Diagnóstico del dolor cardíaco

Diagnóstico diferencial del dolor en la zona cardíaca

Variante atípica de la angina

Cabe destacar de inmediato que el dolor en la zona cardíaca requiere inicialmente un análisis clínico y paraclínico cardiológico. En algún momento de la observación neurológica, el paciente puede experimentar dolor asociado con daño cardíaco. Diversas manifestaciones requieren especial atención, ya que indican una posible naturaleza coronaria del dolor. Así, los ataques breves (en algunos casos prolongados, de hasta una hora) detrás del esternón o dolor paraesternal opresivo, con ardor opresivo (a veces en otras localizaciones), asociados con el esfuerzo físico o las emociones (a veces sin una razón clara), que obligan al paciente a detenerse, aliviados con nitroglicerina, con irradiación al brazo izquierdo, omóplato o mandíbula (también son posibles otras localizaciones o sin irradiación), requieren evaluación para descartar una posible angina de pecho.

Osteocondrosis de la columna vertebral

En algunos casos, la osteocondrosis de la columna vertebral (cervical, torácica), junto con trastornos neurológicos típicos, también puede causar dolor en la zona cardíaca. Este hecho ha llevado en los últimos años al hiperdiagnóstico de osteocondrosis como posible causa de dolor cardíaco, lo que provoca frecuentes errores en el diagnóstico de enfermedades cardíacas orgánicas y vegetativas. La relación del dolor con los movimientos de la columna vertebral (flexión, extensión, giros del cuello y el tronco), el aumento del dolor al toser, estornudar y hacer esfuerzos, la presencia de trastornos sensoriales (dolor subjetivo y detectado durante la exploración objetiva) en las zonas correspondientes, las alteraciones reflejas, el dolor local durante la percusión de las apófisis espinosas y la palpación de puntos paravertebrales, y las alteraciones en el espondilograma: estos y otros signos permiten determinar la presencia de osteocondrosis en una u otra localización en el paciente.

Cabe destacar que la detección de los signos mencionados aún no constituye un argumento suficiente para establecer la conexión entre el dolor cardíaco y la presencia de cambios degenerativos en la columna vertebral. Una anamnesis detallada, que analiza la secuencia temporal de aparición de los síntomas, las características del dolor y su estrecha relación con la dinámica de otras manifestaciones clínicas, así como la reducción de los síntomas durante el tratamiento de la osteocondrosis, permite asumir la naturaleza espondilógena del dolor cardíaco.

Síndromes miofasciales

Los síndromes miofasciales pueden ser una de las manifestaciones de la osteocondrosis espinal, pero también pueden tener una génesis diferente. En los últimos años, se han considerado dentro del marco de un concepto que se expresa clínicamente en manifestaciones de hipertonía muscular local. El dolor suele asociarse con cambios miofasciales en los músculos pectoral mayor y menor. Los fenómenos de dolor reflejo en esta zona se han denominado síndrome pectálgico o síndrome de la pared torácica anterior en la literatura. El dolor muscular a la palpación, una reducción significativa del dolor al utilizar bloqueos, terapia manual y técnicas de relajación posisométrica tienen valor diagnóstico.

Síndrome de alteración de la regulación autonómica del ritmo cardíaco

Las manifestaciones más comunes de arritmia cardíaca en el marco de trastornos autonómicos son taquicardia, bradicardia y extrasístole.

Taquicardia

La taquicardia sinusal (generalmente de 90 a 130-140 por minuto) puede observarse tanto en trastornos vegetativos permanentes como paroxísticos. Las sensaciones subjetivas se manifiestan con quejas de aumento de la frecuencia cardíaca, sensación de "palpitaciones fuertes", etc. Por lo general, la coincidencia de las sensaciones subjetivas de función cardíaca acelerada con los estudios ECG objetivos ocurre solo en la mitad de los pacientes. Además de las quejas mencionadas, los pacientes experimentan otras sensaciones desagradables: debilidad general, disnea, mareos y miedo a la muerte en caso de crisis vegetativa. Una característica importante de la taquicardia es su labilidad y fluctuación, dependiendo de la presencia de diversos factores desencadenantes (ansiedad, esfuerzo físico, ingesta de alimentos, consumo de café, té, alcohol, etc.). En algunos pacientes, la prueba de hiperventilación es un potente desencadenante de taquicardia. Cabe añadir que en algunos pacientes la taquicardia puede ser bastante persistente y no responder a la digital ni a la novocainamida, pero sí a los betabloqueantes. En estos casos, además de descartar cardiopatía orgánica, el diagnóstico diferencial debe incluir la tirotoxicosis.

