésicos locales (en caso de sobredosis).

En caso de sobredosis de lidocaína, los síntomas clínicos se deben al efecto tóxico del anestésico sobre el centro vasomotor. Se produce un espasmo de los vasos cerebrales, que se manifiesta con debilidad, náuseas, mareos, palidez, sudor frío y pulso acelerado con llenado débil.

Si se produce irritación de la corteza cerebral debido al efecto tóxico del anestésico, el paciente experimenta agitación, convulsiones y pérdida del conocimiento.

Ante la menor señal de sobredosis de anestésicos locales, es necesario suspender inmediatamente la anestesia y el examen, lavar las mucosas con una solución de bicarbonato de sodio o una solución isotónica de cloruro de sodio, inyectar 2 ml de una solución de benzoato de cafeína sódica al 10 % bajo la piel, colocar al paciente con las extremidades inferiores elevadas y administrar oxígeno humidificado. Se toman otras medidas según el cuadro de intoxicación.

Para estimular los centros vasomotor y respiratorio, está indicada la administración intravenosa de analépticos respiratorios: cordiamina - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

En caso de una fuerte disminución de la presión arterial, es necesario administrar lentamente 0,1-0,3 ml de adrenalina diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o 1 ml de solución de efedrina al 5% (preferiblemente diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio) por vía intravenosa. Se administran 400 ml de poliglucina con la adición de 30-125 mg de prednisolona por vía intravenosa mediante corriente en chorro.

En caso de paro cardíaco se realiza masaje cerrado, se administra intracardíacamente 1 ml de adrenalina con 10 ml de cloruro de calcio y hormonas, se intuba al paciente y se lo traslada a ventilación artificial.

En caso de síntomas de irritación de la corteza cerebral, se administran barbitúricos, 90 mg de prednisolona y 10-20 mg de relanio por vía intravenosa en una sola toma. En casos graves, si las medidas anteriores no son eficaces, se intuba al paciente y se le conecta a ventilación mecánica.

• Una reacción alérgica debida a una mayor sensibilidad (intolerancia) a las sustancias anestésicas locales es el shock anafiláctico.

Es necesario suspender inmediatamente el examen, acostar al paciente y administrar oxígeno humidificado. Se administran 400 ml de poliglucina por vía intravenosa mediante chorro de aire, 1 ml de solución de adrenalina al 0,1 % y antihistamínicos (2 ml de solución de suprastin al 2 %, 2 ml de solución de difenhidramina al 1 % o 2 ml de solución de tavegil al 0,1 %). Es necesario administrar corticosteroides: 90 mg de prednisolona o 120 mg de acetato de hidrocortisona.

En caso de broncoespasmo, se administran por vía intravenosa 10 ml de solución de eufilina al 2,4% por 10 ml de solución de glucosa al 40%, preparados de calcio (10 ml de cloruro de calcio o gluconato de calcio), hormonas, antihistamínicos y adrenalina.

En caso de respiración con estridor severo (edema laríngeo), se inhala una mezcla de óxido nitroso con fluorotano y oxígeno a través de la mascarilla de anestesia, y se realizan también todas las medidas necesarias para el broncoespasmo. Si estas medidas no son eficaces, es necesario administrar relajantes e intubar al paciente, continuando con toda la terapia indicada. Es necesaria la monitorización constante del pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y el electrocardiograma.

• Reacciones vagales espásticas con anestesia insuficiente de la mucosa del tracto respiratorio: laringoespasmo, broncoespasmo, arritmia cardíaca.

Al realizar una broncoscopia en el contexto de una anestesia insuficiente de la membrana mucosa del tracto respiratorio, se desarrollan reacciones vagales espásticas como resultado de la irritación de las terminaciones periféricas del nervio vago, especialmente en el área de las zonas reflexogénicas (carina, espolones de los bronquios lobares y segmentarios), con el desarrollo de laringoespasmo y broncoespasmo, así como arritmia cardíaca.

