Demencia vascular - Tratamiento

Desde una perspectiva de salud pública, las medidas más eficaces para el tratamiento de la demencia vascular son las medidas de prevención primaria.

Los programas educativos que explican la importancia del control de los factores de riesgo pueden reducir la incidencia de ictus y sus complicaciones, incluida la demencia vascular. Una vez desarrollada la demencia vascular, abordar los factores de riesgo vascular y las enfermedades somáticas asociadas puede reducir la tasa de progresión de la demencia. En algunos casos, el uso de antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) o anticoagulantes indirectos (warfarina) puede ser útil.

Impacto en los factores de riesgo. Reducir los factores de riesgo de ictus puede reducir la probabilidad de infarto cerebral recurrente. El uso de antihipertensivos para reducir la hipertensión arterial debe monitorizarse cuidadosamente, ya que una caída excesiva de la presión arterial puede provocar hipoperfusión relativa, lo que puede agravar la isquemia cerebral, debilidad general, confusión y deterioro de las funciones cognitivas. La embolia cerebral es otro factor de riesgo tratable de ictus. Por lo tanto, es necesario un examen minucioso para detectar arritmias cardíacas episódicas mediante monitorización Holter, así como para determinar la naturaleza de la embolia cerebral mediante angiografía por TC y RM, ecografía Doppler y ecocardiografía. La fibrilación auricular no tratada puede provocar una disminución del gasto cardíaco, hipoperfusión cerebral y el desarrollo de isquemia cerebral e incluso infarto.

Actualmente, se ha demostrado la capacidad de la aspirina (en dosis de 325 mg/día) y la warfarina (en una dosis que mantiene el índice internacional normalizado entre 2 y 4,5) para reducir el riesgo de ictus recurrente. Para reducir el riesgo de ictus (y, en consecuencia, de demencia vascular), a los pacientes con fibrilación auricular no reumática se les debe prescribir warfarina o aspirina en ausencia de contraindicaciones (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). El tratamiento anticoagulante también reduce el riesgo de ictus tras un infarto de miocardio. La complicación potencial más grave del tratamiento anticoagulante es la hemorragia intracraneal, cuya probabilidad puede reducirse si el índice internacional normalizado se mantiene en un nivel no superior a 4.

Los hombres que desarrollan un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular isquémico presentan niveles elevados del marcador inflamatorio sistémico, la proteína C reactiva. Una disminución de los niveles de proteína C reactiva durante el tratamiento con aspirina se asoció con una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, lo que sugiere la posible eficacia de los antiinflamatorios en la prevención de estas enfermedades. La endarterectomía carotídea se recomienda en pacientes con estenosis de la arteria carótida hemodinámicamente significativa (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) y placas carotídeas ulceradas. La diabetes mellitus mal controlada y los niveles elevados de lípidos en sangre pueden reducir la perfusión cerebral, causando microangiopatía, que puede conducir al desarrollo de infartos lacunares y, en última instancia, a demencia vascular. Por lo tanto, la reducción de los niveles de triglicéridos y el control de los niveles de glucosa en sangre pueden aumentar el flujo sanguíneo cerebral y reducir el riesgo de un infarto cerebral posterior.

Dejar de fumar mejora el flujo sanguíneo cerebral y la función cognitiva. Se debe recomendar a todos los fumadores que dejen de fumar, independientemente de si han desarrollado demencia vascular o no. La desintoxicación gradual con parches cutáneos de nicotina puede ser útil en algunos casos.

Los datos sobre la capacidad de la terapia de reemplazo estrogénico para reducir el riesgo de demencia vascular son contradictorios. Actualmente, se utiliza para la osteoporosis, los síntomas vasomotores de la menopausia, la vaginitis atrófica y el hipoestrogenismo. La eficacia de los estrógenos en las enfermedades cardiovasculares, el ictus isquémico y la demencia vascular se explica por su capacidad para reducir la adhesión plaquetaria, disminuir los niveles de lípidos en sangre y atenuar los efectos trombolíticos y vasoconstrictores del tromboxano A2. Sin embargo, existe evidencia de los efectos negativos de los estrógenos.

