Delirium: una descripción general de la información

El delirio es una violación aguda, transitoria, generalmente reversible y fluctuante de la atención, la percepción y el nivel de conciencia. Las causas que conducen al desarrollo del delirio pueden ser casi cualquier enfermedad, intoxicación o efectos farmacológicos. El diagnóstico se establece clínicamente, utilizando estudios clínicos y de laboratorio y de visualización para aclarar la causa que condujo al desarrollo del delirio. El tratamiento consiste en corregir la causa que condujo al estado delirante y la terapia de mantenimiento.

El delirio se puede desarrollar a cualquier edad, pero aún más común en los ancianos. Al menos el 10% de los pacientes de edad avanzada que llegan a las clínicas tienen delirio; del 15 al 50% tenían delirio en hospitalizaciones previas. El delirium también ocurre a menudo en pacientes que están en casa bajo el patrocinio de personal médico. Si el delirio se desarrolla en los jóvenes, por lo general es el resultado del uso de medicamentos o la manifestación de cualquier afección sistémica que ponga en peligro la vida.

En el DSM-IV, el delirio se define como "un trastorno de la conciencia y un cambio en los procesos cognitivos que se desarrollan en un corto período de tiempo" (American Psychiatric Association, DSM-IV). El delirio se caracteriza por la fácil distracción de los pacientes, la violación de la concentración de la atención, el trastorno de la memoria, la desorientación, la alteración del habla. Estos trastornos cognitivos pueden ser difíciles de evaluar debido a la incapacidad de los pacientes para concentrar la atención y las fluctuaciones rápidas en los síntomas. Los síntomas concomitantes incluyen trastornos afectivos, agitación o inhibición psicomotora, trastornos perceptivos como ilusiones y alucinaciones. Los trastornos afectivos durante el delirio son muy variables y pueden ser representados por ansiedad, miedo, apatía, ira, euforia, disforia e irritabilidad, que a menudo se suceden por un corto tiempo. La alteración de la percepción se representa especialmente con alucinaciones visuales e ilusiones, y con menor frecuencia tienen un carácter auditivo, táctil u olfativo. Las ilusiones y las alucinaciones a menudo molestan a los pacientes y por lo general las describen como imágenes incompletas, vagas, oníricas o de pesadilla. La confusión puede ir acompañada de manifestaciones conductuales tales como sistemas de extracción de inyecciones intravenosas y catéteres.

El delirio se clasifica según el nivel de vigilia y actividad psicomotora. El tipo hiperactivo se caracteriza por una actividad psicomotora pronunciada, ansiedad, estado de alerta, excitabilidad rápida, habla fuerte y persistente. Para el tipo hipoactivo, la lentitud psicomotriz, la calma, el desprendimiento, el debilitamiento de la reactividad y la producción del habla son características. En un paciente "violento" que atrae la atención de otros, el diagnóstico de delirio es más fácil que en un paciente "silencioso" que no molesta a otros pacientes o al personal médico. Dado que el delirio conlleva un mayor riesgo de complicaciones graves y la muerte, es difícil sobreestimar la importancia del reconocimiento oportuno y del delirio "tranquilo" adecuado. Por otro lado, en pacientes violentos, el tratamiento puede limitarse a suprimir la excitación con la ayuda de agentes farmacológicos o al fijar mecánicamente al paciente, y no existe un examen apropiado que pueda establecer la causa del delirio.

La causa del delirio no puede ser determinada con precisión por el nivel de actividad. El nivel de actividad de un paciente durante un episodio puede cambiar o no pertenecer a ninguna de las categorías anteriores. Sin embargo, la hiperactividad se observa más a menudo con la intoxicación con anticolinérgicos, síndrome de abstinencia del alcohol, tirotoxicosis, mientras que la hipoactividad es más típica para la encefalopatía hepática. Estos tipos se distinguen en función de la fenomenología, no corresponden a ningún cambio específico en el EEG, el flujo sanguíneo cerebral o el nivel de conciencia. El delirio, además, se divide en agudo y crónico, cortical y subcortical, cortical anterior y posterior, cortical derecha e izquierda, psicótica y no psicótica. El delirio VDSM-IV se clasifica según la etiología.

