Tratar la demencia

El primer paso para atraer los trastornos del comportamiento es establecer su naturaleza, posibles causas y complicaciones. Las medidas terapéuticas se planifican teniendo en cuenta la intensidad, la duración y la frecuencia de los cambios de comportamiento. El fortalecimiento de los trastornos del comportamiento puede ser desencadenado por la forma de comunicación de las personas que cuidan al paciente. Por ejemplo, un paciente puede no entender frases complejas. En este caso, el cuidador debe aclarar la necesidad de usar frases más cortas y simples que puedan eliminar los problemas de comportamiento y hacer innecesarios otros métodos. El comportamiento inadecuado puede atraer la atención de otros y reducir el aislamiento del paciente. Si el cuidador se da cuenta de que el comportamiento inadecuado del paciente se ve inadvertidamente reforzado por una mayor atención, se requieren otros métodos para reducir el aislamiento del paciente.

Si es posible, el comportamiento del paciente debe analizarse en términos de las necesidades básicas del paciente. Por ejemplo, si el paciente pregunta constantemente si no es hora de almorzar (independientemente del tiempo real), esto se explica fácilmente por el hecho de que tiene hambre. Difícil que es entender el deseo del paciente para celebrar una "poca necesidad" en una maceta con plantas, pero puede explicarse, por ejemplo, el miedo del paciente del vestuario, porque, yendo y viendo en el reflejo del espejo, piensa que hay alguien en el inodoro todavía

La causa de un comportamiento inadecuado puede ser una enfermedad somática concomitante. En pacientes con demencia, el deterioro de la condición se puede explicar por el dolor, el estreñimiento, la infección y la medicación. Los pacientes con demencia a menudo no pueden describir sus quejas y expresar su incomodidad al cambiar el comportamiento. La causa del comportamiento inadecuado en un paciente con demencia puede ser una enfermedad mental concomitante.

Los enfoques para el tratamiento de los trastornos del comportamiento pueden estar dirigidos a cambiar el nivel de estimulación del paciente. Con el paciente puede hablar sobre su pasado, que generalmente recuerda bien debido a la relativa seguridad de la memoria a largo plazo. La investigación neuropsicológica o una entrevista clínica exhaustiva revelarán las funciones neuropsicológicas preservadas, y los intentos de involucrar al paciente deben depender de las funciones que todavía tiene. A menudo, los trastornos del comportamiento disminuyen cuando la actividad diaria del paciente se lleva a cabo de acuerdo con el régimen estricto del día. La actividad del paciente debe controlarse de tal manera que se garantice el nivel óptimo de su estimulación. Desde este punto de vista, la experiencia muestra que la terapia ocupacional puede ser un método efectivo de corrección de trastornos de conducta en personas mayores.

Los trastornos psicóticos en pacientes con demencia pueden manifestarse por delirio o alucinaciones. En el razonamiento delirante del paciente a menudo actúan "personas que robaron cosas". Una de las posibles razones de esta tacañería patológica es que los pacientes están tratando de encontrar una explicación para sus problemas, que han surgido debido a un debilitamiento de la memoria, a través de la confabulación. Por ejemplo, si la búsqueda de un artículo no ha tenido éxito, el paciente concluye que el artículo fue robado. La identificación alterada es otro trastorno frecuente en pacientes con demencia. Puede manifestar una convicción patológica de que "esta casa no es mía" o "mi marido es de hecho un extraño". Al mirar la televisión o ver su reflejo en el espejo, los pacientes pueden afirmar que "hay otras personas en la habitación". La violación de la identificación puede explicarse por trastornos visoespaciales encontrados en pacientes con enfermedad de Alzheimer. El delirio sistematizado en pacientes con demencia es raro, ya que implica la preservación relativa de las funciones cognitivas, en particular la capacidad de pensamiento abstracto. Las alucinaciones visuales en la enfermedad de Alzheimer son más comunes que las auditivas.

Síndrome depresivo En relación con el desarrollo de la demencia, la depresión previamente existente puede empeorar. Pero a menudo los síntomas depresivos aparecen después del desarrollo de la demencia. En cualquier caso, el reconocimiento de los síntomas de la depresión es importante, ya que su tratamiento puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y cuidadores. La depresión puede manifestarse por disforia, irritabilidad, ansiedad, negativismo, llanto incontrolable. Aunque los trastornos afectivos pueden no alcanzar los niveles compatibles con los criterios del DSM-IV para la depresión mayor concomitante, el trastorno bipolar u otro diagnóstico formal, estos síntomas pueden empeorar la condición de los pacientes y los cuidadores. En este caso, debe prescribir un antidepresivo, un normotime o un ansiolítico.

