Diagnóstico de asma bronquial

El estudio de la función respiratoria en pacientes con asma bronquial es opcional y permite objetivar el grado de obstrucción bronquial, su reversibilidad y variabilidad (fluctuaciones diarias y semanales), y la eficacia del tratamiento.

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Spirography

Spiografía: registro gráfico del volumen de los pulmones durante la respiración Los signos espirográficos característicos de la violación de la permeabilidad bronquial en pacientes con asma bronquial son los siguientes:

• disminución en la capacidad vital forzada de los pulmones (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), con el FEV como el indicador más sensible que refleja el grado de obstrucción bronquial;
• la disminución en el índice de Tiffno (razón FEV1 / ZHEL), como regla es menos del 75%. Con la obstrucción bronquial, la disminución del FEV es más pronunciada que FVC1, por lo que el índice de Tiffno siempre se reduce.

La medición de estos alimentadores debe hacerse 2-3 veces y para que el valor verdadero tome el mejor valor. Los valores absolutos obtenidos se comparan con los que se calculan mediante nomogramas especiales teniendo en cuenta el crecimiento, el sexo y la edad del paciente. Además de los cambios antes mencionados en el espirograma, con la exacerbación del asma bronquial, el volumen pulmonar residual y la capacidad residual funcional aumentan significativamente.

Con frecuentes exacerbaciones de la enfermedad y el desarrollo de enfisema, se revela una disminución en la capacidad vital de los pulmones (LEL).

Neumotacografía

Registro de neumotacografía en un sistema de bucle de dos coordenadas "caudal-volumen": la tasa de flujo de aire espiratorio en la sección de FVC de 25-75%, es decir en medio de una exhalación. Con este método calculado velocidad espacial pikovuno (PIC), tasa volumétrica máxima Ua de 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) y la tasa volumétrica promedio SOS25 75.

De acuerdo con la neumotacografía (análisis de volumen y bucle), es posible diagnosticar una violación de la permeabilidad bronquial a nivel de bronquios grandes, medianos o pequeños. Para obstrucción preferiblemente a las vías respiratorias centrales, grandes bronquios caracterizado por disminución pronunciada de la velocidad del volumen espiratorio forzado en la parte inicial de la rama descendente de la curva 'corriente / v "(en valores% PIC y MOS25 debido a la reducción más significativa que MOC50 y MOS75). Cuando la obstrucción bronquial periférica observada en el asma bronquial, se caracteriza por una curva de xarakter exhalación q reducción significativa cóncava en la velocidad espacial máxima a 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

índice Determinación Tiffno FEV1 y la curva de la construcción neumotacógrafo con "flujo-volumen" se llevan a cabo ventajosamente antes y después de la aplicación de los broncodilatadores, y para evaluar la gravedad de la enfermedad y el seguimiento de asma bronquial (2 veces por año).

Picflometry

La fotofluometría es un método para medir la velocidad máxima (máxima) del volumen de aire durante la exhalación forzada (flujo espiratorio máximo) después de una inspiración completa.

El índice de flujo espiratorio máximo (PEF) está estrechamente relacionado con el FEV1. Los medidores de flujo máximo individuales portátiles actualmente están diseñados y son ampliamente utilizados. Peakflowmetry se realiza varias veces durante el día, antes y después de tomar broncodilatadores. Obligatorio es la medición de PSV en la mañana (inmediatamente después de la recuperación del paciente), luego 10-12 horas más tarde (en la noche). Peakflowmetry debe ser realizado por un médico durante la admisión del paciente, y también diariamente por el paciente mismo. Esto nos permite decir acerca de la estabilidad y la gravedad del curso del asma bronquial, para identificar los factores que causan la exacerbación de la enfermedad, la efectividad de las medidas terapéuticas.

Los valores normales de PSV en adultos se pueden determinar usando un nomograma.

Para el asma bronquial confiable, los siguientes cambios en PSV son característicos:

• un aumento en PSV más del 15% después de 15-20 minutos después de la inhalación de beta2 estimulantes de acción corta;
• fluctuaciones diarias PSV son 20% o más en pacientes que reciben broncodilatadores, y 10% o más en pacientes sin terapia broncodilatadora;

Las fluctuaciones diarias de PEF están determinadas por la siguiente fórmula:

Variación diaria de PSV en% (PSV día en%) = PSV max - PSV min / PSV promedio 100%

• disminución del PSV en un 15% o más después del ejercicio o después de la exposición a otros desencadenantes.

Muestras usando broncodilatadores

Las pruebas de broncodilatación se usan para determinar el grado de reversibilidad de la obstrucción bronquial. Defina el FEV1, el índice Tiffno, la curva flujo-volumen (neumotacografía) y la flujometría de pico antes y después de usar el broncodilatador. El estado de la obstrucción bronquial se evalúa sobre la base del aumento absoluto del FEV1 (ΔOPV1isx%) "

ΔFEV1exh% = FEV1dilate (ml) -FEV1exhibición (ml) / FEV1ххх (ml) х 100%

Notas: FEV1dilat (ml) - el volumen de espiración forzada en el primer segundo después de la aplicación de broncodilatadores; FEV1 out (ml) - el volumen de exhalación forzada en el primer segundo de la inicial, antes del uso de broncodilatadores.

