Cuerpos extraños esofágicos - Diagnóstico

El diagnóstico de cuerpos extraños en el esófago se basa en la anamnesis, las características clínicas en diferentes niveles de fijación de los cuerpos extraños en el esófago, y el examen radiográfico y endoscópico del esófago y los tejidos circundantes. Surgen dificultades diagnósticas significativas en lactantes y niños pequeños debido a la posibilidad de penetración asintomática y la presencia en el esófago de cuerpos extraños ingeridos en ausencia de los padres, teniendo en cuenta la sensibilidad insuficiente de la mucosa esofágica, la radiopacidad débil de los tejidos del área del cuello y la ansiedad de los niños durante el examen. Los pediatras creen que la etiología de síntomas como hipo, vómitos y disfagia en un niño son errores en la nutrición, dispepsia e invasión helmíntica.

El diagnóstico de cuerpos extraños en el esófago comienza con el interrogatorio y la exploración física de la víctima. Un indicio típico de ingestión de un cuerpo extraño es la sensación de dolor punzante y distensión detrás del esternón, manifestada por el paciente al tragar un líquido (generalmente) o un bolo alimenticio. Sin embargo, este síntoma no es un indicio fiable de que el cuerpo extraño se haya alojado en el esófago. Si la intensidad del dolor no disminuye, sino que aumenta espontáneamente y empeora con los movimientos del cuello o el torso, esto podría indicar la introducción de un cuerpo extraño. La posición forzada de la cabeza y el torso en reposo, así como los movimientos característicos de la cabeza durante la deglución, deberían aumentar la sospecha de la presencia de un cuerpo extraño. La regurgitación de saliva y de los alimentos ingeridos también puede indicar la presencia de un cuerpo extraño, pero también puede estar causada por un espasmo reflejo del esófago, que se produce como resultado del daño en su pared por un cuerpo extraño en tránsito que ha pasado al estómago. Estos y otros signos físicos son solo síntomas indirectos (secundarios) que no permiten confirmar la presencia de un cuerpo extraño en el esófago. Se puede obtener un resultado diagnóstico fiable mediante radiografía. Sin embargo, incluso con este método bastante objetivo para identificar un cuerpo extraño en el esófago, no siempre es posible obtener un resultado fiable. Solo con cuerpos extraños radiopacos de forma identificable (por ejemplo, un imperdible, un clavo, una dentadura postiza), visualizados en la luz del esófago, podemos confirmar su presencia.

La anamnesis determina la probable naturaleza del cuerpo extraño, la duración de su presencia en el esófago, la secuencia de evolución de los datos clínicos que indican la posibilidad de complicaciones, la naturaleza y el alcance de la atención médica previa u otro tipo de atención (en ocasiones, los padres intentan extraer el cuerpo extraño ellos mismos, provocando un traumatismo significativo en la laringofaringe con los dedos). Es fundamental la información anamnésica sobre enfermedades esofágicas previas a la ingestión de un cuerpo extraño (reflujo congénito, divertículos esofágicos, quemaduras químicas, intervenciones quirúrgicas previas en el esófago, etc.) para prevenir complicaciones durante la extracción del cuerpo extraño.

Examen fisiológico

Palpación de la zona cervical, radiografía simple y con contraste del esófago. Los cuerpos extraños con contraste son visibles mediante fluoroscopia simple y radiografía de tórax. Si se sospecha la ingestión de un cuerpo extraño sin contraste, se realiza un estudio con un medio de contraste (se le administra al paciente una cucharadita o una cucharada de postre de suspensión espesa de bario, luego toma de 2 a 3 sorbos de agua; normalmente, el agua elimina el bario, pero si hay un cuerpo extraño, parte del medio de contraste se retiene en él; el método de S. V. Ivanova-Podobed). Si el cuerpo extraño se localiza en el esófago cervical, se realiza una radiografía lateral de la laringofaringe con la proyección de G. M. Zemtsov, que también permite diagnosticar cambios inflamatorios concomitantes en la región periesofágica. Cuando se localizan cuerpos extraños sin contraste en las secciones torácica y diafragmática del esófago, se determina el “síntoma de yeso”: movimientos pendulares de la suspensión de contraste (movimiento ascendente al tragar el contraste fijado en el cuerpo extraño).

