Deshidratación en niños y toxicosis precoz con exicosis

La toxicosis con exicosis en la primera infancia (toxicosis intestinal) es un síndrome complejo que se caracteriza por deshidratación, daño del SNC y alteraciones hemodinámicas. La toxicosis con exicosis (ET) es el tipo más común de toxicosis. La deshidratación infantil puede desarrollarse a cualquier edad y con diversas enfermedades, pero es más frecuente y grave en lactantes, especialmente en los más pequeños.

Según algunos datos, más de la mitad de los casos de TE se presentan durante el primer año de vida. En las primeras horas de la enfermedad, la gravedad de la misma depende de la presencia de toxicosis y su gravedad, y no de la forma nosológica de la enfermedad.

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¿Qué causa la deshidratación en un niño?

El rápido desarrollo de la deshidratación en un niño, especialmente a una edad temprana, se ve facilitado por las peculiaridades del metabolismo hidrosalino de un organismo en crecimiento. Un bebé tiene un mayor porcentaje de agua en el cuerpo que un adulto, pero el volumen de H₂O es significativamente menor, por lo que su pérdida es más notoria. Por ejemplo, en un adulto, la frecuencia de vómitos debe ser de al menos 10 a 20 veces para que aparezcan los signos de la enfermedad, y en un bebé, solo de 3 a 5 veces.

Las reservas de H₂O del bebé se componen principalmente de líquido extracelular, que incluye líquido intravascular, el valor más constante que determina el volumen sanguíneo circulante (VSC), y líquido intersticial, un indicador más lábil. El bebé presenta una mayor transpiración, debido a una frecuencia respiratoria elevada y a una mayor superficie pulmonar por kilogramo de peso corporal (en comparación con un adulto). Además, el bebé pierde más H₂O a través del tracto gastrointestinal, lo que se asocia a una mayor frecuencia de defecación, y a través de los riñones (la relativamente baja capacidad de concentración de los riñones provoca una pérdida excesiva de agua y sales).

La deshidratación infantil se manifiesta con pérdidas significativas de agua y electrolitos, principalmente con vómitos y diarrea. Sin embargo, también puede presentarse con un aumento de pérdidas imperceptibles (pérdida de humedad a través de las vías respiratorias con disnea grave, a través de la piel con hipertermia, etc.).

Con mayor frecuencia, la toxicosis con exicosis se desarrolla en el contexto de enfermedades infecciosas, principalmente infecciones intestinales causadas por bacterias, virus y protozoos. La deshidratación en niños puede presentarse con neumonía (debido a insuficiencia respiratoria) y meningitis (debido a vómitos incontrolables). Para el desarrollo de ET, la etiología de la enfermedad subyacente no es decisiva.

La deshidratación en un niño también puede ser causada por intoxicación, obstrucción del tracto gastrointestinal (incluida una anomalía congénita, como la estenosis pilórica congénita) o trastornos metabólicos graves (síndrome adrenogenital, diabetes mellitus).

La deshidratación en el niño también puede ser de naturaleza iatrogénica: con la prescripción excesiva de diuréticos, soluciones hipertónicas y preparados de proteínas (en forma de infusiones), y el uso de fórmulas infantiles concentradas.

Además, es necesario destacar que la causa más común del desarrollo del síndrome de deshidratación es la infección intestinal.

Patogenesia

La liberación de agua de los vasos sanguíneos provoca la irritación de los barorreceptores y la movilización de H₂O desde el intersticio y, posteriormente, desde las células. La pérdida de líquido aumenta la viscosidad sanguínea y reduce el flujo sanguíneo. En estas condiciones, el organismo reacciona aumentando el tono del sistema nervioso simpático y liberando hormonas: adrenalina, noradrenalina y acetilcolina. El espasmo de las arteriolas precapilares se produce con una derivación arteriovenosa simultánea en los tejidos. Este proceso es compensatorio y conduce a la centralización de la circulación sanguínea.

