Conjuntiva

La conjuntiva (túnica conjuntival) es una membrana mucosa de color rosa pálido que recubre la parte posterior de los párpados y se extiende hasta el globo ocular, conectando así el párpado con el globo ocular. Cuando la fisura palpebral se cierra, la conjuntiva forma una cavidad cerrada, el saco conjuntival, un espacio estrecho similar a una hendidura entre los párpados y el globo ocular.

La membrana mucosa que cubre la parte posterior de los párpados se denomina conjuntiva palpebral (túnica conjuntiva palpebrarum), y la que cubre la esclerótica se denomina conjuntiva del globo ocular (túnica conjuntiva bulbar) o esclerótica. La parte de la conjuntiva palpebral que se une a la esclerótica para formar bóvedas se denomina conjuntiva de los pliegues de transición o bóveda. Por consiguiente, existen bóvedas conjuntivales superior e inferior (fórnix conjuntiva superior e inferior). En el ángulo interno del ojo, en la zona del rudimento del tercer párpado, la conjuntiva forma un pliegue semilunar vertical y la carúncula lagrimal.

Todo el espacio delante del globo ocular, limitado por la conjuntiva, se llama saco conjuntival (saccus conjunctivalis), que se cierra cuando se cierran los párpados. El ángulo lateral del ojo (angulus oculi lateralis) es más agudo, el medial (angulus oculi medialis) es redondeado y en el lado medial limita la depresión: el lago lagrimal (lacus lacrimalis). Aquí, en el ángulo medial del ojo, hay una pequeña elevación: la carúncula lagrimal (caruncula lacrimalis), y lateral a ella, el pliegue semilunar de la conjuntiva (plica semilunaris conjunctivae), un remanente del párpado nictitante (tercer) de los vertebrados inferiores. En el borde libre de los párpados superior e inferior, cerca del ángulo medial del ojo, fuera del lago lagrimal, se nota una elevación: la papila lagrimal (papilla lacrimalis). En la parte superior de la papila hay una abertura: el punto lagrimal (punctum lacrimale), que es el comienzo del canalículo lagrimal.

La conjuntiva palpebral tiene dos capas: epitelial y subepitelial. La conjuntiva palpebral está estrechamente fusionada con la placa cartilaginosa. El epitelio conjuntival es multicapa, cilíndrico y con un gran número de células caliciformes. La conjuntiva palpebral es lisa, brillante y de color rosa pálido, a través de la cual se aprecian las columnas amarillentas de las glándulas de Meibomio que atraviesan el cartílago. Incluso con un estado normal de la mucosa palpebral en las comisuras externa e interna, la conjuntiva que las recubre presenta un aspecto ligeramente hiperémico y aterciopelado debido a la presencia de pequeñas papilas.

Se distinguen los siguientes:

• El epitelio conjuntival tiene de 2 a 5 capas celulares de espesor. Las células basales cúbicas se transforman en células poliédricas planas que alcanzan la superficie. Con la exposición crónica y la desecación, el epitelio puede queratinizarse.
• El estroma (sustancia propia) está compuesto por tejido conjuntivo altamente vascularizado, separado del epitelio por la membrana basilar. La capa superficial adenoidea no se desarrolla hasta aproximadamente los 3 meses después del nacimiento. Esto explica la ausencia de reacción conjuntival folicular en el neonato. La capa fibrosa, más profunda y gruesa, se asocia con las placas tarsales y representa tejido subconjuntival, en lugar de la conjuntiva propiamente dicha.

Glándulas conjuntivales

Células secretoras de mucina

• Las células caliciformes se localizan dentro del epitelio, con mayor densidad en la región nasal inferior;
• Las criptas de Henle se localizan en el tercio superior del tercio superior e inferior de la conjuntiva tarsal inferior;
• Las glándulas de Manz rodean el limbo.

NB: Los procesos destructivos en la conjuntiva (por ejemplo, penfigoide cicatricial) generalmente causan una alteración en la secreción de mucina, mientras que la inflamación crónica se asocia con un aumento en el número de células caliciformes.

Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring están ubicadas en lo profundo de la lámina propia.

La conjuntiva de los pliegues transicionales está conectada de forma laxa al tejido subyacente y forma pliegues que permiten la libre circulación del globo ocular. La conjuntiva de los fondos de saco está cubierta de epitelio escamoso estratificado con un pequeño número de células caliciformes. La capa subepitelial está representada por tejido conectivo laxo con inclusiones de elementos adenoideos y acumulaciones de células linfoides en forma de folículos. La conjuntiva contiene una gran cantidad de glándulas lagrimales de Krause adicionales.

La conjuntiva de la esclerótica es delicada y está conectada de forma laxa al tejido epiescleral. El epitelio plano multicapa de la conjuntiva de la esclerótica se extiende suavemente hacia la córnea.

La conjuntiva limita con la piel de los bordes palpebrales y, por otro lado, con el epitelio corneal. Las enfermedades de la piel y la córnea pueden propagarse a la conjuntiva, y las enfermedades de la conjuntiva, a la piel de los párpados (blefaroconjuntivitis) y la córnea (queratoconjuntivitis). A través del punto lagrimal y el conducto lagrimal, la conjuntiva también se conecta con la membrana mucosa del saco lagrimal y la nariz.

La conjuntiva recibe abundante sangre de las ramas arteriales de los párpados, así como de los vasos ciliares anteriores. Cualquier inflamación e irritación de la mucosa se acompaña de una hiperemia intensa de los vasos de la conjuntiva de los párpados y los fondos de saco, cuya intensidad disminuye hacia el limbo.

Debido a la densa red de terminaciones nerviosas de la primera y segunda rama del nervio trigémino, la conjuntiva actúa como un epitelio sensible de cobertura.

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Funciones

La principal función fisiológica de la conjuntiva es proteger el ojo: al penetrar un cuerpo extraño, este se irrita, aumenta la secreción de líquido lagrimal y el parpadeo se vuelve más frecuente, lo que resulta en la eliminación mecánica del cuerpo extraño de la cavidad conjuntival. La secreción del saco conjuntival humedece constantemente la superficie del globo ocular, reduce la fricción durante sus movimientos y ayuda a mantener la transparencia de la córnea humedecida. Esta secreción es rica en elementos protectores: inmunoglobulinas, lisozima y lactoferrina. La función protectora de la conjuntiva también está garantizada por la abundancia de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos, mastocitos y la presencia de inmunoglobulinas de las cinco clases.

Las características clínicas características para el diagnóstico de enfermedades conjuntivales son: molestias, secreción, reacción conjuntival, películas, linfadenopatía.

Síntomas de enfermedades conjuntivales

Síntomas inespecíficos: lagrimeo, irritación, dolor, sensación de quemazón y fotofobia.

1. El dolor y la sensación de cuerpo extraño sugieren afectación corneal.
2. La picazón es un signo de conjuntivitis alérgica, aunque puede ocurrir con blefaritis y queratoconjuntivitis seca.

Separable

Consiste en exudado que se filtra a través del epitelio conjuntival desde los vasos sanguíneos dilatados. La superficie de la conjuntiva contiene productos de la descomposición de las células epiteliales, moco y lágrimas. La secreción puede variar de acuosa y mucopurulenta a purulenta pronunciada.

1. La secreción acuosa consiste en exudado seroso y cantidades excesivas de lágrimas secretadas por reflejo. Es típica de inflamaciones víricas y alérgicas agudas.
2. La secreción mucosa es típica de la conjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis seca.
3. La secreción purulenta se produce en infecciones bacterianas agudas graves.
4. La secreción mucopurulenta ocurre tanto en infecciones bacterianas como clamidiales leves.

