Conflicto Rhesus en el embarazo - Tratamiento

Manejo de la mujer embarazada (disposiciones generales)

Manejo de mujeres embarazadas no inmunizadas

• Los títulos de anticuerpos deben determinarse mensualmente.
• Si se detectan anticuerpos Rhesus anti-D en cualquier etapa del embarazo, la mujer embarazada debe ser tratada como una mujer embarazada con inmunización Rhesus.
• En ausencia de isoinmunización, se administra a la embarazada inmunoglobulina anti-Rh 0 (D) en la semana 28 de embarazo.
• Si la profilaxis con inmunoglobulina anti-D se realizó a las 28 semanas, entonces la determinación de anticuerpos en la sangre de la embarazada no tiene importancia clínica.

Manejo de mujeres embarazadas inmunizadas (sensibilizadas) contra el virus Rh

Métodos no invasivos para evaluar la gravedad de la condición fetal

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Diagnóstico por ultrasonido

El diagnóstico más preciso de la forma edematosa de la enfermedad hemolítica fetal se realiza mediante ecografía. En ausencia de hidropesía, no existen criterios fiables que permitan detectar signos de anemia grave en el feto.

En caso de hidropesía fetal grave se observa lo siguiente:

• hidropericardio (uno de los primeros signos);
• La ascitis y el hidrotórax en combinación con polihidramnios es un signo pronóstico muy desfavorable;
• cardiomegalia;
• hinchazón del cuero cabelludo (especialmente pronunciada) y de la piel de las extremidades;
• mala contractilidad y paredes engrosadas de los ventrículos del corazón;
• aumento de la ecogenicidad del intestino debido a la hinchazón de sus paredes;
• placenta hipertrofiada y engrosada debido al edema, la estructura de la placenta es homogénea;
• una posición fetal inusual conocida como "postura de Buda", en la que la columna y las extremidades del feto están separadas del abdomen distendido;
• una disminución general de la actividad motora, típica de un feto que padece una enfermedad hemolítica grave.

Los siguientes signos ecográficos indican la gravedad de la enfermedad hemolítica del feto:

• dilatación de la vena umbilical (más de 10 mm), incluyendo un aumento del diámetro de su sección intrahepática;
• aumento del tamaño vertical del hígado (en comparación con la norma gestacional);
• engrosamiento de la placenta (de 0,5 a 1,0 cm o más);
• aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la parte descendente de la aorta fetal (la velocidad cambia de forma inversamente proporcional al nivel de hemoglobina fetal);
• aumento de la velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico en la arteria cerebral media del feto.

En casos de anemia, se observa un aumento significativo de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, lo cual se correlaciona con la gravedad de la anemia. La sensibilidad del método es del 100% y los falsos positivos son del 12% para predecir anemia fetal moderada y grave. Una velocidad del flujo sanguíneo de 1,69 MoM indica anemia grave en el feto, y 1,32 MoM, anemia moderada que no requiere transfusión sanguínea. Según otros investigadores, el valor diagnóstico de este parámetro requiere más estudios.

Para detectar los primeros signos de enfermedad hemolítica fetal, es recomendable realizar una ecografía entre las semanas 18 y 20. Antes de este período, no suelen detectarse signos ecográficos de HDF. Se realizan ecografías repetidas a las 24-26 semanas, 30-32 semanas, 34-36 semanas e inmediatamente antes del parto. El momento de las ecografías repetidas se establece individualmente para cada embarazada. Si es necesario, el intervalo entre las ecografías se reduce a 1-2 semanas, y en las formas graves de HDF, la ecografía se realiza cada 1-3 días.

En algunas situaciones, el método de ultrasonido es la única forma posible de monitorear el estado del feto; en particular, cuando hay fuga de líquido amniótico, no hay posibilidades técnicas para la amniocentesis y la cordocentesis, cuando el líquido amniótico está contaminado con sangre o meconio, o cuando el paciente rechaza procedimientos invasivos.