La centralización de la circulación sanguínea, a su vez, tiene como objetivo mantener un suministro adecuado de sangre a los órganos vitales, principalmente el cerebro y el corazón. En este caso, los órganos y tejidos periféricos se ven afectados. Por lo tanto, el flujo sanguíneo en los riñones, las glándulas suprarrenales, los músculos, los órganos abdominales y la piel se reduce significativamente de lo necesario para su funcionamiento normal. Como resultado, aparece y se intensifica la hipoxia en la periferia, se desarrolla acidosis, aumenta la permeabilidad vascular, se interrumpen los procesos de desintoxicación y aumenta la deficiencia energética. En el contexto de una hipoxia suprarrenal creciente, aumenta la liberación de catecolaminas, lo que normalmente provoca espasmo de las arteriolas precapilares y centralización de la circulación sanguínea. En condiciones de acidosis, se desarrolla una reacción paradójica: las arteriolas se dilatan (el espasmo se sustituye por paresia de las precapilares con espasmo persistente de las poscapilares). Se produce una descentralización de la circulación sanguínea y un depósito patológico ("secuestro") de sangre. Una porción significativa de la sangre se separa del flujo sanguíneo principal, lo que provoca una interrupción aguda del suministro de sangre a los órganos vitales. En estas condiciones, el lactante desarrolla isquemia miocárdica e insuficiencia cardíaca; se altera todo el metabolismo hepático (glucólisis y glucogénesis, transaminación, etc.). Como consecuencia de la congestión venosa, disminuye el volumen de la ventilación pulmonar, se interrumpen los procesos de difusión de oxígeno y dióxido de carbono y disminuye la filtración renal. Todos estos procesos pueden provocar un shock hipovolémico (shock por pérdida de H₂O).

El síndrome TE se caracteriza por dishidria, deshidratación extracelular combinada con hinchazón de las células cerebrales.

Síntomas de deshidratación en un niño

Los síntomas clínicos de deshidratación en un niño se desarrollan como resultado de una pérdida patológica de agua (vómitos, diarrea, hipertermia prolongada, poliuria, aumento de la transpiración, etc.) y se caracterizan por trastornos del sistema nervioso y signos clínicos.

Los cambios en el sistema nervioso pasan a primer plano: el bebé se vuelve inquieto, caprichoso y exhibe un aumento de la excitabilidad (grado I). Además, se nota sed y, a veces, incluso un aumento del apetito (el bebé está tratando de compensar la pérdida de líquido). Los signos clínicos de deshidratación en un niño son moderados: una ligera disminución de la turgencia tisular, ligera sequedad de la piel y las membranas mucosas, una fontanela grande ligeramente hundida. Puede haber una ligera taquicardia, la presión arterial suele estar dentro de la norma para la edad. Se observa un engrosamiento moderado de la sangre (el hematocrito está en el límite superior de la norma o lo supera ligeramente). Al estudiar el equilibrio ácido-base de la sangre (ABB), se detecta acidosis metabólica compensada (pH dentro de los límites fisiológicos). Estos cambios son característicos de la etapa inicial de la deshidratación, correspondiente al grado I TE.

Si persisten las pérdidas de agua y electrolitos con vómitos o diarrea, y el déficit de peso corporal supera el 5% (grado II), la ansiedad del bebé se transforma en letargo e inhibición, y los signos clínicos de deshidratación se acentúan. Se niega a beber (ya que esto aumenta los vómitos), se presenta sequedad en la piel y las mucosas, la turgencia tisular disminuye drásticamente (al plegar la piel, esta se endereza lentamente), los rasgos faciales se acentúan (el mentón se define con claridad, los ojos se hunden) y la fontanela se hunde. Además, el pulso se acelera y la frecuencia respiratoria aumenta, la presión arterial en la mayoría de los casos disminuye, los ruidos cardíacos se atenúan y se desarrolla oliguria. Los niveles de hematocrito superan significativamente la norma (en un 10-20%), el contenido de eritrocitos y hemoglobina en sangre periférica aumenta al menos un 10% y se desarrolla acidosis metabólica subcompensada (pH 7,34-7,25).