Examen de rayos X de los pulmones

No se detectan cambios específicos en el examen de rayos X de los pulmones. Durante un ataque de asma bronquial, así como con exacerbaciones frecuentes, signos de enfisema, aumento de la transparencia de los pulmones, posición horizontal de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales, posición baja del diafragma

Con el asma bronquial infeccioso-dependiente, un examen de rayos X puede revelar signos característicos de la bronquitis crónica (ver el capítulo correspondiente), la neumoesclerosis.

Estudio electrocardiográfico

Durante el ataque de asma muestra signos de aumento de la carga sobre el miocardio de la aurícula derecha: altas puntas puntiagudas P en las derivaciones II, III, aVF, V "V" puede girar el corazón alrededor del eje longitudinal en la dirección hacia la derecha (ventrículo derecho hacia adelante) que se manifiesta la aparición de abolladuras profundas S en las derivaciones torácicas, incluso en la izquierda. Después de detener el ataque, los cambios de ECG indicados desaparecen. En el asma grave, exacerbaciones frecuentes formaron gradualmente su corazón pulmonar crónica que se manifiesta signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular derecha y la aurícula derecha.

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Evaluación de la composición del gas de la sangre arterial

La determinación de la composición del gas de la sangre arterial permite una evaluación más objetiva de la gravedad de la exacerbación de la enfermedad y también es necesaria para el estado asmático. La obstrucción bronquial pronunciada (FEV1 - 30-40% de eso, PSV <100 l / min) se acompaña de hipercapnia, con obstrucción menos pronunciada determinada por hipoxemia e hipocapnia.

Durante la exacerbación grave del asma bronquial, se observa hipoxemia arterial debido a trastornos de ventilación-perfusión.

Es aconsejable utilizar el método de oximetría de pulso, que permite determinar la saturación de la sangre arterial con oxígeno y extraer una conclusión sobre la efectividad de la administración de agentes broncodilatadores.

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Broncoscopia

La broncoscopia no es un método de investigación de rutina en el asma bronquial. Se usa solo si el diagnóstico diferencial es necesario, generalmente con neoplasmas del sistema broncopulmonar.

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Evaluación del estado alérgico

Estado alérgico de clasificación se realiza para diagnosticar atópicos formas (alérgica) asma y la detección de la llamada alérgeno causal (allergena- "iniciador") que causa el desarrollo y la exacerbación del asma.

El diagnóstico alérgico se realiza solamente en la fase de la remisión del asma bronquial, se aplican los juegos de los alérgenos distintos. Las pruebas de piel más frecuentemente usadas (aplicación, escarificación y métodos intradérmicos de uso de alérgenos). Se evalúa la magnitud y naturaleza del desarrollo de edema o reacción inflamatoria. La introducción del "alérgeno culpable" se acompaña del edema más pronunciado, la hiperemia y el prurito. El colapso más sensible pero menos específico es la administración intradérmica del alergeno. Estas pruebas no tienen un valor de diagnóstico independiente, pero teniendo en cuenta los datos de la historia de la alergia y los datos clínicos son de gran ayuda para diagnosticar el asma bronquial.

Con la forma alérgica del asma bronquial, las pruebas de provocación basadas en la reproducción de reacciones alérgicas mediante la introducción de un alergeno en el órgano de choque también son positivas. Prueba de provocación por inhalación aplicable, la esencia de los cuales es que el paciente inhala a través de la primera solución indiferente control de inhalador y en ausencia de reacción a ella - las soluciones de alérgenos en secuencialmente concentraciones crecientes (comenzando desde el punto más bajo a lo que da una respuesta significativa en la forma de disnea) . Antes y después de cada inhalación del alergeno, se registra un espirograma, determinado por FEV1 y el índice Tiffno. La prueba de provocación se considera positiva con una disminución en el FEV1 y el índice de Tiffno en más del 20% en comparación con los valores de referencia. Una prueba de provocación provocativa solo puede llevarse a cabo en la fase de remisión en un entorno hospitalario; el broncoespasmo desarrollado debe interrumpirse inmediatamente con broncodilatadores.

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Diagnóstico de laboratorio del asma bronquial

Los datos de los estudios de laboratorio son de gran importancia para confirmar el diagnóstico de asma bronquial (principalmente la forma alérgica), evaluando la gravedad y la efectividad del tratamiento. Los más característicos son los siguientes cambios en los indicadores de laboratorio:

• El análisis general de la sangre - eosinofilia, aumento moderado de la VSG en el período de exacerbación del asma bronquial;
• En general esputo - muchos eosinófilos se determinan cristales de Charcot-Leyden (cristales transparentes brillantes que tienen la forma de rombos o octaedros, formado por la destrucción de los eosinófilos); Las espirales de Kurshman (mohos de moco transparente en forma de espirales, son mohos de pequeños bronquios espasmódicos reducidos); En pacientes con asma bronquial infecciosa-dependiente con una actividad pronunciada del proceso inflamatorio, se encuentran leucocitos neutros en grandes cantidades. En algunos pacientes durante el ataque de asma bronquial, se revelan "crías criollas" - formaciones redondeadas, que consisten en células epiteliales;
• Análisis bioquímico de sangre: es posible aumentar el nivel de alfa2 y gammaglobulinas, ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobulina (especialmente en el asma bronquial infeccioso-dependiente);
• Los estudios inmunológicos incluyen un aumento en la cantidad de inmunoglobulinas en la sangre, una disminución en el número y la actividad de los supresores T (más característicos del asma atónica). Con la ayuda de una prueba de radioinmunoadsorción en el asma bronquial atópica, se determina un aumento en la cantidad de IgE. El uso de esta prueba es especialmente importante cuando no es posible realizar pruebas alergológicas (muestras de piel y provocativas).

