Diagnóstico del asma bronquial

El estudio de la función respiratoria externa en pacientes con asma bronquial es obligatorio y permite determinar objetivamente el grado de obstrucción bronquial, su reversibilidad y variabilidad (fluctuaciones diarias y semanales), así como la eficacia del tratamiento.

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Espirografía

La espirometría es un registro gráfico del volumen pulmonar durante la respiración. Los siguientes son signos espirográficos característicos de la permeabilidad bronquial alterada en pacientes con asma bronquial:

• una disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), siendo el FEV1 el indicador más sensible que refleja el grado de obstrucción bronquial;
• Disminución del índice de Tiffno (cociente FEV1/VC), generalmente inferior al 75 %. En caso de obstrucción bronquial, la disminución del FEV1 es más pronunciada que la de la FVC1, por lo que el índice de Tiffno siempre disminuye.

La medición de los parámetros mencionados debe realizarse de 2 a 3 veces, considerando el valor real como el mejor indicador. Los valores absolutos obtenidos se comparan con los esperados, calculados mediante nomogramas especiales que consideran la altura, el sexo y la edad del paciente. Además de los cambios mencionados en el espirograma, durante una exacerbación del asma bronquial, el volumen residual pulmonar y la capacidad residual funcional aumentan significativamente.

Con las frecuentes exacerbaciones de la enfermedad y el desarrollo de enfisema pulmonar, se detecta una disminución de la capacidad vital de los pulmones (CV).

Neumotacografía

La neumotacografía es un sistema de registro bidimensional del ciclo flujo-volumen: el flujo de aire espiratorio en la sección 25-75 % de la CVF, es decir, en la mitad de la exhalación. Con este método, se calculan la tasa de volumen pico (VPF), las tasas de volumen máximo al 25 %, 50 % y 75 % de la CVF (VPF25, VPF50 y VPF75) y las tasas de volumen promedio (VPF25 y VPF75).

Según la neumotacografía (análisis del bucle flujo-volumen), es posible diagnosticar alteración de la permeabilidad bronquial en bronquios grandes, medianos o pequeños. La obstrucción, principalmente en las vías respiratorias centrales y los bronquios grandes, se caracteriza por una marcada disminución del flujo volumétrico de espiración forzada en la parte inicial de la rama descendente de la curva flujo/volumen (el FEV1 y el MEF25, en porcentaje de los valores esperados, se reducen de forma más significativa que el MEF50 y el MEF75). En la obstrucción bronquial periférica observada en el asma bronquial, son características una curva espiratoria cóncava y una disminución significativa del flujo volumétrico máximo (FVC) del 50-75 % (MEF50, MEF75).

Es aconsejable determinar el índice de Tiffeneau FEV1 y la neumotacografía con la construcción de la curva flujo-volumen antes y después del uso de broncodilatadores, así como evaluar la gravedad de la enfermedad y controlar la evolución del asma bronquial (2 veces al año).

Flujometría máxima

La flujometría máxima es un método para medir la velocidad volumétrica máxima (pico) del aire durante la exhalación forzada (tasa de flujo espiratorio máximo) después de una inhalación completa.

La tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) se correlaciona estrechamente con el FEV1. Se han diseñado medidores de flujo máximo individuales portátiles y su uso es generalizado. La flujometría máxima se realiza varias veces al día, antes y después de tomar broncodilatadores. Es obligatorio medir el FEM por la mañana (inmediatamente después de que el paciente se levante) y, posteriormente, 10-12 horas después (por la noche). La flujometría máxima debe ser realizada por un médico durante la consulta del paciente, así como diariamente por el paciente. Esto permite determinar la estabilidad y la gravedad del asma bronquial, identificar los factores que causan una exacerbación de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

Los valores normales de PSV en adultos se pueden determinar mediante un nomograma.

Los siguientes cambios en la PSV son característicos del asma bronquial confiable:

• un aumento del PEF de más del 15% 15-20 minutos después de la inhalación de estimulantes beta2 de acción corta;
• las fluctuaciones diarias del PEF son del 20% o más en pacientes que reciben broncodilatadores y del 10% o más en pacientes sin terapia broncodilatadora;

Las fluctuaciones diarias del PSV se determinan mediante la siguiente fórmula:

Fluctuaciones diarias de PSV en % (PSV diario en %) = PSV máx. - PSV mín. / PSV promedio x 100 %

• una disminución del PEF del 15% o más después del esfuerzo físico o después de la exposición a otros factores desencadenantes.

Pruebas con broncodilatadores

Las pruebas broncodilatadoras se utilizan para determinar el grado de reversibilidad de la obstrucción bronquial. El FEV1, el índice de Tiffeneau, la curva flujo-volumen (neumotacografía) y la flujometría máxima se determinan antes y después del uso de un broncodilatador. El estado de la obstrucción bronquial se evalúa según el aumento absoluto del FEV1 (Δ FEV1isch%)

ΔFEV1ref% = FEV1dilatación (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Notas: FEV1dilat (ml) es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo después del uso de broncodilatadores; FEV1init (ml) es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, inicialmente, antes del uso de broncodilatadores.