Los signos clínicos más graves de deshidratación en un niño, así como un pronóstico desfavorable de la TE, se observan en la etapa III, cuando el déficit hídrico supera el 10%. La depresión del sistema nervioso central persiste como resultado del edema y la inflamación de las células cerebrales: el bebé se muestra indiferente al entorno, adinámico y puede presentar convulsiones. Los síntomas de deshidratación en un niño son agudos: la piel está seca y pálida con cianosis pronunciada como resultado de la congestión venosa; a veces se detecta esclerema (la piel con esclerema está fría, cerosa y pastosa), la turgencia tisular está marcadamente reducida, el pliegue cutáneo casi no se endereza; la lengua está cubierta con una capa blanca y moco viscoso y pegajoso. Además, son característicos los ruidos cardíacos apagados y a menudo se desarrolla bradicardia. Se auscultan estertores húmedos (congestivos) en los pulmones, el ritmo respiratorio se altera (desde taquipnea hasta el ritmo de Cheyne-Stokes y Kussmaul). El peristaltismo intestinal se reduce, llegando incluso a la paresia, como resultado de graves alteraciones electrolíticas. Se presentan atonía y paresia vesical, y anuria. La temperatura corporal suele estar baja y la presión arterial sistólica es significativamente inferior a la normal para la edad. Signos de pronóstico desfavorable: córnea seca (ausencia de lágrimas y párpados que no cierran), globos oculares blandos. Los valores de hematocrito y hemoglobina se desvían significativamente de la norma. Se observa acidosis metabólica descompensada (pH < 7,25).

En la mayoría de los casos, la deshidratación infantil se puede determinar mediante signos clínicos. En este caso, se tienen en cuenta la naturaleza de la evolución de la enfermedad (si comienza de forma aguda o gradual), el mecanismo predominante de pérdida de agua (vómitos o diarrea), la frecuencia respiratoria y la gravedad de la reacción térmica.

Características de los signos clínicos de deshidratación en un niño.

Criterios	Isotónico	Hipotónico	Hipertensivo
Naturaleza de la aparición de la enfermedad	Puede que sea picante	Gradual	Picante
Mecanismo predominante de pérdida de líquidos	Vómitos y diarrea moderados o diarrea intensa y aumento de la transpiración.	Vómitos persistentes, diarrea masiva.	Diarrea, aumento de la transpiración, hipertermia, vómitos.
Pérdida de peso	Moderado (alrededor del 5%)	Más del 10%	Menos del 10%
Sed	Moderado	No expresado	Expresado
Temperatura	Subfebril	Normal o subnormal	Alto
Cuero	Seco	Relativamente húmedo y frío con un "patrón jaspeado", acrocianosis	Seco y cálido, hiperémico.
membranas mucosas	Seco	Puede estar cubierto de moco pegajoso.	Muy seco (la lengua se pega al paladar)
Presión arterial	Normal o reducida	Bajo	Normal o elevado
Diuresis	Oliguria	Oliguria, anuria	Permanece normal durante mucho tiempo, luego - oliguria
Tubo digestivo	-	Paresia intestinal	-
Síntomas oculares	No expresado	Los globos oculares están hundidos y blandos.	Los globos oculares se reducen de tamaño, son suaves, lloran sin lágrimas.
Estado de la fontanela grande	Hundimiento moderado	Se hunde	No se hunde
Calambre	No es típico	Tónico (sin síntomas meníngeos)	Clónico-tónico (hay rigidez de los músculos occipitales)
Concentración total de proteínas	Aumentó	Reducido	Aumentó
Hematocrito	Aumentó	Aumentó significativamente	Ligeramente aumentado
Concentración de sodio	Norma	Reducido	Aumentó
Concentración de potasio	Norma	Reducido	Aumentó
Osmolaridad	Norma	Reducido	Aumentó
Comportamiento	Letargo	Letargo, inhibición, adinamismo.	Preocupación significativa

La deshidratación isotónica en niños es más frecuente y se considera el tipo más leve de exicosis, en la que se pierde una cantidad equivalente de agua y sales, y se producen trastornos metabólicos moderados. Sin embargo, se han descrito casos de evolución grave de este tipo de patología, con alteraciones de la consciencia y otros trastornos graves.

Los signos externos de deshidratación en un niño son pronunciados en la variante hipertónica y moderados en la hipotónica, a pesar de que la pérdida de peso en el tipo hipotónico de TE es la mayor. Cabe destacar también que existe una discrepancia entre la sequedad pronunciada de la piel y las mucosas y el estado de la fontanela mayor en pacientes con deshidratación hipertónica. En casos graves, un aumento de la concentración osmótica del líquido cefalorraquídeo puede provocar convulsiones y coma.

En la pérdida aguda de agua (en la que no solo importa el volumen de agua perdido, sino también la tasa de TE), en condiciones de insuficiencia circulatoria que aumenta rápidamente, se desarrolla un shock hipovolémico. Este tipo de shock se observa con mayor frecuencia en pacientes con TE hipotónica e isotónica, y con mucha menor frecuencia en TE hipertónica. Los principales síntomas del shock hipotónico son: disminución de la presión arterial, hipotermia, taquicardia y cianosis. Si no se proporciona asistencia oportuna, el paciente fallece.