Diagnóstico clínico de asma

El diagnóstico del asma bronquial se facilita mediante el uso de los siguientes criterios de diagnóstico:

• ataques de asfixia con dificultad para exhalar, acompañados de estertores secos en toda la superficie de los pulmones, que pueden escucharse incluso desde lejos (estertores distantes y secos);
• equivalentes de un ataque típico de asma bronquial: tos paroxística por la noche, sueño perturbador; resurgencia sibilante; dificultad para respirar o sentirse apretado en el pecho; la aparición de tos, sibilancias o sibilancias en una determinada época del año, en contacto con ciertos agentes (animales, humo de tabaco, productos de perfumes, gases de escape, etc.) o después de un esfuerzo físico;
• identificar el tipo de insuficiencia respiratoria obstructiva en el estudio de los parámetros de función respiratoria (disminución FEV1 Tiffno índice, tasa de flujo espiratorio máximo, tasa de exhalación volumétrica máxima en el nivel de 50-75% FVC - MOS50, MOS75 al analizar el bucle "flujo-volumen";
• variabilidad diaria del índice de flujo espiratorio máximo (20% o más en pacientes que reciben broncodilatadores, 10% o más sin broncodilatadores);
• desaparición o alivio significativo de la respiración y un aumento en el FEV1 en un 20% o más después de la aplicación de broncodilatadores;
• la presencia de un marcador biológico de asma bronquial: un alto nivel de óxido de nitrógeno (NO) en el aire exhalado.

El diagnóstico de las variantes clínicas y patogénicas del asma bronquial según GB Fedoseev (1996) se presenta a continuación.

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Criterios de diagnóstico para el asma bronquial atópica

1. Anamnesis alérgica Predisposición hereditaria: detección de los familiares más cercanos de asma bronquial u otras enfermedades alérgicas. Constitución alérgica: el desarrollo de un paciente en diferentes períodos de la vida de los demás (excepto el asma), enfermedades alérgicas - diátesis exudativa en la rinitis alérgica infancia, urticaria, angioedema, neurodermatitis. La alergia al polen: relación de las exacerbaciones del asma con la temporada de polen de gramíneas, arbustos, árboles, la aparición de ataques de disnea en el campo forestal. Alergia al polvo: al polvo doméstico (alérgenos de pelusa, plumas, pelo de mascotas, epidermis humana, ácaro Dermatophagoides); deterioro de la respiración durante la limpieza del apartamento, trabajo con libros, papeles; mejora del bienestar en el trabajo o cambio de la situación. (. Fresas, miel, cangrejos, chocolates, patatas, leche, huevos, pescado, cítricos, etc.) alergia a los alimentos se asocia con ciertos productos alimenticios suelen ir acompañados de la urticaria aguda recurrente, migraña, estreñimiento; en la anamnesia la conexión de los ataques de la sofocación con el uso en la escritura de los productos indicados. Alergia a medicamentos: intolerancia a ciertos medicamentos (penicilina y otros antibióticos, sulfonamidas, novocaína, vitaminas, preparaciones de yodo, vacunas, sueros, etc.), ataques manifiesta de disnea, erupciones en la piel, shock anafiláctico veces. Alergia profesional: la aparición de ataques de sofocación en el trabajo en contacto con un alergeno profesional, mejorando el estado de salud en el hogar, de vacaciones.
2. Principalmente joven (75-80% de los pacientes menores de 30 años).
3. Pruebas cutáneas positivas con ciertos alérgenos.
4. Pruebas de provocación positiva (nasal, conjuntival, inhalatoria) en ciertos alérgenos (realizados según indicaciones estrictas).
5. Identificación de un alergeno alimentario específico mediante un diario, observando una dieta de eliminación seguida de provocación.
6. Criterios de laboratorio: niveles elevados de IgE en la sangre; aumento del contenido en la sangre y el esputo de los eosinófilos; La prueba basófila de Shelley (estudio de cambios morfológicos en basófilos como resultado de la interacción entre el suero sanguíneo del paciente y un alergeno específico); reacción positiva de la alteración de neutrófilos de un paciente con un alergeno; aumento de la glucogenólisis en los linfocitos bajo la influencia de la adrenalina en presencia de un alergeno; aumentar la viscosidad de la flema bajo la influencia de un alergeno; revelando las características de los eritrocitos (más del 11% de los microcitomas, un aumento en el número de eritrocitos hemolizados en la solución hipotónica con obzidanom).