La taquicardia que se presenta paroxísticamente en la estructura de una crisis vegetativa debe diferenciarse de un ataque de taquicardia paroxística. Esta última se caracteriza por su inicio y desaparición repentinos, mayor gravedad de la taquicardia (130-180 por minuto para la ventricular y 160-220 por minuto para la auricular) y alteraciones en el ECG (deformación o distorsión de la onda P, alteración de la conducción, etc.).

Bradicardia

La disminución de la frecuencia cardíaca (menos de 60 latidos por minuto) en el síndrome de distonía vegetativa es mucho menos frecuente que la taquicardia. La queja más frecuente es la sensación de palpitaciones, la sensación de que el pulso se debilita o desaparece. Estas sensaciones desagradables y dolorosas se intensifican especialmente durante el desarrollo de una crisis vegetativa de naturaleza vago-insular o durante una crisis con hiperventilación pronunciada, cuando el paciente respira de forma rara, profunda y tensa.

La bradicardia persistente requiere un análisis cardiológico completo para descartar el “síndrome del seno enfermo”, que también se acompaña de otros trastornos cardíacos.

Arritmia extrasistólica

La aparición de extrasístoles es la base fisiopatológica más común para la aparición de la mayoría de las sensaciones desagradables del corazón: interrupciones, sacudidas, palpitaciones, "congelamiento", dificultad para respirar, mareos, sofocos en la cabeza, etc.

La frecuencia de extrasístoles en pacientes con disfunción autonómica alcanza el 30 %. Esto se debe a que las extrasístoles subclínicas también son bastante comunes en la población, alcanzando (con monitorización continua) el 31 % en reposo y el 33,8 % durante el esfuerzo físico.

Al igual que otros trastornos del ritmo, la arritmia extrasistólica se enmarca en el síndrome de trastornos autonómicos y está estrechamente asociada a manifestaciones psicovegetativas, depende de su dinámica y se reduce bajo la influencia de fármacos psicotrópicos, psicoterapia y ejercicios respiratorios.

Síndrome de alteración de la regulación autonómica de la presión arterial

Las fluctuaciones en la presión arterial como manifestación del síndrome disdinámico (junto con el cardíaco y el disrítmico) en la distonía vegetativa ocurren en el 36% de los pacientes.

Síndrome de hipertensión arterial

El síndrome de hipertensión arterial con disfunción autonómica (hipertensión transitoria, lábil, inestable y psicógena) se presenta en el 16% de los pacientes. Con mayor frecuencia, las quejas se manifiestan con cefalea (presiva, opresiva, pulsátil, urente, explosiva), pesadez, confusión mental, debilidad general y otras manifestaciones del síndrome psicovegetativo. Una característica de los cambios mentales es la pronunciada tensión afectiva de los pacientes en el marco de diversos síndromes neuróticos (hipocondríaco, ansioso, depresivo, asténico). Algunos pacientes presentan trastornos fóbicos pronunciados, por lo que buscan activamente la causa de la enfermedad y su tratamiento. Los síntomas vegetativos son diversos y reflejan la presencia de manifestaciones permanentes y paroxísticas del síndrome psicovegetativo en el paciente. La presión arterial suele ser moderada: 150-160 / 90-95 mm Hg. El aumento de la presión arterial es más pronunciado durante el paroxismo vegetativo. Fuera del paroxismo, se observa una alta labilidad de la presión arterial, que a menudo depende del estado emocional del paciente. En el síndrome psicovegetativo, los fenómenos álgicos son bastante comunes: cefaleas, dolor cardíaco y espinal.

