Diagnóstico de las crisis vegetativas

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de las crisis vegetativas

El diagnóstico de las crisis vegetativas se basa en tres criterios:

1. aparición paroxística y limitación en el tiempo;
2. trastornos autonómicos polisistémicos;
3. la presencia de síndromes emocionales y afectivos.

Como variante de la crisis vegetativa, deben considerarse los ataques en los que la expresión de síndromes emocionales-afectivos es mínima o existen trastornos neurofuncionales independientes. Es necesario diferenciar las crisis vegetativas de los estados paroxísticos fenomenológicamente próximos, tanto de naturaleza epiléptica como no epiléptica.

La exclusión del diagnóstico de los paroxismos que se asemejan externamente a una crisis vegetativa constituye la primera etapa del diagnóstico diferencial. En la segunda etapa, es necesario determinar en qué unidad clínica (nosológica) se originó la crisis vegetativa. El espectro de unidades nosológicas incluye enfermedades mentales, neurológicas, somáticas, endocrinas e intoxicaciones.

La crisis vegetativa se presenta con mayor frecuencia en el cuadro clínico de los trastornos neuróticos (hasta un 70%) y puede presentarse en casi todas las formas de neurosis.

Crisis vegetativas en depresiones endógenas

Según las estadísticas, el 28% de los pacientes con depresión endógena presentan crisis vegetativas, y en un tercio de ellos, la aparición de una crisis vegetativa está precedida por episodios depresivos. La naturaleza vital de los trastornos depresivos, las tendencias suicidas, los cambios de humor diarios característicos y la presencia de episodios depresivos en la anamnesis sugieren una conexión entre una crisis vegetativa y la depresión mayor.

En la actualidad se debate acaloradamente la conexión patogénica entre la crisis vegetativa y la depresión, cuyas razones son:

1. combinación frecuente de crisis vegetativa y depresión;
2. La evidente eficacia de los fármacos antidepresivos en ambos casos.

Sin embargo, varios hechos contradicen la idea de una sola enfermedad: en primer lugar, se trata de efectos diferentes bajo la influencia de factores biológicos. Así, la privación del sueño mejora el estado de los pacientes con depresión endógena y lo empeora con la crisis vegetativa; la prueba de dexametasona es positiva en el primer caso y negativa en el segundo; la administración de ácido láctico causa crisis de forma natural en pacientes con crisis vegetativa o en pacientes con depresión con crisis vegetativa, pero no en pacientes con depresión endógena pura.

Así, al discutir la frecuente combinación de crisis vegetativa y depresión endógena, se puede asumir que la presencia de depresión endógena es probablemente un factor que contribuye a la aparición de la crisis vegetativa, aunque los mecanismos de esta interacción siguen sin estar claros.

Crisis vegetativa en la esquizofrenia

En la esquizofrenia, las crisis vegetativas se describen como rarezas clínicas y su peculiaridad es la inclusión de trastornos alucinatorios y delirantes en la estructura de la crisis vegetativa.

Crisis vegetativa en trastornos hipotalámicos

En la estructura de las enfermedades neurológicas, la crisis vegetativa se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos hipotalámicos. Clínicamente, los trastornos hipotalámicos se presentan como trastornos neurometabólico-endocrinos y motivacionales, generalmente de naturaleza constitucional-exógena. La crisis vegetativa se añade a la estructura del síndrome psicovegetativo de génesis neurótica o en el contexto de trastornos psicofisiológicos. Si bien el cuadro de la crisis vegetativa en estos casos no difiere significativamente de otras formas, es necesario considerar las características clínicas individuales de este grupo de pacientes.

