Broncoscopia

Antes de llegar a su estado actual, la endoscopia ha pasado por un largo camino de desarrollo asociado al perfeccionamiento de los equipos endoscópicos y de los instrumentos endoscópicos auxiliares.

El nacimiento de la broncoscopia clínica se remonta a finales del siglo XIX y está asociado con la aparición de un nuevo método diagnóstico y terapéutico: la broncoscopia. La aparición de la broncoscopia fue precedida por las invenciones de A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) y J. Mikulicz (1881) de un gastroscopio rígido e instrumentos endoscópicos especiales para él. En 1897, el otorrinolaringólogo alemán de Friburgo, G. Killan, realizó la primera broncoscopia del mundo y extrajo un cuerpo extraño del bronquio principal derecho utilizando el endoscopio de J. Mikulicz. El término "broncoscopia" también fue propuesto por G. Killan.

C. Jackson (1903) diseñó un broncoscopio con iluminación proximal, justificó el uso de la biopsia y propuso la realización de una broncografía mediante un broncoscopio. También escribió la primera monografía del mundo sobre broncoscopia.

En 1908, W. Brunings, alumno de G. Killan, diseñó un broncoscopio con iluminación distal que todavía se utiliza en la actualidad.

Durante 50 años, la broncoscopia se utilizó en la práctica otorrinolaringológica principalmente para la extracción de cuerpos extraños. El uso de la anestesia moderna (Adams, 1945; Bars, 1955) contribuyó a su perfeccionamiento. El progreso de la cirugía torácica, la fisiología y la neumología sentó las bases para el rápido desarrollo de los métodos bronquiales. En 1956, H. Friedel diseñó un broncoscopio respiratorio rígido que permitió realizar exámenes bajo anestesia con ventilación artificial.

En Rusia, la primera broncoscopia fue realizada por K. M. Schmidt en 1903. Un papel importante en el establecimiento y desarrollo de la broncoscopia lo desempeñaron los científicos rusos N. A. Schneider (1909), V. I. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) y otros.

La invención del fibrobroncoscopio por S. Ikeda et al. en 1968 incrementó el valor de la broncoscopia, tanto diagnóstica como terapéutica, y amplió su campo de aplicación. La capacidad de resolución de la broncoscopia se expandió: fue posible examinar todos los bronquios de cuarto orden, el 86 % de los de quinto orden y el 56 % de los de sexto orden (GI Lukomsky et al., 1973).

La desventaja de los fibroendoscopios es que una fuerte compresión del dispositivo, por ejemplo, con los dientes, provoca la destrucción de las fibras de vidrio, la aparición de puntos negros en el campo de visión y el deterioro de la imagen. Los videoendoscopios no presentan esta desventaja.

En 1984, se crearon en EE. UU. los primeros videoendoscopios EVF-F, EVD-XL y EVC-M. En los videoendoscopios modernos, gracias al uso de lentes de alta eficiencia y sistemas precisos de procesamiento digital de señales con matrices CCD de megapíxeles, es posible obtener una imagen nítida y de alta calidad, con un aumento aproximado de 100 veces, sin que se deteriore la reproducción del color.

Los videoendoscopios son más fiables, ya que pueden doblarse en cualquier ángulo e incluso anudarse sin riesgo de dañarlos. El esfuerzo ocular del endoscopista se ha reducido significativamente. Gracias a ellos, es posible detectar incluso los cambios más sutiles en la mucosa de la tráquea y los bronquios, lo que permite diagnosticar el cáncer de estos órganos en una etapa temprana.

La broncoscopia surgió de la laringoscopia directa, mejorándola y reconstruyéndola mediante el directoscopio. La primera broncoscopia fue realizada en 1897 por el otorrinolaringólogo alemán G. Killian, quien complementó el laringoscopio (directoscopio) de Kirstein (1895) con un tubo metálico, con el que extrajo un hueso del bronquio de la víctima. Posteriormente, G. Killian, junto con su alumno W. Brunings, creó un kit broncoscópico que incluía un electroscopio iluminador, un juego de instrumentos para biopsia y extracción de cuerpos extraños, y un juego de tubos endoscópicos de diferentes longitudes y diámetros.

