Diagnóstico de deterioro cognitivo

Fisicalidad. La primera etapa del diagnóstico de la demencia consiste en identificar las deficiencias cognitivas y evaluar su gravedad (diagnóstico sindrómico). Se utilizan métodos clínicos (recopilación de quejas, historial del paciente) y pruebas neuropsicológicas para estudiar las funciones cognitivas. Idealmente, cada paciente con quejas cognitivas debería someterse a un examen neuropsicológico detallado, pero en la práctica esto es prácticamente imposible. Por lo tanto, se recomienda a neurólogos, psiquiatras y médicos de otras especialidades que utilicen de forma independiente las denominadas escalas de cribado de demencia durante una conversación con el paciente, que son relativamente breves y fáciles de aplicar e interpretar. Las más utilizadas son el Mini-Examen del Estado Mental y la Prueba del Reloj.

Mini-examen del estado mental

La función en estudio	Ejercicio	Número de puntos
Orientación en el tiempo	Nombra la fecha (día, mes, año, día de la semana, estación)	0-5
Orientación en el lugar	¿Dónde estamos (país, región, ciudad, clínica, habitación)?	0-5
Percepción	Repite tres palabras: limón, llave, pelota.	Onz
Concentración de la atención	Conteo serial (por ejemplo, restar 7 de 100) - cinco veces	0-5
Memoria	Recuerde tres palabras (dichas durante la prueba de percepción)	0-3
Nombrar objetos	¿Qué es esto? (El paciente debe nombrar los objetos que se le muestran, por ejemplo, un bolígrafo y un reloj.)	0-2
Repetición	Repita la frase: "Sin peros y sin condiciones".	0-1
Entendiendo al equipo	Toma un trozo de papel con tu mano derecha, dóblalo por la mitad y colócalo sobre la mesa.	Onz
Lectura	Lee en voz alta lo que está escrito ("Cierra los ojos") y hazlo.	0-1
Carta	Piensa y escribe una oración	0-1
Dibujo	Copia esta imagen	0-1

La puntuación total es 0-30.

Instrucciones e interpretación

• Orientación temporal. Pida al paciente que nombre la fecha, el mes, el año, el día de la semana y la estación del año con todos sus detalles. Por cada respuesta correcta, se otorga 1 punto. Por lo tanto, el paciente puede recibir de 0 a 5 puntos.
• Orientación en el lugar. Se pregunta: "¿Dónde estamos?". El paciente debe indicar el país, la región, la ciudad, la institución donde se realizará el examen y el número de habitación (o piso). Por cada respuesta correcta, el paciente recibe 1 punto. Por lo tanto, en esta prueba, el paciente también puede recibir de 0 a 5 puntos.
• Percepción. Se dan las siguientes instrucciones al paciente: «Repite e intenta recordar tres palabras: limón, llave, pelota». Las palabras deben pronunciarse con la mayor claridad posible, a un ritmo de una palabra por segundo. La repetición correcta de cada palabra por parte del paciente se evalúa con 1 punto. A continuación, se le pregunta al paciente: «¿Has recordado las palabras? Repítelas». Si tiene dificultad para repetirlas, se repiten las palabras hasta que las recuerde (pero no más de 5 veces). Solo se evalúa el resultado de la primera repetición. En esta prueba, el paciente puede recibir de 0 a 3 puntos.
• Concentración de la atención. Se dan las siguientes instrucciones: "Por favor, reste 7 de 100, reste 7 del resultado de nuevo y repita este proceso varias veces". Se realizan 5 restas (hasta un resultado de 65). Por cada resta correcta, se otorga 1 punto. El paciente puede recibir de 0 a 5 puntos en esta prueba. En caso de error, el médico debe corregir al paciente sugiriendo la respuesta correcta. No se otorga ningún punto por una acción errónea.
• Memoria. Se le pide al paciente que recuerde las palabras aprendidas durante la prueba de percepción. Cada palabra correctamente nombrada se evalúa con 1 punto.
• Nombrar objetos. Muestre al paciente un bolígrafo y pregúntele: "¿Qué es esto?". Utilice un reloj de la misma manera. Cada respuesta correcta vale 1 punto.
• Repetición de frases. Se le pide al paciente que repita la siguiente frase: «Sin peros ni condiciones». La frase se pronuncia solo una vez. La repetición correcta se valora con 1 punto.