Aspirina. La aspirina en dosis bajas puede reducir la agregación plaquetaria y, por lo tanto, inhibir la trombosis. La aspirina también bloquea el efecto vasoconstrictor del tromboxano A2. Reduce el riesgo de ictus recurrente y complicaciones cardiovasculares. En un estudio, la aspirina 325 mg/día, en combinación con intervenciones para los factores de riesgo de ictus, mejoró o estabilizó la perfusión cerebral y la función cognitiva en pacientes con demencia multiinfarto de leve a moderada. Aunque estos hallazgos deben confirmarse en estudios más amplios, se recomienda la aspirina en dosis bajas (50-325 mg/día) para pacientes con demencia vascular, a menos que esté contraindicada (p. ej., antecedentes de úlcera gástrica o duodenal o hemorragia gástrica).

Ticlopidina.La ticlopidina inhibe la agregación plaquetaria al inhibir la unión plaquetaria al fibrinógeno inducida por el difosfato de adenosina. El Estudio sobre Accidentes Cerebrovasculares con Aspirina y Ticlopidina (TASS) reveló que la ticlopidina (250 mg dos veces al día) fue más eficaz que la aspirina (650 mg dos veces al día) para prevenir accidentes cerebrovasculares, tanto mortales como no mortales. Los efectos secundarios de la ticlopidina incluyen diarrea, erupción cutánea, sangrado y neutropenia grave. Los efectos secundarios cutáneos y gastrointestinales de la ticlopidina suelen resolverse espontáneamente. La posibilidad de neutropenia requiere un control regular del recuento leucocitario.

El clopidogrel reduce la agregación plaquetaria al inhibir directamente la unión del receptor de difosfato de adenosina (ADP) e inhibir la activación mediada por ADP del complejo de glucoproteína IIb/IIIa. Varios estudios han demostrado la capacidad del clopidogrel (75 mg una vez al día) para reducir la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte cardiovascular en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o aterosclerosis arterial periférica. Según un estudio, el clopidogrel redujo el riesgo de un evento vascular recurrente en un 8,7% más que la aspirina. El clopidogrel fue bien tolerado. A diferencia de la ticlopidina, no causó neutropenia y la incidencia de sangrado gastrointestinal y dispepsia fue menor que la de la aspirina. Al mismo tiempo, la incidencia de diarrea, erupción cutánea y picazón en pacientes que tomaban clopidogrel fue mayor que cuando tomaban aspirina.

Pentoxifilina. Un estudio doble ciego controlado con placebo de 9 meses de duración demostró que la pentoxifilina produjo cierta mejora en la función cognitiva, evaluada mediante escalas estandarizadas, en comparación con placebo en pacientes con demencia multiinfarto diagnosticada según los criterios del DSM-III. La dosis de pentoxifilina fue de 400 mg 3 veces al día (Estudio Europeo de Demencia Multiinfarto con Pentoxifilina, 1996).

Inhibidores de la colinesterasa. Estudios doble ciego controlados con placebo han demostrado que la galantamina y el donepezilo pueden mejorar la función cognitiva y las actividades cotidianas, y reducir la gravedad de los trastornos del comportamiento en pacientes con demencia vascular y mixta.

Memantina: Según estudios controlados, la memantina a dosis de 20 mg/día redujo la gravedad del deterioro cognitivo en pacientes con demencia vascular leve a moderada, especialmente asociada a daño en pequeños vasos cerebrales.

Trastornos no cognitivos. La mayoría de los estudios sobre este problema se han realizado en pacientes con secuelas de un ictus. Sin embargo, los principios generales de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas descritos aquí son aplicables a otras formas de demencia vascular.

