Tratamiento de la demencia

El primer paso para tratar los trastornos de conducta es determinar su naturaleza, posibles causas y complicaciones. El tratamiento se planifica según la intensidad, duración y frecuencia de los cambios de conducta. Los trastornos de conducta pueden verse exacerbados por la forma en que se comunican los cuidadores. Por ejemplo, es posible que el paciente no comprenda frases complejas. En este caso, se debe animar al cuidador a utilizar frases más cortas y sencillas, lo que puede eliminar los problemas de conducta y hacer innecesarios otros métodos. Un comportamiento inapropiado puede llamar la atención y reducir el aislamiento del paciente. Si el cuidador se da cuenta de que el comportamiento inapropiado del paciente se ve reforzado inadvertidamente por una mayor atención, se necesitan otros métodos para reducir el aislamiento del paciente.

Si es posible, el comportamiento del paciente debe analizarse desde la perspectiva de sus necesidades básicas. Por ejemplo, si el paciente pregunta constantemente si es hora de comer (sin importar la hora real), esto se explica fácilmente por el hecho de que tiene hambre. Es más difícil comprender el deseo del paciente de hacer sus necesidades en una maceta, pero puede explicarse, por ejemplo, por su miedo al baño, ya que al entrar y verse en el espejo, piensa que hay otra persona allí.

El comportamiento inapropiado también puede deberse a una enfermedad somática concomitante. En pacientes con demencia, el deterioro de la condición puede explicarse por dolor, estreñimiento, infección y medicación. Los pacientes con demencia a menudo no pueden describir sus quejas y expresar su malestar modificando su comportamiento. El comportamiento inapropiado en un paciente con demencia también puede deberse a una enfermedad mental concomitante.

Los enfoques para el tratamiento de los trastornos de conducta pueden estar orientados a modificar el nivel de estimulación del paciente. Se puede hablar con el paciente sobre su pasado, que suele recordar bien gracias a la relativa conservación de la memoria a largo plazo. Un examen neuropsicológico o una entrevista clínica exhaustiva revelarán las funciones neuropsicológicas conservadas, y los intentos de mantener al paciente ocupado deben basarse en aquellas funciones que aún se mantienen fuertes. Los trastornos de conducta suelen reducirse cuando las actividades diarias del paciente se realizan de acuerdo con una rutina diaria estricta. La actividad del paciente debe controlarse para garantizar un nivel óptimo de estimulación. Desde este punto de vista, como demuestra la experiencia, la terapia ocupacional puede ser un método eficaz para corregir los trastornos de conducta en las personas mayores.

Los trastornos psicóticos en pacientes con demencia pueden manifestarse como delirios o alucinaciones. El razonamiento delirante del paciente a menudo implica "personas que robaron cosas". Una posible razón de esta tacañería patológica es que los pacientes intentan encontrar una explicación a sus problemas causados por la pérdida de memoria mediante la confabulación. Por ejemplo, si la búsqueda de un objeto ha sido infructuosa, el paciente concluye que fue robado. El trastorno de identificación es otro trastorno común en pacientes con demencia. Puede manifestarse en la convicción patológica de que "esta casa no es mía" o "mi pareja es en realidad un desconocido". Al mirar la televisión o verse reflejados en el espejo, los pacientes pueden afirmar que "hay otras personas en la habitación". El trastorno de identificación puede explicarse por trastornos visoespaciales presentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los delirios sistemáticos son poco frecuentes en pacientes con demencia, ya que sugieren una relativa preservación de las funciones cognitivas, en particular la capacidad de pensar de forma abstracta. Las alucinaciones visuales son más comunes en la enfermedad de Alzheimer que las auditivas.

Síndrome depresivo. La depresión preexistente puede intensificarse con el desarrollo de la demencia. Sin embargo, los síntomas depresivos suelen aparecer después del desarrollo de la demencia. En cualquier caso, es importante reconocer los síntomas de la depresión, ya que su tratamiento puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. La depresión puede manifestarse como disforia, irritabilidad, ansiedad, negativismo y llanto incontrolable. Aunque los trastornos afectivos pueden no alcanzar el nivel que permita la presencia concomitante de depresión mayor, trastorno bipolar u otro diagnóstico formal según los criterios del DSM-IV, estos síntomas pueden empeorar la condición de los pacientes y sus cuidadores. En este caso, se debe prescribir un antidepresivo, un estabilizador del ánimo o un ansiolítico.