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Criterios de diagnóstico del asma bronquial infeccioso-dependiente

1. Clínicos de examen: quejas, anamnesis, datos objetivo que indican la relación del asma con la transferencia de una infección respiratoria, bronquitis aguda, gripe, neumonía, exacerbación de bronquitis crónica o neumonía crónica.
2. Examen de sangre general: leucocitosis, aumento de la ESR.
3. Análisis bioquímico de la sangre: la aparición de PSA, un aumento de los ácidos siálicos, alfa2 y gammaglobulinas, seromucoide, haptoglobina, la actividad de los ácidos siálicos.
4. Análisis general del esputo: mucopurulento, en el frotis está dominado por leucocitos neutrófilos, la detección de bacterias patógenas en el título de diagnóstico.
5. proyecciones de rayos X de tórax 3, de acuerdo a las indicaciones broncografía, tomografía, rayos X senos paranasales: identificar sombras infiltrativas neumonía, la evidencia de fibrosis local o difusa, oscurecimiento de los senos paranasales.
6. broncoscopia con fibra óptica con contenido estudio bronquial: Atributos mucositis gruesa predominio secreto mucopurulenta en lavados bronquiales neshrofilnyh leucocitos, la detección de bacterias patógenas neumococo, Staphylococcus y otros con su cálculo cuantitativo y determinación de la sensibilidad a los antibióticos ..
7. Determinación de sensibilización bacteriana (pruebas intradérmicas con alergenos bacterianos, métodos de diagnóstico celular, pruebas de provocación): muestras positivas con alérgenos bacterianos apropiados (reacciones locales y generales).
8. Examen micológico de esputo: siembra de esputo, orina, heces, hongos y levadura del género Candida.
9. Investigación virológica: detección de antígenos virales en el epitelio de la mucosa nasal mediante el método de inmunofluorescencia, serodiagnóstico, títulos elevados de anticuerpos antibacterianos y antivirales en la sangre.
10. . Consulta de otorrinolaringólogo, dentista: detección de focos de infección en el tracto respiratorio superior, nasofaringe y cavidad oral.

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Criterios de diagnóstico para la insuficiencia de glucocorticoides

1. La observación clínica y la identificación de la insuficiencia de glucocorticoides: la falta de efecto del tratamiento a largo plazo con glucocorticoides, corticodependiente, la aparición de piel tendencia pigmentación a hipotensión arterial, deterioro (a veces desarrollan condición asmática) para cancelar o reducir la dosis de prednisolona.
2. La reducción de cortisol en sangre, 11-ACS, reducción de la excreción urinaria de 17-ACS insuficiente aumento de la excreción urinaria de 17-ACS después de la administración de ACTH, la reducción de los receptores de glucocorticoides en los linfocitos.

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Criterios diagnósticos de la variante disovarial del asma bronquial

1. Deterioro de la condición del paciente antes o durante el ciclo menstrual, debido al embarazo y durante la menopausia.
2. Examen citológico del frotis vaginal: signos de disminución del contenido de progesterona (inferioridad de la segunda fase del ciclo o anovulación).
3. Medición de la temperatura basal (rectal): disminución en la segunda fase del ciclo menstrual.
4. Determinación radioinmunológica de estrógenos y progesterona en el plasma sanguíneo: un aumento en el contenido de estrógenos en la segunda fase del ciclo menstrual, una violación de la proporción de estrógenos / progesterona.

Criterios de diagnóstico para la forma autoinmune de asma bronquial

1. Curso severo, continuamente recurrente de la enfermedad (con la exclusión de otras causas de la gravedad de la enfermedad).
2. Prueba intradérmica positiva con autolinfocitos.
3. Alto nivel de fosfatasa ácida en la sangre.
4. RBTL positivo con fitohemaglutinina.
5. Reducción en el nivel sanguíneo del complemento y la identificación de inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antipulmonares.
6. La presencia de complicaciones graves, a menudo incapacitantes, del tratamiento con glucocorticoides.

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Criterios diagnósticos para el desequilibrio adrenérgico

1. La observación clínica - para identificar los factores que contribuyen a la formación del desequilibrio adrenérgico: el uso excesivo de agentes simpaticomiméticos, infección viral, hipoxemia, acidosis, gaperkateholaminemiya endógena debido a una situación estresante, la transformación de ataques de asma bronquial en el estado asmático.
2. El efecto paradójico de los simpaticomiméticos es la mejora del broncoespasmo en su uso.
3. Laboratorio y diagnóstico instrumental:
   • examen funcional de la permeabilidad bronquial antes y después de la inhalación de beta2-adrenomiméticos selectivos: sin aumento o disminución de la FVC, flujo espiratorio después de la inhalación de simpaticomiméticos;
   • disminución en el grado de respuesta hiperglucémica a la adrenalina, la aparición de reacciones paradójicas (disminución de la glucosa en respuesta a la introducción de adrenalina);
   • Prueba eosinopénica con adrenalina: disminución de la respuesta eosinópeica a la adrenalina (el número absoluto de eosinófilos por 1 mm ^{3 de} sangre disminuye en respuesta a la administración de adrenalina en menos del 50%);
   • glucogenólisis de los linfocitos: disminución en el grado de glucogenólisis en los linfocitos después de la incubación con adrenalina.