Para determinar la labilidad de la presión arterial, se puede utilizar la técnica de mediciones repetidas de la presión arterial: al comienzo de la conversación con el paciente y tres veces más hacia el final de la conversación.

Para el diagnóstico diferencial, es necesario distinguir la hipertensión distónica de la hipertensión como manifestación temprana de la hipertensión. Esta última se caracteriza por cifras más estables de aumento de la presión arterial, cambios en el fondo de ojo y en el ECG. Las crisis hipertensivas, a diferencia de los paroxismos vegetativos, son más breves (pueden durar de 30 minutos a varias horas). La presión arterial suele alcanzar cifras más altas, y puede haber cefaleas intensas con vómitos; las manifestaciones afectivas son menos pronunciadas. En relación con la posible combinación de dos tipos de paroxismos (hipertónico y vegetativo) en un mismo paciente, se deben considerar los criterios identificados en el período no paroxístico, teniendo en cuenta los signos específicos en la dinámica.

Síndrome de hipotensión arterial

Este síndrome (105-90/60-50 mmHg) se presenta con mayor frecuencia en personas con constitución asténica y con predominio del tono parasimpático del sistema nervioso autónomo. La hipotensión arterial, expresión del síndrome psicovegetativo en forma crónica, o más bien permanente, se observa en combinación con trastornos asténicos persistentes.

Los pacientes se quejan de dolores de cabeza de diversa índole, pero predominan con mayor frecuencia las cefaleas de tipo vascular-migrañoso. En algunos casos, la cefalea pulsátil aumenta y alcanza una intensidad cercana a la migraña (la hipotensión y la migraña son bastante comunes). Una disminución aguda de la presión arterial puede provocar síncopes. Los pacientes suelen presentar manifestaciones ortostáticas, que se manifiestan mediante mareos o lipotimia.

El dolor de cabeza a menudo se combina con mareos, inestabilidad al caminar, dolor en la zona del corazón, palpitaciones y sensación de falta de aire.

Una disminución persistente de la presión arterial requiere la exclusión de una insuficiencia suprarrenal crónica latente en los pacientes.

Síndrome de labilidad de la presión arterial

La manifestación más característica de la distonía vegetativa es precisamente la labilidad de la presión arterial. Los episodios transitorios de aumento o disminución de la misma, descritos anteriormente, son esencialmente diversas manifestaciones del síndrome de labilidad de la presión arterial, que, junto con la labilidad en la regulación del ritmo cardíaco, constituyen el verdadero contenido del concepto de distonía cardiovascular.

Es importante señalar que la inestabilidad distónica refleja la misma labilidad de la esfera emocional y de los mecanismos de regulación neuroendocrina. Al mismo tiempo, los factores que causan fluctuaciones en la presión arterial pueden ser extremadamente polimórficos: efectos psicógenos, fluctuaciones meteorológicas, disfunciones endocrinas, etc.

Como regla general, los pacientes experimentan una combinación de diversos trastornos tanto en el sistema cardiovascular como en otros sistemas viscerales.

Síndrome de anomalía electrocardiográfica

Un estudio especial del ECG en pacientes con trastornos autonómicos reveló los siguientes tipos de cambios en el ECG:

1. Generalmente se registra un aumento de la amplitud de la onda T positiva en las derivaciones del tórax derecho y se combina con un aumento del segmento S- T en estas mismas derivaciones.
2. Los trastornos del ritmo y del automatismo se expresan en el registro de arritmias de diversa naturaleza, extrasístoles, taquicardia sinusal y bradicardia en el ECG.
3. Los cambios en el segmento ST y la ondaT se observan con mayor frecuencia en pacientes con disfunción autonómica. Se observa una disminución temporal, fluctuación del segmento ST e inversión de la onda T positiva. También se observa una elevación pseudocoronaria del segmento ST por encima de la isolínea, un síndrome de repolarización precoz o prematura. Los investigadores asocian la génesis de este síndrome con la imperfección del control neurovegetativo de la activación eléctrica cardíaca, con predominio de influencias parasimpáticas.

