Deshidratación en niños

La deshidratación es una pérdida significativa de agua y, generalmente, de electrolitos. Los síntomas de deshidratación en niños incluyen sed, letargo, sequedad de las mucosas, disminución de la diuresis y, a medida que la deshidratación progresa, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. El tratamiento de la deshidratación en niños consiste en la reposición de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa.

La deshidratación, generalmente causada por diarrea, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en lactantes y niños pequeños en todo el mundo. Los lactantes son particularmente susceptibles a la deshidratación y sus efectos adversos debido a sus mayores requerimientos de líquidos (debido a una tasa metabólica más alta), mayores pérdidas de líquidos (debido a una mayor relación superficie/volumen) y a su incapacidad para comunicar su sed o buscar líquidos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

¿Qué causa la deshidratación en los niños?

La deshidratación se produce como resultado de una mayor pérdida de líquidos, una menor ingesta de líquidos o una combinación de ambas.

La causa más común de pérdida de líquidos es el tracto gastrointestinal debido a vómitos, diarrea o una combinación de ambos (gastroenteritis). Otras causas incluyen los riñones (cetoacidosis diabética), la piel (sudoración excesiva, quemaduras) y la pérdida de líquidos hacia la cavidad (hacia la luz intestinal debido a una obstrucción intestinal). En todos estos casos, el líquido que el cuerpo pierde contiene electrolitos en concentraciones variables, por lo que la pérdida de líquidos siempre va acompañada de pérdida de electrolitos.

La disminución de la ingesta de líquidos es común durante cualquier enfermedad grave y se agrava con vómitos y calor. También puede ser señal de un mal cuidado del bebé.

Síntomas de deshidratación en niños

Los síntomas de deshidratación en niños pueden variar según el grado de déficit de líquidos y dependen de la concentración sérica de sodio: el efecto sobre la hemodinámica del niño aumenta con la hiponatremia y disminuye con la hipernatremia. En general, la deshidratación sin alteraciones hemodinámicas se considera leve (aproximadamente el 5% del peso corporal en lactantes y el 3% en adolescentes); se observa taquicardia con un grado moderado de deshidratación (aproximadamente el 10% del peso corporal en lactantes y el 6% en adolescentes); la hipotensión con trastornos de la microcirculación indica deshidratación grave (aproximadamente el 15% del peso corporal en lactantes y el 9% en adolescentes). Un método más preciso para evaluar el grado de deshidratación es determinar el cambio en el peso corporal; se cree que, en cualquier caso, una pérdida de más del 1% del peso corporal por día se asocia con déficit de líquidos. Al mismo tiempo, este método depende de conocer el peso exacto del niño antes de la enfermedad. Las estimaciones de los padres, por regla general, no corresponden a la realidad. Un error de 1 kg en un niño de 10 kg conduce a un error del 10% en el cálculo del grado de deshidratación: esta es la diferencia entre leve y grave.

Generalmente, se requieren pruebas de laboratorio en pacientes con enfermedad moderada a grave, quienes frecuentemente presentan alteraciones electrolíticas (hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica). Otras alteraciones de laboratorio incluyen policitemia relativa debido a la hemoconcentración, aumento del nitrógeno ureico en sangre y aumento de la densidad urinaria.

Tratamiento de la deshidratación en niños

El mejor enfoque para el tratamiento es dividir el líquido de rehidratación en líquidos para corrección de emergencia, reposición de déficit, pérdidas patológicas continuas y necesidades fisiológicas. El volumen (cantidad de líquido), la composición de las soluciones y la velocidad de reposición pueden variar. Las fórmulas y tablas de evaluación proporcionan solo datos iniciales, pero la terapia requiere monitoreo continuo del niño: evaluación de la hemodinámica, apariencia, producción y densidad urinaria, peso corporal y, a veces, niveles de electrolitos en sangre. Los niños con deshidratación severa reciben rehidratación parenteral. A los niños que no pueden o se niegan a beber, así como a los niños con vómitos repetidos, se les prescribe rehidratación intravenosa, administración de líquidos a través de una sonda nasogástrica y, a veces, se utiliza rehidratación oral (bebida fraccionada frecuente).