Además de los iones de agua y sodio, los bebés pierden iones vitales de potasio y calcio cuando vomitan y tienen diarrea.

La hipopotasemia puede desarrollarse como resultado de una ingesta insuficiente de potasio con los alimentos, por toxicosis con exicosis con vómitos incontrolables, diarrea, por el uso de diuréticos, así como por otras razones (uso prolongado de glucocorticoides, sobredosis de glucósidos cardíacos, etc.). Síntomas de hipopotasemia:

• depresión del SNC;
• hipotonía muscular;
• hiporreflexia;
• paresia y parálisis (pueden desarrollarse en casos graves);
• dificultades respiratorias;
• taquicardia;
• paresia intestinal;
• función de concentración renal alterada.

Si la concentración de potasio cae críticamente, puede ocurrir un paro cardíaco (en la fase sistólica).

La hipercalemia se observa con deshidratación hipertensiva de rápida evolución, oliguria y anuria, acidosis, sobredosis de preparados de potasio, etc. Signos de hipercalemia:

• aumento de la excitabilidad, posible desarrollo de convulsiones;
• Brad y cardias;
• aumento del peristaltismo intestinal.

La hipercalemia también puede causar paro cardíaco (en la fase diastólica).

La hipocalcemia se desarrolla en bebés con pérdida significativa de líquidos, así como con raquitismo, hipofunción de las glándulas paratiroides, insuficiencia renal, etc. Manifestaciones de la hipocalcemia:

• disposición convulsiva, convulsiones;
• bradicardia;
• paresia intestinal;
• insuficiencia renal (deterioro de la función excretora de nitrógeno de los riñones).

La hipercalcemia en la toxicosis con exicosis es extremadamente rara.

Clasificación

No existe una clasificación generalmente aceptada de la toxicosis con exicosis. Sin embargo, existen tres grados (según la gravedad de las manifestaciones clínicas) y tres tipos (según la proporción de agua y sales en el organismo).

La gravedad de la deshidratación en un niño está determinada por el déficit de peso corporal (como porcentaje de su valor inicial) que se desarrolla como resultado de la pérdida de líquido.

1. La deshidratación leve compensada (I) se presenta con un déficit de peso corporal del 3 al 5 %. Las manifestaciones de deshidratación en niños son leves y reversibles. No se presentan trastornos hemodinámicos o estos son leves.
2. II (moderado, subcompensado): el déficit de peso corporal es del 5 al 10 %. Se observan manifestaciones moderadas de exicosis. Los trastornos hemodinámicos están compensados.
3. III (grave, descompensado): el déficit de peso corporal supera el 10 %. En caso de pérdida aguda de agua y, como resultado, un déficit de peso corporal superior al 15 %, se produce un desenlace fatal. En este nivel, se manifiestan signos clínicos y descompensación hemodinámica. Los pacientes requieren atención médica de emergencia en unidades de cuidados intensivos y reanimación.

Es importante recordar que los porcentajes anteriores de déficit de peso corporal en diferentes grados se utilizan solo para bebés pequeños (hasta 5 años) y después de 5 años estos indicadores cambian hacia una disminución.

Pérdidas de agua en diferentes grados de deshidratación en lactantes, % del peso corporal

Edad	Grados de deshidratación
	I	II	III
Hasta 5 años	3-5	5-10	>10
Mayores de 5 años	<3	3-5	>6

Tipos de deshidratación en niños

Vista	Concentración sérica de Naa+
Isotónica (isoosmolar, mixta, extracelular)	Dentro de los límites normales
Hipotónico (hipoosmolar, deficiente en sal, extracelular)	Por debajo de lo normal
Hipertónico (hiperosmolar, deficiente en agua, intracelular)	Por encima de lo normal

Las concentraciones séricas de electrolitos son normales.

Electrolitos	Concentración, mmol/l
Sodio	130-156
Potasio	3.4-5.3
Calcio total	2.3-2.75
Calcio ionizado	1.05-1.3
Fósforo	1.0-2.0
Magnesio	0,7-1,2
Cloro	96-109

La deshidratación isotónica en niños se presenta con pérdidas relativamente iguales de agua y electrolitos. La concentración de sodio en el plasma sanguíneo en este tipo de deshidratación se encuentra dentro del rango normal.

