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Subdesarrollo de la mandíbula (microgenia, retrognatia): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 07.07.2025
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La ausencia completa congénita del maxilar inferior o de sus fragmentos individuales, así como la doble mandíbula, son extremadamente raras en la práctica. Generalmente, el cirujano se encuentra con un desarrollo insuficiente o excesivo del maxilar inferior, es decir, microgenia o progenia.
La prevalencia y la gravedad de estas deformaciones varían considerablemente en diferentes pacientes. Pueden ser totales, subtotales, parciales, simétricas (bilaterales) y asimétricas. Por lo tanto, al analizar la deformación del maxilar inferior en nuestra clínica, se propone distinguir sus componentes: microrramia (acortamiento de la rama mandibular), microbodia (acortamiento del cuerpo mandibular), así como macrorramia y macrobodia. Esto nos permite determinar con precisión la naturaleza de las deformaciones y definir con precisión el plan de tratamiento.
Los signos diagnósticos y el tratamiento de estas deformaciones han sido estudiados y descritos en detalle por V.F. Rudko, A.T. Titova y otros. V.F. Rudko señala que, al diagnosticar el subdesarrollo de la mandíbula inferior, es necesario guiarse por tres criterios principales: las manifestaciones externas de la deformación, el estado de la mordida y las manifestaciones radiológicas.
La microgenia unilateral congénita suele combinarse con un subdesarrollo de toda la mitad de la cara, macrostoma, etc., y con la microgenia adquirida en la primera infancia, el acortamiento primario de la mandíbula se combina con deformaciones secundarias de partes sanas adyacentes de la cara.
Síntomas de subdesarrollo de la mandíbula inferior (micrognatia, retrognatia)
Con deformaciones combinadas de las mandíbulas según el tipo de microgenia, se pueden observar cambios patológicos en los órganos otorrinolaringológicos en forma de tabique nasal desviado, rinitis crónica y disminución del sentido del olfato.
Los cambios más significativos en el oído externo se observan en la microgenia congénita. Estos pacientes a veces presentan ausencia total de pabellón auricular y conducto auditivo externo, alteración de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, otitis adhesiva o purulenta crónica, pérdida auditiva significativa e indicadores individuales de la función respiratoria externa (disminución de la VC y aumento de la VM).
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Tratamiento del subdesarrollo de la mandíbula inferior (micrognatia, retrognatia)
El subdesarrollo de la mandíbula inferior solo puede tratarse quirúrgicamente después de que el médico haya comprobado que el tratamiento de ortodoncia no da el resultado deseado. Por lo tanto, incluso antes de la hospitalización del paciente, es necesario consultarlo con un ortodoncista altamente cualificado. En este caso, es necesario, en primer lugar, determinar el grado de trastornos funcionales y estéticos para compararlo con el riesgo quirúrgico inevitable y el efecto esperado de la intervención quirúrgica planificada. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta en todas las cirugías reconstructivas del área maxilofacial.
En segundo lugar, es necesario determinar el momento óptimo para la intervención planificada. Al respecto, las opiniones de los científicos son bastante claras. Por ejemplo, A. A. Limberg recomienda intervenciones tempranas en caso de subdesarrollo de la mandíbula inferior.
VF Rudko cree acertadamente que la corrección temprana de la forma de la mandíbula permite solucionar los siguientes problemas:
- creando condiciones para su más correcto crecimiento futuro;
- prevención del desarrollo de deformaciones secundarias de la mandíbula superior y de toda la parte facial del cráneo;
- Eliminación de un defecto estético facial existente. Si el subdesarrollo de la mandíbula se combina con anquilosis de la articulación temporomandibular, el cirujano debe eliminar la microgenia y la anquilosis simultáneamente.
Existen diversos métodos de tratamiento quirúrgico para el subdesarrollo mandibular. En algunos casos, las intervenciones quirúrgicas consisten en desplazar toda la mandíbula hacia adelante mediante la colocación de un fragmento de cartílago costal entre el borde posterior de la cabeza articular y el borde anterior de la protrusión ósea en el conducto auditivo externo. Si la retrognatia se combina con artrosis deformante, V. Heiss (1957) colocó un disco articular detrás de la cabeza articular sin dañar el ligamento discal.