Trastornos del sueño-vigilia. Estos trastornos pueden ser otro factor que afecta negativamente la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. Si el paciente no duerme, tanto él como quienes lo rodean desarrollan fatiga, lo que provoca un aumento de otros síntomas conductuales.

En pacientes con trastornos del sueño-vigilia, las medidas no farmacológicas, como la higiene del sueño y la fototerapia, pueden ser eficaces. Un examen exhaustivo puede revelar una causa subyacente que requiera tratamiento específico, como el síndrome de piernas inquietas o la apnea del sueño. Las medidas de higiene del sueño incluyen evitar las siestas diurnas y usar la cama solo para dormir y mantener relaciones sexuales. El dormitorio debe mantenerse a una temperatura agradable y sin ruidos ni luz externos. Si el paciente no logra conciliar el sueño en 30 minutos, se le debe aconsejar que se levante, salga del dormitorio y vuelva a la cama solo cuando vuelva a sentir somnolencia. La leche tibia o un baño tibio antes de acostarse pueden ayudar a inducir el sueño. Se debe revisar cuidadosamente la medicación del paciente y los estimulantes, como la cafeína, deben excluirse o tomarse por la mañana. Si el paciente está tomando un hipnótico, debe tomarlo por la noche. Los diuréticos deben recetarse en la primera mitad del día. Además, el paciente debe limitar la cantidad de líquido que consume por la noche. Es aconsejable acostarse y levantarse a la misma hora todos los días, independientemente de la duración del sueño.

La fototerapia también podría ser beneficiosa en el tratamiento de los trastornos del sueño. En un estudio piloto, 10 pacientes hospitalizados con Alzheimer que sufrían de desorientación crepuscular y trastornos del sueño fueron expuestos a luz brillante durante 2 horas diarias durante una semana. Se observó una mejoría en las escalas clínicas en 8 de estos pacientes.

El tratamiento farmacológico de los trastornos del ciclo sueño-vigilia puede incluir el uso de cualquier somnífero tradicional, y la elección del fármaco se basa en el perfil de efectos secundarios. El fármaco ideal debe actuar de forma rápida y breve, sin causar somnolencia al día siguiente, sin afectar negativamente la función cognitiva ni causar dependencia.

Ansiedad. La ansiedad en pacientes con demencia puede ser una manifestación de enfermedades somáticas, efectos secundarios de medicamentos o depresión. Tras un examen exhaustivo y un análisis de la medicación que toma el paciente, se puede decidir si recetar un ansiolítico o un antidepresivo. En algunos casos, es posible utilizar un normotímico.

Deambulación. Un tipo particular de trastorno del comportamiento, cuyo peligro depende en gran medida de la ubicación del paciente. Deambular sin supervisión en el centro de la ciudad, cerca de autopistas concurridas, es extremadamente peligroso. Sin embargo, el mismo paciente en una residencia de ancianos puede deambular por el jardín bajo supervisión prácticamente sin riesgo. La deambulación debe considerarse en el contexto de sus causas. Puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos. Otros pacientes simplemente intentan seguir a las personas que pasan por la casa. Algunos intentan mirar una puerta u otros objetos que les llaman la atención a distancia. Comprender las causas del comportamiento del paciente es importante para planificar el tratamiento. Los tratamientos no farmacológicos para la deambulación incluyen la supervisión para garantizar la seguridad del paciente y el uso de pulseras de identificación ("retorno seguro"), disponibles a través de la Asociación de la Enfermedad de Alzheimer. Otro enfoque terapéutico se basa en los patrones de comportamiento conservados por el paciente. Los semáforos o imitaciones de señales colocadas en la puerta de salida o cerca de ella pueden prevenir la deambulación. Para lograr el mismo objetivo, se pueden aprovechar los trastornos visoespaciales que desarrollan los pacientes: las marcas especiales en el suelo (por ejemplo, rayas oscuras) cerca de la salida pueden ser percibidas erróneamente por los pacientes como una depresión o un agujero que deben evitar. Además, las puertas de salida deben cerrarse con candados que los pacientes no puedan abrir. La distracción puede tener un efecto temporal: se puede ofrecer al paciente comida u otra actividad que le resulte placentera. La música también puede tener un efecto distractor similar.