Problemas de patogénesis y formación de síntomas de las manifestaciones tónicas cardiovasculares.

En los últimos años, las manifestaciones distónicas cardiovasculares han sido objeto de investigaciones específicas por parte de la escuela nacional de vegetólogos.

De hecho, el análisis de los trastornos cardiovasculares fue la fuente de los conceptos básicos de un problema más amplio: la distonía autonómica en general. En la monografía de A. M. Vein et al. (1981), que resumió 20 años de investigación sobre el problema de la patología autonómica, y en publicaciones posteriores del equipo del Centro Autonómico Ruso, se describen en detalle las ideas modernas sobre la patogénesis de los trastornos autonómicos (incluidos los cardiovasculares), la gran mayoría de los cuales son de naturaleza psicógena. Se demuestra la multidimensionalidad de la estructura de los mecanismos patogénicos del síndrome de distonía autonómica. El uso de un enfoque neurológico funcional permitió identificar los mecanismos básicos de la patogénesis, que se expresan en la alteración de la homeostasis de la activación cerebral, la alteración de la función integradora de sistemas cerebrales no específicos (síndrome de desintegración) y establecer el papel de los sistemas ergotrópico y trofotrópico en los mecanismos de los trastornos autonómicos. Se muestra la presencia de trastornos de la organización circadiana de las funciones autonómicas y la alteración de las interacciones interhemisféricas en pacientes con trastornos autonómicos.

En los últimos años, se ha revelado un papel importante de la disfunción respiratoria —una manifestación obligada de los trastornos psicovegetativos— en algunos mecanismos de formación de síntomas en trastornos vegetativos, incluidos los cardiovasculares. Considerando la contribución de la disfunción respiratoria, o más precisamente, las manifestaciones de hiperventilación, a la sintomatología de diversos fenómenos clínicos en estudio, cabe destacar lo siguiente:

1. Alteración (distorsión) del patrón respiratorio, consistente en una reducción de la movilidad del diafragma (inercia, bloqueo diafragmático), que se presenta en el 80 % de los pacientes con disfunción autonómica (durante una radiografía). Esto conlleva una alteración de las relaciones cardiodiafragmáticas.
2. la parada de la porción diafragmática de la respiración conduce a una hiperfunción compensatoria de los músculos intercostales, escalenos, pectorales, así como de los músculos de los hombros, lo que provoca dolor miálgico e hipertonía local, la base del dolor en la zona del pecho, en la región del corazón;
3. La alcalosis hipocápnica (respiratoria), según varios autores, puede afectar el aporte de oxígeno al miocardio mediante el espasmo de las arterias coronarias y un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, algo que se produce de forma natural en la hipocapnia y la alcalosis (efecto Bohr). El papel de la hipocapnia en los mecanismos amplios y multidimensionales de la formación de los síntomas se analiza en el trabajo de L. Freeman y P. Nixon (1985).

Los estudios de la insuficiencia autonómica periférica presentan interesantes posibilidades para este nuevo enfoque en el análisis de la patogénesis y la sintomatología de los trastornos cardiovasculares. Al mismo tiempo, el análisis de los reflejos cardiovasculares en pacientes con paroxismos autonómicos permitió identificar signos indirectos de insuficiencia autonómica, principalmente del sistema parasimpático, lo que podría indicar su naturaleza funcional.

Desde un punto de vista práctico, en primer lugar, es importante caracterizar cuidadosamente el dolor en el pecho, lo que permitirá inmediatamente clasificar al paciente en una de las siguientes categorías: con ataques de angina de pecho que son típicos en todos los aspectos; con dolor en el corazón que es claramente atípico y no característico de la angina de pecho.