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Reacción conjuntival

• La inyección conjuntival es más pronunciada en los fondos de saco. La conjuntiva aterciopelada y de color rojo brillante indica etiología bacteriana.
• Las hemorragias subconjuntivales suelen ocurrir con infecciones virales, aunque también pueden ocurrir con infecciones bacterianas causadas por Strep. pneumoniae y N. aegypticus.
• El edema (quemosis) se produce con la inflamación aguda de la conjuntiva. La hinchazón translúcida se debe a la exudación de líquido rico en proteínas a través de las paredes de los vasos sanguíneos inflamados. Pueden formarse pliegues grandes y excesivos en el fórnix y, en casos graves, la conjuntiva edematosa puede extenderse más allá de los párpados cerrados.
• Pueden aparecer cicatrices con tracoma, pénfigo cicatricial ocular, conjuntivitis atópica o con el uso prolongado de medicamentos tópicos.

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Reacción conjuntival folicular

Compuesto

• Los folículos son focos subepiteliales de tejido linfoide hiperplásico dentro del estroma con vascularización adicional;

Síntomas

• En las bóvedas destacan numerosas formaciones aisladas y ligeramente elevadas que recuerdan pequeños granos de arroz.
• Cada folículo está rodeado por un diminuto vaso sanguíneo. El tamaño de cada formación puede variar entre 0,5 y 5 mm, lo que indica la gravedad y la duración de la inflamación.
• Los folículos aumentan de tamaño, por lo que el vaso que los acompaña se desplaza hacia la periferia, dando lugar a la formación de una cápsula vascular, que forma la base del folículo.

Razones

• Las causas pueden incluir infecciones virales y clamidiales, síndrome de Parinaud e hipersensibilidad al tratamiento local.

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Reacción conjuntival papilar

La reacción papilar de la conjuntiva es inespecífica y por lo tanto tiene menor valor diagnóstico que la reacción folicular.

Compuesto

• Epitelio conjuntival hiperplásico dispuesto en numerosos pliegues o crestas con un vaso central, infiltrado difuso de células inflamatorias incluyendo linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.
• Las papilas sólo pueden formarse en la conjuntiva palpebral y bulbar, en la región limbar, donde el epitelio conjuntival está conectado por tabiques fibrosos a las estructuras subyacentes.

Síntomas

• Las papilas son el hallazgo más común en la conjuntiva del párpado superior y aparecen como una delicada estructura similar a un mosaico con áreas hipersémicas poligonales elevadas separadas por surcos más pálidos.
• El núcleo fibrovascular central de la papila secreta una secreción en su superficie.
• Con la inflamación prolongada, los tabiques fibrosos que unen las papilas a los tejidos subyacentes pueden romperse, provocando que se fusionen y aumenten de tamaño.
• Los cambios recientes incluyen hialinización estromal superficial y formación de criptas que contienen células caliciformes entre las papilas;

Con un borde superior de la placa tarsal normal (cuando el inferior está evertido), las papilas pueden imitar folículos, lo que no puede considerarse un signo clínico.

Razones

Blefaritis crónica, conjuntivitis alérgica y bacteriana, uso de lentes de contacto, queratoconjuntivitis del limbo superior y síndrome del párpado dormido.

Películas

1. Las pseudomembranas consisten en exudado coagulado adherido al epitelio conjuntival inflamado. Se eliminan fácilmente, dejando el epitelio intacto (un rasgo característico). Las causas pueden incluir infecciones graves por adenovirus y gonococos, conjuntivitis fibrosa y síndrome de Stevens-Johnson.
2. Las membranas verdaderas permean las capas superficiales del epitelio conjuntival. Los intentos de extirpar la membrana pueden provocar rotura epitelial y hemorragia. Las principales causas son infecciones por estreptococos, pyogenes y difteria.

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Linfadenopatía

El drenaje linfático de la conjuntiva se dirige a los ganglios parótidos y submandibulares (al igual que el de los párpados). Las principales causas de linfadenopatía son las infecciones víricas, por clamidia, gonocócicas y el síndrome de Parinaud.