Diagnóstico de la demencia

La necesidad de un diagnóstico preciso de la demencia y de determinar su causa está determinada por las diferencias en el pronóstico y los enfoques terapéuticos para las demencias de distinta génesis. En algunos casos de demencia, un diagnóstico fiable solo puede establecerse mediante la patomorfología, mientras que en otros, por ejemplo, en la demencia causada por daño cerebral tóxico, no se detectan cambios patomorfológicos significativos para el diagnóstico.

Se han desarrollado diversos criterios diagnósticos para diagnosticar la demencia. Por ejemplo, para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, existen los criterios del DSM-IV y del NINCDS/ADRDA (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos, de la Comunicación y Accidentes Cerebrovasculares/Asociación de la Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Relacionados). Los criterios diagnósticos del DSM-IV se basan en estudios poblacionales y en el consenso de expertos, mientras que los del NINCDS/ADRDA fueron desarrollados por un grupo de trabajo de expertos que estableció criterios uniformes para fines de investigación. El uso de criterios diagnósticos uniformes permite comparar y generalizar los resultados del Estudio 1 obtenidos por diferentes autores.

Identificar la causa de la demencia es una tarea fundamental que requiere, además de la anamnesis y la exploración física del paciente, un examen somático exhaustivo. El programa mínimo de examen somático de un paciente con demencia incluye:

1. Recuento total de células sanguíneas.
2. Niveles de electrolitos.
3. Detección de trastornos metabólicos.
4. Estudio del estado funcional de la glándula tiroides.
5. Niveles sanguíneos de B12 y ácido fólico.
6. Pruebas serológicas para sífilis y SIDA.
7. Análisis de orina.
8. ECG.
9. Radiografía de tórax.

Otros estudios incluyen: resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT), punción lumbar para el análisis del LCR, potenciales evocados de diversas modalidades, ecografía Doppler de los grandes vasos craneales y otros métodos, como la biopsia cerebral (en raras ocasiones). En casos aún más raros, el diagnóstico definitivo de la causa de la demencia se establece únicamente mediante un examen histopatológico del cerebro.

Los estudios neuropsicológicos incluyen pruebas de funciones como la orientación en el espacio y el tiempo, la memoria, la evaluación del lenguaje, pruebas para evaluar la praxis, la atención, la percepción, las funciones sociales y las actividades cotidianas.

El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) es muy popular. Evalúa la orientación en tiempo y espacio, así como la percepción, la atención y el conteo, la memoria y las funciones del habla.

El diagnóstico de la demencia requiere la participación de un neurólogo y un psiquiatra (o neuropsicólogo).

Examen de pacientes con demencia

El examen de pacientes con demencia se realiza de acuerdo con recomendaciones prácticas elaboradas por consenso de expertos. Incluye una anamnesis exhaustiva que aclara el historial de desarrollo de los síntomas, enfermedades y cirugías previas, características psicológicas y de desarrollo del paciente, y circunstancias familiares y sociales. Es importante determinar qué fármacos o medicamentos herbales (prescritos por un médico o por su cuenta) ha tomado o está tomando el paciente, si ha recibido tratamiento con métodos alternativos, si ha consumido alcohol o sustancias psicoactivas y en qué dosis, si ha sufrido traumatismo craneoencefálico, si ha tenido convulsiones epilépticas, incontinencia urinaria o trastornos motores y del comportamiento. Al entrevistar al paciente, es necesario evaluar el estado de todos los órganos y sistemas.

El examen neuropsicológico ayuda a identificar funciones cognitivas deterioradas e intactas, lo que facilita el diagnóstico y el desarrollo de un plan de tratamiento. Con base en los resultados de un examen físico, neurológico y psiquiátrico completo, es posible determinar qué métodos de investigación adicionales se requieren en cada caso. Los análisis de suero sanguíneo y orina ayudan a confirmar la presencia de infecciones, trastornos endocrinos, disfunción renal y hepática, desequilibrio hidroelectrolítico, enfermedades sanguíneas y deficiencia de vitaminas. El examen generalmente también incluye un ECG y una radiografía de tórax. En personas con mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual, se realiza una prueba de VIH y sífilis. Es importante tener en cuenta que el momento de la infección puede ser amnésico para los pacientes. Los métodos de neuroimagen (TC y RM) ayudan a identificar un proceso volumétrico, un hematoma o un accidente cerebrovascular. En ciertos casos, pueden ser útiles los métodos de neuroimagen funcional (tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión monofotónica, RM funcional), así como los estudios de LCR y EEG. El objetivo de la evaluación psicosocial es evaluar el apoyo formal (servicios sociales) e informal del paciente, así como establecer una buena relación entre el paciente y sus cuidadores, lo que facilita la implementación del plan de tratamiento. La evaluación funcional evalúa el estado de las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria. Además, es necesario analizar a fondo las cuestiones de seguridad del paciente en su vida diaria, considerando la posibilidad de deambular, el peligro de conducir un coche o dejar la estufa encendida sin supervisión, y otras acciones que pongan en riesgo la vida no solo del paciente, sino también de quienes lo rodean. Idealmente, la información del paciente debe ser confirmada por la de sus allegados, quienes también deben participar en el desarrollo del plan de tratamiento.

Diagnóstico diferencial de la demencia

El enfoque integral descrito anteriormente para la exploración del paciente facilita el diagnóstico. La exploración activa permite descartar con fiabilidad una posible conexión del deterioro cognitivo con una enfermedad somática o neurológica tratable o con efectos tóxicos, cuya eliminación o tratamiento adecuado puede mejorar el estado de las funciones cognitivas.

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