Examen de rayos X de los pulmones

No se detectan cambios específicos durante la radiografía pulmonar. Durante un ataque de asma bronquial, así como durante las exacerbaciones frecuentes, se detectan signos de enfisema pulmonar, aumento de la transparencia pulmonar, horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales y baja posición del diafragma.

En el asma bronquial dependiente de infección, el examen radiográfico puede revelar signos característicos de la bronquitis crónica (véase el capítulo correspondiente) y de la neumosclerosis.

Examen electrocardiográfico

Durante un ataque de asma bronquial, se detectan signos de aumento de la carga en el miocardio de la aurícula derecha: ondas P puntiagudas en las derivaciones II, III, aVF, V„ V„; el corazón puede rotar sobre su eje longitudinal en sentido horario (con el ventrículo derecho hacia adelante), lo que se manifiesta por la aparición de ondas S profundas en las derivaciones torácicas, incluidas las izquierdas. Tras el cese del ataque, estos cambios en el ECG desaparecen. En casos graves de asma bronquial y sus frecuentes exacerbaciones, se desarrolla gradualmente una cardiopatía pulmonar crónica, que se manifiesta por signos electrocardiográficos de hipertrofia miocárdica de la aurícula y el ventrículo derechos.

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Evaluación de la composición de los gases en sangre arterial

La determinación de la composición gaseosa de la sangre arterial permite una evaluación más objetiva de la gravedad de una exacerbación de la enfermedad y también es necesaria en casos de asma. La obstrucción bronquial grave (FEV1 - 30-40 % del valor esperado, PSV < 100 l/min) se acompaña de hipercapnia; en casos menos graves, se determinan hipoxemia e hipocapnia.

Durante la exacerbación grave del asma bronquial, se observa hipoxemia arterial debido a trastornos de ventilación y perfusión.

Es recomendable utilizar el método de oximetría de pulso, que permite determinar la saturación de la sangre arterial con oxígeno y concluir sobre la efectividad de la administración de broncodilatadores.

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Broncoscopia

La broncoscopia no es un método de examen rutinario en el asma bronquial. Se utiliza únicamente cuando es necesario realizar diagnósticos diferenciales, generalmente con neoplasias del sistema broncopulmonar.

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Evaluación del estado alergológico

Se realiza una evaluación del estado alergológico con el fin de diagnosticar la forma atópica (alérgica) del asma bronquial e identificar el llamado alérgeno causante (el alérgeno “culpable”) que provoca el desarrollo y la exacerbación del asma bronquial.

El diagnóstico alergológico se realiza únicamente en la fase de remisión del asma bronquial, utilizando conjuntos de diversos alérgenos. Las pruebas cutáneas son las más utilizadas (aplicación, escarificación y métodos intradérmicos de uso de alérgenos). Se evalúa la magnitud y la naturaleza de la inflamación o reacción inflamatoria que se desarrolla. La introducción del alérgeno responsable se acompaña de inflamación, hiperemia y prurito más pronunciados. La prueba más sensible, pero menos específica, es la introducción intradérmica del alérgeno. Estas pruebas no tienen valor diagnóstico independiente, pero, teniendo en cuenta la anamnesis alergológica y los datos clínicos, son de gran ayuda en el diagnóstico del asma bronquial.

En la forma alérgica del asma bronquial, las pruebas de provocación basadas en la reproducción de reacciones alérgicas mediante la introducción de un alérgeno en el órgano de choque también dan resultados positivos. Se utiliza una prueba de provocación por inhalación, cuya esencia consiste en que el paciente inhale primero a través de un inhalador una solución de control indiferente y, si no hay reacción, soluciones de alérgeno en una concentración secuencialmente creciente (desde la mínima hasta la que produce una reacción notable en forma de dificultad respiratoria). Antes y después de cada inhalación del alérgeno, se registra un espirograma y se determinan el FEV1 y el índice de Tiffno. La prueba de provocación se considera positiva si el FEV1 y el índice de Tiffno disminuyen en más del 20 % en comparación con los valores iniciales. Una prueba de inhalación de provocación solo puede realizarse en la fase de remisión en un entorno hospitalario; cualquier broncoespasmo que se desarrolle debe detenerse inmediatamente con broncodilatadores.

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Diagnóstico de laboratorio del asma bronquial

Los datos de laboratorio son fundamentales para confirmar el diagnóstico de asma bronquial (principalmente la forma alérgica), evaluar su gravedad y la eficacia del tratamiento. Los cambios más característicos en los parámetros de laboratorio son los siguientes:

• Hemograma completo: eosinofilia, aumento moderado de la VSG durante la exacerbación del asma bronquial;
• Análisis general de esputo: se detectan numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (cristales brillantes y transparentes en forma de rombos u octaedros, formados durante la destrucción de eosinófilos); espirales de Curschmann (cilindros de moco transparente en forma de espirales, formados por pequeños bronquios contraídos espasmódicamente); en pacientes con asma bronquial dependiente de infecciones y con una actividad inflamatoria pronunciada, se encuentran grandes cantidades de leucocitos neutros. En algunos pacientes, durante un ataque de asma bronquial, se detectan "cuerpos de Creola", formaciones redondeadas compuestas por células epiteliales.
• Análisis de sangre bioquímico: posible aumento del nivel de alfa2 y gammaglobulinas, ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobulina (especialmente en asma bronquial dependiente de infección);
• Estudios inmunológicos: aumento de la cantidad de inmunoglobulinas en sangre y disminución de la cantidad y la actividad de los supresores de T (más común en el asma atópica). Mediante una prueba de radioinmunoabsorción en el asma bronquial atópica, se determina un aumento de la cantidad de IgE. El uso de esta prueba es especialmente importante cuando no es posible realizar pruebas de alergia (pruebas cutáneas y de provocación).