Todos los parámetros del broncoscopio se desarrollaron cuidadosamente durante los estudios antropométricos correspondientes. Posteriormente, este broncoscopio fue mejorado por V. Brunings y se utiliza prácticamente para su propósito previsto incluso hoy en día. El conjunto de broncoesofagoscopio Brunings incluye tubos de diferentes estructuras (dobles, deslizantes e insertables). Posteriormente, se desarrollaron otras modificaciones del broncoscopio Killian. Los broncoscopios modernos, tanto nacionales como extranjeros, se crean con el principio de fibra óptica o telescopios con transmisión de imágenes a una pantalla de televisión. Estos broncoscopios están equipados con dispositivos para la ventilación artificial por inyección, diversos dispositivos para la toma de frotis y biopsias, la aspiración de esputo, la microcirugía, la extracción de pequeños cuerpos extraños, etc.

Se distingue entre broncoscopia superior e inferior. La broncoscopia superior se realiza insertando un broncoscopio por la boca, mientras que la inferior se realiza a través de una laringofisura o traqueotomía. Las indicaciones para la broncoscopia superior son: cuerpos extraños en la tráquea y los bronquios; diagnóstico de diversas enfermedades (estenosis cicatricial, bronquiectasias, tuberculosis, neoplasias, detección de alteraciones radiológicas en bronquios y pulmones); realización de ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos (biopsia, lavado bronquial y aspiración de secreciones en asmáticos graves, hemostasia en hemorragias broncopulmonares, etc.).

La broncoscopia se realiza en salas de broncoscopia especialmente equipadas. Generalmente, se utiliza un broncoscopio flexible, que solo requiere anestesia local. La técnica es relativamente sencilla: el paciente suele estar sentado; el examen solo se realiza en decúbito supino en pacientes graves. El endoscopio se inserta por la nariz o la boca. Un fibroscopio moderno consta de un tubo flexible con conductores de luz, un mango con controles y un ocular con lentes especiales. El fibroscopio está equipado con dispositivos que permiten doblar el extremo distal del tubo para un examen más detallado de zonas de difícil acceso, ajustar la distancia focal y ampliar la imagen, transmitir la imagen a un monitor de vídeo, grabarla y fotografiarla, y utilizar un canal adicional para lavar los bronquios, aspirar su contenido, insertar instrumentos flexibles para biopsia, extracción de cuerpos extraños, coagulación, administración de fármacos, etc.

Gracias a su elasticidad, pequeño diámetro y la considerable maniobrabilidad del extremo distal del tubo, el broncofibroscopio ofrece capacidades de diagnóstico y manipulación significativamente mayores en comparación con un broncoscopio rígido. Sin embargo, existen contraindicaciones para el uso de este delicado instrumento: sangrado profuso, estado asmático grave, intolerancia a la anestesia aplicada y deficiencia de oxígeno manifestada por hipercapnia, en la que la presión parcial (tensión) de dióxido de carbono en la sangre es superior a 50 mmHg.

La broncoscopia con broncoscopio rígido se realiza bajo anestesia general, con el paciente en decúbito supino. Un broncoscopio rígido moderno consiste en un tubo metálico de 43 cm de longitud equipado con un sistema de iluminación mediante una guía de luz flexible proveniente de una fuente de luz independiente, un adaptador para la conexión a un sistema de ventilación, un canal para la introducción de diversos instrumentos y un ocular del sistema óptico para la exploración a distancia. Para insertar el tubo broncoscópico en los bronquios principales, la cabeza y el cuerpo del paciente deben inclinarse hacia el lado opuesto al bronquio que se examina, enderezando así el ángulo del bronquio con respecto a la tráquea. Las contraindicaciones para la broncoscopia rígida son las mismas que para la broncoscopia con fibroscopio, además de las lesiones en la columna cervical y la mandíbula, la contractura de la articulación temporomandibular, el trismo y la inadecuación de la anestesia general debido a su riesgo. Con la broncoscopia “rígida” son posibles complicaciones como lesión y perforación del bronquio, neumotórax interno, sangrado e hinchazón del espacio subglótico, especialmente en niños menores de 3 años.

En la broncoscopia superior, la primera etapa del procedimiento de examen corresponde a la técnica de laringoscopia. El tubo broncoscópico se inserta en el espacio subglótico a través de la glotis posterior durante la inhalación. Cuando el broncoscopio se inserta en la tráquea, son visibles los movimientos pulsátiles y respiratorios de sus paredes. Los primeros (mecánicos) son causados por la transmisión de presión de la onda de pulso que corre a través de las arterias adyacentes (a la derecha, la innominada, a la izquierda, la carótida y el arco aórtico). Los movimientos respiratorios de la tráquea (reflejos) están asociados con su expansión durante la inhalación; estos movimientos son especialmente notables en niños. La carina de la tráquea está ligeramente desviada a la derecha, tiene la apariencia de un arco con su concavidad orientada hacia el lumen de la tráquea. Normalmente, la membrana mucosa que cubre la carina es más pálida que la membrana mucosa de los bronquios principales y es de color rosa pálido; Realiza movimientos espontáneos sincronizados con la inhalación y la exhalación: hacia adelante y hacia arriba, y hacia atrás y hacia abajo, respectivamente. Cualquier desviación de la carina requiere una radiografía completa de los pulmones y el mediastino. Tras examinar la tráquea y la carina, se procede a insertar el tubo alternativamente en los bronquios principales y examinar los bronquios de los pulmones izquierdo y derecho.