La hipotonía se produce cuando se pierden principalmente electrolitos. Con este tipo de deshidratación, la osmolaridad plasmática disminuye (el Na+ está por debajo de lo normal) y el agua se desplaza del lecho vascular a las células.

La hipertensión se caracteriza por una pérdida de agua relativamente mayor, superior a la de electrolitos. Las pérdidas generales, por regla general, no superan el 10 %; sin embargo, debido al aumento de la concentración osmótica plasmática (Na por encima de lo normal), las células pierden agua y se produce una pérdida intracelular de agua.

Cabe señalar que algunos autores distinguen tres períodos de TE: prodrómico, pico y de desarrollo inverso. Otros autores, además de los grados y tipos de deshidratación, sugieren distinguir dos variantes: con o sin shock hipovolémico.

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Diagnóstico de la deshidratación en un niño

El diagnóstico de toxicosis con exicosis se realiza sobre la base de signos clínicos de deshidratación en un niño: sed, piel y membranas mucosas secas (mucosa oral y conjuntiva), fontanela grande y hundida y globos oculares, disminución de la turgencia y elasticidad del tejido subcutáneo, disminución de la diuresis, cambios en el sistema nervioso central (ansiedad o letargo, somnolencia, convulsiones), disminución de la presión arterial, alteraciones hemodinámicas (palidez y cianosis de la piel, extremidades frías), pérdida de peso aguda durante varias horas o días.

El grado y tipo de deshidratación en un niño, así como la gravedad de las alteraciones electrolíticas, ayudan a aclarar los resultados de las pruebas de laboratorio (cabe destacar que no siempre se conoce la magnitud de la pérdida de peso corporal). Se determinan los siguientes indicadores de laboratorio:

• concentración de hematocrito y hemoglobina (hemograma completo);
• concentración de proteínas totales y electrolitos: sodio, potasio, calcio (análisis bioquímico de sangre);
• Prueba de acidez sanguínea.

En la etapa I, el valor del hematocrito se encuentra con mayor frecuencia en el límite superior de la norma y es de 0,35 a 0,42, en la etapa II, de 0,45 a 0,50, y en la etapa III puede superar los 0,55 (sin embargo, si se desarrolla deshidratación en un bebé con anemia, el valor del hematocrito será significativamente menor).

Además, a medida que aumenta la TE, aumenta la concentración de hemoglobina y proteínas.

En la mayoría de los casos, la TE se acompaña de acidosis metabólica, cuya gravedad se evalúa mediante los parámetros del equilibrio ácido-base sanguíneo (ABS): pH, que normalmente es de 7,35-7,45 (en recién nacidos, un desplazamiento hacia el lado ácido hasta 7,25); exceso/déficit de bases BE ±3 mmol/l (en recién nacidos y lactantes hasta +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; concentración total de bases tampón 40-60 mmol/l.

Si no es posible tomar una muestra de sangre (por razones técnicas) para realizar pruebas bioquímicas, se pueden evaluar las alteraciones electrolíticas (y su gravedad) basándose en los cambios en el ECG.

En caso de hipocalemia, en el ECG aparecen los siguientes signos:

• Depresión del segmento ST por debajo de la línea base;
• onda T aplanada, negativa o bifásica;
• aumento de la amplitud de la onda P;
• aumento de la duración del intervalo QT.

La hipercalemia se acompaña de los siguientes cambios:

• onda T de punta alta;
• acortamiento del intervalo QT;
• prolongación del intervalo PQ.

La hipocalcemia se caracteriza por:

• prolongación del intervalo QT;
• disminución de la amplitud de la onda T;
• acortamiento del intervalo PQ.

La hipercalcemia es poco frecuente. Con un exceso de calcio, se observa lo siguiente:

• acortamiento del intervalo QT;
• cambio en la amplitud de la onda T;
• aumento del intervalo PQ.

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Tratamiento de la deshidratación en niños

Para el tratamiento exitoso de la deshidratación en un niño, es importante iniciar la terapia etiotrópica de forma temprana. Dado que una de las principales causas de toxicosis con exicosis son las infecciones intestinales, los antibióticos con actividad contra la microflora gramnegativa están indicados para las formas bacterianas graves de la enfermedad. En la mayoría de los casos, se utilizan aminoglucósidos (gentamicina, amikacina), penicilinas protegidas (amoxicilina + ácido clavulánico) y cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) en dosis adecuadas para la edad; la vía de administración es parenteral. En casos moderados y leves de la enfermedad, se debe dar preferencia a fármacos como probióticos (Bifidobacteria bifidum), nitrofuranos (furazolidona) y bacteriófagos específicos (Salmonella, Coliproteus, etc.).