Diagnóstico clínico del asma

El diagnóstico del asma bronquial se facilita mediante el uso de los siguientes criterios diagnósticos:

• ataques de asfixia con dificultad para exhalar, acompañados de sibilancias secas en toda la superficie de los pulmones, que se pueden escuchar incluso a distancia (sibilancias secas distantes);
• equivalentes de una crisis asmática típica: tos paroxística nocturna que perturba el sueño; sibilancias recurrentes; dificultad para respirar o sensación de opresión en el pecho; aparición de tos, dificultad para respirar o sibilancias en una determinada época del año, al contacto con determinados agentes (animales, humo de tabaco, perfumes, gases de escape, etc.) o después de un esfuerzo físico;
• identificación del tipo obstructivo de insuficiencia respiratoria durante el estudio de los parámetros de la función respiratoria externa (disminución del FEV1, índice de Tiffeneau, tasa de flujo espiratorio máximo, tasa de flujo de volumen espiratorio máximo al nivel de 50-75% FVC - MEF50, MEF75 durante el análisis del bucle de flujo-volumen;
• variabilidad diaria de la tasa de flujo espiratorio máximo (20% o más en individuos que reciben broncodilatadores; 10% o más sin el uso de broncodilatadores);
• desaparición o alivio significativo de la respiración y un aumento del FEV1 del 20% o más después del uso de broncodilatadores;
• la presencia de un marcador biológico del asma bronquial: un alto nivel de óxido de nitrógeno (NO) en el aire exhalado.

A continuación se presenta el diagnóstico de las variantes clínicas y patogénicas del asma bronquial según GB Fedoseyev (1996).

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Criterios diagnósticos del asma bronquial atópica

1. Antecedentes alérgicos. Predisposición hereditaria: se ha detectado asma bronquial u otras enfermedades alérgicas en familiares cercanos. Constitución alérgica: desarrollo de otras enfermedades alérgicas (excepto asma) en el paciente en diferentes etapas de la vida: diátesis exudativa en la infancia, rinitis alérgica, urticaria, edema de Quincke, neurodermatitis. Alergia al polen: relación entre las exacerbaciones del asma bronquial y la época de floración de hierbas, arbustos y árboles, y la aparición de ataques de asma en el bosque o el campo. Alergia al polvo: al polvo doméstico (alérgenos de pelusas, plumas, pelo de mascotas, epidermis humana, ácaro Dermatophagoides); empeoramiento de la respiración al limpiar el apartamento, trabajar con libros y papeles; mejora del bienestar en el trabajo o con un cambio de entorno. La alergia alimentaria se asocia a ciertos productos alimenticios (fresas, miel, cangrejos, chocolate, patatas, leche, huevos, pescado, cítricos, etc.). Las exacerbaciones suelen ir acompañadas de urticaria recurrente, migrañas y estreñimiento, así como antecedentes de crisis asmáticas asociadas al consumo de dichos productos. Alergia a medicamentos: intolerancia a ciertos fármacos (penicilina y otros antibióticos, sulfamidas, novocaína, vitaminas, preparados de yodo, vacunas, sueros, etc.), que se manifiesta con crisis asmáticas, erupciones cutáneas y, en ocasiones, shock anafiláctico. Alergia profesional: crisis asmáticas en el trabajo tras el contacto con un alérgeno profesional, mejora del bienestar en casa y en vacaciones.
2. Edad predominantemente joven (75-80% de los pacientes son menores de 30 años).
3. Pruebas cutáneas positivas con ciertos alérgenos.
4. Pruebas de provocación positivas (nasal, conjuntival, por inhalación) para determinados alérgenos (realizadas según indicaciones estrictas).
5. Identificar un alérgeno alimentario específico llevando un diario de alimentos, siguiendo una dieta de eliminación y luego desafiándolo.
6. Criterios de laboratorio: niveles elevados de IgE en la sangre; niveles elevados de eosinófilos en la sangre y el esputo; prueba de basófilos de Shelley (estudio de los cambios morfológicos en los basófilos como resultado de la interacción del suero sanguíneo del paciente y un alérgeno específico); reacción de alteración positiva de los neutrófilos del paciente con el alérgeno; aumento de la glucogenólisis en los linfocitos bajo la influencia de la adrenalina en presencia de un alérgeno; aumento de la viscosidad del esputo bajo la influencia de un alérgeno; identificación de las características de los eritrocitos (más del 11% de microcitos, un aumento en el número de eritrocitos hemolizados en una solución hipotónica con obzidan).