En primer lugar, los trastornos de la regulación hipotálamo-hipofisaria se detectan mucho antes del inicio de la crisis vegetativa. La anamnesis de estos pacientes puede incluir oligoopsomenorrea, infertilidad primaria, galactorrea (primaria o secundaria), síndrome de ovario poliquístico central, fluctuaciones pronunciadas en el peso corporal, etc. Los factores de estrés, junto con los cambios hormonales (pubertad, embarazo, lactancia, etc.), suelen ser factores desencadenantes; la aparición a menudo ocurre en el contexto de una desregulación hormonal (galactorrea, dismenorrea). El inicio de la crisis vegetativa a veces se acompaña de fluctuaciones significativas en el peso corporal (hasta ±12-14 kg), y, por regla general, se observa una disminución del peso corporal entre los primeros seis meses y un año después del inicio de la enfermedad, y un aumento se debe con mayor frecuencia al tratamiento con psicofármacos. Durante el curso de la enfermedad, este tipo de pacientes puede experimentar ataques bulímicos, que algunos investigadores consideran análogos de una crisis vegetativa, basándose en que, en pacientes con bulimia, la administración de ácido láctico provoca naturalmente una crisis vegetativa. El tratamiento de estos pacientes con psicofármacos suele complicarse por galactorrea secundaria, junto con un aumento significativo del peso corporal. Los estudios paraclínicos en estos casos muestran un nivel normal de prolactina o hiperprolactinemia transitoria.

Crisis vegetativa en la epilepsia del lóbulo temporal

La epilepsia temporal es una enfermedad neurológica orgánica. Puede presentarse con una crisis vegetativa. Es necesario distinguir entre dos situaciones:

• cuando la estructura de una crisis de epilepsia del lóbulo temporal (crisis parciales) incluye elementos de una crisis vegetativa y debe realizarse un diagnóstico diferencial entre una crisis vegetativa y una crisis epiléptica;
• cuando, junto con las convulsiones epilépticas del lóbulo temporal, los pacientes experimentan crisis vegetativas.

Al discutir la relación entre las dos formas de paroxismos, se pueden asumir tres posibles relaciones:

1. Las convulsiones temporales y las crisis vegetativas son “desencadenadas” por la patología de las mismas estructuras temporales profundas;
2. Las crisis vegetativas son una manifestación clínica de trastornos del comportamiento en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal;
3. Los ataques del lóbulo temporal y las crisis autonómicas son dos fenómenos clínicos independientes observados en el mismo paciente.

Crisis vegetativas en enfermedades endocrinas

En las enfermedades endocrinas, las crisis vegetativas se presentan y requieren diagnóstico diferencial con mayor frecuencia en la patología tiroidea y el feocromocitoma. En pacientes con crisis vegetativas, un estudio especial de la función tiroidea (el contenido de T3, T4 y hormona estimulante de la tiroides en plasma) no mostró desviaciones significativas de la norma, mientras que el 11,2% de las mujeres que sufren crisis vegetativas tienen antecedentes de patología tiroidea: hipertiroidismo e hipotiroidismo (en la población, la patología tiroidea en los antecedentes ocurre en el 1%). Por lo tanto, en pacientes durante el período de crisis vegetativa, la probabilidad de detectar patología tiroidea es muy baja. Al mismo tiempo, los pacientes con patología tiroidea (hipertiroidismo e hipotiroidismo) a menudo experimentan síntomas que recuerdan a las crisis vegetativas, en relación con lo cual el diagnóstico diferencial de la crisis vegetativa y la patología tiroidea es sin duda relevante.

Contrariamente a la opinión generalizada sobre la importante incidencia de crisis vegetativa con hipertensión arterial en el feocromocitoma, cabe destacar que el feocromocitoma es una enfermedad poco frecuente y se presenta en el 0,1 % de los pacientes con hipertensión arterial. Al mismo tiempo, la hipertensión permanente predomina en el cuadro clínico del feocromocitoma: se presenta en el 60 % de los casos, mientras que la hipertensión paroxística se presenta en el 40 %. El feocromocitoma suele ser asintomático; en el 10 % de los casos, se localiza extrasuprarrenal.

Es importante recordar que los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación y el metabolismo de las catecolaminas, por lo que si se sospecha feocromocitoma se deben evitar los antidepresivos.