El siguiente componente importante del tratamiento de la toxicosis con exicosis es la eliminación de la diarrea y los vómitos. A los niños se les realiza un lavado gástrico (se utiliza solución de Ringer a razón de 100 ml por mes hasta el año de vida y de 1,5 a 2 litros de 1 a 3 años) y se les prescribe una dieta de ayuno. La composición, la cantidad y la frecuencia de la ingesta de alimentos dependen de la edad y la gravedad del niño. La regla general para los lactantes pequeños es la "rejuvenecimiento" de la dieta, excluyendo los alimentos complementarios, la leche materna, los productos lácteos fermentados líquidos ("Agusha 1", "Agusha 2", kéfir infantil, etc.) y las fórmulas adaptadas de leche fermentada ("NAN", "Nutrilon", etc.). El aumento del volumen de los alimentos y la expansión de la dieta se realizan gradualmente a medida que el estado del bebé mejora y los síntomas desaparecen. Además, se utilizan metoclopramida (cerucal*) y otros para normalizar el peristaltismo.

La base del tratamiento de la deshidratación infantil es la rehidratación, cuyo objetivo principal es restablecer la cantidad y composición normales de los líquidos corporales. Para realizar la rehidratación correctamente, es necesario determinar el volumen de agua, su composición y la vía de administración. En pediatría, se utilizan principalmente dos métodos de administración de líquidos: oral y parenteral.

El método de rehidratación, en el que se administran fármacos (soluciones electrolíticas) por vía oral, se utiliza habitualmente en lactantes con exicosis de grado I y, en algunos casos, de grado II. Se da preferencia a la administración oral de líquidos, ya que este método es prácticamente seguro para el paciente y puede realizarse de forma ambulatoria (la eficacia dependerá en gran medida de la precocidad con la que se inicie la terapia de rehidratación). Existen soluciones de rehidratación especiales para administración oral (Regidron, Glucosolan, etc.). Para el tratamiento de la diarrea aguda, se recomiendan soluciones (para administración oral) con osmolaridad reducida, ya que una disminución de la osmolaridad de las soluciones conlleva una disminución del volumen de las heces y de la frecuencia de los vómitos; además, es menos frecuente la necesidad de cambiar a terapia de infusión (IT).

En la práctica pediátrica también se utiliza para la rehidratación oral el “caldo de zanahoria y arroz SRO 200” de Hipp, basado en una solución electrolítica mejorada con una osmolaridad óptima.

Composición de soluciones de rehidratación estándar con osmolaridad normal (regidron, glkzhosolan) y reducida (gastrolit)

Componentes de las soluciones	Regidrón	Glucosolano	Gastrolit
Sodio	3,5 (cloruro) + 2,9 (citrato)	3,5 (cloruro) + 2,5 (bicarbonato)	1,75 (cloruro) + 2,5 (bicarbonato)
Cloruro de potasio	2.5	1.5	1.5
Glucosa	10	20	14.5

También se puede administrar al bebé una solución de glucosa al 5%, una decocción de frutos secos, té, agua mineral y agua hervida (el bebé suele preferir una bebida u otra, según el tipo de deshidratación). El uso de una solución estándar de rehidratación (administración oral) debe combinarse con la administración de soluciones sin sal; al usar soluciones de osmolaridad reducida, no es necesario. El líquido debe estar a temperatura ambiente (para evitar el vómito) y debe administrarse fraccionadamente (con una cuchara o pipeta cada 5-10 minutos).

