Conflicto Rh durante el embarazo: tratamiento

Gestión de mujeres embarazadas (disposiciones generales)

Manejo de mujeres embarazadas no vacunadas

• El título de anticuerpos debe determinarse mensualmente.
• En caso de detección de anticuerpos anti Rh-anti-D a cualquier término del embarazo, la mujer embarazada debe mantenerse embarazada con inmunización Rh.
• En ausencia de isoinmunización, a la mujer embarazada se le administra inmunoglobulina anti-Rh 0 (D) a la semana 28 del embarazo.
• Si en 28 semanas se llevó a cabo la profilaxis anti-D-inmunoglobulina, entonces la determinación de anticuerpos en la sangre de una mujer embarazada no es clínicamente significativa.

Manejo de mujeres embarazadas inmunizadas con Rhesus (sensibilizadas)

Métodos no invasivos para evaluar la gravedad de las afecciones fetales

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Diagnóstico de ultrasonido

Más exactamente, el ultrasonido se diagnostica con una enfermedad hemolítica edematosa del feto. En ausencia de hidropesía, no existen criterios confiables que permitan detectar signos de anemia severa en el feto.

Cuando se pronuncia una nota de hidropesía fetal:

• hidropericardio (uno de los primeros signos);
• ascitis e hidrotórax en combinación con polihidramnios, un signo pronóstico muy desfavorable;
• cardiomegalia;
• edema del cuero cabelludo (especialmente pronunciado) y piel de las extremidades;
• mala contractilidad y paredes engrosadas de los ventrículos del corazón;
• aumento de la ecogenicidad intestinal debido al edema de sus paredes;
• hipertrofiado y engrosado por el edema placentario, la estructura de la placenta es homogénea;
• una postura inusual del feto, conocida como la "pose del Buda", en la que la columna vertebral y las extremidades del feto se desvían del abdomen hinchado;
• una disminución general de la actividad motora, que es característica de un feto que padece una enfermedad hemolítica grave.

La gravedad de la enfermedad hemolítica del feto está indicada por los siguientes signos de ultrasonido:

• agrandamiento de la vena del cordón umbilical (más de 10 mm), incluido un aumento en el diámetro de su departamento intrahepático;
• aumento en el tamaño vertical del hígado (en comparación con la tasa gestacional);
• engrosamiento de la placenta (por 0.5-1.0 cm y más);
• aumento en la velocidad del flujo sanguíneo en la parte descendente de la aorta fetal (la tasa varía inversamente con el nivel de hemoglobina fetal);
• un aumento en la velocidad máxima de flujo sanguíneo sistólico en la arteria cerebral media del feto.

En la anemia mostró un aumento significativo en la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, que se correlaciona con la severidad de la anemia, la sensibilidad del método de 100%, 12% de resultados falsos positivos en la predicción de la anemia fetal moderada y grave. La velocidad del flujo sanguíneo 1.69 MoM indica anemia fetal grave, 1.32 MoM - anemia de grado medio, que no requiere transfusión de sangre. Según otros investigadores, el valor diagnóstico de este parámetro necesita más estudio.

Con el fin de determinar los primeros signos de enfermedad hemolítica del feto, es conveniente realizar un examen de ultrasonido, a partir de la semana 18-20. Hasta entonces, los signos ultrasónicos de GBP, por regla general, no están determinados. La ecografía secundaria se realiza en 24-26 semanas, 30-32 semanas, 34-36 semanas e inmediatamente antes del parto. A cada mujer embarazada los plazos de las investigaciones repetidas se desarrollan individualmente. Si es necesario, el intervalo entre los estudios se reduce a 1-2 semanas, y en las formas graves de tuberculosis pulmonar, el ultrasonido se realiza cada 1-3 días.

En algunas situaciones, el método de ultrasonido es la única forma posible de controlar al feto; en particular, la fuga de líquido amniótico, la falta de instalaciones técnicas para la amniocentesis y la cordocentesis, con la contaminación del líquido amniótico por la sangre o el meconio, cuando el paciente se niega a someterse a procedimientos invasivos.