Trastornos del sueño y la vigilia. El trastorno del sueño y la vigilia puede ser otro factor que afecta negativamente la calidad de vida del paciente y los cuidadores. Si el paciente no duerme, él y otros desarrollan fatiga, lo que lleva a un aumento en otros síntomas de comportamiento.

En pacientes con trastornos del sueño y vigilia, los métodos no farmacológicos pueden ser efectivos, incluidas las medidas para observar la higiene del sueño y la fototerapia. Un examen completo puede revelar una causa que requiere terapia específica, por ejemplo, síndrome de piernas inquietas o apnea del sueño. Las medidas de higiene del sueño incluyen la prevención diurna del sueño y el uso de la cama solo para dormir y el sexo. El dormitorio debe mantenerse a una temperatura agradable, no debe haber ruidos externos ni luz. Si el paciente no puede conciliar el sueño durante 30 minutos, se le aconseja que se levante de la cama, salga del dormitorio y se vaya a la cama solo cuando vuelva a sentirse somnoliento. Ayudar a conciliar el sueño puede calentar la leche o un baño tibio antes de ir a dormir. Debe analizar cuidadosamente los medicamentos que toma el paciente y excluirlos con un efecto estimulante, por ejemplo, los que contienen cafeína, o posponer su administración por la mañana. Si el paciente toma la droga con un efecto hipnótico, su recepción debe ser reprogramada para la noche. Los diuréticos deben administrarse por la mañana. Además, el paciente debe limitar la cantidad de líquido que se bebe por la noche. Es aconsejable ir a la cama y levantarse al mismo tiempo, independientemente de la duración del sueño.

La fototerapia también puede tener algún beneficio en el tratamiento de los trastornos del sueño. En un estudio piloto, 10 pacientes hospitalizados con enfermedad de Alzheimer, que padecían desorientación durante el crepúsculo y trastornos del sueño, fueron expuestos a luz brillante durante 2 horas durante 1 semana durante 1 semana. Se observó mejoría en las escalas clínicas en 8 de estos pacientes.

El tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño y del sueño despierto puede implicar el uso de pastillas para dormir tradicionales, mientras que la elección del medicamento se basa en el perfil de los efectos secundarios. La herramienta ideal debe actuar rápida y brevemente, sin causar somnolencia al día siguiente, sin afectar adversamente las funciones cognitivas y sin causar adicción.

Ansiedad La ansiedad en pacientes con demencia puede ser una manifestación de enfermedades somáticas, efectos secundarios de drogas o depresión. Después de un examen y análisis exhaustivos de los medicamentos tomados por el paciente, la cuestión del nombramiento de un ansiolítico o un antidepresivo puede resolverse. En algunos casos, el uso de normotimics es posible.

Vagando. Un tipo especial de trastorno del comportamiento, cuyo peligro depende en gran medida de la ubicación del paciente. Vagar por un paciente que se deja desatendido en el centro de la ciudad, cerca de vías concurridas, presenta un peligro excepcional. Pero el mismo paciente en un hogar de ancianos puede pasear por el jardín bajo supervisión con poco o ningún riesgo. Los vagabundeos deben considerarse en el contexto de sus causas. Puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos. Otros pacientes simplemente intentan seguir a las personas que caminan por la casa. Algunos tratan de considerar la puerta u otros objetos que atrajeron su atención a distancia. Al planificar el tratamiento, es importante comprender las causas del comportamiento del paciente. Los métodos no farmacológicos de tratamiento de la deambulación incluyen la vigilancia para garantizar la seguridad del paciente, el uso de brazaletes de identificación ("retorno seguro"), que se pueden obtener a través de la asociación de la enfermedad de Alzheimer. Otra dirección en el tratamiento se basa en los estereotipos conductuales preservados en los pacientes. Las luces de parada o los letreros de facsímil colocados en o cerca de la puerta de salida pueden evitar el vagabundeo. Para lograr el mismo objetivo, es posible aprovechar el desarrollo de trastornos visoespaciales en pacientes: las marcas especiales en el suelo (por ejemplo, rayas oscuras) cerca de la salida pueden confundirse con pacientes como un hueco o hueco, lo que debe evitarse. Además, es necesario bloquear las puertas de salida con cerraduras, que los pacientes no pueden abrir. Un efecto temporal puede causar distracción: al paciente se le puede ofrecer comida u otra ocupación que puede darle placer. Una distracción similar puede ser disfrutada por la música.