La terapia de infusión está indicada en casos graves de TE con trastornos electrolíticos y metabólicos pronunciados. Para su administración se utilizan soluciones coloidales y cristaloides. La acción de los sustitutos sanguíneos coloidales se basa en el aumento de la presión coloidosmótica del líquido intravascular y, como resultado, la retención de parte del agua en el lecho vascular. La albúmina al 5% y al 10% y la reopoliglucina* son las más utilizadas. Una dosis única de albúmina al 5% y reopoliglucina no suele superar los 10 mg/kg (dosis diaria máxima de 20 mg/kg); para una solución de albúmina al 10%, se alcanzan entre 5 mg/kg y 10 mg/kg. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos volúmenes son insuficientes, por lo que el volumen de líquido restante se repone con soluciones de glucosa y salina al 5% o al 10% (solución de Ringer*, Trisol*, etc.). Por lo tanto, la terapia de rehidratación se realiza utilizando varias soluciones y en diferentes proporciones cuantitativas. La elección de la solución de partida y la proporción del número de soluciones dependen del tipo de deshidratación y de la gravedad del cuadro.

En caso de deshidratación hipertónica en un niño con hemodinámica satisfactoria, se debe iniciar el tratamiento con una solución de glucosa al 5%, que inmediatamente, prácticamente sin permanecer en el lecho vascular, penetra en el intersticio y luego en las células (que es lo que se requiere para este tipo de exicosis). El uso de coloides como solución de partida para este tipo de TE está contraindicado debido al riesgo de aumento de la deshidratación intracelular en el contexto de un aumento de la presión oncótica.

Selección de soluciones para la terapia de rehidratación: la proporción de volúmenes de solución de glucosa y solución que contiene sodio (coloidal o cristaloide) para bebés de diferentes edades

Tipo de deshidratación en un niño y solución de inicio	Recién nacidos	1-6 meses	Más de 6 meses
Isotónica (solución de glucosa al 10%)	3:1	2:1	1:1
Hipertónica (solución de glucosa al 5%)	4:1	4:1	3:1
Hipotónico (solución de albúmina al 5%)	3:1	2:1	1:1

En la deshidratación isotónica, también se utiliza una solución de glucosa como solución de partida, pero en una concentración mayor (10%). En este caso, la hiperosmolaridad de la solución permite mantener el CCB durante cierto tiempo, así como reponer el déficit intracelular tras la salida de la solución del lecho vascular.

En el tipo hipotónico con alteraciones hemodinámicas, el tratamiento debe iniciarse con una solución coloidal o cristaloide. En la mayoría de los casos, se utiliza una solución de albúmina al 5%, y con menor frecuencia, otros sustitutos del plasma. Sin embargo, el uso de reopoliglucina (un fármaco hiperoncótico) puede aumentar la deshidratación debido a la transición del líquido intersticial al lecho vascular.

La proporción de soluciones de glucosa y de sodio depende tanto del tipo de TE como de la edad. En recién nacidos (debido a la hipernatremia fisiológica) y en lactantes (debido a la tendencia a la hipernatremia), se administran menos soluciones de sodio. La administración excesiva de soluciones salinas es peligrosa debido al riesgo de desarrollar trastornos hiperosmolares.

El volumen de líquido necesario para la terapia de rehidratación puede calcularse de varias maneras. Al calcularlo, se tiene en cuenta lo siguiente: la necesidad de agua (según la edad), el volumen del déficit hídrico (la diferencia de peso corporal antes de la enfermedad y en el momento de la exploración) y el volumen de las pérdidas patológicas.

Necesidad fisiológica de agua en bebés de diferentes edades

Edad	Requerimiento de agua, ml/(kg h2o)
2-4 semanas	130-160
3 meses	140-160
6 meses	130-155
9 meses	125-145
12 meses	120-135
2 años	115-125
4 años	100-110
6 años	90-100

El volumen de las pérdidas patológicas se calcula de la siguiente manera: 10 ml/(kg x día) por cada grado de aumento de la temperatura corporal por encima de 37 °C, 10-20 ml/(kg x día) con vómitos persistentes y la misma cantidad con diarrea (según la gravedad de los síntomas). Otro método, el más práctico, consiste en calcular el volumen diario de líquidos según la tabla de Denis, que considera el grado de deshidratación del niño y su edad. A menor edad, mayor cantidad de líquidos por kilogramo de peso corporal se requiere para el mismo grado de deshidratación.

Volumen diario de líquido para terapia de rehidratación según edad y grado de deshidratación (según Denis), ml/kg

Grado de deshidratación	Hasta 1 año	1-5 años	5-10 años
I	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Se puede aumentar o disminuir la relación entre la cantidad de líquido administrado por vía oral y la cantidad administrada por vía parenteral (si la cantidad de líquido administrado por vía oral es insuficiente, se debe aumentar la cantidad administrada por vía parenteral; si la condición mejora y aumenta la cantidad de líquido administrado por vía oral, se puede reducir la cantidad administrada por vía parenteral).

