Diagnóstico de la glomerulonefritis aguda post-estreptocócica

La glomerulonefritis postestreptocócica aguda siempre se manifiesta con cambios patológicos en la orina. Siempre se presenta hematuria y proteinuria, y generalmente se presentan cilindros. En muestras de orina recién recolectadas, se encuentran a menudo cilindros eritrocitarios, y la microscopía de contraste de fases puede revelar eritrocitos dismórficos ("alterados"), lo que indica el origen glomerular de la hematuria. Además, el diagnóstico de glomerulonefritis postestreptocócica aguda revela células epiteliales tubulares, cilindros granulares y pigmentarios, y leucocitos. En pacientes con glomerulonefritis exudativa grave, a veces se encuentran cilindros leucocitarios. La proteinuria es un signo característico de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda; sin embargo, el síndrome nefrótico al inicio de la enfermedad solo se presenta en el 5% de los pacientes. En ocasiones, se observa un aumento transitorio de la proteinuria después de una o dos semanas de la enfermedad, a medida que se restablece la tasa de FC.

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Diagnóstico de laboratorio de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

Orina: proteínas, eritrocitos, cilindros. Filtración glomerular: inicialmente disminuida en algunos pacientes. (T creatinina sérica >2 mg% en el 25% de los casos). Anticuerpos antiestreptocócicos:

• en pacientes con faringitis > 95%;
• en pacientes con infección de la piel - 80%;
• resultados falsos positivos - 5%;
• El tratamiento antibacteriano temprano suprime la respuesta de anticuerpos. CH50 y/o C3, C4: disminución de los niveles > 90 %. Hipergammaglobulinemia: 90 %. Crioglobulinemia policlonal: 75 %.

La concentración sérica de creatinina suele estar elevada (>2 mg/dl en aproximadamente el 25 % de los pacientes), aunque en algunos casos se mantiene dentro del límite superior de la normalidad. La tasa de filtración de creatinina casi siempre está disminuida inicialmente, pero se normaliza a medida que la enfermedad se resuelve.

Durante las dos primeras semanas de actividad nefrítica, el nivel de C3 y CH50 se reduce en más del 90 % de los pacientes. El C4 suele permanecer normal o, en ocasiones, ligeramente reducido; una reducción marcada indica la presencia de otra enfermedad (glomerulonefritis mesangiocapilar, nefritis lúpica, crioglobulinemia mixta esencial). El nivel de properdina suele ser bajo, lo que refleja el interés por la vía alternativa de activación del complemento. En la mayoría de los casos, los índices del complemento se normalizan hacia la cuarta semana, aunque en ocasiones esto puede retrasarse hasta tres meses. El factor nefrítico C3 está ausente o se detecta en bajas concentraciones; un aumento alto y persistente de su concentración es más típico de la glomerulonefritis mesangiocapilar.

El 90% de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia y el 75% crioglobulinemia transitoria policlonal.

Anticuerpos a productos extracelulares de estreptococos: antiestreptolisina-O, antihialuronidasa, antiestreptoquinasa, antinicotinamida adenina dinucleotidasa (anti-NAD) y anti-DNasa B se detectan en más del 95% de los pacientes con faringitis y en el 80% de los pacientes con infección cutánea. Los títulos de antiestreptolisina-O, anti-DNasa B, anti-NAD y antihialuronidasa suelen aumentar después de la faringitis, mientras que los de anti-DNasa B y antihialuronidasa, con mayor frecuencia después de la infección cutánea. Estas pruebas para la infección estreptocócica son bastante específicas: los resultados falsos positivos no son más del 5%. Dado que la prevalencia de la infección estreptocócica entre los niños es bastante alta, los títulos elevados indican principalmente la presencia de infección estreptocócica en los pacientes, y no la presencia de nefritis. Los títulos de estos anticuerpos aumentan una semana después del inicio de la infección, alcanzan un pico al mes y regresan gradualmente a su nivel inicial previo a la enfermedad a lo largo de varios meses. Los anticuerpos contra las proteínas M son específicos de cada tipo e indican inmunidad a ciertas cepas. Se detectan cuatro semanas después del inicio de la infección y persisten durante varios años. El tratamiento temprano de la glomerulonefritis posestreptocócica aguda con antibióticos suele interrumpir el desarrollo de una respuesta de anticuerpos tanto a los productos extracelulares como a las proteínas M del estreptococo. Por lo tanto, los resultados negativos de un estudio de anticuerpos antiestreptocócicos en pacientes que han recibido antibióticos previamente no descartan el diagnóstico de una infección estreptocócica previa.