Los medicamentos se usan cuando las medidas no farmacológicas no son lo suficientemente efectivas. Se pueden obtener ciertos beneficios con drogas de cualquier clase de drogas psicotrópicas. A menudo tiene que elegir la herramienta correcta por prueba y error. Con cuidado, se deben usar neurolépticos, ya que estos medicamentos pueden intensificar el vagabundeo, causando acatisia. Las preparaciones con acción sedante aumentan el riesgo de caídas en pacientes inquietos. Según datos preliminares, los inhibidores de colinesterasa reducen las vacilaciones sin objetivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Apatía / anergia. La apatía y la anergia también se observan en pacientes con demencia. En una etapa tardía, los pacientes parecen estar completamente desapegados debido a problemas de memoria, habla, incapacidad total para cuidarse solos. En el transcurso de la encuesta, es necesario ante todo eliminar las causas reversibles de la energía, por ejemplo, el delirio. Sin incluir el delirio u otras afecciones en las que pueda obtener un efecto rápido del tratamiento, el siguiente paso es determinar si la depresión es la causa de la anergia o la apatía, que puede responder al tratamiento con estimulantes. En este caso, los antidepresivos también son efectivos, pero son más lentos que los psicoestimulantes.

Elección de medicamentos para la corrección de trastornos del comportamiento.

Neurolépticos. Schneider et al. (1990) realizaron un metanálisis de una serie de estudios sobre la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de los trastornos del comportamiento en pacientes hospitalizados con diferentes variantes de demencia. En promedio, el efecto de los antipsicóticos excedió el efecto placebo en un 18% (p <0.05). Sin embargo, estos resultados deben tomarse con precaución, ya que los estudios analizados se realizaron en muestras heterogéneas de pacientes (entre los que se encontraban pacientes con diversas lesiones cerebrales orgánicas), así como con una alta eficacia de placebo. Se han llevado a cabo varios estudios sobre la eficacia de los neurolépticos en el tratamiento de trastornos del comportamiento y en pacientes ambulatorios con demencia. Sin embargo, el valor de muchos de los estudios realizados es limitado, ya que carecían de un grupo control de pacientes que tomaban placebo, y las muestras de los pacientes también eran heterogéneas.

Los datos existentes no nos permiten realizar una elección basada científicamente de neurolépticos para la corrección de los trastornos del comportamiento. En este sentido, al elegir un medicamento, se guían principalmente por un perfil de efectos secundarios, que no son los mismos para diferentes medicamentos. Los neurolépticos de bajo potencial a menudo causan efectos sedativos y colinolíticos, así como hipotensión ortostática. La acción holinolítica puede agravar el defecto cognitivo, provocar un retraso en la orina y fortalecer el estreñimiento. Cuando se usan neurolépticos de alto potencial, el riesgo de desarrollar parkinsonismo es mayor. Con el uso de cualquier antipsicótico, es posible el desarrollo de discinesia tardía. A medida que los estudios controlados por separado, una nueva generación de antipsicóticos, como la risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, puede ser útil en la corrección de los trastornos de la conducta, y puede ser mejor tolerado que los fármacos convencionales, pero no son sin efectos secundarios.

No hay recomendaciones científicamente fundamentadas sobre la elección de la dosis óptima de neurolépticos para la corrección de los trastornos del comportamiento en la demencia. Como regla general, se usan dosis menores en pacientes geriátricos, y la titulación de la dosis es más lenta. La experiencia muestra que en pacientes con demencia y trastornos psicóticos, el tratamiento con haloperidol debe comenzar con una dosis de 0,25-0,5 mg por día. Sin embargo, en algunos pacientes, incluso esta dosis causa parkinsonismo severo. En este sentido, un control cuidadoso de la condición del paciente en las primeras semanas después del inicio del tratamiento o el cambio de la dosis del medicamento. Por lo general, el tratamiento de la psicosis en un paciente con demencia lleva de 6 a 12 semanas (Devenand, 1998).

Normotimicheskie significa. La efectividad de la carbamazepina en el tratamiento de los trastornos del comportamiento en pacientes con demencia se confirma con los datos de estudios abiertos y doble ciego controlados con placebo realizados en centros de enfermería. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, la carbamazepina fue efectiva a una dosis promedio de 300 mg / día, que, como regla, fue bien tolerada. La duración de la fase terapéutica en este estudio fue de 5 semanas. Los autores informaron que con el uso posterior el fármaco dio resultados positivos.