Depresión post-ictus. La depresión mayor se presenta en el 10% de los pacientes que han sufrido un ictus. Según otro estudio, el 25% de los pacientes hospitalizados por ictus cumplen los criterios de depresión mayor. Si se consideran los síntomas depresivos, independientemente de si cumplen o no los criterios de depresión mayor, su prevalencia en pacientes que sufrieron un ictus hace menos de dos años aumenta al 40%.

La depresión mayor en pacientes con accidente cerebrovascular a menudo se desarrolla con daño en la corteza frontal del hemisferio izquierdo y los ganglios basales, y cuanto más cerca esté la lesión del polo del lóbulo frontal, más pronunciados serán los síntomas depresivos.

La depresión no diagnosticada ni tratada tiene un impacto negativo en la actividad del paciente durante la rehabilitación, la eficacia de las medidas de rehabilitación y, en última instancia, en el grado de recuperación de las funciones perdidas. Esto persiste incluso después de la remisión de la depresión. En casos de daño en el hemisferio izquierdo, la depresión se acompaña con mayor frecuencia de deterioro cognitivo que en casos de daño en el hemisferio derecho.

Durante el examen, es importante excluir otras enfermedades que, además del ictus, pueden causar trastornos afectivos. Se ha demostrado que la depresión post-ictus puede ser tratada con antidepresivos. Así, la nortriptilina fue más efectiva que el placebo en un estudio doble ciego controlado con placebo de 6 semanas. Sin embargo, este fármaco debe usarse con precaución debido a la alta frecuencia de efectos secundarios, incluyendo delirio, síncope, mareos y aumento de la somnolencia. Un estudio doble ciego controlado de 6 semanas también demostró la efectividad del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina citalopram. Además, las diferencias entre citalopram y placebo fueron especialmente pronunciadas en pacientes con inicio tardío de depresión (7 semanas después del ictus). Muchos pacientes con inicio temprano de depresión experimentaron una recuperación espontánea. Además, la fluoxetina también fue efectiva en la depresión post-ictus en ensayos controlados.

Ansiedad post-ictus. La ansiedad en pacientes con ictus está estrechamente relacionada con la depresión. En un estudio, el 27 % de los pacientes con ictus fueron diagnosticados con trastorno de ansiedad generalizada, y el 75 % de ellos presentaban síntomas concomitantes de depresión. Esto indica la necesidad de detectar y tratar adecuadamente la depresión en pacientes con ansiedad post-ictus. También es importante considerar que la ansiedad puede ser una manifestación de una enfermedad concomitante o un efecto secundario de los medicamentos que se toman.

No existen estudios sistemáticos y controlados sobre la eficacia de los fármacos para el tratamiento de la ansiedad en pacientes con ictus. Las benzodiazepinas se utilizan con especial frecuencia para tratar la ansiedad en pacientes sin daño cerebral orgánico. Estos fármacos pueden utilizarse con precaución en pacientes con ictus. En este caso, se recomienda prescribir fármacos de acción corta que no formen metabolitos activos (por ejemplo, lorazepam u oxazepam) para reducir la probabilidad de efectos secundarios como somnolencia, ataxia, confusión o desinhibición. La buspirona también puede ser eficaz en la ansiedad post-ictus, pero su efecto solo se manifiesta después de varias semanas. Al mismo tiempo, con el uso de buspirona, no se produce dependencia ni somnolencia, y el riesgo de caídas no aumenta significativamente. En la ansiedad generalizada, se puede lograr un efecto con antidepresivos tricíclicos. En este caso, es necesario ajustar cuidadosamente la dosis y monitorizar cuidadosamente la aparición de posibles efectos anticolinérgicos. Actualmente no existen estudios controlados que orienten la selección y la dosificación de los fármacos. Los ISRS no presentan riesgo de tolerancia y su riesgo de abuso es bajo. Estos fármacos son especialmente útiles en el tratamiento de la depresión comórbida, que suele acompañar a la ansiedad posterior a un ictus.

Psicosis postictus. La psicosis en un paciente con ictus puede desencadenarse por un fármaco o una enfermedad concomitante. Se observan alucinaciones en menos del 1% de los pacientes con ictus. La psicosis postictus se observa con mayor frecuencia en lesiones del hemisferio derecho que afectan la corteza parietotemporal, así como en pacientes con atrofia cerebral y convulsiones epilépticas.