Se utilizan medicamentos cuando las medidas no farmacológicas no han sido lo suficientemente eficaces. Los medicamentos de cualquier clase de psicofármacos pueden ser beneficiosos. El medicamento adecuado a menudo debe elegirse mediante ensayo y error. Los neurolépticos deben usarse con precaución, ya que pueden aumentar la deambulación y causar acatisia. Los sedantes aumentan el riesgo de caídas en pacientes con inquietud. Según datos preliminares, los inhibidores de la colinesterasa reducen la deambulación sin rumbo en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Apatía/anergia. La apatía y la anergia también se observan en pacientes con demencia. En la etapa avanzada, los pacientes parecen estar casi completamente desconectados debido al deterioro de la memoria y el habla, y a una incapacidad total para cuidar de sí mismos. Durante la exploración, es necesario descartar primero causas reversibles de anergia, como el delirio. Una vez descartado el delirio u otras afecciones de tratamiento rápido, el siguiente paso es determinar si la causa de la anergia o la apatía es la depresión, que podría responder al tratamiento con psicoestimulantes. En este caso, los antidepresivos también son eficaces, pero su acción es más lenta que la de los psicoestimulantes.

Selección de medicamentos para la corrección de trastornos de conducta.

Neurolépticos. Schneider et al. (1990) realizaron un metaanálisis de varios estudios sobre la eficacia de los neurolépticos en el tratamiento de trastornos de conducta en pacientes hospitalizados con diversos tipos de demencia. En promedio, el efecto de los neurolépticos superó el efecto del placebo en un 18% (p < 0,05). Sin embargo, estos resultados deben tomarse con cautela, debido a que los estudios analizados se realizaron en muestras heterogéneas de pacientes (incluyendo pacientes con diversas lesiones cerebrales orgánicas), así como a la alta eficacia del placebo. Se han realizado varios estudios sobre la eficacia de los neurolépticos en el tratamiento de trastornos de conducta en pacientes ambulatorios con demencia. Sin embargo, el valor de muchos de los estudios es limitado, ya que no contaron con un grupo control de pacientes que tomaran placebo, y las muestras de pacientes también fueron heterogéneas.

Los datos existentes no permiten una elección científicamente sólida de un neuroléptico para la corrección de trastornos de conducta. En este sentido, al elegir un fármaco, se guían principalmente por el perfil de efectos secundarios, que varía según el fármaco. Los neurolépticos de bajo potencial causan con mayor frecuencia efectos sedantes y anticolinérgicos, así como hipotensión ortostática. La acción anticolinérgica puede agravar los defectos cognitivos, provocar retención urinaria y aumentar el estreñimiento. El uso de neurolépticos de alto potencial aumenta el riesgo de desarrollar parkinsonismo. El uso de cualquier neuroléptico puede provocar discinesia tardía. Como lo demuestran estudios controlados individuales, los neurolépticos de nueva generación, como la risperidona, la clozapina, la olanzapina y la quetiapina, pueden ser útiles para la corrección de trastornos de conducta y posiblemente se toleran mejor que los fármacos tradicionales, pero no están exentos de efectos secundarios.

No existen recomendaciones con base científica para elegir la dosis óptima de neurolépticos para la corrección de los trastornos de conducta en la demencia. Por lo general, se utilizan dosis más bajas en pacientes geriátricos y la dosis se ajusta más lentamente. La experiencia demuestra que, en pacientes con demencia y trastornos psicóticos, el tratamiento con haloperidol debe iniciarse con una dosis de 0,25-0,5 mg al día. Sin embargo, en algunos pacientes, incluso esta dosis causa parkinsonismo grave. Por lo tanto, es necesario un seguimiento cuidadoso del estado del paciente durante las primeras semanas tras el inicio del tratamiento o un cambio en la dosis del fármaco. Por lo general, el tratamiento de la psicosis en un paciente con demencia dura de 6 a 12 semanas (Devenand, 1998).

Agentes normotímicos. La eficacia de la carbamazepina en el tratamiento de trastornos de conducta en pacientes con demencia está respaldada por datos de estudios abiertos, doble ciego y controlados con placebo realizados en residencias de ancianos. En un estudio doble ciego y controlado con placebo, la carbamazepina fue eficaz a una dosis media de 300 mg/día, que en general fue bien tolerada. La duración de la fase terapéutica en este estudio fue de 5 semanas. Los autores informaron que el fármaco produjo resultados positivos con el uso posterior.