El laringoespasmo generalmente se desarrolla cuando se inserta un broncofibroscopio a través de la glotis.

Causas del laringoespasmo:

• Introducción de anestésicos fríos;
• anestesia insuficiente de las cuerdas vocales;
• Inserción brusca y forzada de un endoscopio a través de la glotis;
• efectos tóxicos de los anestésicos locales (en caso de sobredosis).

Manifestaciones clínicas del laringoespasmo:

• disnea inspiratoria;
• cianosis;
• excitación.

En este caso, es necesario retirar el broncoscopio de la laringe, reinstalar su extremo distal por encima de la glotis e inyectar una cantidad adicional de anestésico en las cuerdas vocales (si la anestesia es insuficiente). Por lo general, el laringoespasmo se alivia rápidamente. Sin embargo, si la disnea y la hipoxia aumentan después de 1 o 2 minutos, se interrumpe el examen y se retira el broncoscopio. El broncoespasmo se presenta cuando:

• anestesia inadecuada de las zonas reflexogénicas;
• sobredosis de anestésicos (efecto tóxico de los anestésicos locales);
• intolerancia a los anestésicos locales;
• Introducción de soluciones frías. Manifestaciones clínicas del broncoespasmo:
• disnea espiratoria (exhalación prolongada);
• sibilancias;
• cianosis;
• excitación;
• taquicardia;
• hipertensión.

Si se desarrolla broncoespasmo, es necesario:

1. Detener el examen, acueste al paciente y establezca la inhalación de oxígeno humidificado.
2. Administrar al paciente dos dosis de un broncodilatador betaestimulante para inhalar (simpaticomiméticos: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrar por vía intravenosa 10 ml de una solución de eufilina al 2,4% en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y 60 mg de prednisolona.

Si se desarrolla un estado asmático, es necesario intubar al paciente, transferirlo a ventilación artificial y realizar medidas de reanimación.

La arritmia cardíaca se caracteriza por la aparición de extrasístoles grupales, bradicardia y otras arritmias (de origen ventricular). En estos casos, es necesario suspender el examen, recostar al paciente, realizar un ECG y llamar a un cardiólogo. Simultáneamente, se debe administrar al paciente glucosa con fármacos antiarrítmicos (isoptina 5-10 ml, glucósidos cardíacos: estrofantina o corglicón 1 ml) por vía intravenosa.

Para prevenir complicaciones que surgen en el contexto de reacciones espásticas vagales, es necesario:

1. Es esencial incluir en la premedicación atropina, que tiene un efecto vagolítico.
2. Utilice soluciones tibias.
3. Realice con cuidado la anestesia de la membrana mucosa, especialmente las zonas reflexogénicas, teniendo en cuenta el momento óptimo del inicio de la anestesia (exposición 1-2 minutos).
4. En pacientes con tendencia al broncoespasmo, incluir en la premedicación la administración intravenosa de 10 ml de solución de euphyllin al 2,4% en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, e inmediatamente antes del inicio del estudio, administrar 1-2 dosis de cualquier aerosol que el paciente suela inhalar.

Para prevenir complicaciones causadas por la premedicación y la anestesia local, se deben seguir las siguientes reglas:

• comprobar la sensibilidad individual a los fármacos anestésicos: datos anamnésicos, prueba sublingual;
• Medir previamente la dosis de anestésico: la dosis de lidocaína no debe superar los 300 mg;
• Si hay antecedentes de intolerancia a la lidocaína, la broncoscopia debe realizarse bajo anestesia general;
• Para reducir la absorción del anestésico, es mejor utilizar el método de aplicación (o instalación) del anestésico que el método de aerosol (inhalación, especialmente ultrasonidos), ya que la absorción de sustancias anestésicas locales aumenta en la dirección distal;
• Una premedicación adecuada, un estado tranquilo del paciente y la técnica correcta de anestesia ayudan a reducir la dosis de anestésico;
• Para prevenir el desarrollo de complicaciones graves, es necesario controlar cuidadosamente la condición del paciente durante la anestesia y la broncoscopia, y detener inmediatamente el examen ante los primeros signos de una reacción sistémica.