En un paciente con delirio, el primer paso es intentar determinar su causa y elegir el tratamiento adecuado. Primero, el médico debe descartar una enfermedad somática o una conexión entre la psicosis y el consumo de una sustancia específica. Por consiguiente, el tratamiento puede consistir en corregir la enfermedad primaria, suspender el fármaco tóxico y administrar terapia sintomática con antipsicóticos (si los síntomas psicóticos suponen una amenaza para la vida del paciente o impiden la evaluación y el tratamiento).

Neurolépticos. Solo unos pocos estudios controlados han evaluado la eficacia de los neurolépticos en la psicosis en pacientes con accidente cerebrovascular. Los principios generales para elegir un neuroléptico, determinar la dosis efectiva y titularla son los mismos que los utilizados para tratar los trastornos psicóticos en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los neurolépticos deben prescribirse después de una búsqueda exhaustiva de la causa de la psicosis. Si la psicosis representa una amenaza para la vida o el tratamiento del paciente, los beneficios de los neurolépticos superan los riesgos asociados con su uso. La elección del neuroléptico se basa en el perfil de efectos secundarios en lugar de en su eficacia. Si el paciente tiene signos de parkinsonismo, se debe prescribir un fármaco moderadamente activo (p. ej., perfenazina o loxitane) o un fármaco de nueva generación (risperidona, olanzapina, seroquel), que tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios extrapiramidales. Se debe tener precaución al prescribir neurolépticos con un efecto anticolinérgico pronunciado, especialmente en pacientes con hiperplasia prostática, hipotensión ortostática o tendencia a la retención urinaria. El efecto anticolinérgico de estos agentes puede aumentar el déficit cognitivo en estos pacientes. En casos de agitación y trastornos de la deglución, puede ser necesaria la administración parenteral de un neuroléptico. Muchos neurolépticos tradicionales están disponibles en formato intramuscular, y algunos agentes de alta potencia también pueden administrarse por vía intravenosa. Se debe tener precaución al administrar haloperidol por vía intravenosa debido al riesgo de desarrollar torsades de pointes. Al mismo tiempo, muchos neurolépticos de nueva generación no están disponibles en formato parenteral. Al prescribir neurolépticos a pacientes con antecedentes de ictus, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar discinesia tardía o, más raramente, acatisia tardía. En este sentido, se debe intentar reducir la dosis o suspender el neuroléptico periódicamente.

Manía post-ictus. La manía es muy poco frecuente en pacientes con ictus. En un estudio, su prevalencia en esta categoría de pacientes fue inferior al 1 %. Al igual que con otros trastornos no cognitivos asociados con la demencia, es necesaria una evaluación cuidadosa para descartar una enfermedad o una relación con el consumo de un fármaco en particular, ya que estos factores pueden causar o agravar la manía. La farmacoterapia para la manía incluye el uso de ácido valproico, carbamazepina, gabapentina y litio.

Litio. La eficacia del litio en la manía post-ictus no se ha estudiado en ensayos controlados. Diversos informes han observado una baja eficacia del litio en la manía secundaria. Se requiere precaución al tratar la manía post-ictus con preparados de litio debido a su bajo índice terapéutico. Los pacientes con daño cerebral orgánico son especialmente sensibles a los efectos secundarios del litio. La intoxicación por litio puede causar síntomas neurológicos como temblor, ataxia, disartria, síntomas extrapiramidales y cerebelosos, nistagmo, delirio e incluso manía. Antes de prescribir litio, es necesario realizar un ECG, la determinación de TSH, los niveles de electrolitos, un hemograma completo y examinar la función renal. También es necesario considerar la posibilidad de interacciones farmacológicas: algunos diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos aumentan los niveles de litio en sangre. Durante el tratamiento con litio, es necesario controlar regularmente los niveles del fármaco en sangre, el ECG y el tratamiento concomitante. Aunque no existen datos verificados científicamente sobre las concentraciones terapéuticas de los fármacos para la manía posterior a un accidente cerebrovascular, la experiencia clínica muestra que las concentraciones terapéuticas pueden variar entre 0,5 y 0,7 mEq/L.