• Comprensión de la orden. Se da una orden oralmente, que requiere la ejecución secuencial de tres acciones. «Toma una hoja de papel con la mano derecha, dóblala por la mitad y colócala sobre la mesa». Cada acción realizada correctamente se evalúa con 1 punto.
• Lectura. Se le entrega al paciente una hoja de papel con la inscripción en letras grandes: "CIERRA LOS OJOS". Se le dan las siguientes instrucciones: "Lee en voz alta y haz lo que está escrito aquí". El paciente recibe 1 punto si, tras leer correctamente en voz alta, cierra los ojos.
• Carta. Se le pide al paciente que piense y escriba una oración. Recibe 1 punto si la oración que piensa es significativa y gramaticalmente correcta.
• Dibujo. Se le da al paciente una muestra (dos pentágonos que se intersecan con ángulos iguales, formando un cuadrángulo en la intersección), que debe volver a dibujar en papel sin renglones. Si el paciente vuelve a dibujar ambas figuras, cada una con cinco ángulos, las líneas de los pentágonos están conectadas, las figuras se intersecan y se forma un cuadrángulo en la intersección, el paciente recibe 1 punto. Si no se cumple al menos una de las condiciones, no se otorga ningún punto.

El resultado general de la prueba se obtiene sumando los resultados de cada elemento. 24 puntos o menos son típicos para la demencia.

Prueba de dibujo del reloj

Pida al paciente que dibuje un reloj redondo en papel sin renglones, con las manecillas en la esfera indicando una hora determinada (por ejemplo, 15 minutos menos 2). El paciente dibuja el reloj de forma independiente (sin indicaciones), de memoria (sin mirar un reloj real). El resultado se evalúa en una escala de 10 puntos.

• 10 puntos: normal, se dibuja un círculo, los números están en los lugares correctos, las flechas muestran el tiempo especificado.
• 9 puntos - pequeñas imprecisiones en la colocación de las manos.
• 8 puntos - errores más notables en la posición de las manecillas (una de las manecillas se desvía del tiempo requerido en más de una hora).
• 7 puntos - ambas manecillas muestran la hora incorrecta.
• 6 puntos: las manecillas no cumplen sus funciones (por ejemplo, el tiempo requerido está encerrado en un círculo o escrito en forma numérica).
• 5 puntos: disposición incorrecta de los números en el dial (están en orden inverso, es decir, en sentido antihorario, o la distancia entre los números no es la misma).
• 4 puntos: el reloj no está intacto, faltan algunos números o están ubicados fuera del círculo.
• 3 puntos - los números y el dial no están relacionados entre sí.
• 2 puntos: la actividad del paciente muestra que está intentando seguir las instrucciones, pero sin éxito.
• 1 punto: el paciente no intenta seguir las instrucciones.

Interpretación: menos de 9 puntos es signo de deterioro cognitivo grave.

A continuación, también es necesario evaluar cómo afecta el deterioro cognitivo a las actividades cotidianas del paciente. Para ello, es necesario obtener información sobre sus actividades profesionales, aficiones e intereses, su grado de independencia en la comunicación social, responsabilidades domésticas, uso de electrodomésticos y autocuidado. Es recomendable contrastar la información obtenida del paciente con sus familiares, amigos o compañeros de trabajo, ya que el disimulo es muy típico en las primeras etapas de la demencia: los pacientes ocultan su defecto o minimizan su gravedad. Si existen dificultades reales en las actividades cotidianas, podemos hablar de demencia en sí; de lo contrario, el diagnóstico sindrómico debe formularse como «deterioro cognitivo leve» o «deterioro cognitivo moderado».

La segunda etapa de la búsqueda diagnóstica es el diagnóstico diferencial de la demencia y los trastornos que la imitan, como la pseudodemencia y el delirio.

Por definición, la demencia es un deterioro cognitivo primario grave que no está relacionado causalmente con alteraciones emocionales o alteraciones en el nivel de vigilia o de conciencia.