En la terapia de rehidratación, que debe realizarse desde las primeras horas de desarrollo de la toxicosis con exicosis, la eficacia del tratamiento depende en gran medida de la velocidad de administración de líquidos al paciente. Si el paciente no presenta signos de shock hipovolémico, se repone el volumen de líquidos durante las primeras 6-8 horas para aliviar la hipovolemia, y en las siguientes 16-18 horas se lleva a cabo la eliminación definitiva de la toxicosis con exicosis. A partir del segundo día de tratamiento, el volumen de líquidos depende principalmente de las pérdidas actuales.

Si al paciente se le diagnostica shock hipovolémico, el tratamiento comienza con soluciones coloidales: albúmina al 5% o reopoliglucina. En un plazo de 1 a 2 horas, se administran soluciones coloidales a una dosis de 15 a 20 ml/kg, bajo control de la presión arterial. Posteriormente, tras el aumento de la presión arterial, se realiza una terapia de infusión, siguiendo los principios generales.

Además de reponer la pérdida de agua, con TE es necesario corregir los desequilibrios electrolíticos.

La deficiencia de sodio (mmol) se determina mediante la fórmula:

D(Na+) = (Na+norma. - Na+b.) x MT x K,

Donde: D(Na+) es el déficit (mmol); Na+norm. es la concentración normal de sodio (generalmente 140 mmol/l se considera normal); Na+b. es el contenido de sodio en el plasma del paciente (mmol/l); BM es el peso corporal (kg); K es el coeficiente de líquido extracelular (0,5 para recién nacidos, 0,3 para lactantes, 0,2 para adultos). (1 ml de solución de cloruro de sodio al 10% contiene 1,7 mmol de sodio).

La hiponatremia a menudo no requiere administración adicional y puede corregirse con el uso de una mezcla de glucosa, insulina y potasio, especialmente en bebés pequeños.

El requerimiento fisiológico diario de potasio es de 1,5-2,0 mmol/kg (para un peso corporal de hasta 15 kg - 2,0 mmol/kg, para un peso corporal de más de 15 kg - 1,5 mmol/kg), cuando se desarrolla hipopotasemia, el cálculo de la deficiencia de potasio se realiza mediante la fórmula:

DK+= (K+norma - K+b.) x MT x K,

Donde DK+ es el nivel de deficiencia de potasio, mmol; K+norm. generalmente se considera el nivel normal de potasio de 5 mmol/l; K+b. es el contenido de potasio en el plasma del paciente, mmol/l; MT es el peso corporal, kg; K es el coeficiente de líquido extracelular. (1 ml de solución de cloruro de potasio al 7,5% contiene 1 mmol de potasio).

Para eliminar la deficiencia de potasio, se utilizan soluciones de cloruro de potasio (4, 7, 5 y 10%). Estas soluciones se diluyen en solución de glucosa hasta una concentración del 0,5 % (la concentración máxima permitida de cloruro de potasio en glucosa es del 1 %). Las soluciones de cloruro de potasio se administran únicamente por goteo, a una velocidad no superior a 0,4 ml/min. Al administrar potasio, es necesario controlar la diuresis.

La corrección de la acidosis metabólica suele realizarse durante el tratamiento de la enfermedad subyacente (IT con reposición del volumen sanguíneo circulante, corrección de los desequilibrios electrolíticos). El uso de bicarbonato de sodio solo se aconseja si la acidosis es pronunciada (descompensada) y los indicadores del equilibrio ácido-base alcanzan valores críticos (pH < 7,25; EB < 10 mmol/l; HCO3 < 18 mmol/l). En otros casos, existe riesgo de alcalosis.

La efectividad de la terapia se evalúa por la reducción y eliminación de las manifestaciones clínicas de deshidratación, mejora del estado general del bebé, aumento de peso de al menos 1-2% por día a partir de los datos iniciales, dinámica positiva de los parámetros de laboratorio (hematocrito, nivel de hemoglobina, proteínas y electrolitos, equilibrio ácido-base sanguíneo).

¿Cuál es el pronóstico de la deshidratación en un niño?

El pronóstico depende del grado de TE, de la edad del lactante, del tiempo de contacto con el médico y de la forma nosológica de la enfermedad ante la cual se desarrolló la deshidratación.