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Criterios diagnósticos de la variante neuropsiquiátrica del asma bronquial

1. Detección de trastornos neuropsíquicos en el período premórbido, en el curso del desarrollo de la enfermedad, según la anamnesis: las características psicológicas del individuo; presencia en la anamnesis de lesiones mentales y craneoencefálicas, situaciones de conflicto en la familia, en el trabajo, trastornos en la esfera sexual, efectos iatrogénicos, trastornos diencefálicos.
2. La clarificación de los mecanismos patogénicos neuropsiquiátricos (hecho psicoterapeuta) - isteropodobny definido, nevrastenopodobny, mecanismos psihastenopodobny que contribuyen a los ataques de falta de aire.

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Criterios diagnósticos de la variante vagotónica (colinérgica) del asma bronquial

1. Trastornos de la permeabilidad bronquial principalmente a nivel de bronquios grandes y medianos.
2. Bronchorea.
3. Alta efectividad de los anticolinérgicos por inhalación.
4. Las manifestaciones sistémicas de la vagotonía son una combinación frecuente con úlcera duodenal, trastornos hemodinámicos (bradicardia, hipotensión), vetas de la piel, sudoración de las palmas.
5. Características del laboratorio: altos niveles en sangre de acetilcolina, una disminución significativa en la actividad de la colinesterasa sérica, un aumento en el contenido de monofosfato de guanosina cíclico en la sangre y la orina.
6. Detección del predominio del tono del sistema nervioso parasimpático por el método de pulsometría variacional.

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Criterios de diagnóstico de reactividad bronquial alterada primaria

1. Las observaciones clínicas - la aparición de ataques de disnea después del ejercicio físico, la inhalación de aire frío o caliente, cambio de clima, de olores afilados, humo de tabaco, en ausencia de evidencia papel de otros mecanismos patogénicos que forman la reactividad cambio de líder.
2. Disminución de la permeabilidad bronquial, según espirografía y flujo máximo, muestras de aire frío, acetilcolina, PgF2a, obzidan.
3. Prueba de acetilcolina positiva. Inmediatamente antes de la prueba, se preparan soluciones de acetilcolina a concentraciones de 0,001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% y 1%, y determina FEV1 y el índice Tiffno. Luego, usando un inhalador de aerosol, el paciente inhala el aerosol acetilcolina en la dilución más alta (0.001%) durante 3 minutos (si el paciente comienza a toser más temprano 3 minutos, la inhalación se detiene antes).

Después de 15 minutos, evalúe la condición del paciente, produzca la auscultación de los pulmones y determine el FEV1 y el índice Tiffno. Si no se detectan hallazgos clínicos e instrumentales de obstrucción bronquial, repita el estudio con la siguiente reproducción. La prueba se considera positiva si el índice de Tiffno cae un 20% o más. Incluso la reacción a una solución al 1% se considera positiva. Una prueba de acetilcolina positiva es patognomónica para todas las formas de asma bronquial.

En algunos casos, se usa una prueba de histamina por inhalación para determinar la hiperreactividad de los bronquios. En este caso, la concentración de histamina <8 mg / ml, que conduce a una disminución del FEV1 <20%, indica la presencia de hiperreactividad bronquial.

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Criterios de diagnóstico para el asma "aspirina"

Claro enlace ataque asmático con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, así como propiedad de formulaciones que contienen ácido acetilsalicílico (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Los productos que contienen salicilatos y amarillo tartrazina colorante alimenticio y cualquier comprimidos de color amarillo (que contiene tartrazina).

Análisis de las características de un ataque de asma "aspirina". La asfixia ocurre dentro de una hora después de la ingestión de aspirina y acompañada de secreción abundante de moco de la nariz, ojos llorosos, enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo. Durante el ataque, la asfixia puede experimentar náuseas, vómitos, salivación, dolor epigástrico, disminuir la presión arterial (números de veces a muy bajas). Con el tiempo, el asma se características únicas: desaparecen los síntomas del asma estacional molestan al paciente constantemente, período interictal se acompaña de una sensación de "congestión" en el pecho, la terapia de broncodilatación es menos eficaz que antes, poco a poco el asma sigue un curso progresivo.

La presencia de una tríada asmática, que incluye:

1. Asma "Aspirina" (generalmente con un curso progresivo severo);
2. intolerancia a la aspirina y a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (dolor de cabeza, presión en las sienes, rinorrea aumentada, estornudos, lagrimeo, esclera inyectable);
3. rinosinusitis y poliposis recurrente de la nariz (la radiografía de los senos paranasales revela rinosinuso).

Prueba de diagnóstico positiva AG Chuchalina - la determinación del contenido de sangre de varios grupos de prostaglandinas en el contexto de tomar una dosis provocadora de indometacina. En pacientes con asma "aspirina" y tríada asmática, el contenido de PgR aumenta a medida que disminuye la PgE, mientras que en otras formas de asma bronquial disminuye el nivel de prostaglandina de ambos grupos.

Prueba de provocación positiva con ácido acetilsalicílico. La prueba se inicia después de que se obtiene una reacción negativa al "aspirina-placebo" (0,64 g de arcilla blanca). Luego, el paciente toma ácido acetilsalicílico en las siguientes dosis:

1er día - 10 mg; 2 ° día - 20 mg; 3 ° día - 40 mg; Día 4: 80 mg; Día 5: 160 mg; Día 6 - 320 mg; El 7mo día - 640 mg. Después de 30, 60 y 120 minutos después de tomar ácido acetilsalicílico, se analizan las sensaciones objetivas del paciente, la auscultación de los pulmones y el FEV1.