Complicaciones causadas por manipulaciones broncofibroscópicas y endobronquiales

Las complicaciones causadas por la realización directa de la broncoscopia y las manipulaciones endobronquiales incluyen:

1. Complicaciones hipóxicas causadas por la obstrucción mecánica de las vías respiratorias como resultado de la inserción de un broncoscopio y la consiguiente ventilación inadecuada.
2. Sangría.
3. Neumotórax.
4. Perforación de la pared bronquial.
5. Estado febril y exacerbación del proceso inflamatorio en los bronquios tras broncofibroscopia.
6. Bacteriemia.

Como resultado de la obstrucción mecánica de las vías respiratorias durante la introducción de un broncoscopio, la presión de oxígeno disminuye en 10-20 mmHg, lo que conduce a trastornos hipóxicos, que en pacientes con hipoxemia inicial (presión de oxígeno de 70 mmHg) pueden reducir la presión parcial de oxígeno en la sangre a un valor crítico y causar hipoxia miocárdica con mayor sensibilidad a las catecolaminas circulantes.

Los trastornos hipóxicos son especialmente peligrosos cuando se desarrollan en combinación con complicaciones como laringoespasmo y broncoespasmo, con sobredosis de anestésicos locales o en el contexto de reacciones vagales espásticas.

La hipoxia miocárdica es extremadamente peligrosa para los pacientes con enfermedad coronaria, bronquitis obstructiva crónica y asma bronquial.

Si un paciente desarrolla laringoespasmo y broncoespasmo, se lleva a cabo un conjunto de medidas descritas anteriormente.

Si el paciente tiene convulsiones, es necesario administrar lentamente barbitúricos por vía intravenosa por goteo (tiopental de sodio o hexenal, hasta 2 g del medicamento en una solución isotónica de cloruro de sodio) durante varias horas; realizar constantemente inhalación de oxígeno y diuresis forzada (administración por goteo de solución de soda al 4-5% 200-400 ml y eufilina para aumentar la diuresis); prescribir medicamentos hormonales para combatir el edema cerebral en el contexto de la hipoxia.

Para prevenir los trastornos hipóxicos, es necesario seguir las siguientes reglas:

• Reducir, si es posible, el tiempo de exploración en pacientes con hipoxia inicial (presión de oxígeno inferior a 70 mmHg).
• Realizar anestesia completa.
• Proporcionar insuflación continua de oxígeno humidificado.

Las hemorragias nasales se producen al insertar un broncoscopio por vía transnasal. El sangrado complica la anestesia, pero no detiene el examen. Por lo general, no se deben tomar medidas especiales para detener el sangrado. El broncoscopio insertado obstruye la luz de la fosa nasal, lo que ayuda a detener el sangrado. Si el sangrado continúa después de retirar el broncoscopio al finalizar el examen, se detiene con peróxido de hidrógeno.

Para prevenir hemorragias nasales, es necesario insertar con cuidado el broncoscopio por la fosa nasal inferior, sin dañar la mucosa nasal. Si esta es estrecha, no fuerce el dispositivo, sino que intente insertar el endoscopio por otra fosa nasal. Si este intento tampoco tiene éxito, el broncoscopio se inserta por la boca.

El sangrado después de una biopsia se presenta en el 1,3 % de los casos. El sangrado consiste en la liberación única de más de 50 ml de sangre a la luz del árbol bronquial. El sangrado más grave se produce al tomar una biopsia de un adenoma bronquial.