Procesamiento de endoscopios flexibles

Todos los endoscopios flexibles entran en contacto con mucosas intactas y se clasifican como semicríticos. No deben contener microorganismos, pero pueden contener esporas de algunas bacterias. Según las estadísticas, las bacterias gramnegativas y las micobacterias se transmiten con mayor frecuencia durante la broncoscopia.

Desinfección y esterilización de endoscopios

Indicaciones y contraindicaciones de la broncoscopia

La broncoscopia es uno de los métodos instrumentales más informativos para examinar el árbol traqueobronquial.

Las indicaciones de la broncoscopia son: sospecha de tumor pulmonar benigno o maligno central o periférico, broncoestenosis y atelectasia de etiología desconocida, enfermedades pulmonares inflamatorias y supurativas crónicas, hemoptisis y hemorragia pulmonar, cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial, estenosis traqueal, enfermedades pulmonares diseminadas, tuberculosis, pleuresía de etiología desconocida, tumores mediastínicos, fístula bronquial.

Indicaciones y contraindicaciones de la broncoscopia

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Técnica de broncoscopia

Treinta minutos antes de iniciar la anestesia local, se administra al paciente 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1 % por vía subcutánea (para eliminar el efecto vagal). Los pacientes con glaucoma se examinan sin atropinización previa. A los pacientes con tendencia al broncoespasmo se les administran 10 ml de solución de eufilina al 2,4 % por 10 ml de solución fisiológica por vía intravenosa 15 minutos antes de la exploración. Inmediatamente antes de iniciar la anestesia local, se administran al paciente una o dos dosis del aerosol que utiliza para inhalar.

Técnica de broncoscopia

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Métodos de biopsia durante la broncoscopia

Un componente importante de la broncoscopia diagnóstica es la biopsia. Esta se realiza para establecer el diagnóstico y determinar la extensión del proceso en el bronquio.

Durante la broncoscopia, el material para el examen citológico e histológico se recoge de varias maneras, cada una de las cuales tiene sus propias indicaciones.

Métodos de biopsia durante la broncoscopia

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Lavado broncoalveolar diagnóstico (LBA)

La idea de lavar los bronquios para vaciar su contenido pertenece a Klin y Winternitz (1915), quienes realizaron el lavado broncoalveolar en neumonía experimental. En la clínica, el lavado broncoalveolar fue realizado por primera vez por Yale en 1922 como una manipulación terapéutica, específicamente para el tratamiento de la intoxicación por fosgeno con el fin de eliminar secreciones abundantes. Vicente García en 1929 utilizó de 500 ml a 2 litros de líquido para bronquiectasias, gangrena pulmonar, cuerpos extraños en el tracto respiratorio. Galmay en 1958 utilizó lavado masivo para atelectasia postoperatoria, aspiración de contenido gástrico y presencia de sangre en el tracto respiratorio. Broom en 1960 realizó lavado bronquial a través de un tubo endotraqueal. Luego comenzaron a utilizarse tubos de doble luz.

Lavado broncoalveolar diagnóstico

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Procesamiento del líquido broncoalveolar

El objetivo principal del BAL es obtener células, proteínas extracelulares y lípidos presentes en las superficies epiteliales de los alvéolos y las vías respiratorias terminales. Las células obtenidas pueden evaluarse mediante citología, bioquímica, inmunohistoquímica, microbiología y microscopía electrónica. Los procedimientos rutinarios incluyen el recuento total y celular, y, de ser posible, la detección de linfocitos mediante tinción con anticuerpos monoclonales.

Procesamiento del líquido broncoalveolar

Complicaciones de la broncoscopia y medidas para prevenirlas

Según la mayoría de los autores, la broncoscopia supone un riesgo mínimo para el paciente. Las estadísticas generales más amplias, que resumen 24.521 broncoscopias, indican un número reducido de complicaciones. Los autores dividieron todas las complicaciones en tres grupos: leves (68 casos, 0,2%), graves (22 casos, 0,08%), que requirieron reanimación, y mortales (3 casos, 0,01%).