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Criterios diagnósticos del asma bronquial dependiente de infección

1. Examen clínico: quejas, anamnesis, datos objetivos que indiquen una relación entre asma bronquial y una infección respiratoria previa, bronquitis aguda, gripe, neumonía, exacerbación de bronquitis crónica o neumonía crónica.
2. Hemograma completo: leucocitosis, aumento de VSG.
3. Análisis bioquímico de sangre: aparición de PCR, aumento de ácidos siálicos, alfa2- y gamma-globulinas, seromucoide, haptoglobina, actividad del ácido siálico.
4. Análisis general del esputo: en el frotis predominan leucocitos mucopurulentos y neutrófilos, detección de bacterias patógenas en el título diagnóstico.
5. Radiografía de pulmones en 3 proyecciones, según indicaciones broncografía, tomografía, radiografía de senos paranasales: detección de sombras infiltrativas en neumonía, signos de neumosclerosis local o difusa, oscurecimiento de los senos paranasales.
6. Broncoscopia con fibrobroncoscopia con examen del contenido bronquial: signos de inflamación de la mucosa, secreción mucopurulenta espesa, predominio de leucocitos no escrofílicos en los lavados bronquiales, detección de bacterias patógenas neumococo, estafilococo, etc. con su recuento cuantitativo y determinación de la sensibilidad a los antibióticos.
7. Determinación de la sensibilización bacteriana (pruebas intradérmicas con alérgenos bacterianos, métodos de diagnóstico celular, pruebas de provocación): pruebas positivas con los alérgenos bacterianos correspondientes (reacciones locales y generales).
8. Examen micológico del esputo: cultivo de hongos Candida y levaduras del esputo, orina, heces.
9. Examen virológico: detección de antígenos virales en el epitelio de la mucosa nasal mediante inmunofluorescencia, serodiagnóstico, títulos elevados de anticuerpos antibacterianos y antivirales en sangre.
10. . Consulta con otorrinolaringólogo, odontólogo: identificación de focos de infección en el tracto respiratorio superior, nasofaringe y cavidad oral.

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Criterios diagnósticos de la deficiencia de glucocorticoides

1. Observación clínica y detección de insuficiencia de glucocorticoides: falta de efecto con el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides, dependencia de corticosteroides, aparición de pigmentación de la piel, tendencia a la hipotensión arterial, deterioro del estado (a veces desarrollo de un estado asmático) tras la interrupción de la prednisolona o la reducción de la dosis.
2. Disminución de los niveles sanguíneos de cortisol, 11-OCS, disminución de la excreción urinaria de 17-OCS, aumento insuficiente de la excreción urinaria de 17-OCS después de la administración de hormona adrenocorticotrópica, disminución del número de receptores de glucocorticoides en los linfocitos.

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Criterios diagnósticos de la variante disovárica del asma bronquial

1. Deterioro del estado de la paciente antes o durante el ciclo menstrual, en relación con el embarazo y durante la menopausia.
2. Examen citológico de un frotis vaginal: signos de disminución del nivel de progesterona (insuficiencia de la segunda fase del ciclo o anovulación).
3. Medición de la temperatura basal (rectal): disminuye en la segunda fase del ciclo menstrual.
4. Determinación radioinmunológica de los niveles de estrógeno y progesterona en el plasma sanguíneo: aumento de los niveles de estrógeno en la segunda fase del ciclo menstrual, alteración de la relación estrógeno/progesterona.

Criterios diagnósticos del asma bronquial autoinmune

1. Curso grave y continuamente recurrente de la enfermedad (con exclusión de otras causas de la gravedad de la enfermedad).
2. Prueba intradérmica positiva con autolinfocitos.
3. Niveles altos de fosfatasa ácida en la sangre.
4. RBTL positivo con fitohemaglutinina.
5. Disminución de los niveles de complemento en sangre y detección de complejos inmunes circulantes y anticuerpos antipulmonares.
6. Presencia de complicaciones graves, a menudo incapacitantes, de la terapia con glucocorticoides.

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Criterios diagnósticos del desequilibrio adrenérgico

1. Observación clínica - identificación de factores que contribuyen a la formación del desequilibrio adrenérgico: uso excesivo de simpaticomiméticos, infección viral, hipoxemia, acidosis, hipercatecolaminemia endógena debido a una situación estresante, transformación de un ataque de asma bronquial en estado asmático.
2. El efecto paradójico de los simpaticomiméticos es un aumento del broncoespasmo cuando se utilizan.
3. Diagnóstico de laboratorio e instrumental:
   • Estudio funcional de la permeabilidad bronquial antes y después de la inhalación de agonistas beta2-adrenérgicos selectivos: no se observa aumento ni disminución de la FVC, tasa de flujo espiratorio después de la inhalación de un simpaticomimético;
   • una disminución del grado de respuesta hiperglucémica a la adrenalina, aparición de reacciones paradójicas (una disminución de los niveles de glucosa en respuesta a la administración de adrenalina);
   • Prueba eosinopénica con adrenalina: disminución de la respuesta eosinopénica a la administración de adrenalina (el número absoluto de eosinófilos en 1 mm3 ^de sangre disminuye en respuesta a la administración de adrenalina en menos del 50%);
   • glucogenólisis de los linfocitos: disminución del grado de glucogenólisis en los linfocitos después de la incubación con adrenalina.

