Tratamiento de la demencia y el deterioro cognitivo

Tratamiento de la demencia y otros trastornos cognitivos

El manejo óptimo de los pacientes con deterioro cognitivo incluye las siguientes medidas:

• detección temprana del deterioro cognitivo;
• determinación de la naturaleza y gravedad de los trastornos, establecimiento de un diagnóstico nosológico;
• observación dinámica del paciente;
• inicio temprano del tratamiento utilizando (si es posible) terapia patogénica;
• duración y continuidad de la terapia;
• tratamiento de trastornos neurológicos, mentales y somáticos concomitantes;
• rehabilitación médica, social y profesional de los pacientes;
• apoyo psicológico y (si es necesario) corrección de conducta para los familiares inmediatos del paciente.

La elección de las tácticas terapéuticas depende de la causa (diagnóstico nosológico) y la gravedad del deterioro cognitivo. En la fase de demencia leve y moderada asociada a la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y mixta (vascular-degenerativa), la demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson con demencia, los fármacos acetilcolinérgicos y glutamatérgicos han demostrado su eficacia.

Actualmente, se utilizan cuatro fármacos del grupo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en el tratamiento de la demencia: donepezilo, rivastigmina, galantamina e ipidacrina. El uso de estos fármacos ayuda a reducir la gravedad del deterioro cognitivo, normalizar el comportamiento y mejorar la adaptación a la vida cotidiana, lo que, en última instancia, se traduce en una mejora de la calidad de vida de los pacientes y de su entorno inmediato.

Otro enfoque para el tratamiento patogénico de la demencia es el uso de memantina, un bloqueador reversible no competitivo de los receptores N-metil-O-aspartato del glutamato. Se utiliza en las mismas enfermedades que los inhibidores de la acetilcolinesterasa. En la demencia grave, la memantina es el fármaco de primera elección, ya que la eficacia de los fármacos acetilcolinérgicos en esta etapa no se ha estudiado suficientemente. Las contraindicaciones para el uso de memantina son la epilepsia y la insuficiencia renal. Los efectos secundarios son extremadamente raros.

Si la monoterapia no es suficientemente eficaz, es aceptable y aconsejable el uso combinado de un inhibidor de la acetilcolinesterasa y memantina.

Los neurolépticos se utilizan para controlar los trastornos conductuales y psicóticos en pacientes con demencia cuando la terapia patogénica resulta ineficaz. Los más preferibles son aquellos que no presentan efectos secundarios extrapiramidales (neurolépticos atípicos), como la quetiapina y la olanzapina. La tendencia a las complicaciones de la terapia neuroléptica es especialmente alta en pacientes con trastornos del movimiento (p. ej.,

Indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de la terapia acetilcolinérgica (donepezilo, rivastigmina, galantamina, ipidacrina) Enfermedad de Alzheimer con síntomas extrapiramidales, demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson con demencia).

Indicaciones	Contraindicaciones absolutas	Contraindicaciones relativas	Efectos secundarios
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia mixta Demencia con cuerpos de Lewy Demencia en la enfermedad de Parkinson	Enfermedades del hígado	Síndrome del seno enfermo Bradicardia (<55/min) Asma bronquial grave Exacerbación de úlcera gástrica o úlcera duodenal Epilepsia no controlada Insuficiencia renal	Mareo Náuseas Vomitar Diarrea Anorexia Pérdida de peso

En la etapa de deterioro cognitivo no demencial (leve y moderado), son preferibles los fármacos con acción neuroprotectora, ya que pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la demencia. Sin embargo, en la práctica, es muy difícil evaluar el efecto preventivo de un fármaco en particular. Por lo tanto, no existe un enfoque único para el manejo de pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado. En la práctica clínica diaria, se utilizan ampliamente fármacos con acción vasoactiva y metabólica (inhibidores de la fosfodiesterasa, bloqueadores de los canales de calcio, derivados de la pirrolidona, fármacos peptidérgicos y aminoácidos, extracto de hoja de ginkgo biloba). En el contexto del uso de fármacos vasculares y metabólicos, se observa una disminución en la gravedad de los trastornos cognitivos y emocionales, y una mejora en el bienestar de los pacientes. La cuestión de la duración del uso de estos fármacos permanece abierta. El tratamiento intermitente (de ciclo) empíricamente aceptado del deterioro cognitivo no demencial no tiene suficiente justificación.

Al igual que en la demencia, en el deterioro cognitivo leve y moderado, resulta muy prometedor influir en los sistemas de neurotransmisores para optimizar los procesos de transmisión sináptica, que desempeñan un papel clave en la formación de las funciones cognitivas. Se observa una regresión del deterioro cognitivo en pacientes sin demencia en relación con el uso de piribedil (un agonista de los receptores D₂ _/ D₃ _de la dopamina y un antagonista de los receptores alfa-adrenérgicos presinápticos, que estimula la transmisión dopaminérgica y noradrenérgica). Al mismo tiempo, el uso de fármacos acetilcolinérgicos aparentemente debería limitarse a las etapas iniciales de la demencia, pero no está justificado en pacientes con deterioro cognitivo leve y moderado.