El estado funcional del feto en mujeres embarazadas con Rh sensibilización evaluó usando cardiotocografía y perfil biofísico fetal, que se lleva a cabo ventajosamente de forma ambulatoria, a partir de 30-32 semanas de gestación hasta el parto. Si hay signos de hipoxia crónica, se debe realizar un control diario para detectar el deterioro fetal temprano.

En CTG, se observan cambios en la hipoxia fetal, cuya gravedad aumenta a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad hemolítica del feto. El registro con la curva CTG tipo "sinusoidal" indica la presencia de una forma edematosa de enfermedad hemolítica y una condición fetal extremadamente grave.

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Amniocentesis

Cuando se detecta la inmunización en títulos significativos en mujeres embarazadas no vacunadas previamente, la siguiente etapa del diagnóstico es la amniocentesis. La amniocentesis permite diagnosticar la gravedad de la anemia hemolítica en el feto, ya que la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico refleja la intensidad de la hemólisis.

Indicaciones para la amniocentesis

• anamnesis obstétrica pesada (muerte ante, intra o postnatal de niños de formas graves de GB);
• la presencia de niños que se sometieron a una transfusión de sangre de reemplazo (PEP) en relación con GB;
• Detección de marcadores de ultrasonido de GBP;
• el nivel de título de anticuerpos es 1:16 y superior.

Dado que la enfermedad hemolítica del feto rara vez se desarrolla hasta las 22-24 semanas de gestación, una amniocentesis antes de este período es inapropiada.

El método de elección es una amniocentesis bajo ultrasonido para prevenir el trauma de la placenta o el cordón umbilical. Con el trauma, el sangrado ocurre en el feto y la madre, lo que aumenta el grado de inmunización.

El fluido amniótico resultante (10-20 ml) se transfiere rápidamente a un recipiente oscuro y se somete a un análisis espectrofotométrico después de la centrifugación y la filtración.

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Espectrofotometría

El método utilizado para identificar y cuantificar las sustancias. El método se basa en la dependencia de la densidad óptica (OP) de la solución de sustancia en la longitud de onda de la luz que pasa a través de ella.

Normalmente, el cambio en el OP del líquido amniótico, dependiendo de la longitud de onda de la luz transmitida, es una curva suave con absorción máxima en una onda corta. Si el contenido de bilirrubina en el líquido amniótico aumenta, los valores de OD dan un pico de absorción a 450 nm, siendo el tamaño máximo proporcional al contenido de pigmento. El valor de la desviación es delta OD (delta OP-450): la diferencia entre el índice obtenido y el valor de OP en la curva de absorción de un líquido amniótico normal a la misma longitud de onda (450 nm). Delta OP-450 es directamente proporcional al aumento en la concentración de derivados de bilirrubina en el líquido amniótico.

Impurezas que causan un pico bajo y pueden distorsionar la forma de la curva: la sangre produce picos agudos a 415, 540 y 580 nm, el meconio da un pico de absorción a 412 nm.

Propuestos y varios sistemas se utilizan para la evaluación spektrofotogramm -. Escala Lily escala Fred, etc. Pueden determinar la gravedad de la enfermedad en el feto y el paciente elegir las tácticas correctas de referencia - método conservador, principios de establecer rodorazreshe-o transfusiones intrauterinas. Sin embargo, de acuerdo con la escala de Lily, es posible predecir la gravedad de la enfermedad hemolítica en el tercer trimestre del embarazo, en el segundo trimestre la sensibilidad es baja. Además, es posible diagnosticar lesiones fetales muy graves o signos iniciales débiles.

Hay 3 zonas de pronóstico (según la escala de Lily).