Carbamazepina.No existen estudios controlados sobre la eficacia de la carbamazepina en la manía post-ictus. Según algunos datos, los pacientes con trastorno bipolar derivado de daño cerebral orgánico responden mejor a la carbamazepina que al litio. Antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina, es necesario realizar un análisis de sangre clínico para determinar el recuento de plaquetas, un ECG, examinar la función hepática, el contenido de sodio en sangre y el nivel de TSH. También es necesario medir los niveles sanguíneos de otros fármacos metabolizados por la enzima CYP3A4. La carbamazepina es capaz de inducir su propio metabolismo, por lo que es necesario determinar el contenido de carbamazepina en sangre al menos una vez cada 6 meses, así como cada vez que se cambie la dosis o se añadan fármacos que puedan interactuar con ella. No existen recomendaciones científicamente desarrolladas sobre el nivel terapéutico de carbamazepina en la manía post-ictus. Por consiguiente, la dosis del fármaco debe seleccionarse empíricamente, centrándose en el efecto clínico. Los efectos secundarios de la carbamazepina incluyen hiponatremia, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, leucopenia, trombocitopenia, ataxia, nistagmo, confusión y somnolencia. En teoría, se puede continuar el tratamiento con carbamazepina si el recuento de leucocitos ha disminuido a no más de 3000/μl. En personas sensibles a los efectos secundarios de la carbamazepina, la dosis inicial debe ser inferior a 100 mg, y se recomienda utilizar la presentación líquida del fármaco. El ajuste de la dosis se realiza lentamente, ya que los pacientes que han sufrido un ictus suelen ser de edad avanzada, en quienes el aclaramiento hepático y la capacidad de las proteínas plasmáticas para unirse al fármaco están reducidos, por lo que la concentración del principio activo es mayor.

El ácido valproico es otro anticonvulsivo utilizado para tratar la manía posterior a un ictus. Sin embargo, no existen estudios controlados que respalden su eficacia en esta afección. Se deben evaluar la función sanguínea y hepática antes y durante el tratamiento. Los efectos adversos incluyen somnolencia, ataxia, deterioro cognitivo, trombocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas, temblor, trastornos gastrointestinales y caída del cabello. Es posible que se produzcan interacciones farmacológicas con otros fármacos que se unen a las proteínas plasmáticas. La alopecia se puede tratar con un multivitamínico que contenga zinc y selenio. El medicamento puede continuarse mientras el recuento de glóbulos blancos no baje de 3000/µL y las pruebas de función hepática no superen el triple del límite superior normal. El ácido valproico puede inhibir su propio metabolismo y sus niveles sanguíneos pueden aumentar mientras se toma el medicamento a una dosis estable. Aún no se han determinado los niveles séricos terapéuticos del medicamento en la manía posterior a un ictus. El tratamiento, especialmente en personas sensibles a los efectos secundarios, puede iniciarse con una dosis inferior a 100 mg utilizando presentaciones líquidas. Con aumentos graduales de la dosis, la probabilidad de efectos secundarios gastrointestinales disminuye.

Gabapentina. La gabapentina, que potencia la transmisión GABAérgica, se utiliza para potenciar el efecto de otros anticonvulsivos. No se han realizado estudios controlados con gabapentina en la manía posterior a un ictus. Es un fármaco relativamente seguro, y su principal efecto secundario es la somnolencia. La gabapentina no interactúa con otros fármacos ni forma metabolitos activos.

Otros medicamentos. Las benzodiazepinas y los antipsicóticos también pueden utilizarse para tratar la manía posterior a un ictus. Estos medicamentos se describen en detalle en las secciones sobre ansiedad y psicosis posteriores a un ictus.