El ácido valproico es otro estabilizador del ánimo que puede ser útil en el tratamiento de los trastornos del comportamiento en la demencia. Sin embargo, su eficacia solo se ha demostrado en ensayos no controlados con poblaciones heterogéneas de pacientes. La dosis de ácido valproico en estos estudios osciló entre 240 y 1500 mg/día, con concentraciones sanguíneas que alcanzaron los 90 ng/l. La sedación puede limitar la dosis del fármaco. Se debe monitorizar la función hepática y el hemograma durante el tratamiento con ácido valproico.

Aunque se ha reportado que el litio tiene un efecto beneficioso sobre los trastornos del comportamiento en algunos pacientes con demencia, ha sido ineficaz en la gran mayoría de los casos. La posibilidad de efectos secundarios graves requiere precaución al usar el fármaco en pacientes geriátricos en general y en pacientes con demencia en particular. Generalmente, no se recomienda el uso de sales de litio para pacientes con demencia, a menos que presenten trastorno bipolar.

Anaxiolíticos. La eficacia y seguridad de las benzodiazepinas en pacientes con demencia y trastornos de conducta no se ha estudiado suficientemente. Estos fármacos pueden causar dependencia, somnolencia, amnesia, desinhibición y caídas. Asimismo, pueden ser útiles en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño. Se debe dar preferencia al lorazepam y al oxazepam, que no forman metabolitos activos en el organismo.

La buspirona es un ansiolítico no benzodiazepínico que no causa adicción, pero puede causar dolor de cabeza y mareos. No se han realizado estudios controlados de buspirona en pacientes con demencia y trastornos del comportamiento. Un estudio comparó la eficacia del haloperidol (1,5 mg/día) y la buspirona (15 mg/día) en 26 pacientes con agitación en una residencia de ancianos. La buspirona redujo la ansiedad y la tensión. Ambos grupos mostraron una tendencia hacia la normalización del comportamiento, pero no se incluyó un grupo control con placebo en el estudio.

El zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico. Se ha descrito que dosis bajas reducen la agitación en pacientes con demencia (Jackson et al., 1996). Sin embargo, no se han realizado ensayos controlados con zolpidem en trastornos del comportamiento.

Antidepresivos. La trazodona, un antagonista de los receptores alfa2-adrenérgicos y 5-HT2, se usa comúnmente como antidepresivo. Varios informes han señalado que en dosis de hasta 400 mg diarios, el fármaco puede reducir la agitación y la agresividad. Un estudio comparativo doble ciego de trazodona y haloperidol demostró la eficacia de ambos fármacos. La trazodona fue más eficaz que el haloperidol para reducir la gravedad del negativismo, la estereotipia y la agresividad verbal. Los pacientes que tomaban trazodona abandonaron el estudio con menos frecuencia que los pacientes que tomaban haloperidol. El estudio no contó con un grupo control con placebo. Además, algunos pacientes que tomaban trazodona desarrollaron delirio. Otros efectos secundarios, como hipotensión ortostática, somnolencia y mareos, también limitan el uso de trazodona.

ISRS. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan ampliamente para corregir los trastornos de conducta en la demencia. Su capacidad para reducir la agitación ha sido especialmente estudiada. Diversos estudios han demostrado la eficacia del alapracolat, el citalopram y la sertralina en el tratamiento de los trastornos de conducta. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia de la fluvoxamina y la fluoxetina en el tratamiento de los trastornos de conducta en pacientes con demencia. Se necesitan estudios adicionales con fármacos de este grupo para aclarar su papel en el tratamiento de los trastornos de conducta.

Betabloqueantes. Estudios abiertos han demostrado la capacidad del propranolol, en dosis de hasta 520 mg al día, para reducir la intensidad de la agitación en pacientes con daño cerebral orgánico. Sin embargo, la bradicardia y la hipotensión arterial pueden impedir que el fármaco alcance una dosis efectiva. Según algunos datos, el gastsolol puede ser tan eficaz como el propranolol, pero no presenta estos efectos secundarios. Se necesitan estudios adicionales para confirmar este efecto de los betabloqueantes. No obstante, actualmente se pueden recomendar para la corrección de la agitación en pacientes con demencia.

Hormonas: Un pequeño estudio abierto en hombres con demencia mostró que el estrógeno conjugado y el acetato de medroxiprogesterona podrían reducir el comportamiento agresivo.