Desafortunadamente, un espaciador retrocondíleo (cartílago, disco) puede alterar la función articular y, en última instancia, causar inflamación de toda la articulación y su anquilosis. Esto no justifica recomendar dicha intervención. Una opción más prometedora podría ser el alargamiento de todo el proceso alveolar, según O. Hofer (1942) o H. Kole (1959).
A menudo se utilizan operaciones capaces de alargar el cuerpo de la mandíbula inferior: según el método de G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) u otras intervenciones que resuelven simultáneamente dos problemas: alargar el cuerpo de la mandíbula inferior y eliminar la mordida abierta (o inversa).
Desafortunadamente, todas ellas se asocian con la inevitable disección de la mucosa gingival y, por lo tanto, con la infección del tejido óseo disecado, la posibilidad de desarrollar osteomielitis posoperatoria y un pronóstico impredecible. Por lo tanto, solo pueden realizarse bajo la protección de una profilaxis antibacteriana eficaz antes y después de la cirugía.
En este sentido, las intervenciones en la rama mandibular, aunque menos amenazantes, son las realizadas por vía submandibular, es decir, extraoral: osteotomía según V. Blair (1920), A. A. Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), A. I. Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).
Un mayor desarrollo de la idea de las intervenciones en las ramas del maxilar inferior se encontró en los trabajos de V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960) y Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), así como en trabajos sobre este problema realizados entre 1961 y 1996 por K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) y otros.
El acceso extraoral también presenta desventajas significativas: la posibilidad de lesionar las ramas del nervio facial, las ramas de la arteria carótida externa y el parénquima de la glándula salival parótida; y la posibilidad de dejar una "huella" de la operación: una cicatriz en la piel. Por lo tanto, en los últimos años, las intervenciones quirúrgicas en estas ramas se realizan cada vez más mediante acceso intraoral, siempre tras estudiar (antes de la operación) la sensibilidad de la microflora oral a los antibióticos e introducir los más adecuados inmediatamente antes y después de la intervención.
MM Soloviev, VN Trizubov et al. (1991) En caso de mordida mesial, cuando la separación a lo largo de la línea sagital entre los incisivos centrales alcanza 10 mm o más, para normalizar la mordida, se realiza una intervención simultánea en ambos maxilares: osteotomía horizontal del maxilar superior y osteotomía bilateral en la zona de las ramas del maxilar inferior, con su posterior contramovimiento. Creemos que esto puede realizarse bajo dos condiciones esenciales: la ausencia de indicios de disminución de la resistencia general del cuerpo (enfermedades de fondo) en el paciente y la presencia no solo de una amplia experiencia del cirujano, sino también de todo el instrumental necesario para que la operación se complete en el menor tiempo posible, con mínima pérdida de sangre para el paciente, con el apoyo anestésico profesional necesario para una operación tan traumática, durante la cual responderán los 12 pares de nervios craneales. En este caso, es recomendable utilizar las técnicas de osteotomía más suaves.
En el caso de una combinación de microgenia con anquilosis de la articulación temporomandibular, la rama de la mandíbula inferior se alarga simultáneamente y la cabeza articular se forma utilizando homohueso liofilizado o un autoinjerto: el proceso coronoideo, el hueso metatarsiano con la articulación metatarsofalángica o una costilla.
En los últimos años también se han utilizado con frecuencia endoprótesis de tantalio, titanio, etc.
Diversos defectos en la zona del mentón pueden eliminarse mediante el método de H. Obwegesser, V. Convers y D. Smith, utilizando hueso extraído de la zona del mentón o del cuerpo mandibular, un implante de plástico, cartílago triturado, tallo de Filatov, grasa, etc.
Si la mordida del paciente no se ve afectada, es posible limitarse a la eliminación de la protuberancia del hueso del mentón en el lado subdesarrollado y al movimiento del colgajo de piel y músculo en la dirección deseada; desafortunadamente, en pacientes menores de 15-16 años, dicha operación no logra el resultado deseado: después de 2 años, se revela cierto aplanamiento del lado sano (debido a su crecimiento continuo y al retraso en el desarrollo del lado opuesto), que luego requiere corrección.