La importancia del problema del delirio

El delirio es un problema de salud urgente, ya que este síndrome muy común puede causar complicaciones graves y la muerte. Los pacientes con delirio son hospitalizados por más tiempo y con mayor frecuencia son transferidos a instituciones psicoanalíticas. Los trastornos de conducta pueden interferir con el tratamiento. En esta condición, los pacientes a menudo se niegan a consultar a un psiquiatra.

Delirio y psiquiatría forense

Este es un estado de conciencia oscurecida combinada con confusión, desorientación, tal vez con delirio, alucinaciones brillantes o ilusiones. Esta condición puede tener muchas causas orgánicas. Al mismo tiempo, en la base de la protección por razones médicas radica precisamente este estado de ánimo, y no lo que lo causó. La comisión de un delito en estado de delirio orgánico se refiere a casos extremadamente raros. La decisión del tribunal de enviar tal delincuente al servicio adecuado dependerá de las necesidades clínicas de la persona. La elección de la opción de protección también dependerá de la situación específica. Puede ser apropiado aplicar la inocencia debido a la ausencia de una intención o preguntar acerca de la hospitalización orden (o alguna otra forma de tratamiento) por motivos de enfermedad mental o reclamación (en casos graves) de la locura de acuerdo con las reglas McNaught (Reglas McNaughten )

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Delegación de Epidemiología

Entre los pacientes hospitalizados, la incidencia de delirio es del 4-10% de los pacientes por año, y la prevalencia es del 11-16%. Por

Según un estudio, más a menudo delirio postoperatorio se produce en pacientes con fractura de cadera (28-44%), al menos - en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera (26%) y la revascularización del miocardio (6,8%). La prevalencia de delirio es dependiente en gran medida de las características del paciente y el hospital. Por ejemplo, el delirio se produce a menudo en los hospitales donde realizan procedimientos quirúrgicos complejos, o centros especializados, en la que guía pacientes especialmente pesados. En las regiones con una alta prevalencia de la infección por VIH es delirio más común causada por las complicaciones de la infección por el VIH y su tratamiento. La prevalencia de abuso de sustancias diferentes - otras causas frecuentes de delirio - sino que varía en diferentes comunidades, las cuales, junto con las propiedades de las sustancias a sí mismos y la edad de los pacientes, afectan en gran medida la tasa de delirio. El delirio se observó en el 38,5% de los pacientes mayores de 65 años, entregado en un hospital psiquiátrico. Al mismo tiempo, el delirio se diagnosticó en el 1,1% de los mayores de 55 años de edad, inscrito en la salud mental de este de Baltimore.

En pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico de centros de atención, el delirio es más común (64,9%) que en pacientes que vivían antes de la hospitalización en condiciones normales (24,2%). Esto no es sorprendente, ya que los pacientes ingresados en instituciones de cuidado generalmente son mayores y tienen enfermedades más serias. Los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos pueden explicar en parte la alta incidencia de delirio en los ancianos. 

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¿Qué causa el delirio?

Muchos estados y medicamentos (especialmente anticolinérgicos, psicotrópicos y opiáceos) pueden causar delirio. En 10-20% de los pacientes, no se puede establecer la causa del delirio.

Los mecanismos de la aparición del delirio no se han elucidado por completo, pero pueden acompañarse de alteraciones reversibles del metabolismo redox del cerebro, varios cambios en el metabolismo de los neurotransmisores y la producción de citocinas. El estrés y cualquier circunstancia que conduzca a la activación del sistema nervioso simpático, una disminución de las influencias parasimpáticas, una violación de la función colinérgica contribuyen al desarrollo del delirio. En las personas de edad avanzada, especialmente sensible a la disminución de la transmisión colinérgica, aumenta el riesgo de desarrollo de delirio. También es imposible no tener en cuenta, por supuesto, la violación de la actividad funcional de los hemisferios cerebrales y el tálamo y la disminución de la influencia del tallo que activa la formación reticular.