El estado funcional fetal en mujeres embarazadas con sensibilización Rh se evalúa mediante cardiotocografía y perfil biofísico fetal, que pueden realizarse de forma ambulatoria desde las 30-32 semanas de gestación hasta el parto. Ante la presencia de signos de hipoxia crónica, se debe realizar un seguimiento diario para detectar precozmente el deterioro del estado fetal.

La CTG muestra cambios característicos de la hipoxia fetal, cuya gravedad aumenta a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad hemolítica fetal. El registro de una curva sinusoidal durante la CTG indica la presencia de una forma edematosa de la enfermedad hemolítica y una condición fetal extremadamente grave.

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Amniocentesis

Si se detectan concentraciones significativas de bilirrubina en una mujer embarazada no inmunizada previamente, el siguiente paso diagnóstico es la amniocentesis. Esta prueba permite diagnosticar la gravedad de la anemia hemolítica en el feto, ya que la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico refleja la intensidad de la hemólisis.

Indicaciones de la amniocentesis

• antecedentes obstétricos con alta carga (muerte prenatal, intranatal o postnatal de niños por formas graves de hipertensión);
• la presencia de niños que han sido sometidos a una transfusión sanguínea de intercambio (EBT) debido a la hipertensión;
• detección de marcadores ecográficos de GBP;
• nivel de título de anticuerpos 1:16 o superior.

Teniendo en cuenta que la enfermedad hemolítica del feto rara vez se desarrolla antes de las 22 a 24 semanas de embarazo, realizar una amniocentesis antes de este momento no es apropiado.

El método de elección es la amniocentesis guiada por ecografía para prevenir traumatismos en la placenta o el cordón umbilical. Los traumatismos causan sangrado en el feto y la madre, lo que aumenta el grado de inmunización.

El líquido amniótico resultante (10–20 ml) se transfiere rápidamente a un recipiente oscuro y, después de la centrifugación y filtración, se somete a análisis espectrofotométrico.

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Espectrofotometría

Método utilizado para la identificación y el análisis cuantitativo de sustancias. Este método se basa en la dependencia de la densidad óptica (DO) de una solución de una sustancia con la longitud de onda de la luz que la atraviesa.

Normalmente, la variación del OP del líquido amniótico en función de la longitud de onda de la luz transmitida presenta una curva suave con máxima absorción a una longitud de onda corta. Si el contenido de bilirrubina en el líquido amniótico es elevado, los valores de OP muestran un pico de absorción a una longitud de onda de 450 nm, cuyo tamaño es proporcional al contenido de pigmento. El valor de desviación es el delta OP (delta OP-450), la diferencia entre el valor obtenido y el valor de OP en el gráfico de absorción del líquido amniótico normal a la misma longitud de onda (450 nm). El delta OP-450 es directamente proporcional al aumento de la concentración de derivados de la bilirrubina en el líquido amniótico.

Impurezas que provocan un pico bajo y pueden distorsionar la apariencia de la curva: la sangre da picos agudos a 415, 540 y 580 nm, el meconio da un pico de absorción a 412 nm.

Se han propuesto y utilizado diversos sistemas para evaluar espectrofotogramas, como la escala de Lily, la escala de Fred, etc. Estos permiten determinar la gravedad de la enfermedad fetal y elegir las estrategias de manejo adecuadas: un método conservador, un parto prematuro o transfusiones intrauterinas. Sin embargo, la escala de Lily puede predecir la gravedad de la enfermedad hemolítica en el tercer trimestre del embarazo; en el segundo trimestre, su sensibilidad es baja. Además, permite diagnosticar lesiones fetales muy graves o signos iniciales leves.

Hay 3 zonas de pronóstico (según la escala de Lily).