La intervención quirúrgica suele complementarse con un tratamiento de ortodoncia y ortopedia.
Para evitar diversos errores y complicaciones durante las operaciones por subdesarrollo de la mandíbula inferior, se deben seguir las siguientes recomendaciones.
- Después de un análisis exhaustivo de todos los resultados obtenidos durante el examen del paciente (anamnesis, palpación, pruebas de laboratorio, radiografía panorámica, tomografía, etc.), es necesario elaborar un plan de tratamiento bien fundamentado y claramente formulado, teniendo en cuenta la edad y el sexo del paciente, su estado general, el grado de deformación de la mandíbula inferior y las zonas adyacentes de la cara.
- Si el paciente tiene más de 15 años y el acortamiento de la mandíbula inferior no supera 1 cm, en ausencia de protrusión de la mandíbula superior y preservación de la mordida, se debe limitar la cirugía plástica del contorno.
- Si la mandíbula inferior se acorta más de 1 cm, lo que provoca desfiguración externa de la cara y maloclusión, es necesario corregir la posición de la mandíbula inferior (a cualquier edad) y luego realizar una cirugía plástica de contorno y una corrección de ortodoncia de la mordida.
- El alargamiento del cuerpo de la mandíbula mediante injerto óseo debe realizarse una vez completado el período principal de formación de la parte facial del cráneo, es decir, en niños mayores de 12-13 años.
- Si es necesario alargar la mandíbula inferior se deben responder las siguientes preguntas:
- ¿Qué parte de la mandíbula necesita ser alargada?
- ¿Es suficiente realizar una osteotomía plástica para esto o será necesario un trasplante óseo?
- ¿Cuál será la fuente del trasplante (auto-, xeno-, aloinjerto)?
- ¿Habrá contacto entre la herida y la cavidad oral durante la operación? ¿Será necesario tratamiento antibacteriano?
- ¿Cuál es la microflora de la cavidad bucal y a qué antibióticos es más sensible?
- ¿Cómo se inmovilizará la mandíbula y el trasplante después de la cirugía?
- ¿Cómo se alimentará al paciente y qué dieta seguirá (vaso con boquilla, cuchara Nesmeyanov, etc.)?
- ¿Qué tipo de alivio del dolor es óptimo para este paciente?
- ¿Quién exactamente se encargará de la atención individualizada y la alimentación del paciente en los primeros días después de la cirugía?
Osteotomía horizontal de la rama mandibular
Es preferible realizar una osteotomía horizontal de la rama mandibular a través de una incisión intraoral vertical frente a ella. Los fragmentos de la rama pueden fijarse con hilo de poliamida o catgut crómico. En los últimos años, los cirujanos casi nunca han utilizado la osteotomía vertical de la rama mandibular.
Osteotomía escalonada del cuerpo de la mandíbula
La osteotomía escalonada del cuerpo de la mandíbula se puede realizar a través de un abordaje intraoral, evitando incisiones externas, posible lesión de la rama marginal de la mandíbula del nervio facial y notable cicatrización postoperatoria de la piel.
Se trata de una operación bastante traumática y compleja, por lo que debe ser realizada por un cirujano experimentado.
Osteotomía vertical del cuerpo de la mandíbula
La osteotomía vertical del cuerpo mandibular (con osteoplastia posterior) se realiza mejor justo detrás de la arcada dentaria, donde la mucosa que recubre la región retromolar y el borde anterior de la rama es suficientemente móvil y se separa fácilmente. Esto evita la comunicación de la herida con la cavidad oral. Para reforzar el retoño óseo, se puede utilizar catgut cromado (de larga duración) n.° 6-8, y para fijar los fragmentos separados, se pueden utilizar férulas de alambre dental con ganchos para la fijación intermaxilar o miniplacas de titanio.
