Lesiones intestinales inducidas por la radiación - Causas

La enfermedad por radiación, o daño por radiación en diversos órganos, incluido el intestino, se desarrolla con el uso de armas nucleares (la tragedia de Hiroshima y Nagasaki en 1945), la violación de las normas de seguridad y la negligencia con las fuentes de radiación ionizante (los incidentes en la central nuclear de Chernóbil) y la administración irracional de altas dosis de radioterapia. Con la irradiación local de la cavidad abdominal y los órganos pélvicos, cuya dosis total supere los 40 Gy (4000 rad), pueden desarrollarse cambios patológicos, principalmente en el intestino. Con mayor frecuencia, el daño en el intestino delgado y grueso se combina, aunque a menudo se observa un proceso aislado en una de estas secciones del intestino.

El primer informe clínico de daño intestinal tras la radioterapia de neoplasias malignas fue realizado en 1917 por K. Franz y J. Orth. A medida que se expandió el alcance de la radioterapia, aumentó el número de informes sobre sus complicaciones. En particular, se observó que la irradiación de diversas neoplasias pélvicas, intraperitoneales y retroperitoneales provoca enteritis y colitis por radiación en el 5-15% de los pacientes. Según D. L. Earnest y J. S. Trier (1983), el daño por radiación al tracto gastrointestinal sigue siendo uno de los principales y más graves problemas clínicos.

El mecanismo del daño intestinal causado por la radiación ionizante depende principalmente de su efecto sobre el epitelio de la mucosa, que es muy sensible a la exposición a la radiación. La irradiación suprime la proliferación celular en las criptas, lo que causa trastornos agudos característicos. Si la dosis de radiación es baja, la proliferación de células epiteliales se restaura con bastante rapidez y el daño a la mucosa desaparece 1-2 semanas después de la irradiación. El efecto de dosis repetidas de radiación depende de la duración de la irradiación y la etapa de renovación celular del epitelio de la cripta. Se ha establecido que las células epiteliales son especialmente radiosensibles en la fase G1-postmitótica y resistentes en la fase S-sintética tardía. La duración de los intervalos entre irradiaciones es de gran importancia para restaurar los procesos de regeneración del epitelio de la mucosa intestinal durante la irradiación fraccionada.

Como se puede observar, el desarrollo de cambios agudos y crónicos característicos de la enteritis por radiación está influenciado no solo por la dosis total de radiación y el método de su aplicación, sino también por el tiempo entre los ciclos de terapia.

La radioterapia afecta principalmente y con mayor frecuencia al epitelio. También afecta al tejido mesenquimal, que es el más importante en la aparición de consecuencias a largo plazo. Por ejemplo, el endotelio de las arteriolas de la submucosa del intestino delgado es muy sensible a los efectos de la radiación ionizante y responde a dosis altas con proliferación. Los trastornos vasculares aparecen una semana o un mes después de una lesión aguda de la mucosa. La pared vascular sufre cambios fibrinoides, lo que posteriormente facilita la trombosis vascular. Se desarrollan endarteritis obliterante y endoflebitis, que conducen a trastornos isquémicos de la pared intestinal con ulceración y necrosis posteriores. La introducción de bacterias en el tejido necrótico, que aumenta a medida que se deteriora el riego sanguíneo, empeora el estado del paciente y agrava el daño a la pared intestinal.

Tras una irradiación masiva, el intestino se edematiza; los fibroblastos se activan y el tejido conectivo sufre hialinosis, en cuyo desarrollo también participan las células musculares lisas. Como resultado, se forma una fibrosis extensa, que puede provocar el estrechamiento del intestino y la destrucción de la superficie de la mucosa. En consecuencia, la radiación ionizante puede causar cambios transitorios en la estructura de la mucosa y la función intestinal, así como engrosamiento, ulceración y fibrosis intestinal.

Además de los cambios agudos y crónicos, existen cambios subagudos y latentes. Los cambios agudos ocurren inmediatamente después de la irradiación y se acompañan de una alteración de la proliferación y maduración del epitelio, junto con una disminución de la mitosis de las células de las criptas. En el intestino delgado, se observa un acortamiento característico de las vellosidades y una disminución del grosor de la mucosa, así como hiperemia, edema y una extensa infiltración celular inflamatoria. Es posible la formación de abscesos en las criptas que contienen neutrófilos, eosinófilos y células epiteliales exfoliadas. Pueden aparecer úlceras con la irradiación prolongada o masiva.

Los cambios subagudos aparecen de 2 a 12 meses después de la radioterapia. Son muy diversos. Durante este período, las células endoteliales de las arteriolas del intestino delgado en la capa submucosa pueden hincharse, desprenderse de la membrana basal y, finalmente, necrosis. Se encuentran trombos en la luz del vaso y, en algunos casos, su recanalización. Se encuentran células espumosas grandes en la íntima, lo que, según algunos investigadores, se considera un importante signo diagnóstico de daño por radiación en los vasos sanguíneos humanos. La capa submucosa se engrosa, se esclerotica y, a menudo, contiene fibroblastos grandes e irregulares. El resultado de los cambios obliterantes en las arteriolas pequeñas es la isquemia progresiva. El grado de daño vascular y fibrosis isquémica varía y no siempre es pronunciado, por lo que en el período subagudo, la circulación sanguínea intestinal no suele verse significativamente afectada, excepto en casos en que la irradiación haya estado precedida por enfermedades vasculares (hipertensión, diabetes mellitus, aterosclerosis generalizada o insuficiencia coronaria y cardíaca). La insuficiencia microcirculatoria debida a la vasculitis por radiación, que es la más peligrosa, se presenta con mayor frecuencia en el colon sigmoide y el recto. Se pueden formar abscesos y fístulas en los tejidos que conectan el colon con la vagina, la vejiga y el íleon. El carcinoma intestinal es una manifestación tardía y relativamente rara del daño por radiación.

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