Para obtener estas características, es necesario formular al médico preguntas aclaratorias sobre todas las circunstancias del inicio, el cese y todas las características del dolor; es decir, el médico nunca debe conformarse únicamente con el relato del paciente. Para establecer la localización exacta del dolor, se le debe pedir al paciente que señale con el dedo dónde le duele y hacia dónde se irradia. Siempre se debe volver a examinar al paciente y preguntarle de nuevo si hay dolor en otras zonas y dónde exactamente. También es importante averiguar la conexión real entre el dolor y la actividad física: si el dolor aparece durante su realización y si obliga al paciente a detenerla, o si el paciente nota la aparición del dolor algún tiempo después de la realización de la carga. En el segundo caso, la probabilidad de angina de pecho se reduce significativamente. También es importante si el dolor se presenta siempre con aproximadamente la misma carga o si el alcance de esta última varía mucho en diferentes casos. Es importante determinar si se trata de actividad física que requiere cierto gasto energético o solo de un cambio en la posición corporal, movimientos de brazos, etc. Es importante identificar un estereotipo específico sobre las condiciones de aparición y desaparición del dolor, así como sus características clínicas. La ausencia de este estereotipo, las condiciones cambiantes de aparición y desaparición del dolor, su diferente localización, irradiación y naturaleza siempre generan dudas sobre el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial del dolor torácico basado en datos de la entrevista

Parámetros de diagnóstico del dolor	Típico de la angina de pecho	No es típico de la angina de pecho
Personaje	Apretando, apretando	Punzante, doloroso, penetrante, ardiente.
Localización	Tercio inferior del esternón, superficie anterior del tórax	Arriba, debajo de la clavícula izquierda, región axilar, solo debajo del omóplato, en el hombro izquierdo, en diferentes lugares
Irradiación	En el hombro izquierdo, brazo, dedos IV y V, cuello, mandíbula inferior.	En los dedos I y II de la mano izquierda, raramente en el cuello y la mandíbula.
Condiciones de aparición	Durante el esfuerzo físico, crisis hipertensivas, ataques de taquicardia.	Al girar, agacharse, mover los brazos, respirar profundamente, toser, comer comidas copiosas, en posición acostada
Duración	Hasta 10-15 min.	De corto plazo (segundos) o de largo plazo (horas, días) o de duración variable
Comportamiento del paciente durante el dolor	Deseo de descanso, incapacidad para continuar la carga.	Inquietud prolongada, búsqueda de una posición cómoda.
Condiciones para detener el dolor	Deje de hacer ejercicio, descanse, tome nitroglicerina (durante 1-1,5 minutos)	Moverse a una posición sentada o de pie, caminar, cualquier otra posición cómoda, tomar analgésicos, antiácidos
Síntomas asociados	Dificultad para respirar, palpitaciones del corazón, interrupciones.

También es necesario aclarar el efecto real de la nitroglicerina y nunca conformarse con lo que el paciente dice sobre su beneficio. Una cierta desaparición del dolor cardíaco entre 1 y 1,5 minutos después de su administración tiene valor diagnóstico.

Determinar las características específicas del dolor cardíaco requiere, por supuesto, tiempo y paciencia por parte del médico, pero estos esfuerzos sin duda se justificarán durante la observación posterior del paciente, creando una base diagnóstica sólida.

Si el dolor es atípico, completo o incompleto, especialmente en ausencia o baja severidad de factores de riesgo (por ejemplo, en mujeres de mediana edad), se deben analizar otras posibles causas del origen del dolor cardíaco.

Cabe recordar que en la práctica clínica, los más comunes son tres tipos de dolor extracardíaco que pueden simular una cardiopatía isquémica: dolor en enfermedades del esófago, la columna vertebral y dolor neurótico. La dificultad para identificar la causa real del dolor torácico se debe a que las estructuras viscerales (pulmones, corazón, diafragma, esófago) del tórax tienen inervación superpuesta, incluyendo el sistema nervioso autónomo. En la patología de estas estructuras, sensaciones dolorosas de orígenes completamente diferentes pueden presentar cierta similitud en su localización y otras características. Por lo general, al paciente le resulta difícil localizar el dolor en órganos internos profundos, mientras que al paciente le resulta mucho más fácil localizarlo en formaciones superficiales (costillas, músculos, columna vertebral). Estas características determinan la posibilidad de diagnóstico diferencial del dolor cardíaco basado en datos clínicos.

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