• Zona I (inferior). El feto generalmente no tiene daño y nace con un contenido de hemoglobina en la sangre del cordón umbilical por encima de 120 g / l (norma de 165 g / l). Tal situación no requiere una entrega anticipada.
• Zona II (medio). El parto temprano no se realiza hasta que el nivel de bilirrubina aumenta hasta el límite de la zona peligrosa III o el feto no alcanza las 32 semanas de embarazo. El nivel de hemoglobina en la sangre del cordón suele ser de 80-120 g / l. La entrega anticipada está indicada en los siguientes casos:
  • fetos leves;
  • la muerte fetal intrauterina previa ocurrió dentro del mismo período;
  • un fuerte aumento en el delta OP-450 a 0.15 y superior.
• Zona III (superior). La muerte fetal prenatal es posible dentro de 7-10 días. Se debe realizar una transfusión de sangre y, en ausencia de tal posibilidad, debe administrarse. El nivel de hemoglobina en la sangre del cordón suele ser inferior a 90 g / l. La curva de caída de OP-450 nm después de la segunda o tercera investigación es un buen signo de pronóstico. Si el delta OP-450 nm cae en la zona I, no se requieren más intervenciones.

El valor del OPB también se puede determinar usando un colorímetro fotoeléctrico (FEC). Al aplicar FEC con una longitud de onda de 450 nm, se puede examinar el líquido amniótico a partir de las 34-35 semanas de gestación. El nivel de densidad óptica de la bilirrubina es inferior a 0,1 p.p. Testimonia la ausencia de la enfermedad de la fruta El aumento del TOC ocurre con el desarrollo de GB: los valores de 0.1-0.15 indican un grado fácil de enfermedad, 0.15-0.2 - el promedio, un TOC mayor que 0.2 con una alta probabilidad sugiere la presencia de una forma grave de GBP, lo que indica la necesidad entrega

La concentración de bilirrubina es un indicador indirecto de hemólisis y anemia en el feto. Se puede obtener información más precisa al examinar la sangre fetal obtenida directamente de la cordocentesis.

La sangre del cordón umbilical se toma con una aguja de aspiración, administrada transabdominalmente bajo control con ultrasonido.

El método permite determinar los siguientes parámetros en el feto:

• grupo sanguíneo y factor Rh;
• hemoglobina y hematocrito;
• anticuerpos asociados con eritrocitos fetales (reacción de Coombs directa);
• bilirrubina;
• número de reticulocitos;
• el nivel de proteína de suero de leche;
• CBS.

Si el feto es sangre Rh negativa, no se realiza más investigación durante el embarazo. Cordocentesis particularmente importante en las mujeres con una inmunización Rh anterior, cuando el nivel de anticuerpos no puede ser un criterio para evaluar la gravedad de la enfermedad hemolítica fetal (con títulos elevados de anticuerpos de la fruta, no obstante, puede ser un Rh-negativo).

En la mayoría de los casos, el diagnóstico por ultrasonido, la evaluación de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, los resultados de la amniocentesis y la cordocentesis permiten desarrollar las tácticas correctas del manejo del paciente. El plan de atención depende del período de embarazo, la condición del feto y el nivel de atención perinatal en esta institución (la posibilidad de transfusión de sangre intrauterina y lactancia de bebés prematuros).

Tácticas de la gestión del embarazo según los resultados de la encuesta

• A la edad gestacional de más de 34 semanas, si el paciente tiene un delta OP-450 nm en la zona III o un nivel de hematocrito fetal por debajo del 30%, y también con signos de hidropesía por ultrasonido, se debe realizar el parto.
• En términos gestacionales de menos de 34 semanas con indicadores similares, se requiere una transfusión de sangre intrauterina o el parto.

La decisión final debe hacerse con base en la evaluación de la madurez pulmonar fetal, la historia obstétrica de datos y el aumento de los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico y las oportunidades perinatales servicios. Si no hay condiciones para la transfusión de sangre intrauterina, se debe prevenir un síndrome de dificultad respiratoria con corticosteroides dentro de las 48 horas. El parto puede realizarse 48 horas después de la primera dosis de corticosteroides. Debe recordarse que después de la introducción de los corticosteroides, los valores delta de 459 nm disminuyen, mientras que el médico no debe considerar esto como un signo de mejora en el curso de la enfermedad.