Corrección de emergencia de la deshidratación en recién nacidos

Los pacientes con signos de hipoperfusión deben someterse a una corrección de emergencia del déficit de líquidos con la administración en bolo de solución salina (solución de cloruro de sodio al 0,9%). El objetivo es restaurar el volumen circulante adecuado para mantener la presión arterial y la microcirculación. La fase de corrección de emergencia debe reducir el grado de deshidratación de moderado o severo a un déficit de aproximadamente el 8 % del peso corporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 ml/kg (2 % del peso corporal) de la solución por vía intravenosa durante 20-30 minutos, lo que reduce el déficit de líquidos del 10 % al 8 %. En la deshidratación severa, probablemente se requerirán 2-3 administraciones en bolo de 20 ml/kg (2 % del peso corporal) de la solución. El resultado de la fase de corrección de emergencia es la restauración de la circulación periférica y la presión arterial, la normalización del aumento de la frecuencia cardíaca. Compensación del déficit de líquidos.

El déficit total de líquidos se determina clínicamente como se describió anteriormente. El déficit de sodio suele ser de 80 mEq/L de pérdida de líquidos, y el de potasio, de aproximadamente 30 mEq/L. Durante la fase de corrección aguda de la deshidratación grave o moderada, el déficit de líquidos debería haber disminuido al 8% del peso corporal; este déficit restante debe reponerse a un ritmo de 10 ml/kg (1% del peso corporal)/hora durante 8 horas. Dado que la solución salina al 0,45% contiene 77 mEq de sodio por litro, suele ser la solución de elección. No se debe intentar la reposición de potasio (generalmente añadiendo de 20 a 40 mEq de potasio por litro de solución) hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.

La deshidratación con hipernatremia significativa (nivel de sodio sérico mayor de 160 mEq/L) o hiponatremia (nivel de sodio sérico menor de 120 mEq/L) requiere atención especial para prevenir complicaciones.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pérdidas continuas

El volumen de las pérdidas continuas debe medirse directamente (mediante sonda nasogástrica, catéter o medición del volumen fecal) o estimarse (p. ej., 10 ml/kg de heces en caso de diarrea). La reposición debe ser igual al mililitro de pérdida y administrarse durante un período de tiempo acorde con la tasa de pérdidas continuas. Las pérdidas continuas de electrolitos pueden estimarse según su origen o causa. Las pérdidas renales de electrolitos varían según la ingesta y la evolución de la enfermedad, pero pueden medirse si el déficit no puede corregirse mediante terapia de reposición.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Necesidad fisiológica

También deben tenerse en cuenta los requerimientos fisiológicos de líquidos y electrolitos. Estos dependen de la tasa metabólica basal y la temperatura corporal. Las pérdidas fisiológicas (pérdida de agua a través de la piel y la respiración en una proporción de 2:1) representan aproximadamente la mitad del requerimiento fisiológico.

Rara vez se requiere un cálculo exacto, pero generalmente el volumen debería ser suficiente para que el riñón no tenga que concentrar ni diluir significativamente la orina. El método más común utiliza el peso del paciente para determinar el gasto energético en kcal/día, que se aproxima a las necesidades fisiológicas de líquidos en ml/día.

Un método de cálculo más sencillo (fórmula de Holiday-Segar) utiliza tres categorías de peso. También es posible utilizar el cálculo para la superficie corporal del niño, determinada mediante nomogramas; el requerimiento fisiológico de líquidos será de 1500-2000 ml/(m² x día). Rara vez se utilizan cálculos más complejos. El volumen calculado puede administrarse como una infusión independiente, simultáneamente con las ya descritas, de modo que la tasa de infusión para la reposición de líquidos y las pérdidas patológicas continuas se pueda establecer y modificar independientemente de la tasa de infusión de mantenimiento.

El volumen calculado del requerimiento fisiológico puede cambiar con la fiebre (aumenta un 12% por cada grado por encima de 37,8 °C), la hipotermia, la actividad física (aumenta con el hipertiroidismo y el estado epiléptico, disminuye con el coma).

La composición de las soluciones difiere de las utilizadas para compensar el déficit de líquidos y las pérdidas patológicas continuas. El paciente requiere 3 mEq/100 kcal/día de sodio (meq/100 ml/día) y 2 mEq/100 kcal/día de potasio (meq/100 ml/día). Este requerimiento se cubre con una solución de cloruro de sodio al 0,2-0,3 % con 20 mEq/l de potasio en solución de glucosa al 5 % (5 % G/V). No se prescriben rutinariamente otros electrolitos (magnesio, calcio). Es incorrecto compensar el déficit de líquidos y las pérdidas patológicas continuas únicamente aumentando el volumen y la velocidad de infusión de la solución de mantenimiento.