La táctica del endoscopista depende del origen del sangrado y su intensidad. Si se presenta un sangrado leve después de tomar una biopsia de un tumor bronquial, es necesario aspirar cuidadosamente la sangre a través del endoscopio y lavar el bronquio con una solución isotónica de cloruro de sodio. Como hemostáticos, se puede utilizar una solución de ácido aminocaproico al 5% y la administración local de adroxona y dicinona.

Adroxon (solución al 0,025 %) es eficaz en el sangrado capilar, caracterizado por una mayor permeabilidad de las paredes capilares. Adroxon no es eficaz en el sangrado masivo, especialmente arterial. El fármaco no aumenta la presión arterial ni afecta la actividad cardíaca ni la coagulación sanguínea.

Adroxon debe administrarse a través de un catéter que se inserta a través del canal de biopsia del endoscopio directamente en el sitio del sangrado, después de diluirlo previamente en 1-2 ml de solución isotónica de cloruro de sodio “helada”.

La dicinona (solución al 12,5%) es eficaz para detener el sangrado capilar. El fármaco normaliza la permeabilidad de la pared vascular, mejora la microcirculación y tiene un efecto hemostático. Este efecto hemostático se asocia con un efecto activador de la formación de tromboplastina. El fármaco no afecta el tiempo de protrombina, no presenta propiedades de hipercoagulación ni promueve la formación de coágulos sanguíneos.

Si se produce un sangrado masivo, el endoscopista debe tomar las siguientes medidas:

• es necesario retirar el broncoscopio y colocar al paciente del lado del pulmón sangrante;
• Si el paciente presenta dificultad respiratoria, está indicada la intubación y la aspiración del contenido de la tráquea y los bronquios a través de un catéter ancho en el contexto de la ventilación artificial de los pulmones;
• Puede ser necesario realizar una broncoscopia rígida y taponamiento del sitio de sangrado bajo control visual;
• Si el sangrado continúa, está indicada la cirugía.

La principal complicación de la biopsia pulmonar transbronquial, al igual que la biopsia directa, es la hemorragia. Si se produce hemorragia después de la biopsia pulmonar transbronquial, se toman las siguientes medidas:

• realizar una aspiración de sangre completa;
• El bronquio se lava con una solución isotónica “helada” de cloruro de sodio, una solución al 5% de ácido aminocaproico;
• La adroxona y la lidicinona se administran localmente;
• Se utiliza el método de “bloquear” el extremo distal del broncoscopio en la boca del bronquio de donde fluye la sangre.

También puede producirse sangrado durante una biopsia por punción. Si la aguja, al puncionar los ganglios linfáticos de la bifurcación, no es estrictamente sagital, puede penetrar la arteria pulmonar, la vena o la aurícula izquierda y causar, además del sangrado, una embolia gaseosa. El sangrado breve en el lugar de la punción puede detenerse fácilmente.

Para evitar sangrado durante una biopsia, se deben seguir las siguientes reglas:

• Nunca tome una biopsia de una lesión sangrante.
• No desplace los trombos con pinzas de biopsia ni con el extremo de un endoscopio.
• No tomar biopsias de tumores vasculares.
• Al realizar una biopsia de un adenoma, es necesario seleccionar zonas avasculares.
• No se puede realizar una biopsia si existen trastornos del sistema de coagulación sanguínea.
• Se debe tener precaución al realizar una biopsia pulmonar transbronquial en pacientes que reciben corticosteroides e inmunosupresores a largo plazo.
• El riesgo de sangrado durante una biopsia por punción se reduce significativamente si se utilizan agujas de diámetro pequeño.

La biopsia pulmonar transbronquial puede complicarse con neumotórax. Este se produce por daño a la pleura visceral al insertar las pinzas de biopsia a demasiada profundidad. Cuando surgen complicaciones, el paciente experimenta dolor torácico, dificultad para respirar, disnea y tos.