Si el período de gestación es menos de 34 semanas, los pulmones del feto son inmaduros y existe una oportunidad para la transfusión de sangre intrauterina, luego proceda con su realización.

Métodos de transfusión de sangre intrauterina

Hay 2 métodos de hemotransfusión intrauterina: intraperitoneal: la introducción de masa de eritrocitos directamente en la cavidad abdominal del feto (el método prácticamente no se usa actualmente); intravascular: la introducción de masa de eritrocitos en la vena del cordón umbilical.

La transfusión de sangre intravascular es el método de elección debido al menor riesgo de complicaciones y la capacidad de controlar la gravedad de la anemia y la efectividad del tratamiento. Además, con la transfusión sanguínea intravascular, un intervalo mayor entre las transfusiones y el parto puede retrasarse hasta que el feto alcance una edad gestacional más madura.

Transfusión de sangre intravascular

Técnicas. Bajo el control del ultrasonido determinar la posición del feto y el sitio de la punción de la vena del cordón umbilical. Una aguja transabdominal de calibre 20 o calibre 22 bajo control con ultrasonido perfora la vena umbilical no lejos del sitio de su salida de la placenta. Para inmovilizar al feto por vía intravascular (a través de la vena umbilical) o por relajantes musculares inyectados por vía intramuscular.

La transfusión de sangre se lleva a cabo a una velocidad inicial de 1-2 ml / min, aumentando gradualmente la velocidad a 10 ml / min. Antes y después de la hemotransfusión, la masa de eritrocitos está determinada por el hematocrito del feto. El hematocrito final determina la idoneidad de la transfusión de sangre. El hematocrito final deseado (después de la transfusión) es del 45%. En la anemia fetal grave con hematocrito inferior al 30%, las transfusiones permiten mantener el hematocrito a un nivel cercano al normal para una edad gestacional determinada (45-50%).

Requisitos para las células rojas de la sangre: grupo sanguíneo 0 Rh negativas se probaron negativo para el virus y la hepatitis B y C, citomegalovirus y el VIH, compatible con la madre y el feto, se lavaron en solución salina para minimizar el riesgo de contaminación viral.

El intervalo entre las transfusiones depende del hematocrito posterior a la transfusión y es, en promedio, de 2 a 3 semanas.

La transfusión de sangre intravascular proporciona:

• supresión de la producción de eritrocitos fetales (en respuesta a un número menor de células Rh positivas, se reduce la estimulación del sistema inmune materno);
• prolongar el embarazo a una edad gestacional más madura del feto y prevenir las complicaciones asociadas con la prematurez profunda.

Complicaciones

• muerte del feto (en ausencia de hidropesía fetal en el 0-2% de los casos, con edema fetal en el 10-15% de los casos);
• bradicardia en el feto en 8% de los casos;
• amnionitis en 0.5% de los casos;
• sangrado del sitio de punción en el 1% de los casos;
• ruptura prematura de membranas en 0.5% de los casos. La evaluación de las complicaciones no es fácil debido a que se trata la fruta severamente enferma.

La progresión o regresión de la hidrocefalia fetal puede controlarse mediante ultrasonido, lo que permite determinar las indicaciones para la transfusión repetida. En 60-70% de los casos después de 2-3 semanas, se requiere una transfusión repetida. La amniocentesis tiene poco valor después de la transfusión intrauterina, cuando el líquido amniótico generalmente está contaminado con sangre. En este caso, es posible un aumento falso en el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico.

El parto solo debe tomarse cuando el riesgo asociado con el nacimiento prematuro es menor que el riesgo asociado con la transfusión intrauterina. En casos típicos, esto ocurre a la semana 34 de gestación. La cesárea es el método óptimo para el parto en caso de hidropesía y anemia severa en el feto, cuando existe un alto riesgo de afectar su condición durante el parto. Durante el trabajo de parto, una brigada neonatal debe estar presente, que tiene sangre a su disposición para la transfusión de reemplazo.