Diagnóstico de la artritis crónica juvenil

Diagnóstico de laboratorio de la artritis reumatoide juvenil

En la variante sistémica de la artritis reumatoide juvenil, a menudo se detectan leucocitosis (hasta 30-50 mil leucocitos) con un desplazamiento neutrofílico hacia la izquierda (hasta un 25-30% de leucocitos en banda, a veces hasta mielocitos), un aumento de la VSG a 50-80 mm/h, anemia hipocrómica, trombocitosis, un aumento de la concentración de proteína C reactiva, IgM e IgG en el suero sanguíneo.

En la variante poliarticular, se detecta anemia hipocrómica, leucocitosis neutrofílica leve (hasta 15 x ^10⁻¹ /l) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) superior a 40 mm/h. En ocasiones, se detecta un ANF positivo en suero sanguíneo con un título bajo. El factor reumatoide es positivo en la variante seropositiva de la artritis reumatoide juvenil y negativo en la seronegativa. Las concentraciones séricas de IgM, IgG y proteína C reactiva están elevadas. En la variante seropositiva de la artritis reumatoide juvenil, se detecta el antígeno HLA DR4.

En la variante oligoarticular de inicio temprano, a veces se detectan cambios inflamatorios en los parámetros sanguíneos típicos de la artritis reumatoide juvenil. En algunos pacientes, los parámetros de laboratorio se encuentran dentro de los límites normales. En el 80 % de los pacientes, se detecta un ANF positivo en el suero sanguíneo, el factor reumatoide es negativo y la frecuencia de detección de HLA A2 es alta.

En la variante oligoarticular de inicio tardío, el análisis de sangre clínico revela anemia hipocrómica, leucocitosis neutrofílica y un aumento de la VSG superior a 40 mm/h. En ocasiones, se detecta un ANF positivo con un título bajo, y el factor reumatoide es negativo. Las concentraciones séricas de IgM, IgG y proteína C reactiva están elevadas. La frecuencia de detección del HLA B27 es alta.

Determinación del grado de actividad de la enfermedad según parámetros de laboratorio:

• 0 grados - ESR hasta 12 mm/h, no se detecta proteína C reactiva;
• I grado - VSG 13-20 mm/h, proteína C reactiva débilmente positiva (“+”);
• II grado - VSG 21-39 mm/h, proteína C reactiva positiva (“++”);
• Grado III - VSG 40 mm/h o más, proteína C reactiva marcadamente positiva (“+++”, “++++”).

Métodos instrumentales

En presencia de miopericarditis, el ECG mostrará signos de sobrecarga de las secciones izquierda y/o derecha del corazón, alteración de la circulación coronaria y aumento de la presión en el sistema de la arteria pulmonar.

La ecocardiografía permite detectar dilatación del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, hipocinesia de la pared posterior del ventrículo izquierdo y/o del tabique interventricular; signos de insuficiencia relativa de las válvulas mitral y/o tricúspide, aumento de la presión en la arteria pulmonar; en la pericarditis: separación de las valvas pericárdicas, presencia de líquido libre en la cavidad.

La radiografía de tórax revela un aumento del tamaño del corazón debido a las secciones izquierdas (con menos frecuencia, total), un aumento del índice cardiotorácico, un aumento del patrón vascular-intersticial pulmonar de naturaleza moteada y celular, y sombras focales. En la alveolitis fibrosante en sus primeras etapas, se observa un aumento y deformación del patrón pulmonar; con la progresión, se observan compactaciones fibrosas, aclaramiento celular y una imagen pulmonar en panal.

Una etapa importante del examen del paciente es la radiografía de las articulaciones.

Determinación del estadio de los cambios anatómicos (según Steinbrocker):

• Estadio I – osteoporosis epifisaria;
• Estadio II: osteoporosis epifisaria, desgaste del cartílago, estrechamiento del espacio articular, erosiones aisladas;
• Etapa III: destrucción de cartílago y hueso, formación de erosiones osteocondrales, subluxaciones en las articulaciones;
• Estadio IV – criterios del estadio III + anquilosis fibrosa u ósea.

Además se determina la clase funcional (según Steinbrocker).

• Clase I: se conserva la capacidad funcional de las articulaciones y la capacidad de autocuidado.
• Clase II: la capacidad funcional de las articulaciones se pierde parcialmente, se conserva la capacidad de autocuidado.
• Clase III: se pierde parcialmente la capacidad funcional de las articulaciones y la capacidad de cuidar de sí mismas.
• Clase IV: se pierde por completo la capacidad funcional de las articulaciones y la capacidad de cuidar de sí mismas.

Diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide juvenil

Enfermedad	Características del síndrome articular	Notas
Fiebre reumática aguda	Poliartralgia sin cambios visibles en las articulaciones; en la artritis reumatoide, daño simétrico a las articulaciones grandes de las extremidades inferiores sin deformaciones, es de naturaleza migratoria, se alivia rápidamente con terapia antiinflamatoria con AINE y corticosteroides; se desarrolla 1,5-2 semanas después de la infección estreptocócica aguda
Artritis reactiva	Se desarrolla 1,5-2 semanas después de enfermedades infecciosas de los órganos genitourinarios causadas por clamidia o diarrea causada por yersinia, salmonella, shigella; daño asimétrico a las articulaciones, con mayor frecuencia las extremidades inferiores: rodillas, tobillos, pequeñas articulaciones de los pies; desarrollo de sacroileítis unilateral, tendovaginitis del tendón de Aquiles y fascitis plantar, periostitis de los tubérculos calcáneos	La yersiniosis puede presentarse con fiebre, erupción cutánea, artralgia, artritis, altos indicadores de actividad de laboratorio y puede ser una "máscara" de la variante sistémica de la artritis reumatoide juvenil; la yersiniosis se caracteriza por descamación de la piel de las palmas y los pies; un complejo de síntomas que incluye uretritis, conjuntivitis, artritis, lesiones de la piel y las membranas mucosas (distrofia ungueal con queratosis, queratodermia en las plantas y palmas), la presencia de HLA-B27, se denomina enfermedad de Reiter.
Artritis psoriásica	Oligo o poliartritis asimétrica con daño en las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies o en articulaciones grandes (rodillas, tobillos); se desarrolla artritis destructiva (mutilante) grave con resorción ósea, anquilosis; sacroileítis y espondiloartritis en combinación con daño en las articulaciones periféricas	Hay cambios psoriásicos típicos en la piel y las uñas.
Espondilitis anquilosante juvenil	Lesiones de las articulaciones de las extremidades inferiores (cadera y rodilla)	Caracterizada por la presencia de HLA B27, entesopatías; los síntomas de daño a la columna vertebral y articulaciones sacroilíacas suelen aparecer después de varios años; caracterizada por destrucción progresiva del cartílago con anquilosis de la articulación iliosacra
Lupus eritematoso sistémico	En el período inicial de la enfermedad, se produce poliartralgia de naturaleza volátil y daño articular asimétrico; en el apogeo de la enfermedad, daño articular simétrico, no acompañado de erosiones y deformaciones persistentes, rigidez matutina.	Confirmado por la presencia de eritema facial típico, poliserositis (generalmente pleuresía), nefritis, daño del SNC, leucopenia y trombocitopenia, anticoagulante lúpico, ANF, anticuerpos contra el ADN, anticuerpos antifosfolípidos.
Esclerodermia sistémica	Artralgia, que evoluciona hacia artritis subaguda o crónica, las articulaciones se ven afectadas simétricamente; el proceso involucra pequeñas articulaciones de las manos y muñecas con manifestaciones exudativas mínimas, pero compactación pronunciada de los tejidos blandos, desarrollo de contracturas en flexión, subluxaciones.	Asociado con cambios característicos en la piel y radiográficos.
Vasculitis hemorrágica (enfermedad de Schonlein-Henoch)	Artralgia o artritis, síndrome de articulación inestable	Erupción polimórfica, predominantemente hemorrágica, en las extremidades inferiores, articulaciones grandes y glúteos; combinada con síndrome abdominal y renal.
Colitis ulcerosa crónica y enfermedad de Crohn	Artritis asimétrica periférica con daño predominante en las articulaciones de las extremidades inferiores; espondilitis, sacroileítis; asociada con la actividad de la enfermedad subyacente.	Alta tasa de detección de HLAB27
Tuberculosis	Artralgia severa, daño espinal, gonitis unilateral, coxitis; osteoporosis difusa, defectos óseos marginales, raramente cavidad ósea limitada con secuestro; destrucción de los extremos articulares de los huesos, su desplazamiento y subluxaciones; también se distingue la poliartritis reactiva, que se desarrolla en el contexto de tuberculosis visceral; el daño a las articulaciones pequeñas es característico.	Asociado con pruebas de tuberculina positivas
Enfermedad de Lyme (borreliosis sistémica transmitida por garrapatas)	Poliartritis mono-, oligo-, simétrica; posible desarrollo de erosiones de cartílago y hueso.	Combinado con eritema transmitido por garrapatas, daño al sistema nervioso y al corazón.
Artritis viral	El síndrome articular es de corta duración y totalmente reversible.	Se presentan en hepatitis virales agudas, rubéola, paperas, viruela, infección por arbovirus, mononucleosis infecciosa, etc.
Osteoartropatía hipertrófica (síndrome de Marie-Bamberger)	Deformación de los dedos en forma de "baquetas", periostitis hipertrófica de huesos tubulares largos, artralgia o artritis con derrame en la cavidad articular; lesiones simétricas de las articulaciones distales de las extremidades superiores e inferiores (muñeca, tarso, rodilla).	Se presenta en tuberculosis, alveolitis fibrosante, cáncer de pulmón y sarcoidosis.
Hemofilia	Se acompaña de hemorragias en las articulaciones con posterior reacción inflamatoria y derrame; se afectan las articulaciones de la rodilla, con menor frecuencia las articulaciones del codo y el tobillo, la muñeca, el hombro y la cadera; comparativamente raramente, las articulaciones de las manos, los pies y las articulaciones intervertebrales.	Comienza en la primera infancia
Leucemia	Ossalgia, artralgia volante, artritis asimétrica con dolor agudo constante en las articulaciones, componente exudativo y contracturas dolorosas.	Debe excluirse en variantes sistémicas de artritis reumatoide juvenil.
Procesos neoplásicos (neuroblastoma, sarcoma, osteoma osteoide, metástasis en leucemia)	Puede acompañarse de mialgia, ossalgia, artralgia, monoartritis; se caracteriza por un síndrome de dolor severo en las áreas periarticulares, estado general grave que no se correlaciona con la actividad de la artritis.	Asociado a cambios hematológicos y radiológicos típicos
Hipotiroidismo	Artralgia con ligera hinchazón de tejidos blandos y derrame no inflamatorio en la cavidad articular; se ven afectadas las articulaciones de la rodilla, el tobillo y la mano, puede desarrollarse el síntoma del túnel carpiano.	Se caracteriza por alteraciones en la formación del esqueleto, crecimiento lento de los huesos tubulares largos y osificación, osteoporosis, debilidad muscular, mialgia.
Artritis séptica	Comienza de forma aguda; a menudo se presenta como monoartritis, con intoxicación grave, aumento de temperatura e indicadores de inflamación de fase aguda, lo que no es típico de la oligoartritis de inicio temprano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]