• Zona I (inferior). El feto generalmente no presenta daños y nace con un nivel de hemoglobina del cordón umbilical superior a 120 g/l (lo normal es 165 g/l). Esta situación no requiere un parto prematuro.
• Zona II (media). El parto prematuro no se realiza hasta que el nivel de bilirrubina alcance el límite de la peligrosa zona III o el feto alcance las 32 semanas de gestación. El nivel de hemoglobina en la sangre del cordón umbilical suele ser de 80 a 120 g/l. El parto prematuro está indicado en los siguientes casos:
  • los pulmones fetales están maduros;
  • la muerte intrauterina anterior del feto ocurrió dentro del mismo período de tiempo;
  • un fuerte aumento del delta OP-450 a 0,15 y más.
• Zona III (superior). La muerte fetal prenatal es posible en un plazo de 7 a 10 días. Se debe realizar una transfusión sanguínea y, de no ser posible, se debe realizar el parto. El nivel de hemoglobina en sangre de cordón suele ser inferior a 90 g/l. Una curva descendente de OP-450 nm después del segundo o tercer estudio es un buen signo pronóstico. Si los valores delta de OP-450 nm se sitúan en la zona I, no se requieren más intervenciones.

El valor de la densidad óptica de la bilirrubina también puede determinarse con un fotoelectrocolorímetro (PEC). Con un PE con una longitud de onda de 450 nm, se puede examinar el líquido amniótico a partir de las 34-35 semanas de gestación. Un nivel de densidad óptica de la bilirrubina inferior a 0,1 unidades relativas indica la ausencia de enfermedad fetal. Un aumento de la densidad óptica de la bilirrubina se produce con el desarrollo de hipertensión: valores de 0,1 a 0,15 indican un grado leve de la enfermedad, de 0,15 a 0,2, moderado, y un PE superior a 0,2 sugiere con alta probabilidad la presencia de una forma grave de GBP, lo que indica la necesidad de un parto.

La concentración de bilirrubina es un indicador indirecto de hemólisis y anemia fetal. Se puede obtener información más precisa examinando directamente la sangre fetal mediante cordocentesis.

La sangre se extrae del cordón umbilical mediante una aguja de aspiración que se inserta por vía transabdominal bajo guía ecográfica.

El método permite determinar los siguientes indicadores en el feto:

• tipo de sangre y factor Rh;
• hemoglobina y hematocrito;
• anticuerpos asociados a glóbulos rojos fetales (reacción de Coombs directa);
• bilirrubina;
• recuento de reticulocitos;
• nivel de proteína de suero;
• KOS.

Si el feto tiene sangre Rh negativa, no se realizan más pruebas durante el embarazo. La cordocentesis es especialmente importante en mujeres con inmunización Rh previa, ya que el nivel de anticuerpos no puede servir como criterio para evaluar la gravedad de la enfermedad hemolítica del feto (aunque con títulos altos de anticuerpos, el feto podría ser Rh negativo).

En la mayoría de los casos, el diagnóstico por ultrasonido, la evaluación de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y los resultados de la amniocentesis y la cordocentesis permiten desarrollar las estrategias correctas para el manejo de la paciente. El plan de manejo depende de la edad gestacional, el estado del feto y el nivel de servicios perinatales en la institución (posibilidad de transfusiones sanguíneas intrauterinas y lactancia de bebés prematuros).

Tácticas de manejo del embarazo según los resultados del examen

• Si la paciente tiene un delta OP de 450 nm en la zona III o un nivel de hematocrito fetal por debajo del 30%, o si hay signos ecográficos de hidropesía fetal, el parto debe realizarse después de las 34 semanas de embarazo.
• En un período gestacional menor de 34 semanas con indicadores similares, se requiere transfusión sanguínea intrauterina o parto.

La decisión final debe tomarse con base en la evaluación de la madurez pulmonar fetal, los antecedentes obstétricos y el aumento de los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico, así como en la capacidad del servicio perinatal. Si no es posible realizar transfusiones sanguíneas intrauterinas, se debe prevenir el síndrome de dificultad respiratoria con corticosteroides durante 48 horas. Se puede intentar el parto 48 horas después de la primera dosis de corticosteroides. Cabe recordar que los valores de delta 459 nm disminuyen tras la administración de corticosteroides, pero el médico no debe considerar esto como un signo de mejoría en la evolución de la enfermedad.