Diagnóstico diferencial de delirio y demencia

Síntoma	Delirio	Demencia
Desarrollo	Repentino, con la posibilidad de determinar el momento de inicio de los síntomas	Gradual y gradual, con un momento incierto de aparición de los síntomas
Duración	Días o semanas, pero puede ser más largo	Por lo general constante
Motivo	Usualmente siempre es posible identificar una relación causal (incluyendo infección, deshidratación, uso o extracción de medicamentos)	Por lo general, hay una enfermedad cerebral crónica (enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos Levy, demencia vascular)
Actual	Generalmente reversible	Lentamente progresando
Gravedad de los síntomas en la noche	Casi siempre más pronunciado	A menudo más pronunciado
Función de atención	Significativamente deteriorado	No cambia hasta que la demencia se vuelva severa
Gravedad de la conciencia deteriorada	Varía de lentitud a normal	No cambia hasta que la demencia se vuelva severa
Orientación en tiempo y lugar	Puede ser diferente	Interrumpido
Discurso	Situación lenta, a menudo no relacionada e inapropiada	A veces hay dificultades en la selección de palabras
Memoria	Wobbles	Interrumpido, especialmente en eventos recientes
La necesidad de asistencia médica	Inmediato	Requerido, pero menos urgente

Las diferencias, por regla general, son importantes y ayudan a establecer un diagnóstico, pero las excepciones son posibles. Por ejemplo, el daño cerebral traumático ocurre repentinamente, pero puede llevar a una demencia pesada e irreversible: el hipotiroidismo puede conducir a una demencia lentamente progresiva, que es completamente reversible en el tratamiento.

Las causas del delirio

Categoría	Ejemplos
Medicamentos	Alcohol, anticolinérgicos, antihistamínicos (incluyendo difenhidramina), antihipertensivos, fármacos anti-Parkinson (levodopa), antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepinas, cimetidina, glucocorticoides, digoxina, fármacos gipnogennye, relajantes musculares, opioides, sedantes, antidepresivos tricíclicos, fármacos fortificar
Trastornos endocrinos	Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo
Infecciones	Resfriados, encefalitis, meningitis, neumonía, sepsis, infecciones sistémicas, infección del tracto urinario (ITU)
Trastornos metabólicos	Violaciones del equilibrio ácido-base, cambios en el equilibrio hidroelectrolítico, encefalopatía hepática o urémica, hipertermia, hipoglucemia, hipoxia, encefalopatía Wernicke
Enfermedades neurológicas	Síndrome de post-contracción, afección después de una crisis epiléptica, isquemia transitoria
Enfermedades orgánicas del sistema nervioso	Abscesos cerebrales, hemorragias cerebrales, infarto cerebral, tumores cerebrales primarios o metastásicos, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, oclusión de vasos
Trastornos vasculares / circulatorios (trastornos circulatorios)	Anemia, alteraciones del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca, descarga y descarga
Deficiencia de vitamina	Tiamina, vitamina B 12
Síndromes de cancelación	Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides
Otras razones	Cambios en el ambiente, estreñimiento prolongado, estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), condición postoperatoria, privación sensorial, falta de sueño, retención urinaria

Los factores predisponentes incluyen enfermedades del SNC (p. Ej., Demencia, apoplejía, enfermedad de Parkinson), edad avanzada, disminución de la percepción del medio ambiente, múltiples comorbilidades. Los factores que provocan incluyen el uso de más de 3 nuevos medicamentos, infección, deshidratación, inmovilidad, desnutrición y el uso de un catéter urinario. El uso reciente de anestesia también aumenta el riesgo, especialmente en situaciones donde el uso de anestesia se ha prolongado y se han utilizado fármacos anticolinérgicos durante la cirugía. Disminución de la estimulación sensorial por la noche puede ser un desencadenante para el desarrollo del delirio en pacientes en riesgo. Para pacientes de edad avanzada en unidades de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de unidades de cuidados intensivos) es especialmente alto.

Delirium - Causas y patogénesis

Delirio de diagnóstico

El diagnóstico se establece clínicamente. Todos los pacientes con cualquier deterioro cognitivo necesitan una evaluación formal de su estado mental. En primer lugar, se debe prestar atención. Las pruebas simples incluyen repetir los nombres de 3 objetos (objetos), una cuenta digital (la capacidad de repetir 7 dígitos en línea recta y 5 dígitos en el orden inverso), nombrando los días de la semana en orden directo e inverso. La falta de atención (el paciente no percibe los comandos u otra información) debe distinguirse de la disminución de la memoria a corto plazo (es decir, cuando el paciente percibe información, pero se olvida rápidamente). Las pruebas cognitivas posteriores son inútiles en pacientes que no registran información.