Pseudodemencia depresiva: trastornos cognitivos y/o conductuales secundarios a la depresión. Estos trastornos pueden causar dificultades en las actividades cotidianas e imitar la demencia, pero carecen de sustrato orgánico y remiten al normalizarse el estado de ánimo.

Señales de que un paciente tiene depresión:

• un estado depresivo o depresivo que ha estado presente la mayor parte del tiempo durante el último mes o más;
• sentimiento de desesperanza, insatisfacción pronunciada con la propia vida, falta de deseo de vivir, pensamientos frecuentes sobre la muerte, declaraciones suicidas;
• dificultad para conciliar el sueño o despertares tempranos por la mañana que ocurren casi todas las noches;
• dolores de cabeza crónicos (>15 días al mes) o pesadez constante en la cabeza que impide la concentración;
• fuerte ansiedad sin causa, especialmente por las noches, inquietud, irritabilidad, que conduce a frecuentes conflictos en la familia o en el trabajo;
• un marcado deterioro del apetito, pérdida de peso en ausencia de razones somáticas para ello;
• Expresó su preocupación por la pérdida de memoria a pesar de que los resultados de las pruebas neuropsicológicas eran normales o casi normales.

La presencia de depresión clínicamente significativa justifica la consulta y observación por parte de un psiquiatra, así como el tratamiento adecuado. Asimismo, las personas mayores deben evitar los fármacos con un efecto anticolinérgico pronunciado, como los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos de este grupo farmacológico tienen un efecto negativo sobre las funciones cognitivas. Por lo tanto, son preferibles los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Según algunos datos, estos fármacos, por el contrario, contribuyen a la mejora de las funciones cognitivas.

La regresión de los trastornos cognitivos durante la prescripción de antidepresivos indica la naturaleza secundaria de los trastornos de las funciones cerebrales superiores en relación con la depresión. En estos casos, el diagnóstico de pseudodemencia es correcto. Si, a pesar del buen efecto antidepresivo, los trastornos cognitivos persisten, se trata de una combinación de demencia verdadera y depresión, posible en la demencia vascular y mixta, la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades con daño a los ganglios basales subcorticales con demencia, en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer y en la demencia frontotemporal. En estos casos, es necesaria una evaluación repetida de los trastornos, así como exámenes clínicos, de laboratorio e instrumentales. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de la pseudodemencia y la demencia verdadera en combinación con depresión se realiza ex juvantibus según los resultados del tratamiento adecuado.

El delirio es un estado agudo de confusión con trastornos mnésico-intelectuales pronunciados. Debe sospecharse en todos los casos de desarrollo agudo o subagudo de trastornos cognitivos y ante fluctuaciones notables en la gravedad de los trastornos, por ejemplo, según la hora del día. El delirio suele ir acompañado de desorientación espacial y temporal, agitación psicomotora y síntomas psicoproductivos en forma de delirio y alucinaciones. Sin embargo, estos signos no siempre están presentes. Se considera imprescindible la presencia de trastornos cognitivos pronunciados asociados con obnubilación o confusión de la conciencia.

Las principales causas del delirio en los ancianos son las siguientes.

• Trastornos dismetabólicos; deshidratación, insuficiencia hepática o renal, hipoxia, hipo o hiperglucemia, intoxicación aguda.
• Enfermedades infecciosas: neumonía, infección del tracto urinario, cualquier infección con fiebre alta.
• Traumatismo: lesión cerebral traumática, incluidas las fracturas leves de las extremidades.
• Intervenciones quirúrgicas, especialmente aquellas que utilizan anestesia general.
• Descompensación de insuficiencia cardíaca o respiratoria.

Cuando se establece la causa del delirio y se corrigen oportunamente los trastornos dismetabólicos u otros trastornos, el paciente recupera su nivel de consciencia, lo que se acompaña de una mejora significativa de sus funciones cognitivas. Sin embargo, las capacidades cognitivas rara vez regresan al estado previo al delirio. Con mayor frecuencia, tras superar el estado de descompensación aguda, los pacientes presentan una disminución de sus funciones cognitivas en comparación con el nivel inicial.

La tercera etapa de la búsqueda diagnóstica consiste en establecer un diagnóstico nosológico de demencia. Para ello, se realizan pruebas de laboratorio y neurovisuales a los pacientes.