Si el período de gestación es menor a 34 semanas, los pulmones fetales son inmaduros y existe la posibilidad de realizar transfusiones sanguíneas intrauterinas, entonces comienzan a realizarse.

Métodos para realizar transfusiones sanguíneas intrauterinas

Existen dos métodos para realizar transfusiones de sangre intrauterinas: intraperitoneal: introducción de masa de glóbulos rojos directamente en la cavidad abdominal del feto (este método prácticamente no se utiliza actualmente); intravascular: introducción de masa de glóbulos rojos en la vena umbilical.

La transfusión intravascular es el método de elección debido al menor riesgo de complicaciones y a la posibilidad de monitorizar la gravedad de la anemia y la eficacia del tratamiento. Además, con la transfusión intravascular, es posible un intervalo más largo entre transfusiones y retrasar el parto hasta que el feto alcance una edad gestacional más madura.

Transfusión de sangre intravascular

Técnica. Bajo control ecográfico, se determina la posición del feto y el sitio de punción de la vena umbilical. Con una aguja de calibre 20 o 22, se punciona la vena umbilical transabdominalmente, bajo control ecográfico, cerca de su desprendimiento de la placenta. Para inmovilizar al feto, se le administran relajantes musculares por vía intravascular (a través de la vena umbilical) o intramuscular.

La transfusión sanguínea se realiza a una velocidad inicial de 1 a 2 ml/min, aumentando gradualmente hasta 10 ml/min. Antes y después de la transfusión de glóbulos rojos, se determina el hematocrito fetal. El hematocrito final determina la idoneidad de la transfusión. El hematocrito final deseado (después de la transfusión) es del 45 %. En casos de anemia fetal grave con un hematocrito inferior al 30 %, las transfusiones permiten mantener el hematocrito en un nivel cercano a lo normal para la edad gestacional (45-50 %).

Requisitos para glóbulos rojos: grupo sanguíneo O, Rh negativo, testeado y negativo para hepatitis B, C, citomegalovirus y VIH, compatible con madre y feto, lavado con solución salina para minimizar el riesgo de contaminación viral.

El intervalo entre transfusiones depende del hematocrito postransfusional y es en promedio de 2 a 3 semanas.

La transfusión de sangre intravascular proporciona:

• supresión de la producción de glóbulos rojos fetales (en respuesta a un menor número de células Rh positivas, se reduce la estimulación del sistema inmunológico materno);
• prolongar el embarazo hasta una edad gestacional más madura del feto y prevenir complicaciones asociadas con la prematuridad extrema.

Complicaciones:

• muerte fetal (en ausencia de hidropesía fetal en el 0-2% de los casos, con hidropesía fetal en el 10-15% de los casos);
• bradicardia fetal en el 8% de los casos;
• amnionitis en el 0,5% de los casos;
• sangrado en el sitio de punción en el 1% de los casos;
• Ruptura prematura de membranas en el 0,5% de los casos. Es difícil evaluar las complicaciones debido a que se trata a fetos gravemente enfermos.

La progresión o regresión de la hidropesía fetal puede monitorizarse mediante ecografía, lo que permite determinar la indicación de una nueva transfusión. En el 60-70 % de los casos, se requiere una nueva transfusión después de 2-3 semanas. La amniocentesis es poco útil después de una transfusión sanguínea intrauterina, ya que el líquido amniótico suele estar contaminado con sangre. En este caso, es posible un falso aumento de los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico.

Solo se debe intentar el parto cuando el riesgo de parto prematuro sea menor que el de transfusión intrauterina. Normalmente, esto ocurre alrededor de las 34 semanas de gestación. La cesárea es el método óptimo de parto en casos de hidropesía y anemia fetal grave, cuando existe un alto riesgo de compromiso durante el parto. Durante el parto, debe estar presente un equipo neonatal con sangre para exanguinotransfusión.