En caso de neumotórax parietal limitado (colapso pulmonar inferior a un tercio), se indica reposo absoluto en cama durante 3-4 días. Durante este tiempo, se produce la absorción de aire. Si hay una cantidad significativa de aire en la cavidad pleural, se realiza una punción pleural y aspiración de aire. En presencia de neumotórax valvular e insuficiencia respiratoria, es obligatorio el drenaje de la cavidad pleural.

Para prevenir el neumotórax es necesario:

1. Adherencia estricta a las características metodológicas al realizar la biopsia pulmonar transbronquial.
2. Control obligatorio mediante dos proyecciones de la posición de la pinza de biopsia, control radiográfico después de realizar la biopsia.
3. La biopsia pulmonar transbronquial no debe realizarse en pacientes con enfisema o enfermedad pulmonar poliquística.
4. La biopsia pulmonar transbronquial no debe realizarse en ambos lados.

La perforación de la pared bronquial es una complicación rara y puede ocurrir al extraer cuerpos extraños afilados como clavos, alfileres, agujas o alambres.

Es necesario estudiar las radiografías con antelación, las cuales deben tomarse en proyecciones directa y lateral. Si se produce perforación de la pared bronquial durante la extracción del cuerpo extraño, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Para evitar esta complicación, al extraer cuerpos extraños punzantes, es necesario proteger la pared bronquial del extremo afilado del cuerpo. Para ello, presione el extremo distal del broncoscopio contra la pared bronquial, alejándolo del extremo afilado del cuerpo extraño. Puede girar el extremo romo del cuerpo extraño para que salga de la mucosa.

Después de realizar una broncoscopia, la temperatura puede aumentar, el estado general puede empeorar, es decir, puede desarrollarse una “fiebre reabsortiva” como respuesta a las manipulaciones endobronquiales y la absorción de productos de descomposición o una reacción alérgica a las soluciones utilizadas en el saneamiento bronquial (antisépticos, mucolíticos, antibióticos).

Síntomas clínicos: deterioro del estado general, aumento de la cantidad de esputo.

El examen de rayos X revela infiltración focal o confluente del tejido pulmonar.

Es necesaria la terapia de desintoxicación y el uso de medicamentos antibacterianos.

La bacteriemia es una complicación grave que se produce como resultado del daño a la mucosa bronquial durante la manipulación endobronquial en vías respiratorias infectadas (especialmente en presencia de microorganismos gramnegativos y Pseudomonas aeruginosa). Se produce la invasión de la microflora de las vías respiratorias a la sangre.

El cuadro clínico se caracteriza por una condición séptica. El tratamiento es el mismo que para la sepsis.

Para prevenir la bacteriemia, el broncoscopio y los instrumentos auxiliares deben desinfectarse y esterilizarse completamente y el árbol bronquial debe manipularse de forma atraumática.

Además de todas las medidas anteriores, se deben tomar precauciones adicionales para evitar complicaciones, especialmente cuando se realiza una broncoscopia de forma ambulatoria.

Al determinar las indicaciones para la broncoscopia, se debe tener en cuenta el volumen de información diagnóstica esperada y el riesgo del estudio, que no debe superar el peligro de la enfermedad en sí.

El riesgo del examen es mayor cuanto mayor sea la edad del paciente. Es especialmente importante tener en cuenta la edad al realizar el examen en un entorno ambulatorio, cuando el médico no tiene la oportunidad de examinar muchas funciones corporales, lo que permitiría una evaluación objetiva del estado del paciente y el grado de riesgo de la broncoscopia.

Antes del examen, el médico debe explicar al paciente cómo comportarse durante la broncoscopia. El objetivo principal de la conversación es establecer contacto con el paciente y aliviar su tensión. Es necesario reducir el tiempo de espera para el próximo examen.

En presencia del paciente, se excluye cualquier conversación ajena, especialmente información negativa. Tanto durante como después de la broncoscopia, el endoscopista no debe mostrar ninguna emoción.

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