Complicaciones de la broncoscopia y medidas para prevenirlas

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Manipulaciones diagnósticas utilizadas en la broncoscopia

La obtención del material diagnóstico y su examen (microbiológico, citológico e histológico) son componentes obligatorios de un examen broncoscópico.

Los frotis bronquiales son importantes para el diagnóstico de tumores. En la endobronquitis inespecífica, el examen citológico de los frotis puede recomendarse como uno de los métodos para determinar la naturaleza de la inflamación.

El lavado de las paredes bronquiales es fundamental para la detección de micobacterias tuberculosas, microflora inespecífica y hongos. Para obtenerlo, se introducen de 10 a 20 ml de solución isotónica estéril de cloruro de sodio a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio, que luego se aspira a un frasco estéril.

El lavado broncoalveolar (BAL) se realiza durante la fibrobroncoscopia con anestesia local o durante la RBS combinada. Se instala el fibrobroncoscopio en el bronquio subsegmentario y se introducen 40-100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, tibia y estéril, en porciones (20 ml) a través del canal de trabajo bajo presión. El líquido de lavado se aspira inmediatamente a un recipiente estéril, donde se estudian sus parámetros bioquímicos e inmunológicos, así como su composición celular. Esto es importante para el diagnóstico diferencial de la tuberculosis.

La biopsia directa se realiza con pinzas especiales. Indicaciones para la biopsia con pinzas:

• tuberculosis activa de la tráquea o los bronquios, especialmente cuando se complica con granulación;
• endobronquitis inespecífica;
• Etiología no especificada del proceso (sospecha de neoplasia, sarcoidosis, etc.).

Cuando los ganglios linfáticos están agrandados, se realiza una biopsia por punción a través de la pared de la tráquea o los bronquios. La mayoría de los autores prefieren examinar los ganglios linfáticos de la bifurcación puncionando la pared interna de la desembocadura del bronquio principal derecho (en la vertiente derecha del espolón traqueal). La punción en esta zona es la más segura: la probabilidad de que la aguja toque un vaso sanguíneo grande es muy baja. Los resultados del examen citológico de las punciones del espolón del bronquio del lóbulo superior derecho tienen una gran relevancia diagnóstica.

El cateterismo y las biopsias por cepillado tienen una importancia y una eficacia muy similares. La principal indicación para el examen son los cambios pulmonares de origen incierto (formaciones redondas periféricas, procesos diseminados, cambios cavitarios).

Durante la fibrobroncoscopia o la broncoscopia combinada, se inserta el fibrobroncoscopio en el bronquio segmentario correspondiente y se inserta un cepillo especial dentro de un catéter a través del canal de trabajo. El cepillo se retira del catéter y se avanza hacia el bronquio, realizando varios movimientos ligeros hacia adelante y luego se retrae dentro del catéter, que se retira del fibrobroncoscopio. El cepillo se utiliza para realizar frotis en portaobjetos. De igual forma, se inserta un catéter en el bronquio correspondiente a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio. El contenido bronquial se aspira a través de él con una jeringa, que luego se extrae en un portaobjetos.

La biopsia pulmonar transbronquial (TBLB) se utiliza principalmente para lesiones pulmonares diseminadas. Para que una biopsia pulmonar transbronquial sea exitosa, se requiere un médico endoscópico altamente cualificado, la capacidad de brindar atención de emergencia en caso de complicaciones (hemorragia o neumotórax) y un equipo de rayos X moderno que permita monitorear las manipulaciones en la pantalla. Médicos endoscópicos con experiencia pueden realizar la biopsia pulmonar transbronquial sin control radiológico.

La biopsia durante la fibrobroncoscopia se realiza bajo anestesia local en un solo lado (para descartar el desarrollo de neumotórax bilateral). Se acerca el fibroscopio a la entrada de un bronquio segmentario o subsegmentario y se avanzan las pinzas de biopsia a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio. Las pinzas se mueven bajo control radiológico (o a ciegas) hasta que se percibe una ligera resistencia y un ligero hormigueo en el pecho del paciente. A continuación, se retroceden 1-2 cm, se abren las ramas y, moviendo ligeramente las pinzas hacia adelante en el momento de la inhalación, se cierran con cuidado y se retiran del canal del fibrobroncoscopio. La biopsia se coloca en un frasco con formalina; en ocasiones, se realizan impresiones previas en un portaobjetos de vidrio.

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