Diagnóstico de fibrosis quística

Actualmente, el diagnóstico de fibrosis quística se basa en los siguientes criterios, propuestos por di Sanl'Agnese.

• proceso broncopulmonar crónico;
• síndrome intestinal característico;
• aumento del contenido de electrolitos en el sudor;
• historia familiar (la presencia de hermanos y hermanas, pacientes con fibrosis quística).

Es suficiente combinar 2 signos. Desarrollado y propuesto para la introducción de nuevos criterios para el diagnóstico de la fibrosis quística, incluidos 2 bloques:

• uno de los síntomas clínicos característicos, o el caso de fibrosis quística en la familia, o un resultado positivo de la detección neonatal de tripsina inmunorreactiva;
• concentración elevada de cloruro de sudor (> 60 mmol / l), o 2 mutaciones identificadas, o la diferencia en potenciales nasales en el rango de -40 a -90 mV.

El diagnóstico se considera confirmado si hay al menos un criterio de cada bloque.

Para el diagnóstico de la fibrosis quística, se utilizan varios métodos, que difieren en informativo e intensidad de trabajo. Estos incluyen la determinación de la concentración de sodio y cloro en el sudor, el examen coprológico, el diagnóstico del ADN, la medición de la diferencia en los potenciales nasales, la determinación de la actividad de la elastasa-1 en las heces.

La base para el diagnóstico de fibrosis quística suele ser manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad en combinación con un alto contenido de cloruro de sodio en la secreción de glándulas sudoríparas.

Anamnesis

Gran importancia para el diagnóstico de la fibrosis quística se adjunta a un historial familiar, durante la recolección de los cuales es necesario aclarar la presencia:

• el diagnóstico establecido o síntomas de fibrosis quística en hermanos;
• manifestaciones clínicas similares en parientes cercanos;
• la muerte de niños en el primer año de vida.

Examen físico

Con un examen cuidadoso de los pacientes, se puede detectar una respiración rápida, un aumento en el tamaño anteroposterior del tórax y una retracción débil pero persistente de los músculos intercostales inferiores. Con la auscultación, puede escuchar estallidos secos y húmedos de burbujas pequeñas y grandes. A menudo, los cambios patológicos en la auscultación de los pulmones no se pueden detectar.

Investigación de laboratorio

Prueba de muestra

La prueba de sangre es la prueba de diagnóstico más específica para la fibrosis quística. De acuerdo con el procedimiento estándar, la prueba de sudor se toma después de la ionoforesis preliminar con pilocarpina en el área de la piel examinada. La concentración de cloruro de sodio en la secreción de las glándulas sudoríparas normalmente no supera los 40 mmol / l. El resultado de la prueba de sudor se considera positivo si la concentración de cloruro de sodio en la muestra de prueba excede los 60 mmol / l. La prueba de sudor se debe repetir si la primera muestra de sudor:

• positivo;
• dudoso;
• negativo, pero las manifestaciones clínicas permiten una alta probabilidad de asumir la presencia de fibrosis quística.

Para el diagnóstico final, es necesario obtener resultados positivos al realizar 2-3 análisis de sangre. Los resultados negativos falsos del muestreo de sudor se asocian más a menudo con:

• realizando una prueba de sudor en recién nacidos;
• errores técnicos personal médico durante la muestra admitidas - descuido durante el montaje y el transporte de la transpiración, limpieza de la piel, con un peso y determinar la concentración de electrolitos (a menudo errores similares ocurren en laboratorios raramente conductoras muestras de análisis de sudor);
• tomar muestras de sudor en pacientes con edema hipoproteinémico o hipoproteinemia (en pacientes con fibrosis quística, la prueba de sudor se vuelve positiva después de que el edema desaparece);
• La realización de la prueba en el fondo del tratamiento del paciente con cloxacilina.

Examen coprológico

Insuficiencia de la función exocrina del páncreas, que se expresa en una actividad muy baja o completa ausencia de enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa y tripsina) en el duodeno, es típico para la mayoría de los pacientes con fibrosis quística. En el curso de un simple examen coprológico, es posible detectar una esteatorrea pronunciada (hasta la detección de grasa neutral en las heces).

"Patrón oro" de determinar el grado de insuficiencia de la función pancreática exocrina en la fibrosis quística, que es independiente de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas emprendido, considere la determinación de la concentración de elastasa-1 en las heces. Normalmente, el contenido de esta enzima excede 500 μg / g de muestra. La especificidad de este método es del 100%, la sensibilidad para determinar el grado de insuficiencia de la función pancreática exocrina en pacientes con fibrosis quística es del 93% y el 87% para el diagnóstico de fibrosis quística. La reducción de la concentración de elastasa-1 sirve como una indicación para el nombramiento de la terapia con enzimas de sustitución en pacientes con fibrosis quística y puede ayudar a seleccionar la dosificación de enzimas.