Después de una evaluación preliminar, se utilizan criterios de diagnóstico estándar, como el Manual de diagnóstico y estadística para trastornos mentales (DSM) o el Método de evaluación del estado de confusión (CAM). Los criterios de diagnóstico son la alteración aguda del desarrollo del pensamiento con fluctuaciones en el horario diurno y nocturno de la alteración de la atención (violación del enfoque y la atención), más signos adicionales: de acuerdo con DSM: deterioro de la conciencia; por SEL - o cambios en el nivel de conciencia (es decir, excitación, somnolencia, histeria, coma), o pensamiento desorganizado (es decir, saltando de un pensamiento a otro, conversación irrelevante, una corriente ilógica de pensamientos).

Una encuesta a miembros de la familia, tutores y amigos puede determinar si ha habido un cambio en el estado mental recientemente, o si han ocurrido antes. La colección Anamnesis ayuda a separar los trastornos psiquiátricos del delirio. Los trastornos psiquiátricos, a diferencia del delirio, casi nunca causan falta de atención o fluctuaciones en la conciencia, y su aparición, por regla general, es subaguda. La historia también debe incluir una especificación de la cuestión del uso de alcohol y drogas ilícitas, OTC, actualizar la lista de la prescripción (consumido) drogas, debe prestar especial atención a la toma de medicamentos, tienen efectos sobre el sistema nervioso central, las interacciones medicamentosas, la interrupción del tratamiento, el cambio de dosis, incluyendo sobredosis.

En caso de examen físico, se debe prestar atención a la identificación de signos de traumatismo o infección del SNC (incluida fiebre, meningismo, síntomas de Kernig y Brudzinsky). El temblor y el mioclono indican uremia, insuficiencia hepática o intoxicación por drogas. La oftalmoplejía y la ataxia dan testimonio del síndrome de Wernicke-Korsakov. Los síntomas neurológicos focales (que incluyen paresia de nervios craneales, deficiencia motora o sensorial) o edema de discos ópticos indican daño orgánico (estructural) al SNC.

La encuesta debe incluir la identificación de los niveles de glucosa en sangre, evaluación de la función tiroidea, Presentación de la toxicología, la evaluación del nivel de electrolitos en el plasma sanguíneo, orina, la siembra de microorganismos (especialmente en la orina), el examen del sistema cardiovascular y pulmones (ECG, oximetría de pulso, la radiografía de tórax )

CT o MRI se deben realizar si los estudios clínicos respaldan la lesión del sistema nervioso central, o en los casos en que el examen inicial no reveló las causas de delirio, especialmente en pacientes mayores de 65 años, ya que son más propensos al daño primario del SNC. La punción lumbar puede estar indicada para la exclusión de meningitis, encefalitis o CAA. Si tiene la intención de desarrollar en un estado epiléptico no convulsivo paciente, lo cual es poco frecuente (con base en datos de la historia clínica, contracciones nerviosas motoras sutiles, automatismos o presencia permanente, sino manifestaciones menos intensas de somnolencia y confusión), el EEG se debe realizar. 

Delirio - Diagnosis

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Tratamiento del delirio

El tratamiento consiste en eliminar la causa y eliminar los factores provocadores (es decir, suspender el uso de medicamentos, prevenir las complicaciones infecciosas), brindar apoyo al paciente a los miembros de la familia y corregir la ansiedad para garantizar la seguridad del paciente. Se debe proporcionar un consumo adecuado de alcohol y nutrición, en caso de deficiencias nutricionales, la avitaminosis (incluida la tiamina y la vitamina B ₁₂ ) debe corregirse .

El entorno debe ser estable, tranquilo, amigable e incluir puntos de referencia visuales (en forma de calendario, horas, fotos familiares). La orientación regular del paciente en el entorno y el seguro del paciente con la ayuda de personal médico o familiares también pueden ser útiles. Debe minimizarse la deficiencia sensorial en los pacientes (incluido el reemplazo regular de las baterías en el audífono, el aliento de los pacientes que necesitan gafas y los audífonos cuando los usan).