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Criterios diagnósticos de la variante neuropsíquica del asma bronquial

1. Identificación de trastornos de la esfera neuropsiquiátrica en el período premórbido, durante el desarrollo de la enfermedad, según los datos de la anamnesis: características psicológicas del individuo; presencia en la anamnesis de traumatismos mentales y craneoencefálicos, situaciones conflictivas en la familia, en el trabajo, trastornos en la esfera sexual, efectos iatrogénicos, trastornos diencefálicos.
2. Aclaración de los mecanismos patogénicos neuropsíquicos (realizada por un psicoterapeuta): se determinan los mecanismos de tipo histérico, de tipo neurasténico y de tipo psicasténico que contribuyen a la aparición de ataques de asfixia.

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Criterios diagnósticos de la variante vagotónica (colinérgica) del asma bronquial

1. Violación de la permeabilidad bronquial principalmente a nivel de bronquios grandes y medianos.
2. Broncorrea.
3. Alta eficacia de los anticolinérgicos inhalados.
4. Manifestaciones sistémicas de la vagotonía: combinación frecuente con úlcera duodenal, trastornos hemodinámicos (bradicardia, hipotensión), piel moteada, palmas sudorosas.
5. Signos de laboratorio: niveles elevados de acetilcolina en sangre, disminución significativa de la actividad de la colinesterasa sérica, aumento de los niveles de guanosina monofosfato cíclico en sangre y orina.
6. Identificación del predominio del tono del sistema nervioso parasimpático mediante el método de pulsometría de variación.

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Criterios diagnósticos de la reactividad bronquial alterada primaria

1. Observaciones clínicas: aparición de ataques de asma después de un esfuerzo físico, al inhalar aire frío o caliente, cambios de clima, olores fuertes, humo de tabaco en ausencia de evidencia del papel principal de otros mecanismos patogénicos que forman una reactividad alterada.
2. Indicadores de permeabilidad bronquial disminuidos, según espirografía y flujometría máxima, pruebas de inhalación de aire frío, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Prueba de acetilcolina positiva. Inmediatamente antes de la prueba, se preparan soluciones de acetilcolina en concentraciones de 0,001 %, 0,01 %, 0,1 %, 0,5 % y 1 %, y se determinan el FEV1 y el índice de Tiffeneau. A continuación, con un inhalador de aerosol, el paciente inhala un aerosol de acetilcolina en la dilución más alta (0,001 %) durante 3 minutos (si el paciente comienza a toser antes de 3 minutos, se interrumpe la inhalación antes).

Tras 15 minutos, se evalúa el estado del paciente, se auscultan los pulmones y se determinan el FEV1 y el índice de Tiffno. Si los datos clínicos e instrumentales no revelan alteraciones de la permeabilidad bronquial, se repite la prueba con la siguiente dilución. La prueba se considera positiva si el índice de Tiffno disminuye un 20 % o más. Incluso una reacción a una solución al 1 % se considera positiva. Una prueba de acetilcolina positiva es patognomónica de todas las formas de asma bronquial.

En algunos casos, se utiliza una prueba de histamina por inhalación para determinar la hiperreactividad bronquial. En este caso, una concentración de histamina < 8 mg/ml, que produce una disminución del FEV1 < 20%, indica la presencia de hiperreactividad bronquial.

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Criterios diagnósticos del asma por aspirina

Existe una clara relación entre un ataque de asma y el uso de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos, así como de medicamentos patentados que contienen ácido acetilsalicílico (teofedrina, citramon, askofen, etc.), productos que contienen salicilatos, así como el colorante alimentario amarillo tartrazina y cualquier comprimido amarillo (que contiene tartrazina).

Análisis de las características de un ataque de asma por aspirina. Un ataque de asma se produce una hora después de tomar aspirina y se acompaña de abundante moco nasal, lagrimeo e hiperemia en la parte superior del cuerpo. Durante un ataque de asma, se pueden observar náuseas, vómitos, sialorrea, dolor en la región epigástrica y una disminución de la presión arterial (a veces muy baja). Con el tiempo, el asma bronquial adquiere características específicas: desaparece la estacionalidad, los síntomas del asma molestan constantemente al paciente, el período entre ataques se acompaña de una sensación de opresión en el pecho, el tratamiento broncodilatador es menos eficaz que antes y el asma bronquial adquiere una evolución progresiva.

La presencia de la tríada asmática, que incluye:

1. asma tipo “aspirina” (generalmente con un curso progresivo grave);
2. intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides (dolor de cabeza, presión en las sienes, aumento de la rinorrea, estornudos, lagrimeo, inyección escleral);
3. rinosinusitis y poliposis nasal recurrente (la radiografía de los senos paranasales revela rinosinusitis).

Prueba diagnóstica positiva de AG Chuchalin: determinación del contenido sanguíneo de varios grupos de prostaglandinas tras la administración de una dosis de indometacina. En este caso, en pacientes con asma "aspirina" y tríada asmática, el contenido de PgR aumenta mientras que el de PgE disminuye, mientras que en otras formas de asma bronquial, el nivel de prostaglandinas de ambos grupos disminuye.

Prueba de provocación positiva con ácido acetilsalicílico. La prueba se inicia tras obtener una reacción negativa al placebo de aspirina (0,64 g de arcilla blanca). El paciente toma ácido acetilsalicílico en las siguientes dosis:

Día 1: 10 mg; Día 2: 20 mg; Día 3: 40 mg; Día 4: 80 mg; Día 5: 160 mg; Día 6: 320 mg; Día 7: 640 mg. A los 30, 60 y 120 minutos de la administración de ácido acetilsalicílico, se analizan las sensaciones objetivas del paciente y los datos de auscultación pulmonar, y se determina el FEV1.