La investigación instrumental

Radiografía de tórax

Al analizar las radiografías de tórax, es posible identificar la compactación de las paredes de los bronquios, así como el grado de compactación o aumento de la ventilación del tejido pulmonar. Además, es posible detectar signos de atelectasia de segmentos y lóbulos de los pulmones, y la derrota del lóbulo superior derecho es uno de los criterios importantes para el diagnóstico de la fibrosis quística.

Examen de la función respiratoria

FVD es uno de los principales criterios para la severidad de la derrota del sistema respiratorio. En pacientes con fibrosis quística, también se utiliza como un criterio objetivo temprano para evaluar la efectividad del tratamiento. En niños mayores de 5-8 años, el estudio FVD tiene un valor de diagnóstico significativamente mayor. La prueba FVD permite determinar la respuesta bronquial a los broncodilatadores e identificar a los pacientes que serán recomendables para el propósito de estos medicamentos.

En los niños con fibrosis quística, a veces aparece hiperreactividad de los bronquios. A medida que avanza el proceso infeccioso-inflamatorio crónico en el sistema broncopulmonar, el volumen del flujo espiratorio forzado disminuye en 1 s, la capacidad vital de los pulmones y la capacidad vital forzada de los pulmones. La destrucción del parénquima pulmonar y el crecimiento de trastornos restrictivos conducen a una fuerte disminución de estos indicadores en las últimas etapas de la enfermedad.

Midiendo la diferencia en potenciales nasales

Este es un método informativo para el diagnóstico adicional de fibrosis quística en niños mayores de 6-7 años y adultos. Está dirigido a identificar el defecto principal que causa el desarrollo de la fibrosis quística. La esencia del método es medir la diferencia en el potencial bioeléctrico de la mucosa nasal y la piel del antebrazo. Los índices de diferencia de potencial en personas sanas oscilan entre -5 y -40 mV, en pacientes con fibrosis quística, de -40 a -90 mV.

Análisis genético

La realización de pruebas genéticas para todas las mutaciones conocidas (más de 1000 mutaciones que determinan el desarrollo de la fibrosis quística ya se han encontrado) son inoportunas debido al alto costo de cada estudio. Además, con la excepción de las 10 mutaciones más comunes en la región, la probabilidad de fibrosis quística en este paciente se reduce significativamente.

Diagnóstico prenatal

La probabilidad del nacimiento repetido de un paciente con fibrosis quística es suficientemente alta: 25%. El ADN-diagnóstico permite revelar esta enfermedad incluso en la etapa del período intrauterino. La decisión de salvar o interrumpir el embarazo es tomada por la familia, pero antes del embarazo, el diagnóstico de ADN debe realizarse para todos sus miembros (un niño con fibrosis quística, y también para ambos padres) y consultar a un genetista. En caso de que ocurra cada nuevo embarazo, la familia debe abordar el diagnóstico prenatal a más tardar en la octava semana de embarazo. Para el diagnóstico de la fibrosis quística en el feto, puede realizar un estudio genético (durante 8-12 semanas de embarazo) o bioquímico (durante 18-20 semanas de embarazo). Los resultados negativos de las pruebas permiten en el 96-100% de los casos garantizar el nacimiento de un niño sano.

Diagnóstico neonatal

El período neonatal en pacientes con fibrosis quística a menudo se produce de forma asintomática (incluso con un curso grave en el futuro) o el cuadro clínico es tan borroso que no permite al médico sospechar de esta enfermedad.

En los años 70 del siglo XX. Los científicos encontraron que en el plasma de pacientes con fibrosis quística, la concentración de tripsina inmunorreactiva aumentaba. Este descubrimiento permitió desarrollar e implementar un programa de detección masiva de recién nacidos para la fibrosis quística.

En la primera etapa de selección, se determina la concentración de tripsina inmunorreactiva en una gota seca de sangre de un recién nacido. La prueba realizada durante la primera semana de vida del examinado es muy sensible (85-90%), pero no es específica. Por lo tanto, una segunda prueba, que permite excluir el resultado falso positivo de la primera, se lleva a cabo durante la semana 3-4 de la vida del sujeto. El "estándar de oro" del diagnóstico intravital de la fibrosis quística: una muestra de sudor se utiliza como la etapa principal de la detección neonatal en la gran mayoría de los protocolos.