Una prueba de provocación se considera positiva cuando aparecen los siguientes síntomas:

• sensación de sofocación;
• obstrucción de la respiración nasal;
• rinorrea;
• lagrimeo;
• disminución del FEV1 en un 15% o más desde la línea de base.

Dahlen y Zetteistorm (1990) propusieron una prueba de provocación por inhalación con ácido lisina-acetilsalicílico para el diagnóstico de asma con aspirina. En este caso, la dosis de la droga se incrementa cada 30 minutos, toda la muestra dura varias horas.

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Criterios de diagnóstico para el esfuerzo físico del asma

El esfuerzo físico del asma (broncoespasmo postnagruzochny) se encuentra raramente en el aislamiento, pero sobre todo en el fondo de otras variantes patogenéticas del asma bronquial. El esfuerzo físico del asma se observa más a menudo en los niños que en los adultos. Los principales criterios de diagnóstico para el esfuerzo físico del asma son:

• especificar una historia de una asfixia ataque vínculo claro con la actividad física, a diferencia de la convencional del asma o ataque obstructiva asma bronquitis no se produce durante el ejercicio, y durante los siguientes 10 minutos después de su cierre ( "post-ejercicio broncoespasmo");
• conexión más frecuente de un ataque de asma con ciertos tipos de ejercicios físicos: correr, jugar fútbol, baloncesto; levantamiento de pesas menos peligroso, natación bien tolerada;
• prueba de provocación positiva con actividad física.

La muestra se lleva a cabo en ausencia de contraindicaciones - insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón, la hipertensión (por encima de 150/90 mmHg), arritmias cardiacas y trastornos de la conducción de la circulación cerebral, baquetas tromboflebitis venosa, altamente miopatía. Dentro de las 12 horas previas al estudio, el paciente no debe tomar broncodilatadores e intala (o baldosas). Los indicadores de la permeabilidad bronquial se miden antes y después del final de la prueba.

Durante la muestra con actividad física, es necesario cumplir los siguientes requisitos para su estandarización:

• la intensidad del ejercicio debe ser tal que cause un aumento en la frecuencia cardíaca al 85% de la frecuencia cardíaca máxima, calculada por la fórmula: HRMSax = 209 - 0.74 x edad en años;
• la duración de la carga es de -10 minutos;
• la carga física se lleva a cabo utilizando veloergometría o cinta de correr (cinta de correr), la forma de la carga es cada vez mayor;
• los indicadores de la permeabilidad bronquial se determinan antes y después de 5, 30, 60 minutos después de su terminación.

El más informativo para el diagnóstico del esfuerzo físico del asma es determinar los indicadores de la curva "flujo-volumen". Un grado leve de esfuerzo físico para el asma se caracteriza por un deterioro en la curva flujo-volumen en un 15-30%, un grado severo en un 40% o más.

Si no es posible llevar a cabo una estandarización rigurosa de la prueba, se puede llevar a cabo una prueba más simple, recomendada por VI Pytsky y sus colaboradores. (1999). Se realiza de la siguiente manera. La frecuencia del pulso inicial y la potencia espiratoria se registran mediante neumotacómetro o espirografía. Luego se proporciona la carga física: correr libremente o sentadillas hasta que la frecuencia del pulso alcance 140-150 / min. Inmediatamente después del final del ejercicio y después de 5, 10, 15 y 20 minutos, se realiza nuevamente un examen físico y se determina la potencia (velocidad) de la exhalación. Si el poder de exhalación se reduce en un 20% o más, la prueba se considera positiva, es decir indica un asma de esfuerzo físico.

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Diagnóstico diferencial del asma bronquial

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Bronquitis obstructiva crónica

Con mucha frecuencia, el asma bronquial debe diferenciarse de la bronquitis obstructiva crónica. La ayuda esencial a este respecto puede proporcionarse mediante la lista de signos diagnósticos de referencia de la bronquitis crónica según Vermeire (citado por A. L. Rusakov, 1999):

• la obstrucción bronquial real es una disminución en el FEV1 <84% y / o una disminución en el índice Tiffno <88% de los valores esperados;
• irreversibilidad / reversibilidad parcial de la obstrucción bronquial, variabilidad (variabilidad espontánea) de los valores de FEV1 durante el día <12%;
• Obstrucción bronquial confirmada establemente: al menos 3 veces durante una observación anual;
• la edad, como regla, es más de 50 años;
• signos funcionales o radiográficos frecuentemente detectados de enfisema pulmonar;
• fumar o estar expuesto a aerosoles industriales;
• progresión de la enfermedad, que se manifiesta en el aumento de la disnea y una disminución constante en el FEV1 (disminución anual de más de 50 ml).