Crisis vegetativas en enfermedades somáticas

El diagnóstico diferencial entre las formas psicógenas de crisis vegetativa e hipertensión presenta importantes dificultades para los médicos, debido a que, en ambos casos, la enfermedad se desarrolla en un contexto de aumento del tono y la reactividad del sistema simpático-suprarrenal. Esto, quizás, explica la proximidad clínica y patogénica entre la crisis vegetativa y la crisis hipertensiva, especialmente en las etapas iniciales de la hipertensión.

La relación entre la crisis vegetativa y la hipertensión puede ser muy diversa. Cabe destacar dos variantes como las más típicas.

En la primera variante, la enfermedad se presenta con una crisis vegetativa, cuya peculiaridad es un aumento significativo de la presión arterial. Independientemente de la dinámica del componente afectivo, la hipertensión arterial persiste durante la crisis. En la evolución posterior de la enfermedad, se observan episodios de hipertensión arterial fuera de las crisis, pero los principales son crisis vegetativas con hipertensión arterial. La peculiaridad de la evolución de esta forma de hipertensión "crisis" reside en la ausencia o la detección tardía de complicaciones somáticas (angiopatía retiniana e hipertrofia ventricular izquierda). En ocasiones, se puede rastrear la naturaleza familiar (hereditaria) de esta variante de hipertensión.

En la segunda variante, las crisis vegetativas aparecen en el contexto de la evolución habitual de la hipertensión; por lo general, en estos casos, los propios pacientes diferencian claramente entre crisis hipertensivas y crisis vegetativas, y estas últimas se toleran subjetivamente con mucha más intensidad que las primeras. El diagnóstico de hipertensión en este caso se basa en los signos clínicos (hipertensión arterial permanente y paroxística) y los datos paraclínicos (angiopatía retiniana e hipertrofia ventricular izquierda).

En la primera y segunda variantes, en términos de diagnóstico diferencial, una predisposición hereditaria a la hipertensión proporciona cierta ayuda.

Crisis vegetativas en el prolapso de la válvula mitral (PVM)

La relación entre la crisis vegetativa y el prolapso de la válvula mitral es un tema aún debatido. El rango de presentación de PVM en pacientes con crisis vegetativa fluctúa entre el 0 y el 50 %. Lo más probable es que la frecuencia de PVM en pacientes con crisis se aproxime a la observada en la población general (entre el 6 y el 18 %). Al mismo tiempo, en el cuadro clínico de los pacientes con PVM, la mayoría de los síntomas (taquicardia, pulsaciones, disnea, mareos, estados presincopales, etc.) son idénticos a los observados en la crisis vegetativa; por lo tanto, el diagnóstico diferencial en esta forma de patología somática es relevante.

En el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral, el examen ecocardiográfico bidimensional es de absoluta importancia.

Según la literatura, la presencia de prolapso de la válvula mitral en pacientes con crisis vegetativa determina el pronóstico desfavorable de la enfermedad, con desenlace fatal (catástrofes cerebrales y cardíacas). Se cree que la causa del aumento de la mortalidad en la crisis vegetativa es la evolución asintomática del prolapso de la válvula mitral.

En conclusión, conviene presentar en términos generales una serie de enfermedades y afecciones en las que pueden presentarse crisis vegetativas o estados similares a crisis.

1. Sistema cardiovascular
   • Arritmias
   • Angina de pecho
   • Síndrome cardíaco hipercinético
   • Síndrome de prolapso de la válvula mitral
2. Sistema respiratorio
   • Exacerbación de enfermedades pulmonares crónicas
   • Ataque de asma agudo
   • Embolia pulmonar (repetida)
3. Sistema endocrino
   • Hipertiroidismo
   • Hipoparatiroidismo
   • Hiperparatiroidismo
   • Hipoglucemia
   • síndrome de Cushing
   • Feocromocitoma
4. enfermedades neurológicas
   • Epilepsia del lóbulo temporal
   • enfermedad de Ménière
   • Síndrome hipotalámico
5. Relacionado con las drogas
   • Abuso de drogas estimulantes (anfetamina, cafeína, cocaína, anoréxicas)
   • Síndrome de abstinencia (incluido el alcohol)

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