El método de tratamiento debe ser multidisciplinario (que implica un médico, terapeuta ocupacional, enfermera, trabajadora social), debe incluir estrategias para mejorar la movilidad y la amplitud de la actividad física, el tratamiento del dolor y las molestias, prevenir daños en la piel, aliviar problemas de incontinencia y minimizar el riesgo de aspiración.

La excitación del paciente puede ser peligrosa para él, cuidando de él y del personal médico. La simplificación del régimen farmacológico y el rechazo de la administración intravenosa de fármacos, el catéter de Foley y la restricción de la actividad (especialmente cuando el paciente está en el hospital durante un tiempo prolongado) pueden evitar que el paciente se excite y reducir el riesgo de daño. Sin embargo, en algunas circunstancias, limitar la actividad física puede evitar daños al paciente y su entorno. La restricción de la actividad del paciente solo debe usarse bajo la supervisión de personal especialmente capacitado, que debe reemplazarse al menos cada 2 horas para evitar daños y eliminarlos lo antes posible. El uso de los miembros del personal de los hospitales (enfermeras) como observadores permanentes puede ayudar a evitar la necesidad de limitar la actividad física.

Las formulaciones farmacéuticas por lo general a una dosis baja de haloperidol (0,5 a 1,0 mg por vía oral o intramuscular), reducen la ansiedad y los síntomas psicóticos, pero no la causa de la corrección de la enfermedad subyacente y pueden contribuir a la prolongación o exacerbación de delirio. Antipsicóticos lugar de ello, se pueden utilizar segunda generación atípicos (incluyendo la risperidona en una dosis de 0,5 a 3,0 mg por vía oral cada 12 horas, en una dosis olanzipin 2,5-15 mg por vía oral una vez al día), que tienen menos efectos secundarios ektstrapiramidnyh , pero con el uso prolongado en los ancianos, aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular.

Estos medicamentos generalmente no se administran por vía intravenosa o intramuscular. Las benzodiazepinas (incluyendo lorazepam 0,5-1,0 mg) tienen un efecto más rápido inicio de acción (5 min después de la administración parenteral) que los antipsicóticos, pero por lo general llevar a un empeoramiento de desorientación y sedación en pacientes con delirio.

En general, tanto los antipsicóticos como las benzodiazepinas son igualmente efectivos en el tratamiento de la ansiedad en pacientes con delirio, pero los antipsicóticos tienen menos efectos secundarios. Las benzodiazepinas son los preferidos en los pacientes con delirio para eliminar los síntomas de abstinencia y la sedación en pacientes mal tolerar antipsicóticos (incluyendo la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy). La dosis de estos medicamentos debe reducirse lo antes posible.

Delirio - Tratamiento

Pronóstico del delirio

La morbilidad y la mortalidad son más altas en pacientes hospitalizados con delirio y en aquellos que han desarrollado delirio durante la hospitalización.

Algunas causas del delirio (p. Ej., Hipoglucemia, intoxicación, infección, factores iatrogénicos, intoxicación por drogas, desequilibrio electrolítico) se resuelven con bastante rapidez durante el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (durante días e incluso semanas o meses), especialmente en los ancianos, como resultado de la hospitalización prolongada, debido al aumento de las complicaciones, los mayores costos del tratamiento y la continuada disadaptación. Algunos pacientes después del desarrollo del delirio no recuperan completamente su estado. Durante los próximos 2 años, aumenta el riesgo de anormalidades cognitivas y funcionales, transformándolos en cambios orgánicos y aumentando el riesgo de muerte.

El flujo y el resultado del delirio

Si el delirio se desarrolla en un hospital, en aproximadamente la mitad de los casos ocurre al tercer día de la hospitalización, y en el momento del alta del hospital, sus manifestaciones pueden persistir. En promedio, por cada sexto paciente, los síntomas del delirio persisten durante 6 meses después del alta del hospital. En la posterior observación de dos años en tales pacientes hubo un mayor riesgo de muerte y una pérdida más rápida de la independencia doméstica.