La prueba de provocación se considera positiva si aparecen los siguientes signos:

• sensación de asfixia;
• dificultad para respirar por la nariz;
• rinorrea;
• lagrimeo;
• disminución del FEV1 en un 15% o más respecto del valor inicial.

Dahlen y Zetteistorm (1990) propusieron una prueba de provocación por inhalación con ácido acetilsalicílico-lisina para el diagnóstico del asma por aspirina. En este caso, la dosis del fármaco se incrementa cada 30 minutos y la prueba completa dura varias horas.

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Criterios diagnósticos del asma inducida por el ejercicio

El asma inducida por el ejercicio (broncoespasmo posesfuerzo) rara vez se presenta de forma aislada, sino principalmente en combinación con otras variantes patogénicas del asma bronquial. Se observa con mayor frecuencia en niños que en adultos. Los principales criterios diagnósticos del asma inducida por el ejercicio son:

• indicaciones en la anamnesis de una conexión clara entre un ataque de asfixia y un esfuerzo físico, y, a diferencia del asma bronquial común o la bronquitis obstructiva, un ataque de asfixia no ocurre durante el esfuerzo físico, sino dentro de los 10 minutos siguientes a su finalización (“broncoespasmo posesfuerzo”);
• Los ataques de asma se asocian más a menudo con ciertos tipos de ejercicio físico: correr, jugar al fútbol, al baloncesto; levantar pesas es menos peligroso, la natación se tolera bien;
• prueba de provocación con ejercicio positiva.

La prueba se realiza en ausencia de contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial (superior a 150/90 mmHg), trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción, trastornos de la circulación cerebral, tromboflebitis venosa de las piernas o miopatía grave. En las 12 horas previas a la prueba, el paciente no debe tomar broncodilatadores ni Intal (ni Tayled). Antes y después de la prueba, se miden los indicadores de permeabilidad bronquial.

Al realizar una prueba de ejercicio físico, es necesario cumplir con los siguientes requisitos para su estandarización:

• la intensidad de la actividad física debe ser tal que provoque un aumento de la frecuencia cardíaca hasta el 85% de la frecuencia cardíaca máxima, calculada mediante la fórmula: FCmáx = 209 - 0,74 x edad en años;
• duración de carga b-10 minutos;
• El ejercicio físico se realiza mediante una bicicleta ergométrica o una cinta de correr, la forma del ejercicio se va aumentando gradualmente;
• Los indicadores de permeabilidad bronquial se determinan antes y 5, 30, 60 minutos después de su finalización.

El método más informativo para diagnosticar el asma inducida por el ejercicio es determinar la curva flujo-volumen. El asma leve inducida por el ejercicio se caracteriza por un empeoramiento del 15 al 30 % de la curva flujo-volumen, y el asma grave se caracteriza por un empeoramiento del 40 % o más de la curva flujo-volumen.

Si no es posible estandarizar estrictamente la prueba, se puede realizar una más sencilla, recomendada por VI Pytskiy et al. (1999). Se realiza de la siguiente manera: se registran la frecuencia cardíaca inicial y la potencia espiratoria mediante neumotacometría o espirografía. A continuación, se realiza ejercicio físico (carrera libre o sentadillas) hasta que la frecuencia cardíaca alcance 140-150 latidos/min. Inmediatamente después del ejercicio y tras 5, 10, 15 y 20 minutos, se realiza una nueva exploración física y se determina la potencia (velocidad) espiratoria. Si la potencia espiratoria disminuye un 20 % o más, la prueba se considera positiva, es decir, indica asma por esfuerzo físico.

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Diagnóstico diferencial del asma bronquial

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Bronquitis obstructiva crónica

Con mayor frecuencia, el asma bronquial debe diferenciarse de la bronquitis obstructiva crónica. En este sentido, la lista de signos diagnósticos de apoyo de la bronquitis crónica según Vermeire (citado por A. L. Rusakov, 1999) puede ser de gran ayuda:

• obstrucción bronquial propiamente dicha: disminución del FEV1 < 84% y/o disminución del índice de Tiffeneau < 88% de los valores previstos;
• irreversibilidad/reversibilidad parcial de la obstrucción bronquial, variabilidad (variabilidad espontánea) de los valores de FEV1 durante el día < 12%;
• obstrucción bronquial confirmada de forma consistente: al menos 3 veces durante el período de observación de un año;
• edad, generalmente mayor de 50 años;
• Signos funcionales o radiográficos de enfisema pulmonar detectados con frecuencia;
• fumar o exposición a contaminantes industriales del aire;
• progresión de la enfermedad, que se expresa en un aumento de la disnea y una disminución constante del FEV1 (una disminución anual de más de 50 ml).