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Disquinesia traqueobronquial

Síndrome traqueobronquial discinesia - que colapso espiratorio de la tráquea y los bronquios grandes debido prolapso estirado y adelgazado paredes membranosas, parcial o completamente la superposición de la luz de la tráquea y gran fase espiratoria bronquios o la tos. Características del cuadro clínico de la discinesia traqueobronquial: una tos propensa a la aparición y disnea espiratoria. Los ataques de tos son causados por la actividad física, la risa, los estornudos, la infección viral respiratoria aguda, a veces una transición abrupta de una posición horizontal a una vertical. La tos tiene un carácter bitonal, a veces un tono nasal ruidoso. Los ataques de tos causan mareos a corto plazo, oscurecimiento en los ojos, una breve pérdida de la conciencia. Durante un ataque de tos, hay una pronunciada disnea de tipo espiratorio, hasta asfixia.

Enfermedades que causan obturación y compresión de los bronquios y la tráquea

Las dificultades significativas en la respiración, especialmente la exhalación, pueden ocurrir con la compresión (compresión) de la tráquea y los bronquios grandes con tumores benignos y malignos, nódulos linfáticos agudamente agrandados, aneurisma aórtico. Los tumores pueden causar la obturación del bronquio con crecimiento en la luz del bronquio.

El diagnóstico diferencial de asma hay que señalar que cuando los síntomas las situaciones anteriores auscultación (silbido estertores secos bruscamente alargado exhalación) observada en una mano, y no sobre toda la superficie de los pulmones como en el asma. También es necesario analizar los síntomas clínicos de las enfermedades que causan oclusión o la compresión de la tráquea y los bronquios (cáncer de bronquios, enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica, tumores del mediastino, aneurisma aórtico). El tumor mediastínico se caracteriza por el síndrome de la vena cava superior (cianosis e hinchazón del cuello y la cara, hinchazón de las venas cervicales). Para aclarar el diagnóstico se realiza broncoscopia, tomografía de rayos X del mediastino, tomografía computarizada de los pulmones.

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Carcinoide

APUD-sistema de tumor que consiste en células que producen la serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas - carcinoide. Por lo general, el tumor se localiza en el tracto gastrointestinal, en el 7% de los casos, en los bronquios. Con la localización carcinoide bronquial, aparece una clínica de broncoespasmo. En contraste con el asma, el síndrome carcinoide observó a lo largo con la cara broncoespasmo lavado con eritema pronunciado, telangiectasia, venosa, diarrea profusa, fibrosis endocardial corazón derecho para formar una insuficiencia de la válvula tricúspide (diagnosticada por ecocardiografía), la excreción urinaria de gran cantidad de 5- ácido hidroxiindolacético: un producto del metabolismo de la serotonina.

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Asma cardíaca

El asma cardíaca es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda grave.

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Tromboembolia de la arteria pulmonar

Cuando la embolia pulmonar (EP) aparecen de repente falta de aliento y disnea, sibilancias seca auscultación determinado que causa diferenciar PE y el asma.

Violaciones de la regulación nerviosa de la respiración

En pacientes que sufren de neurosis, la histeria, especialmente en mujeres, a menudo tiene ataques de disnea, lo que la hace diferenciarse con asma bronquial. Como regla general, los pacientes que sufren trastornos respiratorios neurogénicos, asocian una sensación de falta de aire y dificultad para respirar con una situación estresante psicoemocional aguda, a menudo son muy neuróticos. El principal signo de diagnóstico que distingue al asma neurótica o histérica del asma bronquial es la ausencia de sibilancias en la auscultación de los pulmones.

Cuerpo extraño de tráquea o bronquios

Cuando ingresas en la tráquea o los bronquios en un cuerpo extraño, hay un ataque de sofocación, que puede parecerse a un ataque de asma bronquial. Sin embargo, en presencia de un cuerpo extraño, una tos fuerte, la cianosis aparece en las vías respiratorias; Al mismo tiempo, no se escuchan sibilancias en la auscultación de los pulmones. En la formulación del diagnóstico correcto, los datos anamnésicos y la broncoscopia son útiles.

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Síndrome de obstrucción bronquial en invasiones parasitarias

La obstrucción bronquial puede ir acompañada de invasión de ascaridos, anquilostomas, esquistosomas, filarias y otros parásitos. Los signos característicos en el síndrome bronco-obstructivo de etiología parasitaria son eosinofilia pronunciada de sangre y esputo, infiltrados pulmonares, detección de huevos de helmintos durante el examen coprológico. También es necesario tener en cuenta los síntomas clínicos relevantes de la invasión parasitaria y, muy a menudo, la desaparición del síndrome de obstrucción bronquial después de la deshelminización exitosa.

Asma bronquial inducido por reflujo

El asma bronquial inducida por reflujo son ataques de asfixia causados por la aspiración de contenido gástrico debido al reflujo gastroesofágico. El ataque de asfixia asociado con la aspiración de contenido gástrico fue descrito por primera vez por Oder en 1892.

La prevalencia de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) en la población de Estados Unidos y en algunos países europeos es de 20-40%, y entre los pacientes con asma, esta cifra alcanza el 70-80% (Stanley, 1989). Los principales factores de la patogenia de la ERGE se disminución del tono del esfínter esofágico inferior, aumentando intragástrico atenuación de la presión esofágica motilidad, ralentizar el aclaramiento esofágico.

La patogenia del asma bronquial que surge del trasfondo de GERD está asociada con los siguientes factores (Goodall, 1981):

• desarrollo de broncoespasmo debido a la colada (microaspiración) de los contenidos gástricos en la luz del árbol bronquial;
• estimulación de los receptores vagales de la parte distal del esófago e inducción del reflejo de broncoconstricción.