El diagnóstico de cuerpos extraños en el esófago estenótico se facilita por: visualización de la expansión supraestenótica del esófago con peristalsis muy débil debido a su atonía; indicios de cirugías previas, quemaduras, lesiones; corrección de atresia congénita, sondaje y retención repetida de cuerpos extraños en el esófago. La base para hacer un diagnóstico preliminar de estenosis cicatricial del esófago es la retención repetida en el esófago de cuerpos extraños u objetos que generalmente pasan libremente a través del esófago (pequeños trozos de comida, monedas pequeñas), así como indicios en la anamnesis de daño esofágico. Los cuerpos extraños grandes se acompañan de bloqueo de alimentos por encima de su localización, que tiene la forma de una expansión local de los tejidos blandos prevertebrales, un nivel horizontal de líquido con aire ubicado por encima de él en forma de triángulo.

A la hora de diagnosticar cuerpos extraños en el esófago no son aceptables técnicas como tragar corteza de pan para detectar una reacción de dolor, la prueba con un sorbo de agua (se le pide al paciente que beba medio vaso de agua de un trago y si no hay dificultad ni dolor se concluye que no hay cuerpo extraño) ni el examen radiográfico con bolitas de algodón empapadas en una suspensión de bario (la llamada prueba de Frankel).

Investigación de laboratorio

Pruebas clínicas comúnmente aceptadas para aclarar la gravedad de los fenómenos inflamatorios.

Investigación instrumental

Faringoscopia, laringoscopia especular, endoscopia (endoscopia rígida y fibroendoscopia).

Cuando se introducen objetos sin contraste radiográfico en el esófago, los resultados del diagnóstico radiográfico pueden ser cuestionables, especialmente cuando se atascan objetos pequeños, espinas de pescado y placas de plástico delgadas. Al realizar un diagnóstico radiográfico, debe tenerse en cuenta que la mayoría (70-80%) de estos objetos se atascan en la laringofaringe y el esófago cervical. Los cuerpos extraños de mayor tamaño se fijan en las secciones medias del esófago.

Para detectar cuerpos extraños radiopacos, se utilizan diversos métodos según su nivel. Así, para detectar cuerpos extraños en el esófago cervical, el método propuesto por S. I. Ivanova (1932) ofrece resultados bastante fiables: se pide al paciente que tome uno o dos sorbos de una suspensión de sulfato de bario de densidad media directamente durante la fluoroscopia (preferiblemente en presencia de un endoscopista). Se observa tanto la deglución como el movimiento del contraste a lo largo del esófago. El estudio se realiza en la primera y segunda proyección oblicua. En presencia de cuerpos extraños, se observa la retención total o parcial del medio de contraste según su tamaño, forma y ubicación, mientras que el cuerpo extraño radiopaco queda envuelto en el medio de contraste y se hace visible. Los sorbos de agua posteriores arrastran fácilmente el contraste de las paredes del esófago, mientras que parte del mismo permanece en el cuerpo extraño, lo que permite determinar su localización. De esta manera, es posible detectar cuerpos extraños de mayor o menor tamaño con una superficie irregular que retiene el medio de contraste, pero los objetos lineales pequeños y lisos, como las espinas de pescado con forma de aguja, generalmente no se detectan con este método. En estos casos, se recomienda realizar una radiografía de cuello con un método sin contraste, cuya esencia es instalar el tubo de rayos X a una distancia de 150 cm de la película (13x18 cm), ubicado contra el cuello a la altura del borde inferior de la mandíbula inferior hasta la cabeza del hombro, a una distancia equivalente a la anchura del hombro. La imagen se toma con un voltaje anódico de 80-90 kV y una corriente de 50-60 mA con una exposición de 0,5-1 s con apnea. Según el autor, este método puede detectar las espinas de pescado más pequeñas y otros cuerpos extraños de bajo contraste en la laringe, la faringe y el esófago cervical. El autor señala que al interpretar la radiografía sin contraste se deben tener en cuenta las características de edad y género de la laringe para no confundir áreas de calcificación del cartílago laríngeo con cuerpos extraños, lo que suele ocurrir después de los 40 años en hombres y más tarde en mujeres.