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Discinesia traqueobronquial

El síndrome de discinesia traqueobronquial es un colapso espiratorio de la tráquea y los grandes bronquios debido al prolapso de la pared membranosa adelgazada y estirada, bloqueando parcial o completamente la luz de la tráquea y los grandes bronquios durante la fase de exhalación o durante la tos. El cuadro clínico de la discinesia traqueobronquial se caracteriza por tos paroxística y disnea espiratoria. Los ataques de tos son causados por el esfuerzo físico, la risa, los estornudos, una infección viral respiratoria aguda y, a veces, por una transición brusca de una posición horizontal a una vertical. La tos es de naturaleza bitonal, a veces estertorosa y nasal. Los ataques de tos causan mareos breves, oscurecimiento de los ojos y pérdida de la conciencia a corto plazo. Durante un ataque de tos, se observa disnea espiratoria severa, que puede llegar hasta la asfixia.

Enfermedades que causan obstrucción y compresión de los bronquios y la tráquea.

Pueden presentarse dificultades respiratorias significativas, especialmente en la exhalación, cuando la tráquea y los grandes bronquios se ven comprimidos por tumores benignos y malignos, ganglios linfáticos muy agrandados y aneurismas aórticos. Los tumores pueden causar obstrucción bronquial al crecer hacia la luz del bronquio.

En el diagnóstico diferencial del asma bronquial, debe tenerse en cuenta que, en las situaciones mencionadas, los síntomas auscultatorios (sibilancias, estertores secos, espiración prolongada y brusca) se observan en un solo lado, y no en toda la superficie pulmonar, como en el asma bronquial. También es necesario analizar los síntomas clínicos característicos de las enfermedades que causan oclusión o compresión de la tráquea y los bronquios (cáncer bronquial, linfogranulomatosis, leucemia linfocítica, tumor mediastínico, aneurisma aórtico). En caso de tumor mediastínico, es característico el síndrome de la vena cava superior (cianosis e hinchazón del cuello y la cara, hinchazón de las venas yugulares). Para aclarar el diagnóstico, se realizan broncoscopia, tomografía de rayos X del mediastino y tomografía computarizada de los pulmones.

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Carcinoide

El carcinoide es un tumor del sistema APUD, compuesto por células productoras de serotonina, bradicinina, histamina y prostaglandinas. Generalmente, el tumor se localiza en el tracto gastrointestinal y, en el 7% de los casos, en los bronquios. Con la localización bronquial del carcinoide, se presenta el cuadro clínico de broncoespasmo. A diferencia del asma bronquial, en el síndrome carcinoide, junto con el broncoespasmo, se presentan sofocos con enrojecimiento facial pronunciado, telangiectasias venosas, diarrea profusa, fibrosis endocárdica del corazón derecho con la formación de insuficiencia de la válvula tricúspide (diagnosticada mediante ecocardiografía) y la excreción de una gran cantidad de ácido 5-hidroxiindolacético, un producto del metabolismo de la serotonina, en la orina.

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Asma cardíaca

El asma cardíaca es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda grave.

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Embolia pulmonar

En la embolia pulmonar (EP) aparece una sensación brusca de falta de aire y disnea intensa; durante la auscultación se detectan sibilancias secas, lo que hace necesario diferenciar la EP del asma bronquial.

Trastornos de la regulación nerviosa de la respiración

Los pacientes con neurosis e histeria, especialmente las mujeres, suelen presentar episodios de disnea, lo que obliga a diferenciar esta afección del asma bronquial. Por lo general, los pacientes con trastornos respiratorios neurógenos asocian la sensación de falta de aire y disnea con una situación de estrés psicoemocional agudo y suelen ser muy neuróticos. El principal signo diagnóstico que distingue el asma neurótica o histérica del asma bronquial es la ausencia de sibilancias durante la auscultación pulmonar.

Cuerpo extraño de la tráquea o los bronquios

Cuando un cuerpo extraño penetra en la tráquea o los bronquios, se produce un ataque de asma, similar a un ataque de asma bronquial. Sin embargo, si hay un cuerpo extraño en las vías respiratorias, se presenta tos intensa y cianosis; al mismo tiempo, no se auscultan sibilancias. La anamnesis y la broncoscopia ayudan a establecer el diagnóstico correcto.

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Síndrome de obstrucción bronquial en infestaciones parasitarias

La obstrucción bronquial puede ir acompañada de invasiones de nematodos, anquilostomas, esquistosomas, filarias y otros parásitos. Los signos característicos del síndrome broncoobstructivo de etiología parasitaria son la eosinofilia pronunciada en sangre y esputo, los infiltrados pulmonares y la detección de huevos de helmintos durante el examen coprológico. También es necesario considerar los síntomas clínicos correspondientes a la invasión parasitaria y, con frecuencia, la desaparición del síndrome de obstrucción bronquial tras una desparasitación eficaz.

Asma bronquial inducida por reflujo

El asma inducido por reflujo es una crisis asmática causada por la aspiración de contenido gástrico debido al reflujo gastroesofágico. La crisis asmática asociada a la aspiración de contenido gástrico fue descrita por primera vez por Oder en 1892.

La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la población estadounidense y en algunos países europeos es del 20-40%, y entre los pacientes con asma bronquial, esta cifra alcanza el 70-80% (Stanley, 1989). Los principales factores en la patogénesis de la ERGE son la disminución del tono del esfínter esofágico inferior, el aumento de la presión intragástrica, el debilitamiento del peristaltismo esofágico y la disminución del aclaramiento esofágico.