Las características clínicas del asma bronquial que surge de la ERGE son:

• ocurrencia de un ataque de asfixia principalmente por la noche;
• presencia de manifestaciones clínicas concomitantes de ERGE: ardor de estómago, eructos, regurgitación, dolor en el epigastrio o detrás del esternón, al pasar comida a través del esófago;
• la aparición o intensificación de ataques de asfixia, como síntomas de ERGE, bajo la influencia de abundante comida, posición horizontal después de comer, tomar medicamentos que dañan la membrana mucosa del estómago y el esófago, actividad física, flatulencia, etc.
• prevalencia de síntomas de asma bronquial sobre otras manifestaciones de ERGE.

Asma bronquial durante la noche

El asma bronquial nocturna es la aparición de ataques de asma en pacientes con asma bronquial en la noche o en las primeras horas de la mañana.

Según Turner-Warwick (1987), un tercio de los pacientes con asma bronquial sufre ataques nocturnos de sofocación.

Los principales factores patogénicos del asma bronquial nocturna son:

• fortalecimiento de contacto con el paciente de asma bronquial con alérgenos agresivos para él la noche (alta concentración de esporas de hongos en el aire en las noches de verano, en contacto con la ropa de cama que comprende alergenos - almohadas de plumas, ácaros - Dermatophagoideses en colchones, mantas, etc.);
• la síntesis máxima de anticuerpos IgE (reactanos) en el período de 5 a 6 a.m.;
• la influencia del reflujo gastroesofágico en la noche;
• la influencia de la posición horizontal (en la posición horizontal y durante el sueño empeora el aclaramiento mucociliar, aumenta el tono del nervio vago y, en consecuencia, su efecto broncoconstrictor);
• la presencia de ritmos circadianos de cambios en la permeabilidad bronquial (la permeabilidad máxima del bronquio se observa de 13 a 17 horas, el mínimo - de 3 a 5 a.m.
• fluctuaciones diarias en la presión barométrica, la humedad relativa y la temperatura del aire. Las vías respiratorias de los pacientes con asma bronquial son hipersensibles a una disminución de la temperatura ambiente durante la noche;
• ritmo circadiano de la secreción de cortisol con una disminución en su nivel en la sangre durante la noche;
• disminución en las concentraciones sanguíneas de catecolaminas, cAMP y actividad de adrenoreceptores beta 2 en horas nocturnas y tempranas de la mañana;
• la presencia del síndrome de apnea nocturna del sueño, especialmente la forma obstructiva, promueve el desarrollo de episodios de asma bronquial nocturna.

Programa de encuesta

1. El análisis general de la sangre, la orina, las heces (incluso sobre los huevos de los helmintos).
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación del contenido de proteínas totales, fracciones proteicas, seromukov, haptoglobina, fibrina, proteína C reactiva.
3. Análisis inmunológico de la sangre: el contenido de linfocitos B y T, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes, complemento, determinación de la actividad funcional de los linfocitos T.
4. Análisis del esputo: composición celular, cristales de Charcot-Leiden, espirales de Kurshman, células atípicas, bacilos de Koch.
5. Radiografía de los pulmones (según las indicaciones - radiografía de los senos paranasales).
6. Spirography, determinación de indicadores de la curva de flujo volumétrico (pneumotachography), peakflowmetry.
7. Consultas de un alergólogo, otorrinolaringólogo, dentista.
8. FGDS (en la fase de remisión, de acuerdo con las indicaciones, en presencia de una clínica que permite sospechar enfermedad por reflujo gastroesofágico).
9. ECG.
10. El ajuste en un período fuera de prueba de muestras con alérgenos, y de acuerdo con las indicaciones - muestras provocativas e investigación.

Formulación del diagnóstico

Al formular el diagnóstico de asma bronquial, es aconsejable considerar las siguientes disposiciones:

• llamar a la forma de asma bronquial según ICD-X (génesis alérgica, no alérgica, mixta, no especificada). Cabe señalar que la clasificación de Profesor asma G. B. Fedoseyeva también se puede utilizar en el diseño de diagnóstico de asma, que se debe a realizaciones clasifica clínico-patogénico y, de hecho, define claramente qué formas de asma bronquial deben atribuirse al asma no alérgica;
• Para precisar, a que alérgeno hay sensibilizatom a la forma alérgica del ahoguío bronquial;
• reflejar la gravedad y la fase del asma bronquial (exacerbación, remisión);
• Indicar enfermedades concomitantes y complicaciones del asma bronquial.

Ejemplos de la formulación del diagnóstico de asma

1. Asma bronquial, forma alérgica (sensibilización al polvo doméstico), curso episódico leve, DN0, fase de remisión. Rinitis alérgica
2. Asma bronquial, forma no alérgica (dependiente de infección), curso severo, fase de exacerbación. Bronquitis obstructiva purulenta-catarral crónica. Enfisema de los pulmones. DNIIst

A partir de estos ejemplos, resulta claro que, para fines clínicos y prácticos, es conveniente utilizar la clasificación de G. B. Fedoseyev, para informes estadísticos, la clasificación ICD-X.

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