Osteotomía vertical en forma de L de la rama y el cuerpo de la mandíbula
La osteotomía vertical en forma de L comienza en la zona de la sección anterior de la rama mandibular, a la altura del agujero mandibular, desciende por la proyección del conducto mandibular y disecciona la sección subyacente de la rama y el ángulo mandibular en fragmentos anteriores y posteriores. Si se trata de la intervención en el cuerpo mandibular, se divide en fragmentos superiores e inferiores. A la altura del segundo premolar o primer molar, la línea de disección se inclina hacia abajo hasta el borde inferior de la mandíbula. Se realiza una intervención similar en el lado opuesto. A continuación, se desplaza el mentón hacia adelante hasta el nivel deseado y, tras perforar orificios por encima y por debajo de la línea de corte del cuerpo mandibular, se conectan sus fragmentos con alambre de acero, hilo de poliamida o catgut no absorbible de larga duración.
Artroplastia con colgajo de piel desepidermizada doble o triple según Yu. I. Vernadsky
La artroplastia con colgajo de piel desepidermizada doble o triple según Yu. I. Vernadsky está indicada solo en casos de subdesarrollo relativamente leve (hasta 5 mm) de la mandíbula debido a anquilosis.
Almohadilla interósea del tallo de Filatov según AA Limberg
La almohadilla interósea de vástago de Filatov según AA Limberg requiere un tratamiento quirúrgico en varias etapas, por lo que es mejor no utilizarla, especialmente en niños y adultos debilitados.
Si se requiere un avance más significativo de la rama mandibular, es mejor utilizar un injerto de hueso o de cartílago óseo en lugar de almohadillas de tejido blando.
La eficacia cosmética y funcional de las intervenciones quirúrgicas (en caso de microgenia y anquilosis) mediante trasplante plástico óseo es considerablemente mayor incluso a largo plazo.
Restauración de la rama mandibular mediante trasplante libre de costilla autóloga con creación de articulación en la zona de la escama del hueso temporal según AT Titova
La operación está indicada en casos de microgenia causada por síndrome del arco branquial II o destrucción osteomielítica de la rama mandibular en la infancia.
Después de aislar la parte restante de la rama mandibular del tejido cicatricial (si lo hay), se cruza horizontalmente el proceso coronoides, se baja la rama y se mueve la mandíbula hacia adelante hasta que el mentón esté en la posición correcta.
Se crea una bolsa con fondo ciego utilizando tejidos blandos en la zona de la apófisis coronoides. Para crear un lecho donde colocar el injerto de autorrosal (con su porción cartilaginosa hacia arriba), se estratifican los tejidos blandos en la zona de la fosa subcoronoidea del hueso temporal, entre la apófisis cigomática y la escama del hueso temporal.
El extremo óseo del retoño se coloca en el ángulo mandibular, previamente desprovisto de la placa cortical, y se sutura. La herida se sutura capa por capa, luego se aplica una pinza ósea para estirar la mandíbula durante 10-12 días (si hay un espaciador entre los dientes) y se confecciona una férula de M. M. Vankevich.
En esta forma de microgenia también se puede utilizar la artroplastia según V.S. Yovchev.
Después de una osteoplastia por microgenia, el paciente debe ser remitido a un ortodoncista u ortopedista para corregir la mordida.
Resultados y complicaciones del tratamiento del subdesarrollo de la mandíbula inferior (microgenia, retrognatia)
Según los datos disponibles, el injerto después de la cirugía plástica de contorno con autocartílago triturado se observa en el 98,4% de los pacientes y la restauración de los contornos faciales naturales o el máximo efecto cosmético se logra en el 80,5% de los pacientes.
Cuando se implantan trasplantes subcutáneos autodérmicos y membranas proteicas xenogénicas, el efecto cosmético en el período inmediato (1-2 años) después de la operación es satisfactorio, pero disminuye gradualmente debido a la reabsorción del trasplante y su reemplazo inadecuado con tejido conectivo.
Tras el alargamiento mandibular quirúrgico, se presentan complicaciones en un promedio del 20% de los pacientes, como secuestro de los extremos de los segmentos mandibulares y necrosis total o parcial del lecho mandibular. La causa de estas complicaciones es la infección del lecho mandibular debido a la perforación de la mucosa oral al exponer los extremos del defecto óseo y desplazarlo a la posición correcta.
Prevención de complicaciones del subdesarrollo de la mandíbula inferior (micrognatia, retrognatia)
La prevención de las complicaciones inflamatorias consiste en una terapia antibacteriana dirigida, desde las primeras horas después de la cirugía.