La patogenia del asma bronquial que surge en el contexto de la ERGE está asociada a los siguientes factores (Goodall, 1981):

• desarrollo de broncoespasmo debido al reflujo (microaspiración) del contenido gástrico hacia la luz del árbol bronquial;
• estimulación de los receptores vagales del esófago distal e inducción del reflejo broncoconstrictor.

Las características clínicas del asma bronquial que se presenta con ERGE son:

• la aparición de un ataque de asfixia, principalmente durante la noche;
• la presencia de manifestaciones clínicas concomitantes de ERGE: pirosis, eructos, regurgitación, dolor en el epigastrio o detrás del esternón, cuando el alimento pasa por el esófago;
• la aparición o intensificación de ataques de asfixia, como síntomas de ERGE, bajo la influencia de una comida copiosa, posición horizontal después de comer, toma de medicamentos que dañan la mucosa del estómago y del esófago, actividad física, flatulencia, etc.;
• predominio de los síntomas de asma bronquial sobre otras manifestaciones de ERGE.

Asma bronquial nocturna

El asma bronquial nocturna es la aparición de ataques de asma en pacientes con asma bronquial durante la noche o las primeras horas de la mañana.

Según Turner-Warwick (1987), un tercio de los pacientes con asma bronquial sufren ataques nocturnos de asfixia.

Los principales factores patogénicos del asma bronquial nocturna son:

• aumento del contacto de un paciente con asma bronquial con alérgenos agresivos durante la noche (alta concentración de hongos esporulados en el aire en las cálidas noches de verano; contacto con ropa de cama que contiene alérgenos - almohadas de plumas, ácaros - dermatofagos en colchones, mantas, etc.);
• máxima síntesis de anticuerpos IgE (reaginas) en el periodo de 5 a 6 am;
• el efecto del reflujo gastroesofágico durante la noche;
• la influencia de la posición horizontal (en posición horizontal y durante el sueño, el aclaramiento mucociliar empeora, el tono del nervio vago aumenta y, en consecuencia, su efecto broncoconstrictor);
• la presencia de ritmos circadianos de cambios en la permeabilidad bronquial (la permeabilidad bronquial máxima se observa de 13:00 a 17:00, la mínima - de 3:00 a 5:00 de la mañana;
• Fluctuaciones diarias de la presión barométrica, la humedad relativa y la temperatura del aire. El tracto respiratorio de los pacientes con asma bronquial es hipersensible a la disminución de la temperatura ambiente durante la noche.
• ritmo circadiano de secreción de cortisol con disminución de su nivel en sangre durante la noche;
• una disminución de la concentración sanguínea de catecolaminas, AMPc y actividad del receptor beta 2-adrenérgico durante la noche y en las primeras horas de la mañana;
• La presencia del síndrome de apnea del sueño, especialmente la forma obstructiva, contribuye al desarrollo de ataques de asma bronquial nocturna.

Programa de encuesta

1. Análisis general de sangre, orina, heces (incluso huevos de helmintos).
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación de proteínas totales, fracciones proteicas, proteínas séricas, haptoglobina, fibrina, proteína C reactiva.
3. Análisis de sangre inmunológico: contenido de linfocitos B y T, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes, complemento, determinación de la actividad funcional de los linfocitos T.
4. Análisis del esputo: composición celular, cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann, células atípicas, bacilos de Koch.
5. Examen radiográfico de los pulmones (si está indicado, examen radiográfico de los senos paranasales).
6. Espirometría, determinación de parámetros de la curva volumen-flujo (neumotacografía), flujometría máxima.
7. Consultas con alergólogo, otorrinolaringólogo, odontólogo.
8. FGDS (en fase de remisión, según indicaciones - si hay signos clínicos que permitan sospechar enfermedad por reflujo gastroesofágico).
9. ECG.
10. Durante el periodo de no crisis, realizar pruebas con alérgenos y, si está indicado, pruebas de provocación y realizar investigaciones.

Formulación del diagnóstico

Al formular el diagnóstico de asma bronquial, es recomendable tener en cuenta las siguientes disposiciones:

• Denominar la forma de asma bronquial según la CIE-X (alérgica, no alérgica, mixta, de génesis no especificada). Cabe destacar que la clasificación del asma bronquial del profesor G. B. Fedoseyev también puede utilizarse para el diagnóstico de asma bronquial, ya que clasifica con éxito las variantes clínicas y patogénicas y define con claridad qué formas de asma bronquial deben clasificarse como asma bronquial no alérgica.
• indicar a qué alérgeno hay sensibilización en la forma alérgica del asma bronquial;
• reflejar la gravedad y la fase del asma bronquial (exacerbación, remisión);
• Indican enfermedades concomitantes y complicaciones del asma bronquial.

Ejemplos de formulación del diagnóstico de asma

1. Asma bronquial, forma alérgica (sensibilización al polvo doméstico), evolución episódica leve, DN0, fase de remisión. Rinitis alérgica.
2. Asma bronquial, forma no alérgica (dependiente de infección), curso grave, fase de exacerbación. Bronquitis obstructiva crónica purulenta-catarral. Enfisema pulmonar. DNIIst.

De los ejemplos dados se desprende claramente que para fines clínicos y prácticos es aconsejable utilizar la clasificación de GB Fedoseyev, y para la información estadística, la clasificación según la CIE-X.

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