El ácido valproico es otro agente normotímico que puede ser útil para atraer trastornos de conducta en la demencia. Sin embargo, la efectividad del fármaco se mostró solo en ensayos no controlados en muestras heterogéneas de pacientes. La dosis de ácido valproico en estos estudios varió de 240 a 1500 mg / día, y la concentración del fármaco en la sangre alcanzó 90 ng / l. La sedación puede limitar la dosis del medicamento. Cuando se trata el ácido valproico, es necesario controlar la función hepática y el análisis de sangre clínico.

Aunque se informó el efecto positivo de las drogas de litio sobre los trastornos del comportamiento en algunos pacientes con demencia, en la mayoría de los casos fueron ineficaces. La posibilidad de efectos secundarios graves requiere precaución cuando se usa el medicamento en pacientes geriátricos en general y pacientes con demencia en particular. Como regla general, las sales de litio no se recomiendan para pacientes con demencia, si no sufren de trastorno bipolar.

Anaxiolytics. La efectividad y seguridad de las benzodiazepinas en pacientes con demencia con trastornos de conducta no se ha estudiado adecuadamente. Estas drogas pueden causar dependencia, somnolencia, amnesia, desinhibición y caídas. Al mismo tiempo, pueden ser útiles en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño. Se debe dar preferencia a lorazepam y oxazepam, no formando metabolitos activos en el cuerpo.

La buspirona, un ansiolítico no benzodiazepínico, no causa dependencia, pero puede provocar dolor de cabeza y mareos. No se han realizado estudios controlados de buspirona en pacientes con demencia con trastornos de conducta. En un estudio, se comparó la eficacia de haloperidol (1.5 mg / día) y buspirona (15 mg / día) en 26 pacientes con excitación en un centro de enfermería. En el contexto de la buspirona, hubo una disminución en la ansiedad y la tensión. En ambos grupos hubo una tendencia a normalizar el comportamiento, sin embargo, el grupo de control que tomaba placebo no estaba en el estudio.

Zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico. Se ha informado sobre la capacidad de pequeñas dosis del fármaco para reducir la excitación en pacientes con demencia (Jackson et al., 1996). Sin embargo, no se han realizado ensayos controlados de zolpidem en trastornos del comportamiento.

Ayudantes depresivos La trazodona, que es un antagonista de los receptores alfa2-adrenérgicos y los receptores 5-HT2, se usa generalmente como un antidepresivo. Varios informes señalaron que en una dosis de hasta 400 mg por día, el medicamento puede reducir la agitación y la agresión. En un estudio doble ciego, comparativo de trazodona y haloperidol, se muestra la eficacia de ambos fármacos. La trazodona es más efectiva que el haloperidol, ya que reduce la gravedad de la negatividad, la estereotipia y la agresión verbal. Los pacientes que tomaron trazodona tuvieron menos probabilidades de abandonar el estudio que los pacientes que tomaron haloperidol. El estudio no tuvo un grupo control de pacientes que tomaban placebo. Además, en pacientes individuales que tomaron trazodona, se desarrolló el delirio. El uso de trazodona también limita otros efectos secundarios, como hipotensión ortostática, somnolencia y mareos.

ISRS. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan ampliamente para corregir los trastornos del comportamiento en la demencia. Especialmente bien estudiado es su capacidad para reducir la agitación. En estudios, se muestra la efectividad de alaprakolata, citalopram y sertralina en el tratamiento de trastornos de conducta. Al mismo tiempo, no se ha demostrado la eficacia de la fluvoxamina y la fluoxetina en el tratamiento de trastornos del comportamiento en pacientes con demencia en estudios. Es necesario estudiar más a fondo los medicamentos de este grupo para aclarar su papel en el tratamiento de los trastornos del comportamiento.

Betabloqueantes. En estudios abiertos, la capacidad del propranolol en una dosis de hasta 520 mg por día para reducir la gravedad de la excitación con lesiones cerebrales orgánicas. Sin embargo, la bradicardia y la hipotensión arterial pueden interferir con el logro de una dosis efectiva del medicamento. Según algunos informes, el gaccholol puede ser tan eficaz como el propranolol, pero no tiene estos efectos secundarios. Se necesita más investigación para confirmar este efecto de los betabloqueantes. Sin embargo, incluso ahora pueden recomendarse para la corrección de la excitación en pacientes con demencia.

Hormonas En un pequeño estudio abierto de hombres con demencia, la capacidad del estrógeno conjugado y del acetato de medroxiprogesterona reduce las agresiones.