En caso de heridas de bala ciegas en la faringe, la laringe o el esófago cervical, V. I. Voyachek propuso introducir un punto de referencia metálico (una sonda) en el canal de la herida para determinar la localización de cuerpos extraños. En el diagnóstico radiográfico de cuerpos extraños en el esófago cervical, así como de proyectiles de arma de fuego en los tejidos blandos del cuello, deben tenerse en cuenta varios factores, dos de los cuales son fundamentales: la superposición de la sombra de los cuerpos extraños sobre la sombra del esófago y el desplazamiento de estos y, en consecuencia, su sombra al girar la cabeza. Teniendo en cuenta estos fenómenos, K. L. Khilov (1951) propuso, además de las proyecciones oblicuas I y II mencionadas, tomar una tercera imagen con una sonda radiopaca insertada en el canal de la herida en la posición en la que el paciente se encontrará durante la cirugía. Con esta técnica, se especifica la localización del cuerpo extraño en relación con los órganos del cuello (faringe, laringe, tráquea y esófago). Este método facilita el uso de sondas de inducción durante la cirugía, las cuales, al insertarse en la herida y acercarse a un cuerpo extraño metálico, producen una señal sonora. La moderna tecnología videoquirúrgica, en combinación con la fluoroscopia intraoperatoria y la doppleroscopio, permite detectar y extraer un cuerpo extraño visualmente en una pantalla de televisión.

Para detectar cuerpos extraños no metálicos en presencia de una fístula comunicante o un canal de herida, se recomienda utilizar el método fistulográfico, propuesto por primera vez en 1897 por A. Graff, quien utilizó una solución de yodo al 10% en glicerina como agente de contraste radiográfico. Este método permite examinar los trayectos fistulosos mediante rayos X. El objetivo principal de este método es identificar la dirección, el tamaño y la forma del trayecto fistuloso y sus ramificaciones, así como establecer conexiones y relaciones con focos patológicos: cavidades de absceso, focos de osteomielitis, secuestros con procesos purulentos, cuerpos extraños y órganos vecinos. Las soluciones oleosas de compuestos orgánicos de yodo o sus compuestos hidrosolubles (fármacos monocomponentes: Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; fármacos combinados: Urografin) se utilizan habitualmente como agente de contraste en la fistulografía. Antes de rellenar el canal fistuloso con una de las preparaciones indicadas, se realiza una radiografía de revisión del área a estudiar en al menos dos proyecciones.