El diagnóstico nosológico debe comenzar con la búsqueda de la llamada demencia potencialmente reversible. La demencia potencialmente reversible es una afección en la que el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden conducir a una regresión completa o casi completa de los trastornos. Según las estadísticas, al menos el 5% de las demencias son potencialmente reversibles. Estas incluyen los siguientes tipos:

• demencia secundaria a trastornos dismetabólicos sistémicos (encefalopatía dismetabólica);
• demencia debida a tumores cerebrales u otros procesos ocupantes de espacio;
• Demencia en hidrocefalia normotensiva.

Las principales causas de la encefalopatía dismetabólica son:

• hipotiroidismo;
• deficiencia de vitamina _B12 o folato;
• insuficiencia hepática;
• insuficiencia renal;
• condición hipóxica crónica;
• envenenamiento con sales de metales pesados;
• alcoholismo y drogadicción;
• intoxicaciones por medicamentos (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiazepinas, etc.).

La cantidad mínima de investigación necesaria para identificar estas causas consiste en las siguientes actividades:

• análisis general de sangre y orina;
• análisis bioquímico de sangre para determinar la concentración de creatinina, nitrógeno ureico, actividad de las enzimas hepáticas y, si es posible, el contenido de vitamina B12 _y ácido fólico, homocisteína;
• Examen de laboratorio de la función tiroidea (contenido de triyodotironina, tiroxina, hormona estimulante del tiroides, anticuerpos contra tiroglobulina).

El uso de métodos de neuroimagen permite el diagnóstico de lesiones cerebrales potencialmente reversibles como la hidrocefalia normotensiva y el tumor cerebral.

Características clínicas y de imagen de la hidrocefalia normotensiva

Deterioro cognitivo	Trastornos neurológicos	Signos de TC o RMN
Trastornos de la regulación de la actividad	Alteración de la marcha. Incontinencia urinaria.	Expansión simétrica significativa del sistema ventricular

Características clínicas y de imagen del tumor cerebral

Deterioro cognitivo	Trastornos neurológicos	Signos de TC o RMN
Varía en gravedad y características cualitativas (dependiendo de la localización del tumor)	Síntomas focales (según la localización del tumor): cefalea, congestión en el fondo de ojo, deterioro visual.	Lesión cerebral focal que acumula medio de contraste. Dilatación ventricular (hidrocefalia oclusiva).

La sospecha de una hidrocefalia normotensiva o de un tumor cerebral es motivo para contactar con un neurocirujano, quien decide las indicaciones del tratamiento quirúrgico.

Después de excluir formas potencialmente reversibles de demencia, se deben reexaminar las características clínicas, psicológicas e instrumentales del caso.

Características comparativas de las principales formas nosológicas de demencia

	Enfermedad de Alzheimer	Demencia vascular	Demencia con cuerpos de Lewy	Demencia frontotemporal
Comenzar	Siempre gradual, no antes de los 40 años, más a menudo después de los 60 años.	Aguda o gradual, a cualquier edad, pero más frecuente después de los 60 años.	Gradual, rara vez aguda, generalmente después de los 60 años.	Gradual, generalmente hasta 60 años.
Historia familiar	A veces	Casi nunca	A veces	A menudo
Síntoma cognitivo mayor	Deterioro de la memoria	Trastornos desregulatorios	Alteraciones visoespaciales, fluctuaciones	Trastornos desregulatorios, trastornos del habla
Trastornos neurológicos	Ninguno	Trastornos de la marcha, síndrome pseudobulbar	Parkinsonismo	"Reflejos primitivos" (por ejemplo, agarrar)
Trastornos emocionales	Ansiedad, depresión al inicio de la enfermedad.	Depresión, labilidad emocional	Depresión	Indiferencia, rara vez depresión.
Cambios en la resonancia magnética	Atrofia de la corteza, hipocampo	Quistes postinfarto, leucoaraiosis	Dilatación de los cuernos posteriores de los ventrículos laterales	Atrofia local de los lóbulos frontal y temporal anterior (a menudo asimétrica)
Trastornos del comportamiento	Delirio de daño (en la etapa de demencia moderada)	Irritabilidad	Alucinaciones visuales	Disminución de la crítica, desinhibición y apatía.

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