Desafortunadamente, a pesar del éxito significativo en el tratamiento y diagnóstico de la fibrosis quística, con el desarrollo del cuadro clínico de la enfermedad en el primer año de vida, solo un tercio de todos los pacientes son diagnosticados oportunamente.

El protocolo de detección para la fibrosis quística incluye cuatro etapas, y solo las tres primeras son obligatorias:

• la primera determinación de la concentración de tripsina inmunorreactiva;
• redeterminación de la concentración de tripsina inmunorreactiva;
• realizando una prueba de sudor;
• Diagnóstico de ADN.

Dos sistemas se utilizan con éxito para realizar una prueba de sudor, que permite medir la conductividad eléctrica del sudor. El sistema para la recogida y análisis de sudor "Makrodakt" conjuntamente con el analizador de sudor firma Sweat-Chek "Veskor" (EE.UU.) permite una prueba de sudor fuera del laboratorio, mientras que la colección sudor es de 30 minutos, se ha utilizado con éxito en los niños de los primeros meses de vida. Especialmente para el examen de los recién nacidos por Vescor, se desarrolló el Nanodact. Debido a la cantidad mínima de fluido de prueba requerida para la prueba, solo 3-6 μl, este dispositivo es indispensable en el examen de recién nacidos como parte de un examen masivo.

Si un resultado positivo, la muestra de sudor (menos de 40 mmol / l en el método clásico Gibson Cooke-y / o 60 mmol / l de sudor utilizando analizadores) del niño durante el primer año de vida se observó en la comunidad con un diagnóstico de gipertripsinogenemiya neonatal para excluir casos infradiagnóstico. En los resultados de la prueba sudor límite de preparación (40-60 mmol / l por el método de Gibson-Cook y 60-80 mmol / L de sudor cuando se utilizan analizadores) prueba del sudor se debe repetir 2-3 veces. Además, para confirmar el diagnóstico en tales casos, es recomendable realizar diagnósticos de ADN. Si un niño resultado positivo, muestra de sudor, y la detección de la mutación del gen de la regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (en el límite resultante muestra de sudor) diagnostica fibrosis quística. En caso de duda, se debe utilizar métodos adicionales de examen (elastasa-1 fecal de páncreas, el estudio microscópico escatológica. Tomografía computarizada o una radiografía de tórax, un hisopo de cultivos de la garganta).

Para un control adecuado de la condición de los pacientes con fibrosis quística, incluso sin síntomas de la enfermedad, es necesario un control regular por parte de especialistas del Centro de Fibrosis Quística. Los recién nacidos menores de 3 meses deben examinarse cada 2 semanas, hasta que el niño llegue a los 6 meses, 1 vez por mes, hasta el final de la infancia, 1 vez cada 2 meses, a una edad mayor, cada trimestre. Las inspecciones regulares le permiten evaluar dinámicamente el aumento en el peso corporal y seguir el ritmo del desarrollo físico, con la frecuencia necesaria para realizar pruebas de laboratorio:

• coprológico: al menos 1 vez por mes durante el primer año de vida del niño;
• determinación de la concentración de elastasa-1 pancreática en las heces - 1 vez en 6 meses con resultados inicialmente normales;
• examen microscópico de hisopos de la orofaringe: 1 vez cada 3 meses;
• el análisis clínico de una sangre - 1 vez en 3 meses.

Con el desarrollo de un proceso infeccioso e inflamatorio crónico en los pulmones, se necesita un examen más profundo (radiografía de tórax o tomografía computarizada, heces de lípidos, análisis de sangre bioquímicos, proteinograma, etc.).

Diagnóstico diferencial de fibrosis quística

La fibrosis quística debe diferenciarse con otras enfermedades en las que una prueba de sudor puede ser positiva:

• pseudohiperdosteronismo;
• disfunción congénita de la corteza suprarrenal;
• insuficiencia de la función suprarrenal;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabetes insípida nefrogénica;
• Síndrome de Moriak;
• caquexia;
• anorexia nerviosa;
• glucogenosis tipo II;
• insuficiencia de glucosa-6-fosfatasa;
• dermatitis atópica;
• displasia ectodérmica;
• SPID;
• Síndrome de Down;
• Síndrome de Klinefelter;
• síndrome colestásico familiar;
• fucosidosis;
• mukopolisaharidoz;
• pancreatitis crónica;
• giogammaglobulinemia;
• celiaca

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