Posteriormente, se lubrican los bordes de la abertura de la fístula con una solución de alcohol yodado al 5-10% y se aspira el contenido patológico presente en ella del trayecto fistuloso. El medio de contraste se administra inmediatamente antes del examen en la sala de rayos X, con el paciente en posición horizontal. El medio de contraste se precalienta a 37 °C y se inyecta en el trayecto fistuloso lentamente, sin forzar, asegurándose de que el émbolo de la jeringa se mueva uniformemente sin fuerza adicional, lo que indica que el medio de contraste penetra solo en las cavidades patológicas, sin formar un falso trayecto. Si se presenta dolor significativo durante la administración del medio de contraste, la fistulografía debe realizarse con anestesia local. Para ello, se inyectan 1-2 ml de una solución de novocaína al 2% o 1 ml de ultracaína en el trayecto fistuloso durante 10 minutos, tras lo cual se aspiran los restos del anestésico y se administra el medio de contraste. Para sellar herméticamente la abertura de la fístula con una cánula de jeringa (no se utiliza aguja), es necesario colocar una punta especial de SD Ternovsky o aumentar su diámetro enrollando una tira de cinta adhesiva. Una vez que el canal de la fístula esté bien cerrado, se debe cerrar la abertura con cinta adhesiva. Si durante el llenado de la fístula se observa una repentina facilidad para introducir el medio de contraste, esto puede indicar una ruptura de la pared del canal de la fístula con penetración del medio de contraste en los espacios intersticiales, o que el medio de contraste ha alcanzado la cavidad patológica y ha comenzado a penetrar en ella. Actualmente, la fistulografía se puede utilizar en TC y RM.

Mediante la radiografía es posible diagnosticar complicaciones de las perforaciones esofágicas como periesofagitis y flemón del tejido periesofágico.

Tras la fluoroscopia diagnóstica, que sirve como herramienta de diagnóstico indicativo de cuerpos extraños en el esófago, se realiza la esofagoscopia, que permite extraer los cuerpos extraños si se detectan. Por lo tanto, al prepararse para la esofagoscopia, es necesario contar con un instrumental completo para esta operación.

La esofagoscopia para la detección de cuerpos extraños en el esófago solo está contraindicada si existen signos fiables de perforación o rotura de la pared esofágica. Si se sospecha la presencia de cuerpos extraños, la esofagoscopia debe ser realizada con extrema precaución por un médico con experiencia en la extracción de cuerpos extraños del esófago. Se recomienda a los médicos jóvenes, antes de comenzar a realizar esofagoscopias, que se formen en este procedimiento complejo y responsable con maniquíes especiales. Al realizar una esofagoscopia, se debe tener en cuenta la posibilidad de cuatro errores principales:

1. no reconocer un cuerpo extraño existente;
2. “detección” errónea de un cuerpo extraño, que a menudo se toma como fragmentos de membrana mucosa dañada;
3. Identificación errónea de un cuerpo extraño en el esófago como un cuerpo extraño en la tráquea; la razón de este error es que un cuerpo extraño de volumen significativo puede comprimir la tráquea y causar síntomas característicos de un cuerpo extraño en la tráquea (dificultad para respirar);
4. No reconocer la perforación esofágica; este error se puede evitar con un examen clínico y radiológico completo del paciente, que revela enfisema subcutáneo y mediastínico.

Los laxantes están estrictamente prohibidos en pacientes con sospecha de prolapso de un cuerpo extraño en el estómago. Estos pacientes permanecen en observación hospitalaria. Para facilitar el paso de un cuerpo extraño por el tracto gastrointestinal, se recomienda una dieta rica en fibra vegetal. El paso de cuerpos extraños metálicos por el tracto gastrointestinal se monitoriza mediante varias radiografías consecutivas en diferentes momentos. También es necesario examinar las heces del paciente para asegurar la expulsión del cuerpo extraño.

Diagnóstico diferencial

Se realiza en malformaciones congénitas del esófago y deformaciones postraumáticas de su luz, neoplasias del esófago y órganos adyacentes.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En caso de complicaciones periesofágicas, en casos de dificultad para extraer cuerpos extraños durante una endoscopia rígida o fibroendoscopia, y especialmente si es necesario extraer un cuerpo extraño mediante esofagotomía, es necesaria una consulta con un cirujano torácico. En casos de complicaciones graves, la naturaleza y el alcance de la terapia de desintoxicación se acuerdan con un reanimador.

Si el paciente tiene enfermedades asociadas de órganos y sistemas internos, después de la consulta con un terapeuta y un anestesiólogo, se determina el tipo de atención anestésica.

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